ANTGENOS PRODUZIDOS PELOS ESTREPTOCOCOS - HEMOLTICOS

Febre reumtica

Universidade Federal do Estado do Rio de JaneiroCCBS - Disciplina Cardiopulmonar

1

Streptococus pyogenesOrofaringePeptdeo proteina MProteina MRegio N - terminalStreptococcusRegio C Terminal

2Antgenos Produzidos Pelos Estreptococos Hemolticos - IEstreptolisina S No antignico, hemoltico; ligada a superfcie do estreptococo.

Estreptolisina O Oxignio lbil, antignico; prova imunolgica de infeco estreptoccica.

Estreptoquinase Pr ativador do plasminognio, trnsforma-o em plasmina que destri a fibrina.

Hialuronidase Despolimeriza o ac. hialurnico do tec. conjuntivo. Ac so mais freqentes nas nefrites estreptoccicas.

Desoxiribonuclease Ac anti- B mais elevados em inf. de pele.Antgenos Produzidos Pelos Estreptococos Hemolticos - IiNADase Maior resposta em GNDA induzidas por inf. de faringe.

Proteinase Digere a proteina M (produz leses miocrdicas).

Toxinas eritrognicas Produz rash cutneo da escarlatina, necessita de fagos para produziremtal toxinas.

Fator mitgeno Responsvel pela blastognese do linfcito perifrico.

Estreptocina A Bacteriocina produzida pelo estreptococo - hemoltico do grupo A. Reao Cruzada Entre Antgenos E Tecidos Do HospedeiroCpsula de Hialuronato Articulao.

Camada externa da parede celular (Ptns. M,T,R) Miocrdio.

Camada mdia da parede celular (carbohidratos do grupo acetilglicosamina e ramnose) Endocrdio valvular.

Memb. Celular (proteinas lipidios) Endocrdio valvular, vaso sangneo.

Camada Interna da parede celular (mucopepitdeo, acetilglicosamina,acetil-cido murmico, cido murmico, alanina, glicina) pele.Comprometimento De rgosMiocrdio, Endocrdio (Formaes verrucosas), Pericrdio.Coronrias, Articulaes.Sistema nervoso - Coria.Pele e Tecido Subcutneo ndulos.Vasos sangneos Formaes verrucosas.Pulmo - Pneumomite Reumtica.Vlvulas a) Estenose Mitral Leso crnica mais comum. b) Insuficincia Mitral - Leso aguda mais comum. c) Insuficincia Artica F. Reumtica a causa mais comum. d) Estenose Artica.Comprometimento cutneo Eritema marginado.10 % dos casos.

Eritema marginado ou anular - linhas delgadas, eritematosas, no pruriginosas no tronco, regies proximais das superfcies flexoras dos braos e coxas.

Circulares, ovais ou em crescente, com centro claro, parecendo pele normal.

Surgem e desaparecem espontaneamente, podendo coalescer-se.

Pode manter-se intermitentemente por meses aps a remisso clnica.

Comprometimento cutneo Ndulos subcutneosNdulos subcutneos duros, mveis no dolorosos. Surgem em superfcies sseas, , tendes, aponeuroses, e capsulas articulares.

Surgem na regio occiptal, vrtebras e pequenas articulaes das mos e ps.

So simtricos e quando surgem surgem acompanhamndo quadro grave e/oucardite.Desaparecem em 1 ou 2 semanas, podendo persistir por 1 ou mais meses.

Comprometimento articular75 85 % dos casos

Precede em poucos dias o quadro de cardite

Grandes articulaes, podendo atingir interfalangeanas e tmporo-mandibular e esternoclaviculares, 25 % monoarticular.

Artrite mltipla, migratria, no cumulativa.

Remisso espontnea em menos de 7 dias.

Exames Complementares Na Fase Aguda Da Febre Reumtica - I

VHS

Pode ser normal em surtos levesElevada durante o todo perodo. inflamatrio.Remite espontaneamente muito tempo aps o desaparecimento da proteina C-reativa.Normaliza-se aps alguns dias de uso de antiinflamatrios.Normal ou baixa em casos com insuficincia cardaca congestiva.Tende a elevar-se quando antiinflamatrios no atingem nveis no supressivos.Pode manter-se elevada mesmo aps o desaparecimento dos sinais clnicos e laboratoriaisNormal na Coria pura e na cardite persistente.Exames Complementares Na Fase Aguda Da Febre Reumtica IiPROTEINA C REATIVA

Aparece no soro mesmo em surtos leves.Tende a desaparecer espontaneamente no incio da terceira semana.Desaparece rpido do soro com uso de ntiinflamatrios.No desaparece em insuficincia cardaca congestiva, podendo aparecer em conseqncia desta.Pode manter-se negativa mesmo em nveis no supressivos de aspirina ou corticosterides.Permanece negativa aps seu desaparecimento inicialdo soro, s reaparecendo em rebotes ou em novos surtos de atividade reumtica.Exames Complementares Na Fase Aguda Da Febre Reumtica III MUCOPROTEINAS

