Επιδημιολογικά στοιχεία και Επιδημιολογικά στοιχεία και επιπτώσεις της αρτηριακής επιπτώσεις της αρτηριακής

υπέρτασηςυπέρτασης

Τουλκερίδης Γεώργιος

Ειδικευόμενος Νεφρολογίας

Ορισμός Αρτηριακής ΥπέρτασηςΟρισμός Αρτηριακής Υπέρτασης

Παλαιός – Πρακτικός ορισμός της υπέρτασης: Εκείνη η αύξηση της αρτηριακής πίεσης της οποίας η μείωση µε φαρμακευτική ή άλλη θεραπεία επιφέρει όφελος που ξεπερνά τον κίνδυνο της θεραπείας

Evans & Rose,1971

Νέος ορισμός υπέρτασης: Εξελικτικό καρδιαγγειακό σύνδρομο προερχόμενο από περίπλοκα διαπλεκόµενες αιτιολογίες. Πρώιµοι δείκτες του συνδρόµου προηγούνται συχνά προτού παρατηρηθεί αύξηση της ΑΠ. Η εξέλιξη σχετίζεται ισχυρά µε λειτουργικές και οργανικές καρδιακές και αγγειακές ανωμαλίες οι οποίες βλάπτουν την καρδιά, τους νεφρούς, τον εγκέφαλο, τα αγγεία και άλλα όργανα και οδηγούν σε πρώιµη νοσηρότητα και θάνατο

J Clin Hypertension 2005; 7: 505-512

Ορισμός Αρτηριακής ΥπέρτασηςΟρισμός Αρτηριακής Υπέρτασης

SBPmm Hg

DBPmm Hg

Νορμοτασικός <120 και <80

Προϋπέρταση 120-139 ή 80-89

Στάδιο 1 Αρτηριακής Υπέρτασης 140-159 ή 90-99

Στάδιο 2 Αρτηριακής Υπέρτασης 160 ή 100

JNC 7, JAMA, 2003;289:2560-2572JNC 7, JAMA, 2003;289:2560-2572

ΕπιδημιολογίαΕπιδημιολογία

Συχνότητα εμφάνισης με βάση: Ηλικία Φύλο Φυλή/

Εθνότητα BMI

Συχνότητα επίγνωσης – Θεραπείας - Ρύθμισης της αρτηριακής υπέρτασης

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO)

υπολογίζει ότι σε παγκόσμιο επίπεδο ο

επιπολασμός της υπέρτασης υπερβαίνει το 1

δισεκατομμύριο πληθυσμού και

ενοχοποιείται για 7.1 εκατομμύρια πρόωρων

θανάτωνThe global burden of disease. 2004 update. Part 4 Burden of disease:

DALYs;16 Leading causes of burden of disease:42-46.

Συχνότητα εμφάνισης της αρτηριακής υπέρτασης

στις ΗΠΑ προσαρμοσμένης με την ηλικία:1999-2006

Ostchega et al, Hypertension Awareness, Treatment, and Control-Continued Disparities in Adults: United States, 2005–2006

Συχνότητα εμφάνισης της αρτηριακής υπέρτασης στις ΗΠΑ προσαρμοσμένης με την ηλικία,

ενηλίκων με βάση τη φυλή/εθνότητα:1999-2008

Sung Sug (Sarah) Yoon;et al,Recent Trends in the Prevalence of High Blood Pressure and its Treatment and Control, 1999–2008

Συχνότητα εμφάνισης της αρτηριακής υπέρτασης στις ΗΠΑ προσαρμοσμένης με την ηλικία και για

συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες:1999-2008

Sung Sug (Sarah) Yoon;et al,Recent Trends in the Prevalence of High Blood Pressure and its Treatment and Control, 1999–2008

Συχνότητα εμφάνισης της αρτηριακής υπέρτασης στις ΗΠΑ προσαρμοσμένης με την ηλικία και για

συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες:2005-2006

Ostchega et al, Hypertension Awareness, Treatment, and Control-Continued Disparities in Adults: United States, 2005–2006

Μεταβολή της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης με την αύξηση της ηλικίας, σε

άνδρες και γυναίκες

Άνδρες Γυναίκες0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

NHANES III επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης με βάση το BMI

ΒΜΙ<25 ΒΜΙ 25-<27 ΒΜΙ 27-<30 ΒΜΙ >30

%

Brown et al, Obes Res 2000; 8:605-619

NHANES III επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης με βάση το BMI και το φύλο

Brown et al, Obes Res 2000; 8:605-619

BMI <25 BMI 25-<27 BMI 27-<30 BMI >300

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

%

Άνδρες Γυναίκες

NHANES III επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης με βάση το BMI και την ηλικία, για τους άνδρες

Brown et al, Obes Res 2000; 8:605-619

20-39 40-59 60+0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

BMI <25 BMI 25-<27 BMI 27-<30 BMI >30

%

NHANES III επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης με βάση το BMI και την ηλικία, για τις γυναίκες

