Unidad II Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus

Dr. Alejandro Q. Barrat Hernández

DEFINICIÓN

• Síndrome caracterizado por una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas, que tiene como característica principal la elevación de la glucosa sanguínea.

CLASIFICACIÓN

• Diabetes mellitus tipo 1 (destrucción de la célula β, produciendo usualmente una deficiencia absoluta de insulina)– Mediada por la respuesta inmune– Idiopática

• Diabetes mellitus tipo 2 (puede ir desde predominantemente resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina a predominantemente un problema secretor con resistencia a la insulina)

CLASIFICACIÓN

• Otros tipo específicos– Defectos genéticos de la función de la célula β

• Cromosoma 12, HNF-1α (MODY 3)• Cromosoma 7, glucocinasa (MODY2)• Cromosoma 20, HNF-4α (MODY 1)• Cromosoma 13, factor-1 promotor de

insulina (IPF-1; MODY 4)• Cromosoma 17, HNF-1β (MODY 5)• Cromosoma 2, Neuro D1 (MODY 6)• DNA mitocondrial• Otros

CLASIFICACIÓN

– Defectos genéticos en la acción de la insulina• Resistencia a la insulina tipo A• Leprechaunismo• Síndrome de Rabson-Mendenhall• Diabetes lipoatrófica• Otros

– Enfermedades del páncreas exócrino• Pancreatitis• Pancreatectomía/trauma• Neoplasia• Fibrosis quísticaHemocromatosis• Pancreatopatía fibrocalculosa• Otros

CLASIFICACIÓN

– Endocrinopatías• Acromegalia• Síndrome de Cushing• Glucagonoma• Feocromocitoma• Hipertiroidismo• Somatostatinoma• Aldestoronoma• Otros

CLASIFICACIÓN

– Inducida por drogas o químicos• Vacor• Pentamidina• Ácido nicotínico• Glucocortioides• Hormona tiroidea• Diazóxido• Agonistas beta adrenérgicos• Tiazídicos• Dilantina• Alfa interferón• Otros

CLASIFICACIÓN

– Infecciones• Rubéola congénita• Citomegalovirus• Otros

– Formas no comunes de diabetes autoinmune• Síndrome del “hombre firme”• Anticuerpos contra los receptores para

insulina• Otros

CLASIFICACIÓN– Otros síndromes genéticos algunas veces

asociados con diabetes• Síndrome de Down• Síndrome de Klinelfelter• Síndrome de Turner• Síndrome de Wolfram• Ataxia de Friedreich• Corea de Huntington• Síndrome de Laurence-Moon-Biedl• Distrofia miotónica• Porfiria• Síndrome de Prader-Willi• Otros

– Diabetes mellitus gestacional

DIAGNÓSTICO• Síntomas de diabetes más glucemia plasmática

casual >200 mg/dL. Casual se define como cualquier momento del día sin importar el momento desde la última comida. Los síntomas clásicos incluyen polidipsia, poliuria y pérdida inexplicable de peso.

O• Glucosa plasmática en ayuno >126 mg/dL. Ayuno se

define como ninguna ingesta calórica en por lo menos 8 hrs.

O• Glucosa 2 hrs. postcarga >200 mg/dL durante una

PTGO. La prueba debe realizarse como lo describe la OMS, usando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua.

PATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 1

• Respuesta mediada por el sistema inmune• Destrucción de las células β de los islotes

de Langerhans del páncreas• Se desarrolla más frecuentemente en la

infancia, se manifiesta en la pubertad y evoluciona con la edad

• Aunque el inicio es abrupto, la destrucción puede comenzar varios años antes

Patogenia de la diabetes tipo 1

• Los linfocitos T reaccionan contra antígenos de las células β y producen daño celular– Necrosis celular e infiltración linfocítica

(insulinitis)

• Las citocinas dañan la célula β (IFN-γ, FNT e Il-1)

• Anticuerpos producidos contra antígenos de las células β, la insulina y la descarboxilasa del ácido glutámico

PATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 2

• Incierta• Factores genéticos más influencia

ambiental• Existen 3 características patogénicas

principales:– Resistencia a la insulina– Disminución de la función de las células β para

secretar insulina– Producción de glucosa desde el hígado


• Resistencia a la insulina– Incapacidad de los tejidos periféricos para

responder a la insulina para captar, metabolizar y almacenar la glucosa

– Defectos genéticos responsables– Obesidad y resistencia

• Función de los ácidos grasos libres• Función de las adipocitocinas en la

resistencia• Papel de los PPAR-γ• Sirtuinas


• Disfunción de las células β– Pérdida inicial del patrón pulsátil de liberación

de la insulina– Disminución de la masa de células β,

degeneración de los islotes y depósito de amiloide en los islotes

Historia natural de la diabetes tipo 2

Liberación de insulina en la diabetes tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIABETES• Edad > 45 años• Sobrepeso (IMC > 25 kg/m2)• Historia familiar de diabetes (Primer grado)• Inactividad física habitual• Raza/etnia (Afroamericanos, hispanoamericanos,

americanos nativos, asiáticoamericanos, isleños del Pacífico)

• GIA o TIA diagnosticada previamente• Historia de diabetes gestacional o haber tenido un

producto > 4 kg• Hipertensión arterial• Colesterol HDL < 35 mg/dL o triglicéridos > 250 mg/dL• Síndrome de ovarios poliquísticos• Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Distribución mundial de la diabetes tipo 1

Distribución mundial de la diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus 2 en México

• La prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo en los adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%).

• En el grupo de 50 a 59 años, dicha proporción llegó a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7% en hombres. En el grupo de 60 a 69 años, la prevalencia fue de 19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8% en hombres.

• La prevalencia general de diabetes (que incluye el hallazgo a partir de la encuesta) encontrada por ENSANUT 2006 será presentada una vez que se cuente con el análisis de laboratorio de los sueros obtenidos durante el levantamiento.

Sintomatología• Polifagia• Polidipsia• Poliuria• Pérdia rápida de peso• Astenia• Tendencia al sueño• Visión borrosa• Sequedad de mucosas• Deshidratación• Cetoacidosis (hiperpnea, deshidratación grave, aliento

cetósico, coma)• Balanitis diabética• Vaginitis por Candida albicans• Neuropatía• Impotencia• Claudicación intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

• Cetoacidosis diabética• Estado hiperosmolar no cetósico• Hipoglucemia• Acidosis láctica

Diferencias entre el estado hiperosmolar no cetósico y la cetoacidosis diabética

Cetoacidosis diabética Estado hiperosmolar no cetósico

Leve Moderada Severa

Glucosa plasmática

>250 >250 >250 >600

pH arterial 7.25-7.30

7.00-7.24 <7.00 >7.30

Bicarbonato sérico 15-18 10-15 <10 >15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas séricas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad sérica efectiva

Variable Variable Variable >320

Brecha aniónica >10 >12 >12 Variable

Estado neurológico Alerta Alerta/Somnoliento Estupor/Coma Estupor/Coma

Complicaciones crónicas de la diabetes

• Microvasculares– Retinopatía– Nefropatía– Neuropatía

• Macrovasculares– Cardiopatía isquémica– Insuficiencia vascular cerebral– Insuficiencia arterial periférica

Causas de muerte de pacientes con diabetes

Cardiopatía isquémica

Clasificación de la retinopatía diabética

• Retinopatía de fondo (no proliferativa)• Retinopatía de fondo con maculopatía• Retinopatía proliferativa• Enfermedad ocular diabética avanzada• Retinopatía involutiva

Estadios de la nefropatía

• Normoalbuminuria (<20 μg/min)• Microalbuminuria (20-200 μg/min)• Nefropatía diabética incipiente

(microalbuminuria persistente con hiperfiltración y elevación de la presión arterial)

• Nefropatía diabética declarada temprana (>200 μg/min)

• Nefropatía diabética avanzada (Proteinuria progresiva, caída de la filtración glomerular)

• Enfermedad renal terminal (uremía, síndrome nefrótico, necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatía

Neuropatía diabética

• Polineuropatía simétrica distal• Caquexia diabética neuropática• Polineuropatía aguda relacionada con

hiperglucemia• Polirradiculopatía inflamatoria• Polineuropatía asimétrica proximal (amiotrofia

diabética)• Neuropatía autonómica• Plexopatía• Radiculopatía• Mononeuropatía• Mononeuropatía múltiple• Neuropatía de pares craneales

Pié diabético (Clasificación de Wagner)

• Grade 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.

