Diabetes Mellitus

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Diabetes mellitus MIP Alejandro Porras Ramirez 1 / Diciembre / 2011

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Diabetes mellitus

MIP Alejandro Porras

Ramirez

1 Diciembre 2011

DEFINICIOacuteN

bull Siacutendrome caracterizado por una alteracioacuten

en el metabolismo de los hidratos de

carbono los liacutepidos y las proteiacutenas que

tiene como caracteriacutestica principal la

elevacioacuten de la glucosa sanguiacutenea

CLASIFICACIOacuteN

bull Diabetes mellitus tipo 1 (destruccioacuten de la

ceacutelula β produciendo usualmente una

deficiencia absoluta de insulina)

ndash Mediada por la respuesta inmune

ndash Idiopaacutetica

bull Diabetes mellitus tipo 2 (puede ir desde

predominantemente resistencia a la

insulina con deficiencia relativa de insulina

a predominantemente un problema

secretor con resistencia a la insulina)

CLASIFICACIOacuteN

bull Otros tipo especiacuteficos

ndash Defectos geneacuteticos de la funcioacuten de la ceacutelula β

bull Cromosoma 12 HNF-1α (MODY 3)

bull Cromosoma 7 glucocinasa (MODY2)

bull Cromosoma 20 HNF-4α (MODY 1)

bull Cromosoma 13 factor-1 promotor de

insulina (IPF-1 MODY 4)

bull Cromosoma 17 HNF-1β (MODY 5)

bull Cromosoma 2 Neuro D1 (MODY 6)

bull DNA mitocondrial

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina

bull Resistencia a la insulina tipo A

bull Siacutendrome de Rabson-Mendenhall

bull Diabetes lipoatroacutefica

bull Otros

ndash Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino

bull Pancreatitis

bull Pancreatectomiacuteatrauma

bull Neoplasia

bull Fibrosis quiacutesticaHemocromatosis

bull Pancreatopatiacutea fibrocalculosa

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Endocrinopatiacuteas

bull Acromegalia

bull Siacutendrome de Cushing

bull Glucagonoma

bull Feocromocitoma

bull Hipertiroidismo

bull Somatostatinoma

bull Aldestoronoma

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes

bull Siacutendrome de Down

bull Siacutendrome de Klinelfelter

bull Siacutendrome de Turner

bull Siacutendrome de Wolfram

bull Ataxia de Friedreich

bull Corea de Huntington

bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl

bull Distrofia miotoacutenica

bull Porfiria

bull Siacutendrome de Prader-Willi

bull Otros

ndash Diabetes mellitus gestacional

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 1

bull Respuesta mediada por el sistema inmune

bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes

de Langerhans del paacutencreas

bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la

infancia se manifiesta en la pubertad y

evoluciona con la edad

bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten

puede comenzar varios antildeos antes

DIAGNOacuteSTICO

bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia

plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los

siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia

poliuria y peacuterdida inexplicable de peso

O

bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL

O

bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL

durante una PTGO

Patogenia de la diabetes tipo 1

bull Los linfocitos T reaccionan contra

antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen

dantildeo celular

ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica

(insulinitis)

bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ

FNT e Il-1)

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 2: Diabetes Mellitus

DEFINICIOacuteN

bull Siacutendrome caracterizado por una alteracioacuten

en el metabolismo de los hidratos de

carbono los liacutepidos y las proteiacutenas que

tiene como caracteriacutestica principal la

elevacioacuten de la glucosa sanguiacutenea

CLASIFICACIOacuteN

bull Diabetes mellitus tipo 1 (destruccioacuten de la

ceacutelula β produciendo usualmente una

deficiencia absoluta de insulina)

ndash Mediada por la respuesta inmune

ndash Idiopaacutetica

bull Diabetes mellitus tipo 2 (puede ir desde

predominantemente resistencia a la

insulina con deficiencia relativa de insulina

a predominantemente un problema

secretor con resistencia a la insulina)

