Trabalho ..Diabetes Mellitus[1]

download Trabalho ..Diabetes Mellitus[1]

of 26

  • date post

    14-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    135
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Trabalho ..Diabetes Mellitus[1]

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

ndice

1.IntroduoA Diabetes Mellitus (DM) um distrbio complexo que resulta da incapacidade das clulas do pncreas produzirem ou secretarem insulina, ou pela resistncia perifrica dos tecidos sua aco. A DM resulta de um metabolismo anormal da glicose e da gordura e, como consequncia, hiperglicemia prolongada, cetoacidose e outras alteraes na maioria dos sistemas orgnicos, que podem ser fatais se no tratados. No caso da espcie felina em mdia 1 em cada 200 gatos so afectados pela doena, variando este valor com o tipo de populao em estudo. De entre os factores que predispem doena no caso dos gatos, salientase a idade avanada (a partir dos 8 anos), o sexo e a obesidade, sendo este ltimo, um factor de risco. Para alm destes, ainda se pode referir a gentica e a actividade fsica do animal.

1

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

Pode-se dividir esta endocrinopatia em trs tipos distintos segundo a classificao humana: Diabetes Mellitus Insulino-dependente (Tipo I), No Insulino-Dependente (Tipo II) e Diabetes Secundria (Tipo 3) e ainda a Diabetes transitria, especifica da espcie felina. Ao longo do trabalho sero abordadas as terapias mais utilizadas no tratamento da DM, salientado os seus princpios bsicos de aco.

2. Diabetes Mellitus (DM)Diabetes Mellitus uma das endocrinopatias mais comuns nos gatos, que resulta da incapacidade absoluta ou relativa na secreo de insulina, aco deficiente da insulina, ou ambas. Assim, h uma incapacidade dos tecidos em utilizar glicose srica, causando hiperglicemia que, quando prolongada, pode levar a uma cetoacidose e outras alteraes na maioria dos sistemas corpreos que podem ser fatais, se no tratados. 2.1 Papel da insulina A insulina uma hormona proteica que tem aco em diversas fases do metabolismo dos carbohidratos, gorduras e protenas. O efeito resultante da sua aco baixar as concentraes sanguneas da glicose, cidos gordos e

2

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

aminocidos e promover a converso intracelular destes compostos nas suas formas de armazenamento, respectivamente, glicognio, triglicridos e protenas. Esta hormona produzida nas clulas beta das ilhotas de Langerhans do pncreas e armazenada em vesculas do Aparelho de Golgi numa forma inactiva (pr-insulina). Nessas clulas, existem receptores que detectam nveis de glicose plasmtica elevados (hiperglicmia) aps uma refeio. Desencadeiam-se uma srie de sinais intracelulares, dos quais o aumento dos nveis de clcio intracitoplasmtico o principal. Ocorre, assim, a exocitose dos grnulos, culminando com a aco hormonal da insulina nos tecidos alvo. Esta resposta tem duas fases: uma fase inicial rpida, que reflecte a libertao da hormona armazenada, e uma fase tardia, mais lenta, que reflecte a libertao contnua da hormona armazenada e a sntese recente. A estimulao da secreo de insulina pode ainda ser estimulada por: aminocidos, corpos cetnicos, cidos gordos, hormonas gastrointestinais, catecolaminas, potssio, corticotrofina, glucagon, glicocorticides, hormonas sexuais, hormonas da tiride, entre outros. A regulao da secreo da insulina tambm se d atravs do sistema nervoso autnomo, uma vez que os ilhus de Langerhans so abundantemente inervados, tanto pelo sistema nervoso simptico como pelo parassimptico. A adrenalina aumenta a glicemia ao inibir a libertao de insulina dos ilhus, atravs do seu efeito agonista 2 adrenrgico. Alm disso, promove a glicogenlise atravs dos receptores 2 no msculo estriado e no fgado. Quando a insulina secretada e entra em circulao, encontra-se quase totalmente na sua forma livre. O tempo de semi-vida plasmtico de apenas 6 minutos, em termos mdios, sendo metabolizada em 10 a 15 minutos. excepo da quantidade da insulina que se combina com receptores nas clulas alvo, a restante degradada pela enzima insulinase, principalmente no fgado, em menor grau nos rins e nos msculos, e apenas ligeiramente na maioria dos outros tecidos. Ao atingir as clulas alvo, a insulina liga-se ao seu receptor e d-se a internalizao deste complexo. Isto induz a activao rpida dos sistemas de 3

