DIABETES MELLITUS Y ATENCIÓN PRIMARIA

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Amir M. SafaMFYCGeneralidades

Clasificacin

Tratamiento

Frmacos hippglicemiantes

Objetivod de tratamiento

Complicaciones de DM

Seguimiento de DMGENERALIDADES I:Pncreas es una glndula exocrina y endocrina q sintetiza y secreta hormonas

La insulina es sintetizada en los islotes de langerhans por las clulas La hiperglicemia ocurre con mayor frecuencia que la hipoglicemia

InsulinaGlucagonSomatostatina.Enzimas digestivasGENERALIDADES II: La secrecin de insulina se da en forma continua (estado basal) y en picos estimulados por la ingesta de alimentos (post-prandial)

Sntomas :

Complicaciones tardas:Macro/microangioptasCetoacidosisEnfermedad vascularRetinopataNefropataNeuropatas perifricas Pie diabticoAmputacionesPolidipsiaPoliuriaPolifagiaPerdida de pesoCRITERIOS ACTUALES PARA EL DIAGNSTICO DE DIABETES: HbA1C 6.5%

Glucemia en ayunas 126 mg/dL: El ayuno se define como la falta de ingesta calrica durante al menos 8 horas

2 glucemias 200 mg/dL durante la Test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO). Carga de glucosa equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua

Glicemia al azar 200 mg/dL (en un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglicmica)

Glucosuria: >180 mg/dL

En ausencia de hiperglucemia inequvoca, el resultado debe confirmarse por la repeticin del anlisisClasificacin (ADA): Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM 1) Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM 2) Diabetes Mellitus Gestacional Otras Diabetes DIABETES MELLITUS: DM Tipo I (ID):

JvenesNo asocian obesidad.Propensos a cetoacidosis.Deficiencia absoluta de insulina.Complicaciones tardas son ms frecuentes.No responden a hipoglicemiantes orales.10% de los DMDM tipo II (ID):

90% de DMObesidadAdultos > de 35 aos.Antecedentes heredofamiliaresInicia como resistencia a la insulinaCetoacedosis es poco frecuenteInactividad fsica

Resistencia a la insulina:

Disminucin de receptores de insulina. Disminucin de afinidad de receptores de insulina

SNDROME METABLICO:

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETTICO DM 2:Minimizar las fluctuaciones de la glucemiaEvitar la hiperglucemia o hipoglucemiaProporcionar una dieta equilibrada considerando segn sexo, edad y situacin fisiopatolgicaNormalizar los niveles de lpidos plasmticos y de tensin arterialDetener, retrasar o evitar las complicaciones vascularesPrevenir las complicaciones agudasLlevar al paciente a su peso saludableLograr una buena calidad de vida

CARACTERSTICAS DE LA DIETA: Desayuno 20% -Media maana 10%-Almuerzo 30%--Comida 30%-Cena 10%: Finalidad mantener tanto como sea posible un nivel estable de glicemia, evitando los niveles hiperglicmicos

DISTRIBUCIN PORCENTUAL CALRICA DE LOS NUTRIENTES:El aporte de hidratos de carbono oscila generalmente entre 120 y 300 gr diarios, no siendo aconsejable utilizar dietas que contengan cantidades superiores a 300 gr La ingestin proteica recomendada para los diabticos es en la mayora de los casos del 10 al 20% de la energa calrica totalLa recomendacin ms frecuente consiste en reducir la grasa total a 30% de energa y la grasa saturada a menos del 10%

Dietas y variacin del ndice Glucmico:Una parte fundamental a explicar a los pacientes es el ndice glucmico, puesto que este desempeara un papel fundamental en el control que ellos tengan de la ingesta diaria de ciertos alimentos

FRMACOS HIPOGLICEMIANTES:Insulina

Hipoglicemiantes oralesInsulina rpidaInsulina NPH Y LENTAAnlogos de la insulina(prolongada/ultra rpida)Secretagogos de la insulinaBiguanidasTiazolidinedionasInh. de la glicosilasaRelacionadascon incretinasINSULINA:Es una protena pequea que consta de dos cadenas de poli pptidos . La cual se sintetiza como pro-insulina luego sufre un desdoblamiento y se convierte en insulina

La insulina puede aislarse del pncreas de los bovinos , porcinos y humanos

La insulina se va a administrar por va :SCIVInhalada.

INSULINOTERAPIA I:INSULINOTERAPIA II:0.3-0.5 U/Kg/da2/3 por la maana y 1/3 por la nocheSe puede iniciar NPH o MixPreferible iniciar mnimo 2 dosisIndicaciones:

DM tipo IDM tipo II mal controladoDM tipo II y embarazoDM con enfermedad aguda y/o cirugaDM con IAM y/o ECVINICIO

PICO (HORAS)

DURACIN (HORAS)

PRESENTACIN Y NOMBRE COMERCIAL

ULTRARRPIDA

15 min.

15Lispro (Humalog KwikPen) 1 Aspart (NovoRapid fp) 1 Glulisina (Apidra solostar

RPIDA

30 min.

38Regular (Actrapid inn) 2

INTERMEDIA

1-2 h.

6-1018NPH (Humulina NPH pen) 2 NPL (Humalog NPL KwikPen) 1

PROLONGADA

2 h.