CLASIFICACIOacuteN

bull Otros tipo especiacuteficos

ndash Defectos geneacuteticos de la funcioacuten de la ceacutelula β

bull Cromosoma 12 HNF-1α (MODY 3)

bull Cromosoma 7 glucocinasa (MODY2)

bull Cromosoma 20 HNF-4α (MODY 1)

bull Cromosoma 13 factor-1 promotor de

insulina (IPF-1 MODY 4)

bull Cromosoma 17 HNF-1β (MODY 5)

bull Cromosoma 2 Neuro D1 (MODY 6)

bull DNA mitocondrial

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina

bull Resistencia a la insulina tipo A

bull Siacutendrome de Rabson-Mendenhall

bull Diabetes lipoatroacutefica

bull Otros

ndash Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino

bull Pancreatitis

bull Pancreatectomiacuteatrauma

bull Neoplasia

bull Fibrosis quiacutesticaHemocromatosis

bull Pancreatopatiacutea fibrocalculosa

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Endocrinopatiacuteas

bull Acromegalia

bull Siacutendrome de Cushing

bull Glucagonoma

bull Feocromocitoma

bull Hipertiroidismo

bull Somatostatinoma

bull Aldestoronoma

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes

bull Siacutendrome de Down

bull Siacutendrome de Klinelfelter

bull Siacutendrome de Turner

bull Siacutendrome de Wolfram

bull Ataxia de Friedreich

bull Corea de Huntington

bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl

bull Distrofia miotoacutenica

bull Porfiria

bull Siacutendrome de Prader-Willi

bull Otros

ndash Diabetes mellitus gestacional

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 1

bull Respuesta mediada por el sistema inmune

bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes

de Langerhans del paacutencreas

bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la

infancia se manifiesta en la pubertad y

evoluciona con la edad

bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten

puede comenzar varios antildeos antes

DIAGNOacuteSTICO

bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia

plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los

siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia

poliuria y peacuterdida inexplicable de peso

O

bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL

O

bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL

durante una PTGO

Patogenia de la diabetes tipo 1

bull Los linfocitos T reaccionan contra

antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen

dantildeo celular

ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica

(insulinitis)

bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ

FNT e Il-1)

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 3: Diabetes Mellitus

CLASIFICACIOacuteN

bull Diabetes mellitus tipo 1 (destruccioacuten de la

ceacutelula β produciendo usualmente una

deficiencia absoluta de insulina)

ndash Mediada por la respuesta inmune

ndash Idiopaacutetica

bull Diabetes mellitus tipo 2 (puede ir desde

predominantemente resistencia a la

insulina con deficiencia relativa de insulina

a predominantemente un problema

secretor con resistencia a la insulina)

CLASIFICACIOacuteN

bull Otros tipo especiacuteficos

ndash Defectos geneacuteticos de la funcioacuten de la ceacutelula β

bull Cromosoma 12 HNF-1α (MODY 3)

bull Cromosoma 7 glucocinasa (MODY2)

bull Cromosoma 20 HNF-4α (MODY 1)

bull Cromosoma 13 factor-1 promotor de

insulina (IPF-1 MODY 4)

bull Cromosoma 17 HNF-1β (MODY 5)

bull Cromosoma 2 Neuro D1 (MODY 6)

bull DNA mitocondrial

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina

bull Resistencia a la insulina tipo A

bull Siacutendrome de Rabson-Mendenhall

bull Diabetes lipoatroacutefica

bull Otros

ndash Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino

bull Pancreatitis

bull Pancreatectomiacuteatrauma

bull Neoplasia

bull Fibrosis quiacutesticaHemocromatosis

bull Pancreatopatiacutea fibrocalculosa

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Endocrinopatiacuteas

bull Acromegalia

bull Siacutendrome de Cushing

bull Glucagonoma

bull Feocromocitoma

bull Hipertiroidismo

bull Somatostatinoma

bull Aldestoronoma

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes

bull Siacutendrome de Down

bull Siacutendrome de Klinelfelter

bull Siacutendrome de Turner

bull Siacutendrome de Wolfram

bull Ataxia de Friedreich

bull Corea de Huntington

bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl

bull Distrofia miotoacutenica

bull Porfiria

bull Siacutendrome de Prader-Willi

bull Otros

ndash Diabetes mellitus gestacional

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 1

bull Respuesta mediada por el sistema inmune

bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes

de Langerhans del paacutencreas

bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la

infancia se manifiesta en la pubertad y

evoluciona con la edad

bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten

puede comenzar varios antildeos antes

DIAGNOacuteSTICO

bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia

plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los

siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia

poliuria y peacuterdida inexplicable de peso

O

bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL

O

bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL

durante una PTGO

Patogenia de la diabetes tipo 1

bull Los linfocitos T reaccionan contra

antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen

dantildeo celular

ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica

(insulinitis)

bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ

FNT e Il-1)