Brown et al, Obes Res 2000; 8:605-619

20-39 40-59 60+0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

BMI <25 BMI 25-<27 BMI 27-<30 BMI >30

%

Συχνότητα επίγνωσης ότι πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση στις ΗΠΑ προσαρμοσμένης με την ηλικία και για συγκεκριμένες ηλικιακές και φυλετικές ομάδες:1999-

2008

Ostchega et al,Hypertension Awareness, Treatment, and Control-Continued Disparities in Adults: US, 2005–2006,

Sung Sug (Sarah) Yoon;et al,Recent Trends in the Prevalence of High Blood Pressure and its Treatment and Control, 1999–2008

Συχνότητα εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης σε 6 Ευρωπαϊκές χώρες, τον Καναδά και τις ΗΠΑ

Wolf-Maier et al, JAMA 2003; 289 (18)

Επιδημιολογικά δεδομένα σε Επιδημιολογικά δεδομένα σε παγκόσμια παγκόσμια βάση βάση από το 1980 έως το 2003από το 1980 έως το 2003

Η χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ΑΥ παρουσιάζεται στην ΙνδίαΙνδία με ποσοστό 3,4% στους άνδρες και 6,8% στις γυναίκες, ενώ η υψηλότερη στην ΠολωνίαΠολωνία με ποσοστά 68,9% και 72,5% αντίστοιχα

Η συχνότητα επίγνωσης της ύπαρξης ΑΥ φαίνεται να είναι 46% με βάση τις μελέτες, με διακυμάνσεις από 25,2% στην ΚορέαΚορέα σε 75% στα νησιά BarbadosBarbados

Kearney et al, J Hypertens 2004; 22: 11-19

Επιδημιολογικά δεδομένα ΑΥ από την ΕλλάδαΕπιδημιολογικά δεδομένα ΑΥ από την Ελλάδα

Συνολικά Άνδρες Γυναίκες0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Efstratopoulos et al, Am J Hypertens 2006; 19: 53-60

Από τους υπερτασικούς

Επιδημιολογικά δεδομένα από την Ελλάδα

Δεν ήξεραν ότι είχαν υπέερτασηΉξεραν ότι είχαν υπέρταση

65,4%ΥπερτασικοίΝορμοτασικοί

34,6%

39,8%60,2%

Efstratopoulos et al, Am J Hypertens 2006; 19: 53-60

Άνω των 65 ετών

Ενήλικες άνω των 65 ετών (κάτοικοι Παλιουρίου Χαλκιδικής) εξετάστηκαν ως προς τη συχνότητα εμφάνισης, την επίγνωση, τη

θεραπεία και τον έλεγχο της ΑΠ

Επιδημιολογικά δεδομένα από την ΕλλάδαΕπιδημιολογικά δεδομένα από την Ελλάδα

Triantafyllou et al, Rural Remote Health, 2010 Apr-Jun;10(2):1225

Ορισμός Αρτηριακής Υπέρτασης

JNC 7, JAMA, 2003;289:2560-2572.JNC 7, JAMA, 2003;289:2560-2572.

SBPmm Hg

DBPmm Hg

Νορμοτασικός <120 και <80

Προϋπέρταση 120-139 ή 80-89

Στάδιο 1 Αρτηριακής Υπέρτασης 140-159 ή 90-99

Στάδιο 2 Αρτηριακής Υπέρτασης 160 ή 100

ΠροϋπέρτασηΠροϋπέρταση Δεν είναι πάθηση Δεν είναι ''υπέρταση'' Δεν αποτελεί ένδειξη για χορήγηση αντιϋπερτασικής αγωγής Δεν έχει συγκεκριμένη αρτηριακή πίεση στόχο Αποτελεί προγνωστικό δείκτη αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου Αποτελεί προγνωστικό δείκτη αυξημένου κινδύνου εμφάνισης

αρτηριακής υπέρτασης Θα έπρεπε να αποτελεί κίνητρο για τη βελτίωση του τρόπου ζωής και

για την πρόληψη εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και αρτηριακής υπέρτασης

Cushman, the JNC 7 Designation of “Prehypertension” may result in overtreatment, 02/02/2005 symposium “Update on the management of hypertension”

Επιδημιολογικά στοιχεία για την προϋπέρταση σε σχέση με το φύλο, τη φυλή και την ηλικία

Yechiam Ostchega, Ph.D.,RN;et al,Hypertension Awareness, Treatment, and Control-Continued Disparities in Adults: United States, 2005–2006,

ΠροϋπέρτασηΠροϋπέρταση

Επιπτώσεις της υπέρτασηςΕπιπτώσεις της υπέρτασης::Βλάβες οργάνωνΒλάβες οργάνων--στόχουστόχου

Chobanian et al, JAMA 2003,289:2560-2572

Περιφερική αγγειακή νόσος Νεφρική ανεπάρκεια,

πρωτεϊνουρία

ΥΑΚ, ΣΝ, ΣΚΑΑιμορραγία, ΑΕΕ

Αμφιβληστροειδοπάθεια

ΣΝ = στεφανιαία νόσοςΣΚΑ = συμφορητική καρδιακή ανεπάρκειαΥΑΚ = υπερτροφία αριστεράς κοιλίας

