Diabetes Mellitus
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Diabetes mellitus
MIP Alejandro Porras
Ramirez
1 Diciembre 2011
DEFINICIOacuteN
bull Siacutendrome caracterizado por una alteracioacuten
en el metabolismo de los hidratos de
carbono los liacutepidos y las proteiacutenas que
tiene como caracteriacutestica principal la
elevacioacuten de la glucosa sanguiacutenea
CLASIFICACIOacuteN
bull Diabetes mellitus tipo 1 (destruccioacuten de la
ceacutelula β produciendo usualmente una
deficiencia absoluta de insulina)
ndash Mediada por la respuesta inmune
ndash Idiopaacutetica
bull Diabetes mellitus tipo 2 (puede ir desde
predominantemente resistencia a la
insulina con deficiencia relativa de insulina
a predominantemente un problema
secretor con resistencia a la insulina)
CLASIFICACIOacuteN
bull Otros tipo especiacuteficos
ndash Defectos geneacuteticos de la funcioacuten de la ceacutelula β
bull Cromosoma 12 HNF-1α (MODY 3)
bull Cromosoma 7 glucocinasa (MODY2)
bull Cromosoma 20 HNF-4α (MODY 1)
bull Cromosoma 13 factor-1 promotor de
insulina (IPF-1 MODY 4)
bull Cromosoma 17 HNF-1β (MODY 5)
bull Cromosoma 2 Neuro D1 (MODY 6)
bull DNA mitocondrial
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
bull Resistencia a la insulina tipo A
bull Siacutendrome de Rabson-Mendenhall
bull Diabetes lipoatroacutefica
bull Otros
ndash Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
bull Pancreatitis
bull Pancreatectomiacuteatrauma
bull Neoplasia
bull Fibrosis quiacutesticaHemocromatosis
bull Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Endocrinopatiacuteas
bull Acromegalia
bull Siacutendrome de Cushing
bull Glucagonoma
bull Feocromocitoma
bull Hipertiroidismo
bull Somatostatinoma
bull Aldestoronoma
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
bull Siacutendrome de Down
bull Siacutendrome de Klinelfelter
bull Siacutendrome de Turner
bull Siacutendrome de Wolfram
bull Ataxia de Friedreich
bull Corea de Huntington
bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl
bull Distrofia miotoacutenica
bull Porfiria
bull Siacutendrome de Prader-Willi
bull Otros
ndash Diabetes mellitus gestacional
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 1
bull Respuesta mediada por el sistema inmune
bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes
de Langerhans del paacutencreas
bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la
infancia se manifiesta en la pubertad y
evoluciona con la edad
bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten
puede comenzar varios antildeos antes
DIAGNOacuteSTICO
bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia
plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los
siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia
poliuria y peacuterdida inexplicable de peso
O
bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL
O
bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL
durante una PTGO
Patogenia de la diabetes tipo 1
bull Los linfocitos T reaccionan contra
antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen
dantildeo celular
ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica
(insulinitis)
bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ
FNT e Il-1)
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
DEFINICIOacuteN
bull Siacutendrome caracterizado por una alteracioacuten
en el metabolismo de los hidratos de
carbono los liacutepidos y las proteiacutenas que
tiene como caracteriacutestica principal la
elevacioacuten de la glucosa sanguiacutenea
CLASIFICACIOacuteN
bull Diabetes mellitus tipo 1 (destruccioacuten de la
ceacutelula β produciendo usualmente una
deficiencia absoluta de insulina)
ndash Mediada por la respuesta inmune
ndash Idiopaacutetica
bull Diabetes mellitus tipo 2 (puede ir desde
predominantemente resistencia a la
insulina con deficiencia relativa de insulina
a predominantemente un problema
secretor con resistencia a la insulina)
CLASIFICACIOacuteN
bull Otros tipo especiacuteficos
ndash Defectos geneacuteticos de la funcioacuten de la ceacutelula β
bull Cromosoma 12 HNF-1α (MODY 3)
bull Cromosoma 7 glucocinasa (MODY2)
bull Cromosoma 20 HNF-4α (MODY 1)
bull Cromosoma 13 factor-1 promotor de
insulina (IPF-1 MODY 4)
bull Cromosoma 17 HNF-1β (MODY 5)
bull Cromosoma 2 Neuro D1 (MODY 6)
bull DNA mitocondrial
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
bull Resistencia a la insulina tipo A
bull Siacutendrome de Rabson-Mendenhall
bull Diabetes lipoatroacutefica
bull Otros
ndash Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
bull Pancreatitis
bull Pancreatectomiacuteatrauma
bull Neoplasia
bull Fibrosis quiacutesticaHemocromatosis
bull Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Endocrinopatiacuteas
bull Acromegalia
bull Siacutendrome de Cushing
bull Glucagonoma
bull Feocromocitoma
bull Hipertiroidismo
bull Somatostatinoma
bull Aldestoronoma
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
bull Siacutendrome de Down
bull Siacutendrome de Klinelfelter
bull Siacutendrome de Turner
bull Siacutendrome de Wolfram
bull Ataxia de Friedreich
bull Corea de Huntington
bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl
bull Distrofia miotoacutenica
bull Porfiria
bull Siacutendrome de Prader-Willi
bull Otros
ndash Diabetes mellitus gestacional
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 1
bull Respuesta mediada por el sistema inmune
bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes
de Langerhans del paacutencreas
bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la
infancia se manifiesta en la pubertad y
evoluciona con la edad
bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten
puede comenzar varios antildeos antes
DIAGNOacuteSTICO
bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia
plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los
siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia
poliuria y peacuterdida inexplicable de peso
O
bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL
O
bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL
durante una PTGO
Patogenia de la diabetes tipo 1
bull Los linfocitos T reaccionan contra
antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen
dantildeo celular
ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica
(insulinitis)
bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ
FNT e Il-1)
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
CLASIFICACIOacuteN
bull Diabetes mellitus tipo 1 (destruccioacuten de la
ceacutelula β produciendo usualmente una
deficiencia absoluta de insulina)
ndash Mediada por la respuesta inmune
ndash Idiopaacutetica
bull Diabetes mellitus tipo 2 (puede ir desde
predominantemente resistencia a la
insulina con deficiencia relativa de insulina
a predominantemente un problema
secretor con resistencia a la insulina)
CLASIFICACIOacuteN
bull Otros tipo especiacuteficos
ndash Defectos geneacuteticos de la funcioacuten de la ceacutelula β
bull Cromosoma 12 HNF-1α (MODY 3)
bull Cromosoma 7 glucocinasa (MODY2)
bull Cromosoma 20 HNF-4α (MODY 1)
bull Cromosoma 13 factor-1 promotor de
insulina (IPF-1 MODY 4)
bull Cromosoma 17 HNF-1β (MODY 5)
bull Cromosoma 2 Neuro D1 (MODY 6)
bull DNA mitocondrial
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
bull Resistencia a la insulina tipo A
bull Siacutendrome de Rabson-Mendenhall
bull Diabetes lipoatroacutefica
bull Otros
ndash Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
bull Pancreatitis
bull Pancreatectomiacuteatrauma
bull Neoplasia
bull Fibrosis quiacutesticaHemocromatosis
bull Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Endocrinopatiacuteas
bull Acromegalia
bull Siacutendrome de Cushing
bull Glucagonoma
bull Feocromocitoma
bull Hipertiroidismo
bull Somatostatinoma
bull Aldestoronoma
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
bull Siacutendrome de Down