• Grade 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.

• Grade 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.

• Grade 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.

• Grade 4: Gangrena localizada.• Grade 5: Gangrena extensa que compromete

todo el pie

Pié diabético (Clasificación de la Universidad de Texas)

• Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica • Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica• Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada• Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada

• Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso• Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso• Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso• Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

• Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

• Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

• Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

• Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINASDiabetes mellitus

Insulinas• Término acuñado por el Dr. John J. R. Macleod

en 1922 y publicado en The Lancet• Banting y Macleod ganaron el premio Nöbel en

1923• En 1936 aparece la primera insulina de larga

acción unida a protamina y zinc• En 1946 aparece la insulina Neutral Protamine

Hagedorm (NPH)• Las insulinas lentas aparecen en los 1950’s• En los 1960’s aparecen en el mercado las

insulinas premezcladas• A principio de los 1980’s aparecen las primeras

insulinas mediante tecnología recombinante• En 1996 aparece el primer análogo de insulina

(Lispro)• En 2001 el primer análogo de insulina de larga

duración (Glargina)

Farmacocinética de las preparaciones de insulina disponibles

American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinologists. ACE/AACE consensus conference on the implementation of outpatient management of diabetes mellitus: Consensus conference recommendations. 2006; 12(1):6-12

¿Cuándo requiere insulina en forma transitoria un paciente con DM2?

• Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusión endovenosa cuando presenta un estado de descompensación aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC) (Recomendación D)

• Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensación metabólica severa causada por enfermedad intercurrente. Se entiende por enfermedad intercurrente toda patología aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base (ver tabla 8.1). Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra clínicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendación D)

Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD 2000 para el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en la evidencia. Editado por la ALAD. 2000

¿Cuándo requiere insulina en forma transitoria un paciente con DM2?

• Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sistémico con dosis terapéuticas de un glucocorticoide (recomendación D). Algunos medicamentos como inmunosupresores, inhibidores de proteasa y antineoplásicos pueden también causar un grado de descompensación tal que amerite la insulinoterapia (recomendación D)

• Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugía mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia está por encima de 180 mg/dl después de suspender los fármacos orales para el manejo de la diabetes (recomendación B)

• Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendación D)


¿Cuándo requiere insulina en forma definitiva un paciente con DM2

• Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de control glucémico con los CTEV y el uso adecuado y suficiente de los antidiabéticos orales disponibles, lo que indica que tanto su producción como su reserva de insulina se han reducido a un nivel crítico y la célula beta no responde al estímulo de los fármacos con acción secretagoga


¿Cuándo requiere insulina en forma definitiva un paciente con DM2• Las siguientes características permiten asumir que una

persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente– Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos

adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos

– Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable (En las personas con exceso significativo de peso el control glucémico inadecuado suele indicar más una falla en la implementación de los CTEV)

– Tendencia a la cetosis– Aparición de una enfermedad crónica concomitante que cause

descompensación de la diabetes en forma directa o a través del tratamiento

– Identificación de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la acción y/o producción de insulina

– En casos de contraindicación para los ADO, como insuficiencia renal o hepática.


¿Qué tan temprano se debe iniciar insulinoterapia basal en pacientes con DM2?

• El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado aún con dosis submáximas de ADO, con el fin de alcanzar el control metabólico en un período no mayor de 6 meses (Recomendación D)

• En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendación A). Para ello se suele emplear insulina de acción intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir, aunque los análogos de acción prolongada como la glargina administrada una vez al día y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia, especialmente nocturna. Por lo tanto podrían permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendación D). Su principal desventaja es el mayor costo


¿Qué tan temprano se debe iniciar insulinoterapia basal en pacientes con DM2?

• Para el ajuste de la dosis de insulina basal se debe tener en cuenta principalmente la glucemia de ayuno. La forma mas segura de titularla consiste en comenzar con 10 unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2 unidades si la glucemia en ayunas permanece por fuera de las metas en dos o tres mediciones sucesivas que al comienzo deben ser diarias


¿Cuándo se deben agregar dosis prandiales de insulina en pacientes con DM2?

• Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o ésta tiende a elevarse de nuevo, se hace necesaria la administración de insulina de acción corta prandial (Recomendación D). Si se emplea insulina regular, esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendación D). Si se emplea un análogo de acción rápida, se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendación D). Aunque también se puede administrar al terminar de comer, al hacerlo se pierde la ventaja sobre la insulina regular que consiste en menor riesgo de hipoglucemia postprandial por lo cual ya no se requiere ingerir colaciones intermedias. Los análogos de insulina de acción rápida tienen una duración de alrededor de 4 horas. La insulina inhalada será proximamente también una alternativa que se administrará al inicio de cada alimento con una farmacinética similar a la de los análogos de insulina



• Para establecer la dosis de insulina de acción corta se debe tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida, calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendación B). Sin embargo, la medición de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor parámetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de características y cantidades similares (Recomendación D) (ver capítulo sobre metas). Las proteínas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorción de los alimentos por lo cual también puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendación D). Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que está elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendación D)



• Cuando se inicien los bolos prandiales de insulina se hace innecesario continuar la administración de secretagogos de insulina como las sulfonilureas por lo cual se deben suspender (Recomendación D). Otros ADO cuyo mecanismo de acción es sensibilizar la acción de la insulina se pueden continuar y podrían continuar siendo útiles (Recomendación D)

• Las mezclas fijas de insulina de acción intermedia y corta como la que tiene 70 unidades de NPH y 30 de regular se deben administrar antes de las comidas al menos dos veces al dia y aumentan el riesgo de hipoglucemia sin lograr un control glucémico adecuado en la mayoría de los casos. Por lo tanto el grupo de consenso no los recomienda. Recientemente se ha propuesto una alternativa empleando mezclas fijas de análogo de insulina rápida con análogo de insulina intermedia pero aunque el riesgo de hipoglucemia puede disminuír, sigue siendo difícil lograr un control glucémico óptimo por lo que el grupo de consenso recomienda cautela en su utilización


¿Qué consideraciones generales se deben tener al iniciar insulinoterapia en pacientes con DM2?

• El grupo de consenso considera que el paciente con diabetes tipo 2 que requiere insulina en forma transitoria o definitiva debe ser manejado preferiblemente por un médico especialista y un equipo de profesionales de la salud con entrenamiento en diabetes (recomendación D)

• Toda persona con DM2 que inicie insulina está en capacidad de realizar automonitoreo en casa y debe tener acceso a un glucómetro y a tirillas reactivas suficientes


Recomendaciones

• La terapia de rescate usando terapia intensiva de insulina debe ser usada en pacientes con toxicidad por glucosa (es decir, glucosa de ayuno >250 mg/dL, cetosis o pérdida de peso) (Recomendación C)

• El incremento con insulina basal o bolos puede restaurar el control glucémico en pacientes con función pancreática residual (Recomendación C)

• La terapia de reemplazo con terapia intensiva de insulina debe ser usada para pacientes con infarto agudo al miocardio (Recomendación A)

Mayfield, JA; White, RD. Insulin therapy for type 2 diabetes: Rescue, augmentation, and replacement of beta-cell function. American Family Physician. 2004; 70(3)

Recomendaciones

• La terapia de reemplazo con terapia intensiva con insulina debe ser usada para pacientes en UCI quirúrgicas (Recomendación B)

• La terapia de reemplazo con terapia intensiva de insulina debe ser usada para mujeres con diabetes que están embarazadas o que planean embarazo (Recomendación B)

• La terapia basal con insulina glargina provee una mejor HbA1C y menos hipoglucemia nocturna cuando se compara con NPH nocturna (Recomendación A)


Recomendaciones

• La terapia con bolos de análogos de acción corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2, pero mejora la satisfacción del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendación B)

• La combinación de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendación A)

• La terapia de insulina con metformina es más costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendación C)


Insulinas• Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el

paciente está muy sintomático (pérdida de peso, visión borrosa, fatiga, mucha pérdida urinaria o síntomas neuropáticos prominentes), o cuando presenta HbA1c >10%

• Beneficios: Mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye la mortalidad cardiovascular– La disminución en la hemoglobina glucosilada está limitada

únicamente por la dosis

• Desventajas: Mayor riesgo de hipoglucemias, ganancia de peso

• Los análogos de insulina son apenas mínimamente mejores que las insulinas humanas para el tratamiento de la diabetes, pero si existe una menor incidencia de hipoglucemias (NPH RRR=21%, glargina=RRR 48%, detemir RRR=50)