Υπέρταση

2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management ofArterial Hypertension,Journal of Hypertension 2007, 25:1751–1762

Διαβάθμιση καρδιαγγειακού κινδύνου στον Διαβάθμιση καρδιαγγειακού κινδύνου στον υπερτασικό ασθενήυπερτασικό ασθενή

• Στάδιο ΑΥ

• Παράγοντες κινδύνου

• Βλάβες οργάνων στόχων

• ΣΔ

• Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις

Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση

Παράγοντες κινδύνου• Επίπεδα συστολικής και διαστολικής ΑΠ• Επίπεδα της πίεσης σφυγμού (σε ηλικιωμένους)• Ηλικία (Α>55 ετών, Γ>65 ετών)• Κάπνισμα• Δυσλιπιδαιμία - Χοληστερίνη>190mg% ή - LDL>115mg% ή - HDL άνδρες<40mg% γυναίκες<46mg% ή - Τριγλυκερίδια>150mg%• Γλυκόζη νηστείας στο πλάσμα 102-125mg%• Παθολογική δοκιμασία γλυκόζης• Κεντρική παχυσαρκία (μέση >102cm A, >88cm Γ)• Οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου σε νεαρή

ηλικία ( Α<55 ετών, Γ<65 ετών)

Σακχαρώδης Διαβήτης• Γλυκόζη νηστείας πλάσματος >126mg% σε

επαναλαμβανόμενες μετρήσεις• Μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος >198mg%

Υποκλινική βλάβη οργάνου • Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας -ΗΚΓ Sokolow-Lyon>38mm Cornell>2440mm/ms ή -Υπερηχοκαρδιογράφημα LVMI Α>125g/m2

Γ>110g/m2

• Πάχυνση τοιχώματος καρωτίδας (IMT >0,9mm) ή αθηρωματική πλάκα• Ταχύτητα σφυγμικού παλμικού κύματος καρωτίδας-

μηριαίας >12m/sec• Μέτρηση ΑΠ σφυρό/βραχίονα με δείκτη <0,9• Μικρή αύξηση κρεατινίνης πλάσματος Α 1,3-1,5mg% Γ 1,2-1,4mg%• Χαμηλά εκτιμώμενο GFR<60ml/min/1.73m2 ή

κάθαρση κρεατινίνης <60ml/min• Μικρολευκωματουρία 30-300mg/24h ή

αλβουμίνη/κρεατινίνη >22 Α ή >31 Γ mg/g κρεατινίνης

2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management ofArterial Hypertension,Journal of Hypertension 2007, 25:1751–1762

Υπέρταση και καρδιάΥπέρταση και καρδιά

Υπερτροφία ΑΡ Κοιλίας

Στεφανιαία νόσος

Ισχαιμία

Έμφραγμα

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Αρρυθμίες (κολπική μαρμαρυγή)

Υπερτροφία ΑΡ ΚοιλίαςΥπερτροφία ΑΡ Κοιλίας

Η υπερτροφία του τοιχώματος της ΑΡ κοιλίας προκαλείται από τη Η υπερτροφία του τοιχώματος της ΑΡ κοιλίας προκαλείται από τη χρόνια αύξηση του μεταφορτίου σ’ αυτή, χρόνια αύξηση του μεταφορτίου σ’ αυτή, λόγω της υπέρτασης, λόγω της υπέρτασης, αν αν και υπάρχει επίσης και μία γενετική συνιστώσα. και υπάρχει επίσης και μία γενετική συνιστώσα. ΜΜίία α σημαντική αύξηση του αριθμού σημαντική αύξηση του αριθμού ή/καιή/και τουτου μεγέθουςμεγέθους των σαρκομερίων μέσα των σαρκομερίων μέσα σεσε κάθε κύτταρο του κάθε κύτταρο του μυοκαρδίου μυοκαρδίου αποτελεί το παθοφυσιολογικό μηχανισμό.αποτελεί το παθοφυσιολογικό μηχανισμό.

UpToDate

Η υπερτροφία σχετίζεται άμεσα με Η υπερτροφία σχετίζεται άμεσα με τη διάρκεια και το βαθμό της τη διάρκεια και το βαθμό της υπέρτασηςυπέρτασης.