bull Siacutendrome de Klinelfelter
bull Siacutendrome de Turner
bull Siacutendrome de Wolfram
bull Ataxia de Friedreich
bull Corea de Huntington
bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl
bull Distrofia miotoacutenica
bull Porfiria
bull Siacutendrome de Prader-Willi
bull Otros
ndash Diabetes mellitus gestacional
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 1
bull Respuesta mediada por el sistema inmune
bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes
de Langerhans del paacutencreas
bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la
infancia se manifiesta en la pubertad y
evoluciona con la edad
bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten
puede comenzar varios antildeos antes
DIAGNOacuteSTICO
bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia
plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los
siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia
poliuria y peacuterdida inexplicable de peso
O
bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL
O
bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL
durante una PTGO
Patogenia de la diabetes tipo 1
bull Los linfocitos T reaccionan contra
antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen
dantildeo celular
ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica
(insulinitis)
bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ
FNT e Il-1)
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
CLASIFICACIOacuteN
bull Otros tipo especiacuteficos
ndash Defectos geneacuteticos de la funcioacuten de la ceacutelula β
bull Cromosoma 12 HNF-1α (MODY 3)
bull Cromosoma 7 glucocinasa (MODY2)
bull Cromosoma 20 HNF-4α (MODY 1)
bull Cromosoma 13 factor-1 promotor de
insulina (IPF-1 MODY 4)
bull Cromosoma 17 HNF-1β (MODY 5)
bull Cromosoma 2 Neuro D1 (MODY 6)
bull DNA mitocondrial
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
bull Resistencia a la insulina tipo A
bull Siacutendrome de Rabson-Mendenhall
bull Diabetes lipoatroacutefica
bull Otros
ndash Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
bull Pancreatitis
bull Pancreatectomiacuteatrauma
bull Neoplasia
bull Fibrosis quiacutesticaHemocromatosis
bull Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Endocrinopatiacuteas
bull Acromegalia
bull Siacutendrome de Cushing
bull Glucagonoma
bull Feocromocitoma
bull Hipertiroidismo
bull Somatostatinoma
bull Aldestoronoma
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
bull Siacutendrome de Down
bull Siacutendrome de Klinelfelter
bull Siacutendrome de Turner
bull Siacutendrome de Wolfram
bull Ataxia de Friedreich
bull Corea de Huntington
bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl
bull Distrofia miotoacutenica
bull Porfiria
bull Siacutendrome de Prader-Willi
bull Otros
ndash Diabetes mellitus gestacional
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 1
bull Respuesta mediada por el sistema inmune
bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes
de Langerhans del paacutencreas
bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la
infancia se manifiesta en la pubertad y
evoluciona con la edad
bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten
puede comenzar varios antildeos antes
DIAGNOacuteSTICO
bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia
plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los
siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia
poliuria y peacuterdida inexplicable de peso
O
bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL
O
bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL
durante una PTGO
Patogenia de la diabetes tipo 1
bull Los linfocitos T reaccionan contra
antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen
dantildeo celular
ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica
(insulinitis)
bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ
FNT e Il-1)
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
CLASIFICACIOacuteN
ndash Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina
bull Resistencia a la insulina tipo A
bull Siacutendrome de Rabson-Mendenhall
bull Diabetes lipoatroacutefica
bull Otros
ndash Enfermedades del paacutencreas exoacutecrino
bull Pancreatitis
bull Pancreatectomiacuteatrauma
bull Neoplasia
bull Fibrosis quiacutesticaHemocromatosis
bull Pancreatopatiacutea fibrocalculosa
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Endocrinopatiacuteas
bull Acromegalia
bull Siacutendrome de Cushing
bull Glucagonoma
bull Feocromocitoma
bull Hipertiroidismo
bull Somatostatinoma
bull Aldestoronoma
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
bull Siacutendrome de Down
bull Siacutendrome de Klinelfelter
bull Siacutendrome de Turner
bull Siacutendrome de Wolfram
bull Ataxia de Friedreich
bull Corea de Huntington
bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl
bull Distrofia miotoacutenica
bull Porfiria
bull Siacutendrome de Prader-Willi
bull Otros
ndash Diabetes mellitus gestacional
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 1
bull Respuesta mediada por el sistema inmune
bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes
de Langerhans del paacutencreas
bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la
infancia se manifiesta en la pubertad y
evoluciona con la edad
bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten
puede comenzar varios antildeos antes
DIAGNOacuteSTICO
bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia
plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los
siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia
poliuria y peacuterdida inexplicable de peso
O
bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL
O
bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL
durante una PTGO
Patogenia de la diabetes tipo 1
bull Los linfocitos T reaccionan contra
antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen
dantildeo celular
ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica
(insulinitis)
bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ
FNT e Il-1)
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
CLASIFICACIOacuteN
ndash Endocrinopatiacuteas
bull Acromegalia
bull Siacutendrome de Cushing
bull Glucagonoma
bull Feocromocitoma
bull Hipertiroidismo
bull Somatostatinoma
bull Aldestoronoma
bull Otros
CLASIFICACIOacuteN
ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
bull Siacutendrome de Down
bull Siacutendrome de Klinelfelter
bull Siacutendrome de Turner
bull Siacutendrome de Wolfram
bull Ataxia de Friedreich
bull Corea de Huntington
bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl
bull Distrofia miotoacutenica
bull Porfiria
bull Siacutendrome de Prader-Willi
bull Otros
ndash Diabetes mellitus gestacional
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 1
bull Respuesta mediada por el sistema inmune
bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes
de Langerhans del paacutencreas
bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la
infancia se manifiesta en la pubertad y
evoluciona con la edad
bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten
puede comenzar varios antildeos antes
DIAGNOacuteSTICO
bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia
plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los
siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia
poliuria y peacuterdida inexplicable de peso
O
bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL
O
bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL
durante una PTGO
Patogenia de la diabetes tipo 1
bull Los linfocitos T reaccionan contra
antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen
dantildeo celular
ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica
(insulinitis)
bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ
FNT e Il-1)
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
CLASIFICACIOacuteN