Elevam-se mais tardiamente que a VHS e aps o aparecimento da Proteina C reativa, guarda proporo com a gravidade da doena.Tendem a manter-se elevadas enquanto persistirem a agresso tecidual e as alteraes proliferativas da substncia fundamental.Normalizao mais lenta de seus nveis aps o uso de esterides.Podem raramente permanecer elevadas durante meses ou anos aps a completa remisso das demais evidncias de atividade reumtica.Elevam-se em portadores de insuficincia renal e nas 24-48 horas que se seguem s injees intramusculares de penicilinaExames Complementares Na Fase Aguda Da Febre Reumtica IVELETROFORESE DE PROTEINAS

Reduo discreta da albuminemia.Elevao precoce, fugaz e inconstante das alfa-1-globulinas (>0,45 g %).Elevao precoce das alfa-2-globulinas independentemente do local acometido e da gravidade do quadro inflamatrio (>0,80 g %).As alfa-2-globulinas tendem a permanecer elevadas enquanto perdura o processo inflamatrio. Apesar de parcialmente influenciados pelos esterides, os seus nveis elevados constituem o melhor ndice de inflamao reumtica persistente (cardite persistente).Elevao inconstante e discreta das gamaglobulinas (>1,8 g %)Diagnstico De Febre Reumtica Fase Aguda Critrio De Jones Revisado: Circulation - 1965.GRANDES SINAISPEQUENOS SINAISCarditeFebrePoliartriteArtralgiaCoriaElevao do VHS ou presena da Protena C-reativaEritema marginadoEspao PR prolongadoNdulos subcutneosHistria prvia de surto reumtico ou presena de valvulopatia crnica reumtica.. Alm de histria recente de infeco estreptoccica: histria recente de escarlatina; isolamento de estreptococos do grupo A da faringe; elevao dos ttulos de AEO ou de outros Ac antiestreptoccicos.

Diagnstico De Febre Reumtica Fase Aguda Critrio De Jones Revisado. Circulation, 1965. CRITRIO: Associao de dois grandes sinais ou de um grande e dois pequenos torna altamente provvel o diagnstico de febre reumtica, se houver evidncias de infeco estreptoccica recente.

ARS, 13/07/1993, RX normal

ARS, normal, 13/07/93

Tratamento Anti-estreptococciaMEDICAMENTO VIA POSOLOGIAPenicilina G Potssica IM 50000 U/kg dose nica ou 1200000 U quando >25 kg

Fenoximetil penicilina VO 40000 U/kg/dia em 4 tomadss por 10 dias mximo 400000 UI (250 mg) cada 6 horas Eritromomicina 40 mg/kg/dia em (pacientes alrgicos a penicilina) VO 4 tomadas por 10 dias, mximo 250 mg cada 6 horas. 500 mg VO 4 tomadas dirias.Tratamento das infeces estreptoccicassMedicamentoViaPosologiaLincomicinaIM300 a 600 mg IM a cada 12 horas

Indicao De Repouso Durante A Fase Aguda Comprometimento cardacoRepousoAbsolutoSuspensoCardite Leve2 4 SemanasGradual Por 4 SemanasCardite Moderada4 6 SemanasGradual Por 6 SemanasCardite GraveAt Controle Da Insuficincia CardacaLento E GradualProfilaxia Da Febre ReumticaMEDICAMENTOVIAPOSOLOGIAPenicilina G BenzatinaIm1 200 000 Ui Dose nica A Cada 21 DiasFenoximetilpenicilinaVo200 000 Ui 12 12 Horas - Crianas < 25 Kg.250 000 Ui 12 12 Horas - Crianas > 25 KgSulfadiazina(Alrgicos A Penicilina)Vo0,5 G Dose nica Diria - Crianas < 25 Kg.1,0 G, Dose nica Diria Crianas > 25 KgEritromicinaVO250 mg Dose nica ou a cada 12 horasTratamento anti-inflamatrio da Febre ReumticaComprometimentoDrogaDoseArtritecido Acetil- Saliclico75 100 mg/kg, at cessar a febre e sint. artic.-2/3 da dose at normalizao de r. de fase aguda, da dose at o final do tratam.; ou aps 2 sem., reduzir 1/5 da dose/sem. por 4 sem.Predinisona0,5 mg/kg por 2 sem., reduzir 1/5 da dose /sem. at 4 sem. Tratamento anti-inflamatrio da Febre Reumtica.ComprometimentoDroga PosologiaCardite leveCorticosteride (predinisona)1 2 mg/kg/dia, max. 40-60 mg.Cardite moderadaCorticosteride (predinisona)Cardite grave Corticide (predinisona)1 2 mg/kg/dia, max. 40 60 mgPulsoterapia(metil-predinisolona)1 g diluido em 200 ml de SG 5%, em jejum, por 2 a 3 dias ou 10-40 mg/kg/dose.Dose inicial de corticosteride deve ser mantido por 15 a 21 dias.Reduzir a dose gradualmente, 20% a cada semana por 6 a 12 sem.