Newling et al, Clin Exp Pharmacol Physiology, Vol 11, 4,1984

Είναι το πρωιμότερο σημείο Είναι το πρωιμότερο σημείο προσβολής του καρδιαγγειακού προσβολής του καρδιαγγειακού από την ΑΥαπό την ΑΥ

Αντωνακούδης, Αρτηριακή υπέρταση 13,3:75-83,2004Laplace Law Wall Stress = Pressure * Radius / Wall Thickness

10 20 30 80 90 100

Στάδιο ΑΥ

Υπερτασικοί ασθενείς (%)Tedesco et al, Clin Cardiol 2001;24:603–7

Schmieder et al, J Hum Hypertens 2000;14:597–604 Kahan, J Hypertens 1998;16(suppl 7):23–29

Συχνότητα εμφάνισης υπερτροφίας ΑΡ κοιλίας στην υπέρταση

-8%

-6%

-11%-10%

-13%

Diuretics -blockers ARBsCa-antagonist

ACE-inhibitors

80 Τυχαιοποιημένες μελέτες4,113 ασθενείς

-8

-6

-4

-2

0

-16

-14

-12

-10

Μείωση μάζας ΑΚ

(%)

Schmieder et al, Am J Med 2003; 115:41-6.

Μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών υποστροφής ΥΑΚ στην ΑΥ

Υπέρταση και στεφανιαία νόσοςΥπέρταση και στεφανιαία νόσος

Η εμφάνιση Η εμφάνιση στεφανιαίας νόσου στεφανιαίας νόσου στους στους υπερτασικούς είναι πολυπαραγοντικήυπερτασικούς είναι πολυπαραγοντική

ΑΥ

•Αύξηση μεταφορτίου

•Αύξηση τάσης και πάχους στο καρδιακό τοίχωμα

•Αύξηση των μεταβολικών αναγκών και απαιτήσεων σε O2

•Βλάβη στο ενδοθήλιο των αγγείων

•Μειωμένη παραγωγή NO-Μειωμένο αγγειοδιασταλτικό αποτέλεσμα

•Πρόκληση αθηρωμάτωσης

Στεφανιαία νόσοςΣτεφανιαία νόσος

0

10

20

30

40

50

60

<120 120-139

140-159

160-179

180+Προ

σαρμ

οσμέ

νη γ

ια τ

ην η

λικί

α ετ

ήσια

επ

ίπτω

ση τ

ης σ

τεφ

ανια

ίας

νόσο

υ αν

ά 10

00

Συστολική ΑΠ (mmHg)

0

10

20

30

40

50

60

<75 75-84 85-94 95-104 105+

Ηλικία 65-94

Ηλικία 35-64

Διαστολική ΑΠ (mmHg)

Υπέρταση και κίνδυνος για στεφανιαία νόσο

Ηλικία 65-94

Ηλικία 35-64

Based on 30 year follow-up of Framingham Heart Study subjects free of coronary heartdisease (CHD) at baseline

Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987

0

1

2

3

4

(υψηλότερο 10%)(χαμηλότερο 10%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

He et at, Am Heart J 1999;138:211-219

Συστολική αρτηριακή πίεση (SBP)

Διαστολική αρτηριακή πίεση (DBP)

Συστολική αρτηριακή

πίεση

Διαστολική αρτηριακή

πίεση

<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- >151

<71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- >98

ΣτεφανιαίοςΣτεφανιαίος κίνδυνος ωςκίνδυνος ως προςπρος τητη συστολική &συστολική & διαστολικήδιαστολική ΑΑΠΠ : : ««MRFITMRFIT»»

Σχετ

ικός

κίν

δυνο

ς θν

ητότ

ητας

στ

εφαν

ιαία

ς νό

σου

Υπέρταση και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

205

101520253035404550

18

128

16

50

Νεφρική ανεπάρκεια

ΑΕΕ Εγκεφαλοπάθεια

ΟΕΜ Στηθάγχη Καρδιακή ανεπάρκεια

Ποσ

οστό

επ

εισο

δίω

ν(%

)Καρδιαγγειακά συμβάντα αρρύθμιστης ΑΠ

(n=500)

Perera, J Chron Dis 1955;1:33-42

ΣΘ5%ΣΔ

6%ΥΑΚ4%

ΒΑΛΒ7%

ΕΜ34%

ΑΥ 39%

Άνδρες Γυναίκες

ΑΥ 59%

ΣΔ12%

ΥΑΚ5%

ΒΑΛΒ8%

ΣΘ5%

ΕΜ12%

ΧΚΑΧΚΑ::χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια,χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ΣΘΣΘ::στηθάγχη, ΣΔστηθάγχη, ΣΔ::σακχαρώδης διαβήτης,σακχαρώδης διαβήτης, ΥΑΚΥΑΚ::υπερτροφία ΑΡ υπερτροφία ΑΡ κοιλίας, ΒΑΛΒκοιλίας, ΒΑΛΒ:: βαλβιδοπάθεια, ΑΥ βαλβιδοπάθεια, ΑΥ:: αρτηριακή υπέρταση, ΕΜ αρτηριακή υπέρταση, ΕΜ:: έμφραγμα μυοκαρδίου έμφραγμα μυοκαρδίου

Levy et al, JAMA 1996;275:1557-1562

Επιπολασμός κινδύνου ανάπτυξης ΧΚΑ

Η υπέρταση αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας καρδιακής ανεπάρκειας συγκριτικά με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, γιατί αφορά πολύ μεγαλύτερη ομάδα πληθυσμού