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

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Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 4: Diabetes Mellitus

CLASIFICACIOacuteN

bull Otros tipo especiacuteficos

ndash Defectos geneacuteticos de la funcioacuten de la ceacutelula β

bull Cromosoma 12 HNF-1α (MODY 3)

bull Cromosoma 7 glucocinasa (MODY2)

bull Cromosoma 20 HNF-4α (MODY 1)

bull Cromosoma 13 factor-1 promotor de

insulina (IPF-1 MODY 4)

bull Cromosoma 17 HNF-1β (MODY 5)

bull Cromosoma 2 Neuro D1 (MODY 6)

bull DNA mitocondrial

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina

bull Resistencia a la insulina tipo A

bull Siacutendrome de Rabson-Mendenhall

bull Diabetes lipoatroacutefica

bull Otros

ndash Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino

bull Pancreatitis

bull Pancreatectomiacuteatrauma

bull Neoplasia

bull Fibrosis quiacutesticaHemocromatosis

bull Pancreatopatiacutea fibrocalculosa

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Endocrinopatiacuteas

bull Acromegalia

bull Siacutendrome de Cushing

bull Glucagonoma

bull Feocromocitoma

bull Hipertiroidismo

bull Somatostatinoma

bull Aldestoronoma

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes

bull Siacutendrome de Down

bull Siacutendrome de Klinelfelter

bull Siacutendrome de Turner

bull Siacutendrome de Wolfram

bull Ataxia de Friedreich

bull Corea de Huntington

bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl

bull Distrofia miotoacutenica

bull Porfiria

bull Siacutendrome de Prader-Willi

bull Otros

ndash Diabetes mellitus gestacional

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 1

bull Respuesta mediada por el sistema inmune

bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes

de Langerhans del paacutencreas

bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la

infancia se manifiesta en la pubertad y

evoluciona con la edad

bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten

puede comenzar varios antildeos antes

DIAGNOacuteSTICO

bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia

plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los

siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia

poliuria y peacuterdida inexplicable de peso

O

bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL

O

bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL

durante una PTGO

Patogenia de la diabetes tipo 1

bull Los linfocitos T reaccionan contra

antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen

dantildeo celular

ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica

(insulinitis)

bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ

FNT e Il-1)

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 5: Diabetes Mellitus

CLASIFICACIOacuteN

ndash Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina

bull Resistencia a la insulina tipo A

bull Siacutendrome de Rabson-Mendenhall

bull Diabetes lipoatroacutefica

bull Otros

ndash Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino

bull Pancreatitis

bull Pancreatectomiacuteatrauma

bull Neoplasia

bull Fibrosis quiacutesticaHemocromatosis

bull Pancreatopatiacutea fibrocalculosa

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Endocrinopatiacuteas

bull Acromegalia

bull Siacutendrome de Cushing

bull Glucagonoma

bull Feocromocitoma

bull Hipertiroidismo

bull Somatostatinoma

bull Aldestoronoma

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes

bull Siacutendrome de Down

bull Siacutendrome de Klinelfelter

bull Siacutendrome de Turner

bull Siacutendrome de Wolfram

bull Ataxia de Friedreich

bull Corea de Huntington

bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl

bull Distrofia miotoacutenica

bull Porfiria

bull Siacutendrome de Prader-Willi

bull Otros

ndash Diabetes mellitus gestacional

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 1

bull Respuesta mediada por el sistema inmune

bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes

de Langerhans del paacutencreas

bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la

infancia se manifiesta en la pubertad y

evoluciona con la edad

bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten

puede comenzar varios antildeos antes

DIAGNOacuteSTICO

bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia

plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los

siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia

poliuria y peacuterdida inexplicable de peso

O

bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL

O

bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL

durante una PTGO

Patogenia de la diabetes tipo 1

bull Los linfocitos T reaccionan contra

antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen

dantildeo celular

ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica

(insulinitis)

bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ

FNT e Il-1)