ndash Otros siacutendromes geneacuteticos algunas veces asociados con diabetes
bull Siacutendrome de Down
bull Siacutendrome de Klinelfelter
bull Siacutendrome de Turner
bull Siacutendrome de Wolfram
bull Ataxia de Friedreich
bull Corea de Huntington
bull Siacutendrome de Laurence-Moon-Biedl
bull Distrofia miotoacutenica
bull Porfiria
bull Siacutendrome de Prader-Willi
bull Otros
ndash Diabetes mellitus gestacional
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 1
bull Respuesta mediada por el sistema inmune
bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes
de Langerhans del paacutencreas
bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la
infancia se manifiesta en la pubertad y
evoluciona con la edad
bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten
puede comenzar varios antildeos antes
DIAGNOacuteSTICO
bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia
plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los
siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia
poliuria y peacuterdida inexplicable de peso
O
bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL
O
bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL
durante una PTGO
Patogenia de la diabetes tipo 1
bull Los linfocitos T reaccionan contra
antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen
dantildeo celular
ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica
(insulinitis)
bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ
FNT e Il-1)
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 1
bull Respuesta mediada por el sistema inmune
bull Destruccioacuten de las ceacutelulas β de los islotes
de Langerhans del paacutencreas
bull Se desarrolla maacutes frecuentemente en la
infancia se manifiesta en la pubertad y
evoluciona con la edad
bull Aunque el inicio es abrupto la destruccioacuten
puede comenzar varios antildeos antes
DIAGNOacuteSTICO
bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia
plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los
siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia
poliuria y peacuterdida inexplicable de peso
O
bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL
O
bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL
durante una PTGO
Patogenia de la diabetes tipo 1
bull Los linfocitos T reaccionan contra
antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen
dantildeo celular
ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica
(insulinitis)
bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ
FNT e Il-1)
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
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Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
DIAGNOacuteSTICO
bull Siacutentomas de diabetes maacutes glucemia
plasmaacutetica casual gt200 mgdL Los
siacutentomas claacutesicos incluyen polidipsia
poliuria y peacuterdida inexplicable de peso
O
bull Glucosa plasmaacutetica en ayuno gt126 mgdL
O
bull Glucosa 2 hrs postcarga gt200 mgdL
durante una PTGO
Patogenia de la diabetes tipo 1
bull Los linfocitos T reaccionan contra
antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen
dantildeo celular
ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica
(insulinitis)
bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ
FNT e Il-1)
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Patogenia de la diabetes tipo 1
bull Los linfocitos T reaccionan contra
antiacutegenos de las ceacutelulas β y producen
dantildeo celular
ndash Necrosis celular e infiltracioacuten linfociacutetica
(insulinitis)
bull Las citocinas dantildean la ceacutelula β (IFN-γ
FNT e Il-1)
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
PATOGENIA DE LA DIABETES
TIPO 2
bull Incierta
bull Factores geneacuteticos maacutes influencia
ambiental
bull Existen 3 caracteriacutesticas patogeacutenicas
principales
ndash Resistencia a la insulina
ndash Disminucioacuten de la funcioacuten de las ceacutelulas β para
secretar insulina
ndash Produccioacuten de glucosa desde el hiacutegado
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
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Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Resistencia a la insulina
ndash Incapacidad de los tejidos perifeacutericos para
responder a la insulina para captar metabolizar
y almacenar la glucosa
ndash Defectos geneacuteticos responsables
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Patogenia de la diabetes tipo 2
bull Disfuncioacuten de las ceacutelulas β
ndash Peacuterdida inicial del patroacuten pulsaacutetil de liberacioacuten
de la insulina
ndash Disminucioacuten de la masa de ceacutelulas β
degeneracioacuten de los islotes y depoacutesito de
amiloide en los islotes
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Patogenia de la diabetes tipo 2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Historia natural de la diabetes
tipo 2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIABETES
bull Edad gt 45 antildeos
bull Sobrepeso (IMC gt 25 kgm2)
bull Historia familiar de diabetes (Primer grado)
bull Inactividad fiacutesica habitual
bull Razaetnia (Afroamericanos hispanoamericanos americanos nativos asiaacuteticoamericanos islentildeos del Paciacutefico)
bull Historia de diabetes gestacional o haber tenido un producto gt 4 kg
bull Hipertensioacuten arterial
bull Colesterol HDL lt 35 mgdL o trigliceacuteridos gt 250 mgdL
bull Siacutendrome de ovarios poliquiacutesticos
bull Historia de enfermedad vascular
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Obesidad
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Obesidad
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 1
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Distribucioacuten mundial de la
diabetes tipo 2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Prevalencia de diabetes mellitus
2 en Meacutexico
bull La prevalencia de diabetes por
diagnoacutestico meacutedico previo en los adultos a
nivel nacional fue de 7 y fue mayor en
las mujeres (73) que en los hombres
(65)
bull En el grupo de 50 a 59 antildeos dicha
proporcioacuten llegoacute a 135 142 en
mujeres y 127 en hombres En el grupo
de 60 a 69 antildeos la prevalencia fue de
192 213 en mujeres y 168 en
hombres
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Sintomatologiacutea
bull Polifagia
bull Polidipsia
bull Poliuria
bull Peacuterdia raacutepida de peso
bull Astenia
bull Tendencia al suentildeo
bull Visioacuten borrosa
bull Sequedad de mucosas
bull Deshidratacioacuten
bull Cetoacidosis (hiperpnea deshidratacioacuten grave aliento cetoacutesico coma)
bull Balanitis diabeacutetica
bull Vaginitis por Candida albicans
bull Neuropatiacutea
bull Impotencia
bull Claudicacioacuten intermitente
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Estado hiperosmolar no cetoacutesico
bull Hipoglucemia
bull Acidosis laacutectica
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Diferencias entre el estado
hiperosmolar no cetoacutesico y la
cetoacidosis diabeacutetica
Cetoacidosis diabeacutetica Estado
hiperosmola
r no cetoacutesico
Leve Moderada Severa
Glucosa
plasmaacutetica
gt250 gt250 gt250 gt600
pH arterial 725-
730
700-724 lt700 gt730
Bicarbonato seacuterico 15-18 10-15 lt10 gt15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Huellas
Cetonas seacutericas Positivas Positivas Positivas Huellas
Osmolaridad
seacuterica efectiva
Variable Variable Variable gt320
Brecha anioacutenica gt10 gt12 gt12 Variable
Estado neuroloacutegico Alerta AlertaSomnoliento EstuporCom
a
EstuporCom
a
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Complicaciones croacutenicas de la
diabetes
bull Microvasculares
ndash Retinopatiacutea
ndash Nefropatiacutea
ndash Neuropatiacutea
bull Macrovasculares
ndash Cardiopatiacutea isqueacutemica
ndash Insuficiencia vascular cerebral