Το 91% των ασθενών με συμφορητική καρδιακή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκειαανεπάρκεια έχουν υπέρταση Η υπέρταση αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειαςκαρδιακής ανεπάρκειας και δύναται να προληφθεί

Circulation 2002;106:3068-3072

Χρόνος, δεκαετίες

ΠαχυσαρκίαΔιαβήτης

ΚάπνισμαΔυσλιπιδαιμία

Συστολικήδυσλειτουργία

Διαστολικήδυσλειτουργία

Υποκλινική δυσλειτουργία ΑΡ

κοιλίας

ΣΚΑ

Έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια

ΥΑΚ

ΟΕΜ

Αναδιαμόρφωση(Remodeling) ΑΡ

κοιλίας

Υπέρταση

Χρόνος, μήνες

Θάνατος

Vasan, Arch Intern Med 1996;156:1789-1796

Εξέλιξη από την ΑΥ στην καρδιακή ανεπάρκεια

Προτεινόμενα φάρμακα

Θειαζιδικά

διουρητικά

Διουρητικά

αγκύλης

β-blockers α-MEA AT-II blockers

Ανταγωνιστές διαύλων Ca++

Ανταγωνιστές αλδοστερόνης

Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας

Αθηροσκλήρωση

Μικροαλβουμινουρία

Νεφρική δυσλειτουργία

ΑΕΕ

Έμφραγμα μυοκαρδίου

Καρδιακή ανεπάρκεια

Κολπική μαρμαρυγή

Περιφερική αγγειοπάθεια

Συστολική υπέρταση

Μεταβολικό σύνδρομο

Σακχαρώδης διαβήτης

J Hypertens 2007;25:1105-1187

Verdecchia, Hypertension 2003; 41: 218-223

Κολπική μαρμαρυγή και υπέρταση

Η υπέρταση αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγήςκολπικής μαρμαρυγής

Y-F Lau, J Hum Hypertens 12/2011

Αυξάνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα περίπου κατά 2-5 φορές (ιδιαίτερα τον κίνδυνο για ΑΕΕ)

Ο κίνδυνος της κολπικήςκολπικής μαρμαρυγήςμαρμαρυγής μειώθηκε >60% σε ασθενείς με ΑΠ <120/80 mmHg

Verdecchia, Hypertension 2003; 41: 218-223

Η πιθανότητα εμφάνισης κολπικήςκολπικής μαρμαρυγήςμαρμαρυγής αυξάνεται: -Επίπεδα ΑΠ -Μάζα ΑΡ κοιλίας -Ηλικία -Διάμετρο ΑΡ κόλπου

Έξω χιτώνας

Μέσος χιτώνας

Έξω χιτώνας

Ενδοθήλιο

Υπενδοθηλιακός

συνδετικός ιστός

Έσω ελαστική μεμβράνη

Λεία μυϊκά κύτταρα

Ελαστικές/κολλαγόνες ίνες

Έξω ελαστική μεμβράνη

Υπέρταση και περιφερική αγγειακή νόσος

Ανευρίσκεται στο 4,3% των ενηλίκων ασθενών >40 έτη στις ΗΠΑ

Circulation 2004: 110;738-743

-ΥπερτασικούςΥπερτασικούς Συχνότερα εμφανίζεται σε:

-Καπνιστές-Διαβητικούς-Μαύρους-Ηλικιωμένους

Παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής και περιφερικής αγγειακής νόσου

Καρδιαγγειακή νόσος

Ross. N Engl J Med. Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126

Οξειδωτικό στρες και φλεγμονήΟξειδωτικό στρες και φλεγμονή

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργίαΕνδοθηλιακή δυσλειτουργία

Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126

ΥΠΕΡΤΑΣΗΥΠΕΡΤΑΣΗ

• Αύξηση Αng-II• Μείωση ΝΟ• Ενεργό ρόλο του NF-kΒ•Υποκλινική φλεγμονώδη αντίδραση

↑ ΑΠ

ΒΛΑΒΕΣΒΛΑΒΕΣΟΡΓΑΝΩΝΟΡΓΑΝΩΝΣΤΟΧΟΥΣΤΟΧΟΥ

Αρτηριακή υπέρτασηΑρτηριακή υπέρταση

Ενδοθηλιακή βλάβηΕνδοθηλιακή βλάβη

Αυξητικοί παράγοντεςΑυξητικοί παράγοντες

ΧοληστερόληΧοληστερόλη

Λευκοκύτταρα Λευκοκύτταρα αίματοςαίματος

Αγγειοτενσίνη ΙΙ, Αγγειοτενσίνη ΙΙ, κατεχολαμίνεςκατεχολαμίνες

Υπερπλασία και μετανάστευση Υπερπλασία και μετανάστευση λείων μυϊκών ινώνλείων μυϊκών ινών

Υπερπλασία έσω και μέσου χιτώναΥπερπλασία έσω και μέσου χιτώνα

Αύξηση παραγωγής θεμέλιας ουσίαςΑύξηση παραγωγής θεμέλιας ουσίας

Υαλοειδής αθηροσκλήρυνσηΥαλοειδής αθηροσκλήρυνση

ΙΚΝΙΚΝ

ΣυστολικήΣυστολική ΑΠΑΠ (mm Hg) (mm Hg)