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 6: Diabetes Mellitus

CLASIFICACIOacuteN

ndash Endocrinopatiacuteas

bull Acromegalia

bull Siacutendrome de Cushing

bull Glucagonoma

bull Feocromocitoma

bull Hipertiroidismo

bull Somatostatinoma

bull Aldestoronoma

bull Otros

CLASIFICACIOacuteN

ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes

bull Siacutendrome de Down

bull Siacutendrome de Klinelfelter

bull Siacutendrome de Turner

bull Siacutendrome de Wolfram

bull Ataxia de Friedreich

bull Corea de Huntington

bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl

bull Distrofia miotoacutenica

bull Porfiria

bull Siacutendrome de Prader-Willi

bull Otros

ndash Diabetes mellitus gestacional

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 1

bull Respuesta mediada por el sistema inmune

bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes

de Langerhans del paacutencreas

bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la

infancia se manifiesta en la pubertad y

evoluciona con la edad

bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten

puede comenzar varios antildeos antes

DIAGNOacuteSTICO

bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia

plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los

siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia

poliuria y peacuterdida inexplicable de peso

O

bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL

O

bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL

durante una PTGO

Patogenia de la diabetes tipo 1

bull Los linfocitos T reaccionan contra

antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen

dantildeo celular

ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica

(insulinitis)

bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ

FNT e Il-1)

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 7: Diabetes Mellitus

CLASIFICACIOacuteN

ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes

bull Siacutendrome de Down

bull Siacutendrome de Klinelfelter

bull Siacutendrome de Turner

bull Siacutendrome de Wolfram

bull Ataxia de Friedreich

bull Corea de Huntington

bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl

bull Distrofia miotoacutenica

bull Porfiria

bull Siacutendrome de Prader-Willi

bull Otros

ndash Diabetes mellitus gestacional

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 1

bull Respuesta mediada por el sistema inmune

bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes

de Langerhans del paacutencreas

bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la

infancia se manifiesta en la pubertad y

evoluciona con la edad

bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten

puede comenzar varios antildeos antes

DIAGNOacuteSTICO

bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia

plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los

siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia

poliuria y peacuterdida inexplicable de peso

O

bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL

O

bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL

durante una PTGO

Patogenia de la diabetes tipo 1

bull Los linfocitos T reaccionan contra

antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen

dantildeo celular

ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica

(insulinitis)

bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ

FNT e Il-1)

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 8: Diabetes Mellitus

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 1

bull Respuesta mediada por el sistema inmune

bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes

de Langerhans del paacutencreas

bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la

infancia se manifiesta en la pubertad y

evoluciona con la edad

bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten

puede comenzar varios antildeos antes

DIAGNOacuteSTICO

bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia

plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los

siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia

poliuria y peacuterdida inexplicable de peso

O

bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL

O

bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL

durante una PTGO

Patogenia de la diabetes tipo 1

bull Los linfocitos T reaccionan contra

antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen

dantildeo celular

ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica

(insulinitis)

bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ

FNT e Il-1)

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 9: Diabetes Mellitus

DIAGNOacuteSTICO

bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia

plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los

siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia

poliuria y peacuterdida inexplicable de peso

O

bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL

O

bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL

durante una PTGO

Patogenia de la diabetes tipo 1

bull Los linfocitos T reaccionan contra

antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen

dantildeo celular

ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica

(insulinitis)

bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ

FNT e Il-1)

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 10: Diabetes Mellitus

Patogenia de la diabetes tipo 1

bull Los linfocitos T reaccionan contra

antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen

dantildeo celular

ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica

(insulinitis)

bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ

FNT e Il-1)

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 11: Diabetes Mellitus

PATOGENIA DE LA DIABETES

TIPO 2

bull Incierta

bull Factores geneacuteticos maacutes influencia

ambiental

bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas

principales

ndash Resistencia a la insulina

ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para

secretar insulina

ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 12: Diabetes Mellitus

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Resistencia a la insulina

ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para

responder a la insulina para captar metabolizar

y almacenar la glucosa

ndash Defectos geneacuteticos responsables

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 13: Diabetes Mellitus

Patogenia de la diabetes tipo 2

bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β

ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten

de la insulina

ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β

degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de

amiloide en los islotes

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 14: Diabetes Mellitus

Patogenia de la diabetes tipo 2

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 15: Diabetes Mellitus

Historia natural de la diabetes

tipo 2

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 16: Diabetes Mellitus

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR DIABETES

bull Edad gt 45 antildeos

bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)

bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)

bull Inactividad fiacutesica habitual

bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)

bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg

bull Hipertensioacuten arterial

bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL

bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos

bull Historia de enfermedad vascular

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 17: Diabetes Mellitus

Obesidad

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 18: Diabetes Mellitus

Obesidad

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 19: Diabetes Mellitus

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 1

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 20: Diabetes Mellitus

Distribucioacuten mundial de la

diabetes tipo 2

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 21: Diabetes Mellitus

Prevalencia de diabetes mellitus

2 en Meacutexico

bull La prevalencia de diabetes por

diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a

nivel nacional fue de 7 y fue mayor en

las mujeres (73) que en los hombres

(65)

bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha

proporcioacuten llegoacute a 135 142 en

mujeres y 127 en hombres En el grupo

de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de

192 213 en mujeres y 168 en

hombres

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 22: Diabetes Mellitus

Sintomatologiacutea

bull Polifagia

bull Polidipsia

bull Poliuria

bull Peacuterdia raacutepida de peso

bull Astenia

bull Tendencia al suentildeo

bull Visioacuten borrosa

bull Sequedad de mucosas

bull Deshidratacioacuten

bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)

bull Balanitis diabeacutetica

bull Vaginitis por Candida albicans

bull Neuropatiacutea

bull Impotencia

bull Claudicacioacuten intermitente

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 23: Diabetes Mellitus

COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

bull Cetoacidosis diabeacutetica

bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico

bull Hipoglucemia

bull Acidosis laacutectica

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

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cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 24: Diabetes Mellitus

Diferencias entre el estado

hiperosmolar no cetoacutesico y la

cetoacidosis diabeacutetica

Cetoacidosis diabeacutetica Estado

hiperosmola

r no cetoacutesico

Leve Moderada Severa

Glucosa

plasmaacutetica

gt250 gt250 gt250 gt600

pH arterial 725-

730

700-724 lt700 gt730

Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15

Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas

Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas

Osmolaridad

seacuterica efectiva

Variable Variable Variable gt320

Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable

Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom

a

EstuporCom

a

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 25: Diabetes Mellitus

Complicaciones croacutenicas de la

diabetes

bull Microvasculares

ndash Retinopatiacutea

ndash Nefropatiacutea

ndash Neuropatiacutea

bull Macrovasculares

ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica

ndash Insuficiencia vascular cerebral

ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 26: Diabetes Mellitus

Causas de muerte de pacientes

con diabetes

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 27: Diabetes Mellitus

Cardiopatiacutea isqueacutemica

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 28: Diabetes Mellitus

Clasificacioacuten de la retinopatiacutea

diabeacutetica

bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)

bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea

bull Retinopatiacutea proliferativa

bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada

bull Retinopatiacutea involutiva

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

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cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 29: Diabetes Mellitus

Estadios de la nefropatiacutea

bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)

bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente

(microalbuminuria persistente con

hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten

arterial)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana

(gt200 μgmin)

bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria

progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)

bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome

nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 30: Diabetes Mellitus

Estadios de la nefropatiacutea

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 31: Diabetes Mellitus

Neuropatiacutea diabeacutetica

bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal

bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con

hiperglucemia

bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria

bull Neuropatiacutea autonoacutemica

bull Radiculopatiacutea

bull Neuropatiacutea de pares craneales

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 32: Diabetes Mellitus

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de

Wagner)

bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo

bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes

bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos

bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis

bull Grade 4 Gangrena localizada

bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 33: Diabetes Mellitus

Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la

Universidad de Texas)

bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica

bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada

bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada

bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 34: Diabetes Mellitus

USO DE INSULINAS

Diabetes mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

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Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 35: Diabetes Mellitus

Farmacocineacutetica de las preparaciones

de insulina disponibles

American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists

ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of

diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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Terapia con mezclas manuales

de insulina

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

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Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 36: Diabetes Mellitus

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)

bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

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cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 37: Diabetes Mellitus

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

transitoria un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)

bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)

bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)

bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

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cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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emerging strategy with oral agents insulins and