ndash Insuficiencia arterial perifeacuterica
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Causas de muerte de pacientes
con diabetes
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
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Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Clasificacioacuten de la retinopatiacutea
diabeacutetica
bull Retinopatiacutea de fondo (no proliferativa)
bull Retinopatiacutea de fondo con maculopatiacutea
bull Retinopatiacutea proliferativa
bull Enfermedad ocular diabeacutetica avanzada
bull Retinopatiacutea involutiva
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Estadios de la nefropatiacutea
bull Normoalbuminuria (lt20 μgmin)
bull Microalbuminuria (20-200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica incipiente
(microalbuminuria persistente con
hiperfiltracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten
arterial)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica declarada temprana
(gt200 μgmin)
bull Nefropatiacutea diabeacutetica avanzada (Proteinuria
progresiva caiacuteda de la filtracioacuten glomerular)
bull Enfermedad renal terminal (uremiacutea siacutendrome
nefroacutetico necesidad de tratamiento sustitutivo)
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Estadios de la nefropatiacutea
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Neuropatiacutea diabeacutetica
bull Polineuropatiacutea simeacutetrica distal
bull Polineuropatiacutea aguda relacionada con
hiperglucemia
bull Polirradiculopatiacutea inflamatoria
bull Neuropatiacutea autonoacutemica
bull Radiculopatiacutea
bull Neuropatiacutea de pares craneales
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de
Wagner)
bull Grade 0 Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo
bull Grade 1 Uacutelcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes
bull Grade 2 Uacutelcera profunda penetrando hasta ligamentos y muacutesculos pero no compromete el hueso o la formacioacuten de abscesos
bull Grade 3 Uacutelcera profunda con celulitis o formacioacuten de abscesos casi siempre con osteomielitis
bull Grade 4 Gangrena localizada
bull Grade 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Pieacute diabeacutetico (Clasificacioacuten de la
Universidad de Texas)
bull Grado I-A no infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-B infectado ulceracioacuten superficial no isqueacutemica
bull Grado I-C isqueacutemica ulceracioacuten superficial no infectada
bull Grado I-D isqueacutemica y ulceracioacuten superficial infectada
bull Grado II-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado II-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso
bull Grado III-A no infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-B infectada uacutelcera no isqueacutemica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-C isqueacutemica uacutelcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
bull Grado III-D uacutelcera isqueacutemica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
USO DE INSULINAS
Diabetes mellitus
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Farmacocineacutetica de las preparaciones
de insulina disponibles
American College of EndocrinologyAmerican Association of Clinical Endocrinologists
ACEAACE consensus conference on the implementation of outpatient management of
diabetes mellitus Consensus conference recommendations 2006 12(1)6-12
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
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Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
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Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
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Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
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Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
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Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusioacuten endovenosa cuando presenta un estado de descompensacioacuten aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergluceacutemico no cetoacutesico (EHHNC) (Recomendacioacuten D)
bull Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensacioacuten metaboacutelica severa causada por enfermedad intercurrente Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologiacutea aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra cliacutenicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
transitoria un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sisteacutemico con dosis terapeacuteuticas de un glucocorticoide (recomendacioacuten D)
bull Algunos medicamentos como inmunosupresores inhibidores de proteasa y antineoplaacutesicos pueden tambieacuten causar un grado de descompensacioacuten tal que amerite la insulinoterapia (recomendacioacuten D)
bull Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugiacutea mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia estaacute por encima de 180 mgdl despueacutes de suspender los faacutermacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacioacuten B)
bull Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio (recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Una persona con DM2 requiere insulina
cuando no logra alcanzar la meta de
control gluceacutemico con CTEV y el uso
adecuado y suficiente de los
antidiabeacuteticos orales disponibles lo que
indica que tanto su produccioacuten como su
reserva de insulina se han reducido a un
nivel criacutetico y la ceacutelula beta no responde al
estiacutemulo de los faacutermacos con accioacuten
secretagoga
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
iquestCuaacutendo requiere insulina en forma
definitiva un paciente con DM2
bull Las siguientes caracteriacutesticas permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente ndash Incapacidad para obtener y mantener niveles
gluceacutemicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis maacuteximas de dos o maacutes faacutermacos antidiabeacuteticos
ndash Control gluceacutemico inadecuado en presencia de peacuterdida acelerada de peso yo un peso cercano al deseable (
ndash Tendencia a la cetosis
ndash Aparicioacuten de una enfermedad croacutenica concomitante que cause descompensacioacuten de la diabetes en forma directa o a traveacutes del tratamiento
ndash Identificacioacuten de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la accioacuten yo produccioacuten de insulina
ndash En casos de contraindicacioacuten para los ADO como insuficiencia renal o hepaacutetica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado auacuten con dosis submaacuteximas de ADO con el fin de alcanzar el control metaboacutelico en un periacuteodo no mayor de 6 meses (Recomendacioacuten D)
bull En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendacioacuten A)
bull Para ello se suele emplear insulina de accioacuten intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir aunque los anaacutelogos de accioacuten prolongada como la glargina administrada una vez al diacutea y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia especialmente nocturna Por lo tanto podriacutean permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendacioacuten D) Su principal desventaja es el mayor costo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
iquestQueacute tan temprano se debe iniciar
insulinoterapia basal en pacientes
con DM2
bull Para el ajuste de la dosis de insulina basal
se debe tener en cuenta principalmente la
glucemia de ayuno La forma mas segura
de titularla consiste en comenzar con 10
unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2
unidades si la glucemia en ayunas
permanece por fuera de las metas en dos
o tres mediciones sucesivas que al