50-59 50-59 ετώνετών

60-69 60-69 ετώνετών

70-79 70-79 ετώνετών

80-89 80-89 ετώνετών

Ηλικία Ηλικία κινδύνουκινδύνου::

40-49 40-49 ετώνετών

256256

128128

6464

3232

1616

88

44

22

11

00120120 140140 160160 180180

Συστολική ΑΠΣυστολική ΑΠ (mm Hg) (mm Hg)

50-59 50-59 ετών

60-69 60-69 ετώνετών

70-79 70-79 ετώνετών

80-89 80-89 ετώνετών

ΑΕΕΑΕΕ Ηλικία Ηλικία κινδύνουκινδύνου::

256256

128128

6464

3232

1616

88

44

22

11

00120120 140140 160160 180180

Θνητότητα από ΑΕΕ και ΙΚΝ σε σχέση με τη συνήθη για την ηλικία συστολική ΑΠ

Lancet 2002;360:1903-1913ΙΚΝΙΚΝ==Ισχαιμική καρδιακή νόσοςΙσχαιμική καρδιακή νόσος

Θνη

σιμό

τητα

Θνη

σιμό

τητα

(( Κυμ

αινό

μενο

ς απ

όλυτ

ος κ

ίνδυ

νος

Κυμ

αινό

μενο

ς απ

όλυτ

ος κ

ίνδυ

νος

) )

Η επίπτωση των ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής ολοένα αυξάνεται, λόγω της αύξησης του αριθμού των ηλικιωμένων

Παράγοντες κινδύνου: -Στεφανιαία νόσος -Υπέρταση -Υπερχοληστεριναιμία -Υπερομοκυστεϊναιμία -Υψηλή CRP -Κάπνισμα -Περιφερική αγγειακή νόσος -Σύνδρομο Marfan -Ehlers-Danlos IV

Το υπερηχογράφημα αποκαλύπτει: - Μόνο στο 3% των ασθενών ηλικίας 60-75 έτη με ήπια υπέρταση - 11% των ασθενών με συστολική πίεση >195 mmHg

ΑνεύρυσμαΑνεύρυσμα κοιλιακής αορτής κοιλιακής αορτής

Υπέρταση και νεφρόςΥπέρταση και νεφρός

0

50

100

150

200

250

<8080-84

85-8990-99

100-109110

Προ

σαρμ

οσμέ

νο σ

την

ηλικ

ία Χ

ΝΑ

τελι

κού

σταδ

ίου

Ανά

100

.000

 άτο

μα-έ

τη

180 160-179 140-159 130-139 120-129 <120

Συστολική ΑΠ (mm Hg) Διαστολική ΑΠ (mm Hg)

Υπέρταση και χρόνια νεφρική νόσος332.544 άντρες για MRFIT

Klag et al, N Engl J Med, 1996;334(1):13-18

1,21,0

22.1*

11.2*

6*3.1*1.9*

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

O pt im al Nor m al High Norm al St age 1 St age 2 St age 3 St age 4

ΧΝΑ τελικού σταδίου στη MRFIT μελέτηΧΝΑ τελικού σταδίου στη MRFIT μελέτη(Προσαρμοσμένος σχετικός κίνδυνος)

Βέλτισ

τη

Φυσιολο

γική

Υψηλή

Φυσιολο

γική

Στάδιο 1

Στάδιο 2

Στάδιο 3

Στάδιο 4

Υπέρταση

Προ

σαρμ

οσμέ

νος

Σχετ

ικός

Κίν

δυνο

ς

Klag et al, N Engl J Med 1996;334(1):13-18

Διαβήτης50.1%

Υπέρταση27%

Σπειραματονεφρίτιδα

13%

Άλλα

10% Αριθμός ασθενώνΣχεδιασμός95% Δείγμα εμπιστοσύνης

1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080

100

200

300

400

500

600

700

r2=99.8%243,524

281,355520,240

Αρι

θμός

αιμ

οκαθ

αιρό

μενω

ν ασ

θενώ

ν (χ

ιλιά

δες)

Διάγνωση ασθενών που άρχισαν αιμοκάθαρση

Διαβήτης & ΥπέρτασηΔιαβήτης & Υπέρταση:Οι συχνότερες αιτίες νεφροπάθειας τελικού

σταδίου

United States Renal Data System. Annual data report, 2000

Η μακροχρόνια ύπαρξη της υπέρτασης προκαλεί

αγγειακές βλάβες: στένωση στο προσαγωγό αρτηρίδιο

ΕνδοσπειραματικήΥπέρταση

Υπερδιήθηση

Ελάττωση RBFΣπειραματοσκλήρυνση

Σπειραματοσκλήρυνση

ΥπέρτασηΥπέρταση

ΧΝΝΧΝΝ

Φυσιολογικός Φυσιολογικός νεφρώναςνεφρώνας

Σπειραματική υπέρταση:

- Υπερδιήθηση

Δυσλειτουργία σπειραματικού ηθμού:

- Πρωτεινουρία

Υπερπλασία μεσαγγειακών κυττάρων

Ενδονεφρική φλεγμονώδης διεργασία

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

Συγκέντρωση λείων μυϊκών κυττάρων

Αρτηριακή υπέρτασηΑρτηριακή υπέρταση

Νεφρική Νεφρική ανεπάρκειαανεπάρκεια

Λειτουργικές Μείωση GFR Πρωτεϊνουρία

Δομικές

Αλλαγές σπειραματικής μεμβράνης

Διεύρυνση μεσαγγειακού χώρου

Σπειραματοσκλήρυνση

Διαμεσοσωληναριακή ίνωση

Διάγνωση νεφρικής βλάβης στον Διάγνωση νεφρικής βλάβης στον υπερτασικό ασθενήυπερτασικό ασθενή

Δεν αρκούν τα επίπεδα κρεατινίνης ορού

Χρειάζονται : GFR & Αποβαλλομένη αλβουμίνη:

[140-Ηλικία] x [Βάρος (Kg)][ 72 ή 85 ] x [Κρεατ. Ορού (mg%)]

Παράμετροι Φυσιολογικά Μικροαλβουμινουρία Μακροαλβουμινουρία

Ρυθμός απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα (mg/24h)

< 30 30-300 >300

Κλάσμα αλβουμίνης/κρεατινίνη ούρων (mg/g)

< 30 30-300 >300

Formula Cockcroft-Gault GFR=

Υπέρταση και Υπέρταση και εγκέφαλοςεγκέφαλος

Ασυμπτωματικές

- Έμφρακτα

- Μικροαιμορραγίες

- Λευκοεγκεφαλοπάθεια

Εγκεφαλικές βλάβεςΕγκεφαλικές βλάβες

Συμπτωματικές

- Εγκεφαλικά επεισόδια

- Πολυεμφρακτική άνοια

Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδιαΑγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια

Η υπέρταση αποτελεί την κυριότερη αιτία (50% των ΑΕΕ αποδίδεται στην υπέρταση)

- Οι υπερτασικοί βρίσκονται 3-4 φορές σε μεγαλύτερο κίνδυνο για ΑΕΕ από ότι οι νορμοτασικοί

- Τα άτομα με ΑΠ>130/85 mmHg βρίσκονται 1,5 φορά περισσότερο σε κίνδυνο από ότι οι νορμοτασικοί

- Στους ασθενείς με υπέρταση τα ΑΕΕ οφείλονται: - 80% σε ισχαιμία (αρτηριακή θρόμβωση ή εμβολή) - 15% σε ενδοεγκεφαλική αιμορραγία - 5% υπαραχνοειδή αιμορραγία

Stroke 2002: 33;862-875Lancet 2003:363;1211-1224

<112<71

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Δεκατημόρια

11271

11876

12179

12581

12984

13286

13789

14292

≥151≥98

(Χαμηλότερο 10%)

ΔΑΠ

Συστολική ΑΠ (ΣΑΠ)Διαστολική ΑΠ (ΔΑΠ)

* * * **

†† †

†

†

(Υψηλότερο 10%)

Σχετ

ικός

κίν

δυνο

ς εγ

κεφα

λικο

ύ θα

νάτο

υ

ΣΑΠ

Κίνδυνος εγκεφαλικού θανάτου σε σχέση με την αρτηριακή πίεση (mm Hg): MRFIT

Stamler et al, Arch Intern Med 1993;153:598-615He, Am Heart J 1999;138(Pt 2):211-219

*P < 0.01, †P < 0.001

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913

Θνη

σιμό

τητα

από

ΑΕ

ΕΘ

νησι

μότη

τα α

πό Α

ΕΕ

(( Σχε

τικό

ς απ

όλυτ

ος κ

ίνδυ

νος

Σχε

τικό

ς απ

όλυτ

ος κ

ίνδυ

νος κ

αικαι 9

5% C

I) 9

5% C

I)

Συνήθης συστολική ΑΠΣυνήθης συστολική ΑΠ (mm Hg) (mm Hg)

50-59 50-59

60-69 60-69

70-79 70-79

80-89 80-89 Συστολική ΑΠΣυστολική ΑΠ Διαστολική ΑΠΔιαστολική ΑΠ

Συνήθης διαστολική ΑΠΣυνήθης διαστολική ΑΠ (mm Hg) (mm Hg)

50-59 50-59

60-69 60-69

70-79 70-79

80-89 80-89

Ηλικία Ηλικία κινδύνουκινδύνου::

Ηλικία Ηλικία κινδύνουκινδύνου::

120120 140140 160160 180180

256256

128128

6464

3232

1616

88

44

22

11

007070 8080 9090 110110100100

256256

128128

6464

3232

1616

88

44

22

11

00

Θνησιμότητα από ΑΕΕ σε σχέση με την ΑΠ κατά ηλικίαΘνησιμότητα από ΑΕΕ σε σχέση με την ΑΠ κατά ηλικία