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 38: Diabetes Mellitus

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Una persona con DM2 requiere insulina

cuando no logra alcanzar la meta de

control gluceacutemico con CTEV y el uso

adecuado y suficiente de los

antidiabeacuteticos orales disponibles lo que

indica que tanto su produccioacuten como su

reserva de insulina se han reducido a un

nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al

estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten

secretagoga

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

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Terapia con mezclas manuales

de insulina

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

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Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 39: Diabetes Mellitus

iquestCuaacutendo requiere insulina en forma

definitiva un paciente con DM2

bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles

gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos

ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (

ndash Tendencia a la cetosis

ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento

ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina

ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

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Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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emerging strategy with oral agents insulins and

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 40: Diabetes Mellitus

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)

bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)

bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 41: Diabetes Mellitus

iquestQueacute tan temprano se debe iniciar

insulinoterapia basal en pacientes

con DM2

bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal

se debe tener en cuenta principalmente la

glucemia de ayuno La forma mas segura

de titularla consiste en comenzar con 10

unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2

unidades si la glucemia en ayunas

permanece por fuera de las metas en dos

o tres mediciones sucesivas que al

comienzo deben ser diarias

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

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Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 42: Diabetes Mellitus

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2

bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)

bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 43: Diabetes Mellitus

iquestCuaacutendo se deben agregar dosis

prandiales de insulina en pacientes

con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe

tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)

bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)

bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)

bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

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Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 44: Diabetes Mellitus

Recomendaciones

bull La terapia de rescate usando terapia

intensiva de insulina debe ser usada en

pacientes con toxicidad por glucosa (es

decir glucosa de ayuno gt250 mgdL

cetosis o peacuterdida de peso)

(Recomendacioacuten C)

bull La terapia de reemplazo con terapia

intensiva de insulina debe ser usada para

pacientes con infarto agudo al miocardio

(Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 45: Diabetes Mellitus

Recomendaciones

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

con insulina debe ser usada para pacientes en

UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)

bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva

de insulina debe ser usada para mujeres con

diabetes que estaacuten embarazadas o que

planean embarazo (Recomendacioacuten B)

bull La terapia basal con insulina glargina provee

una mejor HbA1C y menos hipoglucemia

nocturna cuando se compara con NPH

nocturna (Recomendacioacuten A)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 46: Diabetes Mellitus

Recomendaciones

bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)

bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)

bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

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Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 47: Diabetes Mellitus

Insulinas

bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10

bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada

estaacute limitada uacutenicamente por la dosis

bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso

Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

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Tipos de insulinas

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 49: Diabetes Mellitus

Insulinas

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 50: Diabetes Mellitus

Adicioacuten de insulina basal o

prandial a la terapia oral

Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy

The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 51: Diabetes Mellitus

Coacutemo iniciar la insulina

bull Discontinuar los agentes orales y

sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina

bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2

inyecciones de insulina mientras que se

continuacutea con la metformina

bull Continuar uno o ambos agentes orales y

agregar insulina prandial

bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina

basal mientras que se continuacutea la terapia

oral

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 52: Diabetes Mellitus

Reemplazo con insulina NPH

sola

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 53: Diabetes Mellitus

Terapia con bolos de insulina

raacutepida o regular

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 54: Diabetes Mellitus

Terapia con mezclas manuales

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 55: Diabetes Mellitus

Terapia con mezclas fijas de

insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 56: Diabetes Mellitus

Terapia basalbolos con anaacutelogos

de insulina

Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2

diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-

cell function American Family Physician 2004 70(3)

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 57: Diabetes Mellitus

Terapia con insulina mezclada

manualmente

bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de

peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por la noche

bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de

NPH y un 30 de raacutepida o regular

bull Monitorear glucemias capilares de ayuno

preprandiales postprandiales y al

momento de acostarse incrementar la

insulina que sea necesaria

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 58: Diabetes Mellitus

Terapia con mezclas fijas

bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso

bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana

y 13 por las noches

bull Monitorear glucemias capilares en ayuno

y antes de la cena incrementar la dosis

matutina o vespertina seguacuten corresponda

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 59: Diabetes Mellitus

Metas

ADA ACEAACE IDF

HbA1c lt7 lt65 lt65

Glucosa de

ayuno

90-130

mgdL

lt110 mgdL lt110 mgdL

Glucosa

postprandial

lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 60: Diabetes Mellitus

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Diabetes mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 61: Diabetes Mellitus