comienzo deben ser diarias
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
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diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
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Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2
bull Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o eacutesta tiende a elevarse de nuevo se hace necesaria la administracioacuten de insulina de accioacuten corta prandial (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea insulina regular esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendacioacuten D)
bull Si se emplea un anaacutelogo de accioacuten raacutepida se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
iquestCuaacutendo se deben agregar dosis
prandiales de insulina en pacientes
con DM2 bull Para establecer la dosis de insulina de accioacuten corta se debe
tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendacioacuten B)
bull Sin embargo la medicioacuten de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor paraacutemetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de caracteriacutesticas y cantidades similares (Recomendacioacuten D)
bull Las proteiacutenas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorcioacuten de los alimentos por lo cual tambieacuten puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendacioacuten D)
bull Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que estaacute elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendacioacuten D)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Recomendaciones
bull La terapia de rescate usando terapia
intensiva de insulina debe ser usada en
pacientes con toxicidad por glucosa (es
decir glucosa de ayuno gt250 mgdL
cetosis o peacuterdida de peso)
(Recomendacioacuten C)
bull La terapia de reemplazo con terapia
intensiva de insulina debe ser usada para
pacientes con infarto agudo al miocardio
(Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
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emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Recomendaciones
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
con insulina debe ser usada para pacientes en
UCI quiruacutergicas (Recomendacioacuten B)
bull La terapia de reemplazo con terapia intensiva
de insulina debe ser usada para mujeres con
diabetes que estaacuten embarazadas o que
planean embarazo (Recomendacioacuten B)
bull La terapia basal con insulina glargina provee
una mejor HbA1C y menos hipoglucemia
nocturna cuando se compara con NPH
nocturna (Recomendacioacuten A)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Recomendaciones
bull La terapia con bolos de anaacutelogos de accioacuten corta no provee una ventaja adicional sobre la insulina regular para pacientes con diabetes mellitus 2 pero mejora la satisfaccioacuten del tratamiento y disminuye las hipoglucemias en pacientes con diabetes tipo 1 (Recomendacioacuten B)
bull La combinacioacuten de insulina con metformina se prefiere a la terapia con insulina sola (Recomendacioacuten A)
bull La terapia de insulina con metformina es maacutes costo-efectiva que la triple terapia oral (Recomendacioacuten C)
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Insulinas
bull Puede ser el mejor medicamento para iniciar cuando el paciente estaacute muy sintomaacutetico (peacuterdida de peso visioacuten borrosa fatiga mucha peacuterdida urinaria o siacutentomas neuropaacuteticos prominentes) o cuando presenta HbA1c gt10
bull Beneficios Mejora la sensibilidad a la insulina disminuye la mortalidad cardiovascular ndash La disminucioacuten en la hemoglobina glucosilada
estaacute limitada uacutenicamente por la dosis
bull Desventajas Mayor riesgo de hipoglucemias ganancia de peso
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Tipos de insulinas
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Insulinas
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Adicioacuten de insulina basal o
prandial a la terapia oral
Riddle MC Making the transition from oral to insulin therapy
The American Journal of Medicine 2005 118(5A)14S-20S
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Coacutemo iniciar la insulina
bull Discontinuar los agentes orales y
sustituirlos por 1-2 inyecciones de insulina
bull Detener la sulfonilurea y sustituirla por 1-2
inyecciones de insulina mientras que se
continuacutea con la metformina
bull Continuar uno o ambos agentes orales y
agregar insulina prandial
bull Adicionar una uacutenica inyeccioacuten de insulina
basal mientras que se continuacutea la terapia
oral
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Reemplazo con insulina NPH
sola
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Terapia con bolos de insulina
raacutepida o regular
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Terapia con mezclas manuales
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Terapia con mezclas fijas de
insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Terapia basalbolos con anaacutelogos
de insulina
Mayfield JA White RD Insulin therapy for type 2
diabetes Rescue augmentation and replacement of beta-
cell function American Family Physician 2004 70(3)
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Terapia con insulina mezclada
manualmente
bull Iniciar a una dosis de 05-07 UIkg de
peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por la noche
bull Cada una de las dosis utilizar un 70 de
NPH y un 30 de raacutepida o regular
bull Monitorear glucemias capilares de ayuno
preprandiales postprandiales y al
momento de acostarse incrementar la
insulina que sea necesaria
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
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emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Terapia con mezclas fijas
bull Iniciar con 05-07 UI Kg de peso
bull Dividir la dosis total en 23 por la mantildeana
y 13 por las noches
bull Monitorear glucemias capilares en ayuno
y antes de la cena incrementar la dosis
matutina o vespertina seguacuten corresponda
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Metas
ADA ACEAACE IDF
HbA1c lt7 lt65 lt65
Glucosa de
ayuno
90-130
mgdL
lt110 mgdL lt110 mgdL
Glucosa
postprandial
lt180 mgdL lt145 mgdL lt140 mgdL
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
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Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Diabetes mellitus
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
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Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Tratamiento farmacoloacutegico de la
diabetes mellitus
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Familias de medicamentos
bull Sulfonilureas
bull Biguanidas
bull Meglitinidas
bull Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Tiazolidinedionas
bull Antagonistas de DPP4
bull Anaacutelogos de GLP-1
bull Insulinas humana
bull Anaacutelogos de insulina
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
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Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Sulfonilureas bull Primera generacioacuten
ndash Tolbutamida
ndash Clorpropamida
bull Segunda generacion
ndash Glibenclamida
ndash Glibenclamida micronizada
ndash Glipizida
ndash Glipizida GITS
ndash Glimepirida
ndash Gliclazida
ndash Gliclazida de liberacioacuten prolongada
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Sulfonilureas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como secretagogos de insulina aunque algunas de uacuteltima generacioacuten como la glimepirida y la gliclazida tienen efectos adicionales favorables sobre el sistema cardiovascular la funcioacuten endotelial y la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La disminucioacuten comuacutenmente alcanzada con las