Ο κίνδυνος θνητότητας από ΑΕΕ αυξάνει 2 φορές για κάθε αύξηση κατά 20 mmHg στην ΣΑΠ

Πτώση της ΣΑΠ κατά 2 mmHg μειώνει τον κίνδυνο θανάτου από ΑΕΕ κατά 10%

Η μείωση της ΑΠ κατά 10/5mmHg προκαλεί πτώση κατά 38% στη συχνότητα εμφάνισης ΑΕΕ

Μείωση κατά 10 mmHg της ΣΑΠ συσχετίζεται με: - Μείωση του κινδύνου για εμφάνιση ΑΕΕ:

Stroke 2004;35:776-785

Κατά 40-50% σε άτομα <60 ετώνΚατά 30-40% σε άτομα 60-69 ετώνΚατά 20-30% σε άτομα >70 ετών

Είδη αγγειακής άνοιας Πολυεμφρακτική Άνοια Άνοια από πολλαπλά μικροέμφρακτα (lacunes) Άνοια από μικρά αλλά στρατηγικά τοποθετημένα έμφρακτα Άνοια από διάχυτη ισχαιμική βλάβη της λευκής ουσίας(>25%):

λευκοαραίωση

Ηλικιωμένοι με σιωπηλά εγκεφαλικά έμφρακτα έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν άνοια N Engl J Med 2003;348:1215-22

Αύξηση της ΑΠ αυξάνει τον κίνδυνο αγγειακής άνοιας μέσω της ανάπτυξης κενοτοπιωδών εμφράκτων και

λευκοεγκεφαλοπάθειας σε διάρκεια 15 ετών Lancet 1996; 347:1141–1145

Συστολική ΑΠ είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης για την ανάπτυξη αγγειακής άνοιας Stroke 2006;37:33-37

Αγγειακή άνοια και υπέρτασηΑγγειακή άνοια και υπέρταση

Υπέρταση και οφθαλμοίΥπέρταση και οφθαλμοί

Στάδια Στάδια υυπερτασικής περτασικής ααμφιβληστροειδοπάθειαμφιβληστροειδοπάθειαςς

Ο κίνδυνος για εμφάνιση θανατηφόρου ή μη ΑΕΕ είναι 2-3 φορές ψηλότερος σε άτομα με σημεία αμφιβληστροειδοπάθειας από ότι σε άτομα χωρίς σημεία αυτής

Λιγότερα δεδομένα συσχέτισης της υπερτασικής αμφιβληστροειδοπάθειας και κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου

Σε μελέτη 560 ανδρών με υπέρταση και υπερλιπιδαιμία, η παρουσία αμφιβληστροειδοπάθειας προβλέπει

διπλασιασμό του κινδύνου στεφανιαίας νόσου

Υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθειαΥπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια

Ophthalmology 2003;110:933-940Stroke 1997;28:45-52

Br J Ophthalmol 2002;86:1002-1006

Η Υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια χαρακτηρίζεται από μεταβολές στη δομή των αγγείων του

αμφιβληστροειδή σε ασθενείς με υπέρταση

Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες (JNC) αποτελεί ένδειξη προσβολής του οργάνου-στόχου θέτοντας έτσι την

ένδειξη έναρξης αντιυπερτασικής αγωγής ακόμα και στο στάδιο Ι της υπέρτασης

Η σταδιοποίηση της αμφιβληστροειδοπάθειας βοηθά στην εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου (ΑΕΕ,ΣΝ)

Τα πρώτα δύο στάδια σχετίζονται με τη χρονιότητα της υπέρτασης και τα επόμενα δύο με την βαρύτητά της

Υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθειαΥπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια

Συμπεράσματα-Ι

• Η συχνότητα εμφάνισης ΑΥ δεν διαφέρει σημαντικά σε σχέση με το φύλο

• Με την αύξηση της ηλικίας αυξάνεται και η συχνότητα εμφάνισης ΑΥ

• Η συχνότητα εμφάνισης ΑΥ αυξάνει προοδευτικά με την αύξηση του BMI

• Από τους υπερτασικούς μόνο το 60,2% γνωρίζει ότι έχει υπέρταση στην Ελλάδα

Συμπεράσματα-ΙΙ

•Η υπέρταση αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας

•Η υπέρταση αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής

•Η ΑΥ αποτελεί το 2ο αίτιο ΧΝΑ τελικού σταδίου

•Η ΑΥ αποτελεί την κυριότερη αιτία ΑΕΕ

•Η ΑΥ αποτελεί την 2η αιτία άνοιας

•Οι υπερτασικοί ασθενείς βρίσκονται σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο

Ευχαριστώ για την προσοχή σαςΕυχαριστώ για την προσοχή σας

Ευχαριστώ για την προσοχή σαςΕυχαριστώ για την προσοχή σας