Análogos de insulinas

Rolla, A. Pharmacokinetic and pharmacodynamic advantages of insulin analogues and premixed insulin analogues over human insulins: Impact on efficacy and safety. The American Journal of Medicine. 2008; 121:S9-S19

Tipos de insulinas

http://gateway.ut.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi?View+Image=00006024-200501130-00010%7CFF2&S=IDNJHKIDDFEHNL00D&WebLinkReturn=Full+Text=L%7CS.sh.34.107%7C0%7C00006024-200501130-00010

Insulinas

Riddle, MC. Making the transition from oral to insulin therapy. The American Journal of Medicine. 2005; 118(5A):14S-20S

Adición de insulina basal o prandial a la terapia oral

Riddle, MC. Making the transition from oral to insulin therapy. The American Journal of Medicine. 2005; 118(5A):14S-20S

Cómo iniciar la insulina

• Discontinuar los agentes orales y sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

• Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2 inyecciones de insulina mientras que se continúa con la metformina

• Continuar uno o ambos agentes orales y agregar insulina prandial

• Adicionar una única inyección de insulina basal mientras que se continúa la terapia oral

Perfil ideal para un patrón de reemplazo de insulina


Reemplazo con insulina NPH sola


Terapia con bolos de insulina rápida o regular


Terapia con mezclas manuales de insulina


Terapia con mezclas fijas de insulina


Terapia basal/bolos con análogos de insulina


Iniciación de insulinas

Terapia con insulina mezclada manualmente

• Iniciar a una dosis de 0.5-0.7 UI/kg de peso

• Dividir la dosis total en 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche

• Cada una de las dosis utilizar un 70% de NPH y un 30% de rápida o regular

• Monitorear glucemias capilares de ayuno, preprandiales, postprandiales y al momento de acostarse, incrementar la insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

• Iniciar con 0.5-0.7 UI /Kg de peso• Dividir la dosis total en 2/3 por la mañana

y 1/3 por las noches• Monitorear glucemias capilares en ayuno y

antes de la cena, incrementar la dosis matutina o vespertina según corresponda

Metas

ADA ACE/AACE IDF

HbA1c <7% <6.5% <6.5%

Glucosa de ayuno

90-130 mg/dL

<110 mg/dL <110 mg/dL

Glucosa postprandial

<180 mg/dL <145 mg/dL <140 mg/dL

HIPOGLUCEMIANTES ORALESDiabetes mellitus

Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus

Familias de medicamentos

• Sulfonilureas• Biguanidas• Meglitinidas• Inhibidores de alfaglucosidasas• Tiazolidinedionas• Antagonistas de DPP4• Análogos de GLP-1• Insulinas humana• Análogos de insulina

Sulfonilureas• Primera generación

– Tolbutamida– Clorpropamida

• Segunda generacion– Glibenclamida– Glibenclamida micronizada– Glipizida– Glipizida GITS– Glimepirida– Gliclazida– Gliclazida de liberación prolongada

Sulfonilureas• Modo de acción: Tienen su principal efecto como

secretagogos de insulina, aunque algunas de última generación como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular, la función endotelial y la célula beta.

• Eficacia– La disminución comúnmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 1.5-2.0%– La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta

que se haya alcanzado el control glucémico deseado o la dosis máxima

– No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia. Cambiar de uno a otro raramente es benéfico para controlar la hiperglucemia


Sulfonilureas

• Efectos secundarios:– Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las de última generación y en particular con las de acción prolongada que se administran una vez al dia. Muy rara vez se pueden presentar reacciones cutáneas, hematológicas o hepáticas.

• Contraindicaciones:– Algunas, como la glibenclamida, estan

contraindicadas en falla renal porque sus metabolitos hepáticos conservan acción hipoglucemiante.