sulfonilureas es de 15-20
ndash La dosis debe ser incrementada cada 1-2 semanas hasta que se haya alcanzado el control gluceacutemico deseado o la dosis maacutexima
ndash No hay grandes diferencias entre las sulfonilureas con respecto a la efectividad para controlara la hiperglucemia Cambiar de uno a otro raramente es beneacutefico para controlar la hiperglucemia
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Sulfonilureas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia que es menos frecuente con las
de uacuteltima generacioacuten y en particular con las de
accioacuten prolongada que se administran una vez
al diacutea Muy rara vez se pueden presentar
reacciones cutaacuteneas hematoloacutegicas o
hepaacuteticas
bull Contraindicaciones
ndash Algunas como la glibenclamida estan
contraindicadas en falla renal porque sus
metabolitos hepaacuteticos conservan accioacuten
hipoglucemiante
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Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
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Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Sulfonilureas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en la cetoacidosis
diabeacutetica y en pacientes con hipersensibilidad conocida a las sulfonilureas
ndash Existe una rara sensibilidad cruzada en pacientes aleacutergicos a las sulfas
ndash Estos agentes deben ser usados con precaucioacuten en pacientes con enfermedad hepaacutetica o renal
ndash La glipizida puede ser relativamente maacutes segura que la glibenclamida en pacientes con empeoramiento renal leve
ndash El riesgo de hipoglucemia se incrementa con la progresioacuten del dantildeo renal La glimepirida puede causar menos hipoglucemia en estas circunstancias
ndash La glibenclamida tiene la tasa maacutes alta de hipoglucemias
ndash La glibenclamida interfiere con el preacondicionamiento isqueacutemico cardiaco
ndash Existe una discreta ganancia de peso
ndash Producen hiperinsulinemia
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Sulfonilureas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Clorpropamida Diabinase 125 mg 325 mg 33 hrs 1-3 veces al diacutea
Tolazamida No disponible en Meacutexico
100 250 500 mg
Tolbutamida Orinase 500 mg
Glimepirida Amaryl glupropan diaglim
2 3 4 mg 1-8 mg 5-9 hrs 1 vez al diacutea
Glipizida Singloben 5 10 mg 5-20 mg 2-4 hrs 2 veces al diacutea
Gliclazida Diamicron MR
30 mg 60-120 mg 16 hrs 1 vez al diacutea
Glibenclamida Euglucon Daonil Glemicid Glipar Glucoven
25 5 mg 25-20 mg 5-16 hrs 2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Biguanidas
bull Fenformina
bull Metformina
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Biguanidas
bull Modo de accioacuten Disminuye la produccioacuten hepaacutetica de glucosa y favorece la sensibilidad a la insulina en el muacutesculo Tiene su mayor efecto a nivel hepaacutetico donde inhibe la gluconeogeacutenesis y por lo tanto la produccioacuten hepaacutetica de glucosa durante el ayuno aunque tambieacuten tiene un importante efecto sensibilizador de la insulina a nivel perifeacuterico y las personas que la toman ganan menos peso que con otros ADOs
bull Eficacia ndash La disminucioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente
alcanzada con la metformina es de 15-20
ndash La absorcioacuten y la biodisponibilidad de la metformina de liberacioacuten prolongada 2000 mg una vez al diacutea es similar a la de metformina 1000 mg dos veces al diacutea Los costos favorecen a la utilizacioacuten de metformina para los que pueden manejar dosis dos veces al diacutea
ndash La metformina estaacute indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
ndash Tiene ventajas no gluceacutemicas como peacuterdida de peso disminucioacuten de la insulinemia y la fibrinolisis disminucioacuten de los niveles de liacutepidos
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Biguanidas
bull Efectos secundarios
ndash Con frecuencia produce intolerancia
gastrointestinal especialmente si no se tiene
cuidado en dosificarla gradualmente Sin
embargo la intolerancia puede presentarse
meses o antildeos despueacutes
bull Contraindicaciones
ndash Estaacute contraindicada en presencia de
insuficiencia renal o hepaacutetica y en alcoholismo
porque se puede producir acidosis laacutectica
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Biguanidas
bull Seguridad ndash La metformina estaacute contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida enfermedad renal ICC (tratada con medicamentos) acidosis metaboacutelica aguda o croacutenica (incluyendo la cetoacidosis diabeacutetica)
ndash No usar metformina en enfermedad renal (creatinina gt15 mgdL en hombres y gt14 mgdL en mujeres) por la posibilidad de acidosis laacutectica En pacientes mayores de 80 antildeos checar la depuracioacuten de creatinina y utilizar con precaucioacuten Incluso reducciones temporales en la funcioacuten renal (por ejemplo pielografiacutea o angiografiacutea) pueden causar acidosis laacutectica
ndash No usar en pacientes con EPOC enfermedad hepaacutetica severa o alcoholismo
ndash Los efectos colaterales pueden ser transitorios y pueden incluir sabor metaacutelico diarrea naacuteusea y anorexia
ndash No se recomienda el uso de la metformina en el embarazo o la lactancia
ndash Como monoterapia la metformina no produce hipoglucemia
ndash El efecto secundario maacutes frecuente es intolerancia intestinal
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Biguanidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Metformina Aglumet Anglucid Dabex Dabeone NF Dimefor Dinamel Ficonax Glucophage Glunovag Ifor Melubet Melbexa Predial
500 750 850 1000 mg
500-2550 mg 62 hrs 1-3 veces al diacutea
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Combinacioacuten de sulfonilureas con
biguanidas
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Miglitol
bull Acarbosa
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Modo de accioacuten Su principal efecto es la inhibicioacuten parcial de la absorcioacuten de disacaacuteridos por lo cual retardan la absorcioacuten post-prandial de carbohidratos
bull Eficacia ndash El descenso de la hemoglobina glucosiladas
comuacutenmente alcanzado es de 05-10
ndash Estos agentes son los maacutes apropiados en pacientes con glucosas y hemoglobinas glucosiladas solo apenas por arriba de las metas
ndash Estos agentes retrasan la absorcioacuten de los carbohidratos lo cual reduce la glucemia postprandial y los niveles de insulina
ndash Estos agentes deben ser tomados al inicio del alimento para que sean efectivos
ndash Estos agentes estaacuten indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 como monoterapia o en combinacioacuten
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Inhibidores de alfaglucosidasas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la flatulencia
especialmente si no se tiene cuidado en
dosificarla gradualmente
bull Contraindicaciones
ndash Bloquea la absorcioacuten de disacaacuteridos como el
azuacutecar por lo cual en el caso de hipoglucemia
se debe ingerir solo glucosa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
bull Seguridad ndash Estos agentes estaacuten contraindicados en
pacientes con creatinina gt2 mgdL pruebas de funcionamiento hepaacutetico basales anormales y enfermedad inflamatoria intestinal
ndash Los metabolitos absorbidos de la acarbosa pueden raramente causar transaminasemia Monitorear AST cada 3 meses por un antildeo
ndash Los efectos colaterales pueden incluir calambres abdominales flatulencia y diarrea Se puede desarrollar tolerancia asiacute que hay que iniciar con dosis bajas e ir incrementando
ndash Como monoterapia estos agentes no producen hipoglucemia