No2420Glargina (Lantus optiset y solostar) 1 Detemir (Levemir fp e inn) 1

TIPOS DE INSULINA COMERCIALIZADAS EN ESPAA :EFECTOS ADVERSOS DE LA INSULINA:Hipoglicemia:TaquicardiaConfusinVrtigoDiaforesis

Lipodistrofia

Hipersensibilidad (alergia)

Adherencia al ttoSecretagogos de la insulinaSulfonilureasMeglitinidas:repaglinida,nateglnida

Insulino-sensibilizadoresBguanidinas Tiazolidinedionas

Inh. de la glicosilasaAcarbasa

Relacionadas con incretinasGLP-1 smilesDPP4 inhibidores: sita/vila/saxagliptinasHIPOGLICEMIANTES ORALES:SECRETAGOGOS DE INSULINA:Sulfonilureas:Actan a nivel de clula para estimular secrecin de insulina.

Meglitinidas:Actan en el mismo receptor que las SU, pero en distinto sitioRpido efecto hipoglucemiante (postprandial)Menos potentes que las SUDisminuyen A1C en 1 %Vida media ms cortaHipoglicemias menos severasAdministracin preprandial, 2-4 veces al daGENERACIONPRINCIPIO ACTIVOPRIMERAClorpropamidaAcetohexamidaTolazamidaTolbutamidaSEGUNDAGlibenclamidaULTIMAGENERACIONGlimepirideSULFONILUREAS I:MEDICAMENTODOSIS MEDIA(MG)DOSIS DIARIAMX.(MG)VIDA MEDIA(H)DURACIN ELIMINACINCLORPROPAMIDA2505003660RenalGLIBENCLAMIDA5201018-24RENAL 50%BILIAR 50%GLICLAZIDA803206-1216-24RENAL 70%BILIAR 30%GLICAZIDA301202024RENAL 70%BILIAR 30%GLIPIZIDA5402-416-24RENAL 80%BILIAR 20%GLIMEPIRIDA28924RENAL 60%BILIAR 40%SULFONILUREAS II:BIGUANIDAS:

METFORMINADisminuye sntesis heptica de glucosa

Disminuye gluconeogenesis

Aumenta captacin de glucosa en mm y adipocitos

Tienden menos a la hipoglicemia

Paciente usualmente baja de pesoMETFORMINA:INDICACIONES

Estadios prediabticosDiabticos tipo IITratamiento del sndrome metablicoEFECTOS ADVERSOS

NauseasPruritoTrastornos gastro- intestinalesAnemiaHipoglicemiaAcidosis lcticaContraindicados en pacientes insuficiencia heptica y renalTIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS) I:PIOGLITAZONA ROSIGLITAZONADisminuye resistencia a la insulina

Disminuye sntesis de lpidos en los adipositos

Disminuye gluconeogenesis

Son hepatotoxicos

No disminuyen complicaciones

Aumenta el riesgo de infartosTIAZOLIDINEDIONAS(GLITAZONAS) II:Eficacia mxima a las 6 a 8 semanas

Se asocianMetforminaSulfunilureas

Metformina + S.U

MonoterapiaINHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAS I:Retardan la absorcin de la sacarosa y el almidn

Retrasan el aumento de glucosa en sangre tras las comidas

Efectos secundarios:Flatulencia meteorismodiarreaAcarbasaContraindicaciones:

Enfermedades intestinales : Crohn

Neuropata autonmica: afectacin TGI

Insuficiencia heptica

Tomar justo antes de comerINHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAS II:GLP-1 (Byetta)Las incretinas son hormonas secretadas por las clulas endcrinas del intestino en respuesta a la ingesta de nutrientes

Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a travs de acciones mltiples incluyendo la secrecin de insulina dependiente de glucosa, la supresin del glucagn postprandial, y el Enlentecimiento del vaciado gstrico

EFECTO INCRETINA

El efecto incretina representa ~ 60% de la liberacin total de insulina tras una ingestaLAS INCRETINAS I:GLP-1: En cominacin con metformina y SU tras dosis mxima y no alcanzar objetivo.

FRMACOS QUE POTENCIAN A GLP-1 (incretin-mimticos)Derivados de GLP-1 resistentes a la DPP-IV: anlogos de GLP-1Pptidos nuevos que imitan algunas de las acciones glucorreguladoras de GLP-1: ExenatidaAgentes que prolongan la actividad del GLP-1 endgeno: Inhibidores de la DPP-IVLAS INCRETINAS II:

LAS INCRETINAS III:

ACCIN DE LAS INCRETINAS:

GLUCOREGULACIN DE INCRETINAS:FARMACOEFICACIA(Capacidad hipoglicemiante)SEGURIDAD(Efectos txicos y adversos severos)

TOLERANCIA(Efectos adversos leves)PRECIOSULFONLUREA+++++++++++++++METFORMINA++++++++++++++GLITAZONAS++++++++++ACARBASA++++++++++MELIGLINDAS

++++++++++++INSULINA

+++++++++++++PERFILES:

CONSENSO ADA/EASD OBJETIVOS TERAPUTICOS I:HbA1c A1C < 7%HbA1c A1C 6,0-6,5%Duracin corta de la enfermedadEsperanza de vida prolongadaSin ECV significativa

HbA1c 7,5-8,0 -8,5%Hipoglucemia graveEsperanza de vida escasaComplicaciones avanzadasComorbilidades gravesOBJETIVOS TERAPUTICOS I:OBJETIVOSHbA1C (%)2 hr)90-130