Sulfonilureas• Seguridad

– Estos agentes están contraindicados en la cetoacidosis diabética y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

– Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes alérgicos a las sulfas

– Estos agentes deben ser usados con precaución en pacientes con enfermedad hepática o renal

– La glipizida puede ser relativamente más segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

– El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresión del daño renal. La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

– La glibenclamida tiene la tasa más alta de hipoglucemias– La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento

isquémico cardiaco– Existe una discreta ganancia de peso– Producen hiperinsulinemia

SulfonilureasNombre genérico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al día

Tolazamida No disponible en México

100, 250, 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl, glupropan, diaglim

2, 3, 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al día

Glipizida Singloben 5, 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al día

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al día

Glibenclamida Euglucon, Daonil, Glemicid, Glipar, Glucoven

2.5, 5 mg 2.5-20 mg 5-16 hrs 2 veces al día

Agency for Healthcare Research and Quality. Comparative effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults for type 2 diabetes. AHRW publication No. 7-EHC01-EF. 2007

Biguanidas

• Fenformina• Metformina

Biguanidas• Modo de acción: Disminuye la producción hepática de

glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el músculo. Tiene su mayor efecto a nivel hepático donde inhibe la gluconeogénesis y por lo tanto la producción hepática de glucosa durante el ayuno, aunque también tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel periférico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs.

• Eficacia– La disminución de la hemoglobina glucosilada comúnmente

alcanzada con la metformina es de 1.5-2.0%– La absorción y la biodisponibilidad de la metformina de liberación

prolongada 2000 mg una vez al día es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al día. Los costos favorecen a la utilización de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al día

– La metformina está indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinación

– Tiene ventajas no glucémicas como pérdida de peso, disminución de la insulinemia y la fibrinolisis, disminución de los niveles de lípidos

Biguanidas

• Efectos secundarios:– Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal, especialmente si no se tiene cuidado en dosificarla gradualmente. Sin embargo, la intolerancia puede presentarse meses o años después.

• Contraindicaciones:– Está contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepática y en alcoholismo, porque se puede producir acidosis láctica.


Biguanidas• Seguridad

– La metformina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida, enfermedad renal, ICC (tratada con medicamentos), acidosis metabólica aguda o crónica (incluyendo la cetoacidosis diabética)

– No usar metformina en enfermedad renal (creatinina >1.5 mg/dL en hombres y >1.4 mg/dL en mujeres) por la posibilidad de acidosis láctica. En pacientes mayores de 80 años checar la depuración de creatinina y utilizar con precaución. Incluso reducciones temporales en la función renal (por ejemplo, pielografía o angiografía) pueden causar acidosis láctica

– No usar en pacientes con EPOC, enfermedad hepática severa o alcoholismo

– Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metálico, diarrea, náusea y anorexia

– No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

– Como monoterapia, la metformina no produce hipoglucemia– El efecto secundario más frecuente es intolerancia intestinal

BiguanidasNombre genérico

Nombre comercial

Dosis disponibles


Metformina Aglumet, Anglucid, Dabex, Dabeone NF, Dimefor, Dinamel, Ficonax, Glucophage, Glunovag, Ifor, Melubet, Melbexa, Predial

500, 750, 850, 1000 mg

500-2550 mg 6.2 hrs 1-3 veces al día


Combinación de sulfonilureas con biguanidas

Riddle, MC. Glycemic management of type 2 diabetes: An emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005; 34:77-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

• Miglitol• Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas• Modo de acción: Su principal efecto es la inhibición

parcial de la absorción de disacáridos, por lo cual retardan la absorción post-prandial de carbohidratos

• Eficacia– El descenso de la hemoglobina glucosiladas comúnmente

alcanzado es de 0.5-1.0%– Estos agentes son los más apropiados en pacientes con

glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

– Estos agentes retrasan la absorción de los carbohidratos, lo cual reduce la glucemia postprandial, y los niveles de insulina

– Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

– Estos agentes están indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinación


Inhibidores de alfaglucosidasas

• Efectos secundarios:– Su principal efecto secundario es la flatulencia,

especialmente si no se tiene cuidado en dosificarla gradualmente.

• Contraindicaciones:– Bloquea la absorción de disacáridos como el

azúcar, por lo cual en el caso de hipoglucemia se debe ingerir solo glucosa


Inhibidores de las alfaglucosidasas

• Seguridad– Estos agentes están contraindicados en

pacientes con creatinina >2 mg/dL, pruebas de funcionamiento hepático basales anormales, y enfermedad inflamatoria intestinal

– Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia. Monitorear AST cada 3 meses por un año

– Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales, flatulencia y diarrea. Se puede desarrollar tolerancia, así que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

– Como monoterapia, estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasasNombre genérico

Nombre comercial

Dosis disponibles


Acarbosa Glucobay, Incardel

50, 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en México 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento


Tiazolidinedionas

• Pioglitazona• Rosiglitazona

Tiazolidinedionas• Modo de acción: Tienen su principal efecto como

sensibilizadoras de la insulina, aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios/ antiaterogénicos derivados de su acción sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo. El efecto sobre los lípidos es variable dependiendo del tipo de glitazona.