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Inhibidores de alfaglucosidasas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Acarbosa Glucobay Incardel
50 100 mg 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
Miglitol No disponible en Meacutexico 75-300 mg 2 hrs Con cada alimento
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Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
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Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
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Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Tiazolidinedionas
bull Pioglitazona
bull Rosiglitazona
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Tiazolidinedionas
bull Modo de accioacuten Tienen su principal efecto como sensibilizadoras de la insulina aunque cada vez se encuentran mas efectos antinflamatorios antiaterogeacutenicos derivados de su accioacuten sobre las citoquinas producidas por el tejido adiposo El efecto sobre los liacutepidos es variable dependiendo del tipo de glitazona
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada comuacutenmente alcanzada
es de 10-15
ndash Mejoran la accioacuten de la insulina en los tejidos perifeacutericos particularmente en el muacutesculo
ndash Considerar estos agentes en quienes requieren maacutes de 10 UIkg de peso de insulina por diacutea o con evidencia cliacutenica de resistencia a la insulina (obesidad visceral hipertensioacuten y dislipidemia) que no son candidatos a la metformina o no la toleran
ndash Ambas estaacuten indicadas en combinacioacuten con sulfonilureas metformina o insulina
ndash Tanto las concentraciones de HDL como de LDL pueden elevarse ligeramente
ndash Tienen un inicio de accioacuten tardiacuteo
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Tiazolidinedionas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es el edema
(especialmente en combinacioacuten con insulina) y
la ganancia modesta de peso
bull Contraindicaciones
ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca severa (grados III y IV de
la clasificacioacuten de NYHA)
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
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RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Tiazolidinedionas
bull Seguridad ndash Estaacuten contraindicadas en pacientes con
hipersensibilidad conocida No se recomienda su uso en el embarazo o lactancia
ndash Solas o en combinacioacuten con otros agentes antidiabeacuteticos incluyendo la insulina pueden causar retencioacuten de liacutequidos lo cual puede producir insuficiencia cardiaca No usar en individuos con insuficiencia cardiaca moderada a severa (CF III o IV)
ndash Los efectos colaterales pueden incluir moderada ganancia de peso edema y anemia leve todo relacionado al menos en parte a la retencioacuten de liacutequidos
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
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Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
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bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Tiazolidinedionas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Pioglitazona Zactos 15 30 45 mg
15-45 mg 3-7 hrs Diario
Rosiglitazona Avandia 2 4 8 mg 4-8 mg 3-4 hrs 1-2 veces al diacutea
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
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for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Meglitinidas
bull Repaglenide
bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
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emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
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ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
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bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Meglitinidas
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bull Nateglinide
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
Agency for Healthcare Research and Quality Comparative
effectiveness and safety of oral diabetes medications for adults
for type 2 diabetes AHRW publication No 7-EHC01-EF 2007
Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Meglitinidas
bull Modo de accioacuten Secretagogo de la ceacutelula beta
bull Eficacia ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada
comuacutenmente alcanzada es de 05
ndash El mecanismo de accioacuten de estos agentes es estimular la produccioacuten de insulina por el paacutencreas (similar a las biguanidas)
ndash Esto agentes tienen una duracioacuten corta de accioacuten (1-4 hrs)
ndash Se deben tomar usualmente 15 minutas antes de los alimentos (0-30 minutos)
ndash Nateglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina Repaglenide estaacute indicado para su uso en combinacioacuten con metformina o tiazolidinedionas
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Guiacuteas ALAD 2000 para
el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
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Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Meglitinidas
bull Efectos secundarios
ndash Su principal efecto secundario es la
hipoglucemia aunque se presenta menos que
con las sulfonilureas por tener una accioacuten mas
corta Rara vez se pueden presentar
reacciones gastrointestinales
bull Contraindicaciones
ndash Por su metabolismo hepaacutetico se deben evitar
en falla severa de eacuteste oacutergano Ademaacutes la
nateglinida se debe evitar en falla renal severa
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el diagnoacutestico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina
basada en la evidencia Editado por la ALAD 2000
Meglitinidas
bull Seguridad
ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
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mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
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ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
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bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
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ndash El principal efecto colateral de estos agentes es
la hipoglucemia pero la incidencia puede ser
menor que con las sulfonilureas
ndash Saltar la dosis si no se toma el alimento
ndash Las dosis de nateglenide deben ser ajustadas
para la funcioacuten hepaacutetica
ndash Ha habido casos reportados de hipoglucemia
severa en pacientes que toman repaglenide
junto con gemfibrozil
Meglitinidas
Nombre geneacuterico
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Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
1 hr Preprandial
Nateglinide No disponible en Meacutexico 60-120 mg preprandial
15 hrs Preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
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enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
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Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
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bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
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bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
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Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Repaglenide Novonorm 05 1 2 mg 05-4 mg preprandial
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Inhibidores de DPP-IV
bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
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bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
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ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
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bull Sitagliptina