Tratamiento farmacoloacutegico de la

diabetes mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 62: Diabetes Mellitus

Familias de medicamentos

bull Sulfonilureas

bull Biguanidas

bull Meglitinidas

bull Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Tiazolidinedionas

bull Antagonistas de DPP4

bull Anaacutelogos de GLP-1

bull Insulinas humana

bull Anaacutelogos de insulina

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 63: Diabetes Mellitus

Sulfonilureas bull Primera generacioacuten

ndash Tolbutamida

ndash Clorpropamida

bull Segunda generacion

ndash Glibenclamida

ndash Glibenclamida micronizada

ndash Glipizida

ndash Glipizida GITS

ndash Glimepirida

ndash Gliclazida

ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada

Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

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Sulfonilureas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las

sulfonilureas es de 15-20

ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima

ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

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Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 65: Diabetes Mellitus

Sulfonilureas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia que es menos frecuente con las

de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de

accioacuten prolongada que se administran una vez

al diacutea Muy rara vez se pueden presentar

reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o

hepaacuteticas

bull Contraindicaciones

ndash Algunas como la glibenclamida estan

contraindicadas en falla renal porque sus

metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten

hipoglucemiante

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

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Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

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Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 66: Diabetes Mellitus

Sulfonilureas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis

diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas

ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas

ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal

ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve

ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias

ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias

ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco

ndash Existe una discreta ganancia de peso

ndash Producen hiperinsulinemia

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 67: Diabetes Mellitus

Sulfonilureas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea

Tolazamida No disponible en Meacutexico

100 250 500 mg

Tolbutamida Orinase 500 mg

Glimepirida Amaryl glupropan diaglim

2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea

Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea

Gliclazida Diamicron MR

30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea

Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven

25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 68: Diabetes Mellitus

Biguanidas

bull Fenformina

bull Metformina

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 69: Diabetes Mellitus

Biguanidas

bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs

bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente

alcanzada con la metformina es de 15-20

ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea

ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 70: Diabetes Mellitus

Biguanidas

bull Efectos secundarios

ndash Con frecuencia produce intolerancia

gastrointestinal especialmente si no se tiene

cuidado en dosificarla gradualmente Sin

embargo la intolerancia puede presentarse

meses o antildeos despueacutes

bull Contraindicaciones

ndash Estaacute contraindicada en presencia de

insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo

porque se puede producir acidosis laacutectica

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 71: Diabetes Mellitus

Biguanidas

bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)

ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica

ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo

ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia

ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia

ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia

ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 72: Diabetes Mellitus

Biguanidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial

500 750 850 1000 mg

500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 73: Diabetes Mellitus

Combinacioacuten de sulfonilureas con

biguanidas

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 74: Diabetes Mellitus

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Miglitol

bull Acarbosa

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 75: Diabetes Mellitus

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos

bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas

comuacutenmente alcanzado es de 05-10

ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas

ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina

ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos

ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 76: Diabetes Mellitus

Inhibidores de alfaglucosidasas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia

especialmente si no se tiene cuidado en

dosificarla gradualmente

bull Contraindicaciones

ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el

azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia

se debe ingerir solo glucosa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 77: Diabetes Mellitus

Inhibidores de las

alfaglucosidasas

bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en

pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal

ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo

ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando

ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 78: Diabetes Mellitus

Inhibidores de alfaglucosidasas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Acarbosa Glucobay Incardel

50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 79: Diabetes Mellitus

Tiazolidinedionas

bull Pioglitazona

bull Rosiglitazona

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

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Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 80: Diabetes Mellitus

Tiazolidinedionas

bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada

es de 10-15

ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo

ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran

ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina

ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente

ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 81: Diabetes Mellitus

Tiazolidinedionas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es el edema

(especialmente en combinacioacuten con insulina) y

la ganancia modesta de peso

bull Contraindicaciones

ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de

la clasificacioacuten de NYHA)

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 82: Diabetes Mellitus

Tiazolidinedionas

bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con

hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia

ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)

ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 83: Diabetes Mellitus

Tiazolidinedionas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg

15-45 mg 3-7 hrs Diario

Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 84: Diabetes Mellitus

Meglitinidas

bull Repaglenide

bull Nateglinide

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 85: Diabetes Mellitus

Meglitinidas

bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta

bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada

comuacutenmente alcanzada es de 05

ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)

ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)

ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)

ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 86: Diabetes Mellitus

Meglitinidas

bull Efectos secundarios

ndash Su principal efecto secundario es la

hipoglucemia aunque se presenta menos que

con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas

corta Rara vez se pueden presentar

reacciones gastrointestinales

bull Contraindicaciones

ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar

en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la

nateglinida se debe evitar en falla renal severa

Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para

el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina

basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

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Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 87: Diabetes Mellitus

Meglitinidas

bull Seguridad

ndash El principal efecto colateral de estos agentes es

la hipoglucemia pero la incidencia puede ser

menor que con las sulfonilureas

ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento

ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas

para la funcioacuten hepaacutetica

ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia

severa en pacientes que toman repaglenide

junto con gemfibrozil

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

Agency for Healthcare Research and Quality Comparative

effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults

for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

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bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 88: Diabetes Mellitus

Meglitinidas

Nombre geneacuterico

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Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial

1 hr Preprandial

Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial

15 hrs Preprandial

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Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

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bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

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Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

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bull Exenatide

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bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

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Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 89: Diabetes Mellitus

Inhibidores de DPP-IV

bull Sitagliptina

bull Vildagliptina

bull Saxagliptina

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bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

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Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

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bull Exenatide

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bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 90: Diabetes Mellitus

Inhibidores de DPP-IV

bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la

enzima DPP-IV incrementando los niveles

de GLP-1

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en

promedio alcanzada es de 05-10

ndash Pueden tomarse con o sin alimentos

ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la

relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

bull Seguridad

ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

RECOMENDACIONES

Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

2009

Guiacuteas ALAD

Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 91: Diabetes Mellitus

Inhibidores de DPP-IV

bull Seguridad

ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis

dolor de espalda osteoartritis y dolor de

extremidades

ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en

el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos

ndash No se conocen efectos de hipoglucemia

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

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ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

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Tratamiento

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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

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Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 92: Diabetes Mellitus

Inhibidores de DPP-IV

Nombre geneacuterico

Nombre comercial

Dosis disponibles

Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis

Sitaglipdina Januvia 50 100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Vildagliptina Galvus 50-100 mg

50-200 mg

1-2 veces al diacutea

Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

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ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

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Diabetes mellitus

Tratamiento

Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An

emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

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Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 93: Diabetes Mellitus

Anaacutelogos de GLP-1

bull Exenatide

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

prandial

ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

Anaacutelogos de GLP-1

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ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

Nombre geneacuterico

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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

GUIacuteAS CONSENSOS Y

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Diabetes mellitus

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emerging strategy with oral agents insulins and

combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98

Esquema de tratamiento ADA

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bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 94: Diabetes Mellitus

Anaacutelogos de GLP-1

bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas

mediante el efecto incretina

bull Eficacia

ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada

usualmente alcanzada es de 05-10

ndash Su principal efecto es controlando la glucemia

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ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso

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ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

Anaacutelogos de GLP-1

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Cantidad de dosis

Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

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ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

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ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y

saciedad temprana

ndash No se ha asociado con hipoglucemias

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Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea

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bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 96: Diabetes Mellitus

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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media

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ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 97: Diabetes Mellitus

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ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 98: Diabetes Mellitus

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ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 99: Diabetes Mellitus

Esquema de tratamiento ADA

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bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 100: Diabetes Mellitus

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Posicioacuten ACEACE

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 101: Diabetes Mellitus

Posicioacuten ACEACE

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bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 102: Diabetes Mellitus

Tratamiento

bull Objetivo

ndash Glucemia en ayuno 80-110

ndash Glucemia postprandial 90-140

ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65

ndash Presioacuten arterial lt13085

ndash Colesterol total lt180

ndash Colesterol HDL gt55

ndash Colesterol LDL lt100

ndash Trigliceacuteridos lt150

ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en

mujeres y 90 en hombres)

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 103: Diabetes Mellitus

Correlacioacuten entre la hemoglobina

glucosilada Aic y la glucemia

plasmaacutetica

bull 6 135

bull 7 170

bull 8 205

bull 9 240

bull 10 275

bull 11 310

bull 12 345

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2

Page 104: Diabetes Mellitus

Relacioacuten entre Hb glucosilada y

complicaciones croacutenicas de DM2