• Eficacia– La reducción de la hemoglobina glucosilada comúnmente alcanzada es

de 1.0-1.5%– Mejoran la acción de la insulina en los tejidos periféricos,

particularmente en el músculo– Considerar estos agentes en quienes requieren más de 1.0 UI/kg de

peso de insulina por día o con evidencia clínica de resistencia a la insulina (obesidad visceral, hipertensión y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

– Ambas están indicadas en combinación con sulfonilureas, metformina o insulina

– Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

– Tienen un inicio de acción tardíoAsociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD 2000 para el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en la evidencia. Editado por la ALAD. 2000

Tiazolidinedionas

• Efectos secundarios:– Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinación con insulina) y la ganancia modesta de peso

• Contraindicaciones:– Están contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardíaca severa (grados III y IV de la clasificación de NYHA)


Tiazolidinedionas

• Seguridad– Están contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida. No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

– Solas, o en combinación con otros agentes antidiabéticos, incluyendo la insulina, pueden causar retención de líquidos, lo cual puede producir insuficiencia cardiaca. No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

– Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso, edema y anemia leve, todo relacionado, al menos en parte, a la retención de líquidos

TiazolidinedionasNombre genérico

Nombre comercial

Dosis disponibles


Pioglitazona Zactos 15, 30, 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2, 4, 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al día


Meglitinidas

• Repaglenide• Nateglinide

Meglitinidas

• Modo de acción: Secretagogo de la célula beta• Eficacia

– La reducción de la hemoglobina glucosilada comúnmente alcanzada es de 0.5%

– El mecanismo de acción de estos agentes es estimular la producción de insulina por el páncreas (similar a las biguanidas)

– Esto agentes tienen una duración corta de acción (1-4 hrs)

– Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

– Nateglenide está indicado para su uso en combinación con metformina. Repaglenide está indicado para su uso en combinación con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

• Efectos secundarios:– Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que con las sulfonilureas, por tener una acción mas corta. Rara vez se pueden presentar reacciones gastrointestinales

• Contraindicaciones:– Por su metabolismo hepático, se deben evitar

en falla severa de éste órgano. Además, la nateglinida se debe evitar en falla renal severa.


Meglitinidas

• Seguridad– El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser menor que con las sulfonilureas

– Saltar la dosis si no se toma el alimento– Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la función hepática– Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide junto con gemfibrozil

MeglitinidasNombre genérico

Nombre comercial

Dosis disponibles


Repaglenide Novonorm 0.5, 1, 2 mg 0.5-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en México 60-120 mg preprandial

1.5 hrs Preprandial


Inhibidores de DPP-IV

• Sitagliptina• Vildagliptina• Saxagliptina


• Modo de acción: Inhibe la acción de la enzima DPP-IV, incrementando los niveles de GLP-1

• Eficacia:– La reducción de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 0.5-1.0%– Pueden tomarse con o sin alimentos– Pueden normalizar la masa de células beta y la

relación células beta-células alfa


• Seguridad:– Hay una mayor incidencia de nasofaringitis,

dolor de espalda, osteoartritis y dolor de extremidades

– Puede presentarse una discreta disminución en el número de leucocitos y de neutrófilos

– No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IVNombre genérico

Nombre comercial

Dosis disponibles


Sitaglipdina Januvia 50, 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al día

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al día

Saxagliptina Ongliza 2.5, 5 mg 2.5-5 mg 1 vez al día

Análogos de GLP-1

• Exenatide

Análogos de GLP-1

• Modo de acción: Estimula al páncreas mediante el efecto incretina

• Eficacia:– La reducción de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 0.5-1.0%– Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial– Claramente asociado con pérdida de peso