bull Vildagliptina
bull Saxagliptina
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bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
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Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
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1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
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1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
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bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
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combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
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Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Inhibidores de DPP-IV
bull Modo de accioacuten Inhibe la accioacuten de la
enzima DPP-IV incrementando los niveles
de GLP-1
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de la hemoglobina glucosilada en
promedio alcanzada es de 05-10
ndash Pueden tomarse con o sin alimentos
ndash Pueden normalizar la masa de ceacutelulas beta y la
relacioacuten ceacutelulas beta-ceacutelulas alfa
Inhibidores de DPP-IV
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ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
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Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
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bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
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ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
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ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
GUIacuteAS CONSENSOS Y
RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
Riddle MC Glycemic management of type 2 diabetes An
emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Inhibidores de DPP-IV
bull Seguridad
ndash Hay una mayor incidencia de nasofaringitis
dolor de espalda osteoartritis y dolor de
extremidades
ndash Puede presentarse una discreta disminucioacuten en
el nuacutemero de leucocitos y de neutroacutefilos
ndash No se conocen efectos de hipoglucemia
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
Anaacutelogos de GLP-1
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
Cantidad de dosis
Exenatide Baietta 5 10 mcg 10-20 mcg 2 veces al diacutea
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Posicioacuten ACEACE
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bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Inhibidores de DPP-IV
Nombre geneacuterico
Nombre comercial
Dosis disponibles
Dosis diarias Vida media Cantidad de dosis
Sitaglipdina Januvia 50 100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Vildagliptina Galvus 50-100 mg
50-200 mg
1-2 veces al diacutea
Saxagliptina Ongliza 25 5 mg 25-5 mg 1 vez al diacutea
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
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Cantidad de dosis
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RECOMENDACIONES
Diabetes mellitus
Tratamiento
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emerging strategy with oral agents insulins and
combinations Endocrinol Metab Clin N Am 2005 3477-98
Esquema de tratamiento ADA
2009
Guiacuteas ALAD
Posicioacuten ACEACE
Tratamiento
bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Anaacutelogos de GLP-1
bull Exenatide
Anaacutelogos de GLP-1
bull Modo de accioacuten Estimula al paacutencreas
mediante el efecto incretina
bull Eficacia
ndash La reduccioacuten de hemoglobina glucosilada
usualmente alcanzada es de 05-10
ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
prandial
ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
Anaacutelogos de GLP-1
bull Seguridad
ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
saciedad temprana
ndash No se ha asociado con hipoglucemias
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ndash Glucemia en ayuno 80-110
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ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
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ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
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bull 10 275
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complicaciones croacutenicas de DM2
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ndash Su principal efecto es controlando la glucemia
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ndash Claramente asociado con peacuterdida de peso
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ndash No se ha asociado con hipoglucemias
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ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
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complicaciones croacutenicas de DM2
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ndash Pueden presentarse naacuteusea voacutemito anorexia y
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ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
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bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
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Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
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Dosis disponibles Dosis diarias Vida media
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ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
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ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
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bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
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bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
ndash Glucemia postprandial 90-140
ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
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ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
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ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
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bull 6 135
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complicaciones croacutenicas de DM2
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bull Objetivo
ndash Glucemia en ayuno 80-110
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ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
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ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
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Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
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mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
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Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
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ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
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bull 6 135
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ndash Hemoglobina glucosilada A1c lt65
ndash Presioacuten arterial lt13085
ndash Colesterol total lt180
ndash Colesterol HDL gt55
ndash Colesterol LDL lt100
ndash Trigliceacuteridos lt150
ndash Peso ideal (IMC 20-25 y cintura menor a 80 en
mujeres y 90 en hombres)
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
Correlacioacuten entre la hemoglobina
glucosilada Aic y la glucemia
plasmaacutetica
bull 6 135
bull 7 170
bull 8 205
bull 9 240
bull 10 275
bull 11 310
bull 12 345
Relacioacuten entre Hb glucosilada y
complicaciones croacutenicas de DM2
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