Análogos de GLP-1

• Seguridad:– Pueden presentarse náusea, vómito, anorexia

y saciedad temprana– No se ha asociado con hipoglucemias

Análogos de GLP-1Nombre genérico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5, 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al día

GUÍAS, CONSENSOS Y RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Recomendaciones

• Detectar y tratar la GIA para el propósito de prevenir diabetes tipo 2 y reducir potencialmente enfermedad cardiovascular– Usar perfiles actualmente reconocidos para

identificar pacientes en riesgo de diabetes mellitus tipo 2, y realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa

– Iniciar prontamente educación y terapia apropiada para reducir los factores de riesgo


Recomendaciones• Adoptar un acercamiento no comprometedor de

“tratar hasta el objetivo” para mantener metas glucémicas en pacientes con diabetes:– Iniciar temprano el tratamiento e insistir con titulación hasta

alcanzar y mantener metas glucémicas seguras en pacientes con diabetes

– Realizar glucemias de ayuno y postprandial para alcanzar de forma segura la HbA1c

– Minimizar las excursiones de glucosa en el periodo de 24 hrs

– Usar terapia de combinación que sea fisiológica para tratar múltiples desórdenes

– Instituir terapia con insulina temprano cuando no se alcancen las metas

– Combinar la terapia farmacológica con la terapia de nutrición médica y otras intervenciones en el estilo de vida como terapia inicial cuando sea apropiadoAmerican College of Endocrinology/American Association of

Clinical Endocrinologists. ACE/AACE consensus conference on the implementation of outpatient management of diabetes mellitus: Consensus conference recommendations. 2006; 12(1):6-12

Recomendaciones• Primero evalúe el nivel actual de HbA1c del pacientes, el perfil glucémido de

ayunoo/preprandial y 2 hrs postprandial para evaluar el nivel de control e identificar patrones; esto requerirá que el paciente obtenga lecturas frecuentes de glucosa de ayuno, preprandial y postprandial en un periodo de los últimos 7 días (Grado A)

• Después de iniciar la terapia farmacológica basada en los patrones identificados en el perfil, monitorear persistentemente y titular la terapia en los siguientes 2-3 meses hasta que todas las metas de la ACE/AACE sean alcanzadas (grado A)

• Si las metas glucémicas no son alcanzadas al final de los 2-3 meses de terapia, iniciar un régimen más intensivo y monitorear persistentemente y titilar la terapia en los siguientes 2-3 meses hasta que todas las metas glucémicas de la ACE/AACE sean alcanzadas (Grado A)

• Reconocer que aquellos pacientes actualmente tratados con monoterapia o combinación que no han alcanzado las metas glucémicas requerirán incrementar las dosis de sus medicamentos actuales o adicionar un segundo o tercer medicamento (grado A)

• Considerar la terapia con insulina en pacientes con niveles de HbA1c mayores de 8% e hiperglucemia sintomática y en pacientes con glucosa de ayuno elevados o exageradas excursiones postprandiales de glucosa sin importar los niveles de HbA1c (grado A)

• Iniciar la terapia con insulina para controlar la hiperglucemia y revertir la toxicidad por glucosa cuando la HbA1c sea mayor 10%; el tratamiento con insulina puede ser modificado o discontinuado una vez que se haya revertido la toxicidad por glucosa (Grado A)

• Considerar el uso continuo de infusión de insulina subcutánea en pacientes tratados con insulina (Grado C)


Tratamiento

Riddle, MC. Glycemic management of type 2 diabetes: An emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005; 34:77-98

Esquema de tratamiento ADA 2008

Esquema de tratamiento ADA 2009

Estrategias para iniciar terapia

Estrategias para intensificar terapia

Guías ALAD

Posición ACE/ACE

Tratamiento

• Objetivo– Glucemia en ayuno 80-110– Glucemia postprandial 90-140– Hemoglobina glucosilada A1c <6.5– Presión arterial <130/85– Colesterol total <180– Colesterol HDL >55– Colesterol LDL <100– Triglicéridos <150– Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlación entre la hemoglobina glucosilada Aic y la glucemia plasmática

• 6 135• 7 170• 8 205• 9 240• 10 275• 11 310• 12 345

Relación entre Hb glucosilada y complicaciones crónicas de DM2

Unidad II Diabetes Mellitus

Documents

Transcript of Unidad II Diabetes Mellitus