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

transporte de glicose (GLUT) e aminocidos da membrana, o aumento da sntese proteica e a inibio da sua degradao, alm da inibio da liplise e da gluconeognese heptica. Como resultado dessas aces, ocorre queda gradual da glicemia (hipoglicemia) que estimula as clulas alfa-pancreticas a libertar glucagon que possui aco antagnica insulina. 2.2 Classificao Classificao de DM segundo o modelo humano: Podemos classificar a diabetes em DM tipo 1 ou insulino-dependente, Tipo 2 ou DM no insulino-dependente e Tipo 3 ou Diabetes secundria. Diabetes Mellitus do Tipo 1 Caracteriza-se por hipoinsulinemia devido destruio auto-imune das clulas pancreticas com perda progressiva, e eventualmente completa, da secreo de insulina. A perda da funo das clulas irreversvel, portanto o paciente obrigado a manter a terapia insulnica para o controle glicmico. Os processos imunomediados no causam diabetes no gato, da a sua baixa incidncia nesta espcie. Diabetes Mellitus do Tipo 2 O gato uma das poucas espcies que desenvolve uma forma de Diabetes Mellitus que clnica e histologicamente anloga Tipo 2 Humana, verificando-se que esta analogia ocorre em 80-95% dos casos. DM tipo 2 caracteriza-se por diminuio da secreo de insulina por parte das clulas beta, resistncia perifrica aco da insulina, nomeadamente, no fgado e msculos, e/ou acelerao da produo de glicose heptica. Os gatos diabticos tm, em mdia, seis vezes menos sensibilidade insulina do que gatos saudveis.

4

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

Este o tipo de DM mais comum nos gatos, tendo como principais factores de predisposio a obesidade e a amiloidose. A patologia 1,5 a 2 vezes mais frequente nos machos castrados do que nas fmeas esterilizadas, podendo tambm ser induzida por factores genticos, geriatria e por uma baixa actividade fsica. Como as clulas mantm um pouco da sua funo secretora de insulina, a hiperglicemia tende a ser suave, a cetoacidose torna-se incomum e a necessidade de insulinoterapia torna-se varivel. Assim, inicialmente, a DM tipo 2 pode no requerer tratamento com a insulina, mas frequentemente, a necessidade de seu uso desenvolve-se posteriormente, devido ao facto desta evoluir para o Tipo 1.

Etiologia: Amiloidose A amiloidose causada por uma protena produzida pelas clulas pancreticas, amilina. Evidncias suportam a hiptese de que factores como obesidade crnica aumentam a sua produo. A secreo de amilina estimulada pelos mesmos factores que a insulina, portanto, quando existe uma elevao da glicemia pela resistncia perifrica insulina ou insuficiente secreo de insulina, h uma hipersecreo de amilina. Esta sendo antagnica da insulina, leva a um ciclo vicioso, com exausto das clulas pancreticas e diabetes subsequente.

5

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina Figura 1: Cortes histolgicos do pncreas. A Ilhota de Langerhans normal. (200X). B Amiloidose grave na ilhota de um gato com DMDI. (100X). Fonte: http://vivisectionabsurd.org.uk/diabetes.html#3.

Obesidade Este factor altera a tolerncia tecidular glicose e a sensibilidade insulina, o que pode levar a diabetes irreversvel, se no tratada. Alm disso, a obesidade leva diminuio da expresso do transportador GLUT4. Os gatos machos tm maior propenso para ganhar peso, relativamente s fmeas, logo o risco de diabetes nos machos superior. Tambm associa-se esta prevalncia sexual ao facto de se utilizar progesterona exgena para amenizar efeitos comportamentais dos gatos.

Diabetes Mellitus do Tipo 3 Diabetes Mellitus secundria pode ser resultado de uma srie de doenas como: pancreatite, acromegalia, hiperadrenocorticismo (raro em gatos), e tambm pelo emprego de certos medicamentos como glicocorticides e acetato de megestrol, que so hormonas que antagonizam a aco da insulina e causam exausto da funo pancretica Possivelmente, h um mecanismo ps-receptor defeituoso, levando hiperglicemia e aumento da insulina srica. Diabetes transitria (remisso diabtica) Diabetes Transitria um fenmeno que ocorre exclusivamente na espcie felina. Os gatos diabticos podem entrar em remisso diabtica aps tratamento com insulina e/ou agentes hipoglicemiantes orais, perdendo de forma gradual ou sbita, a necessidade de insulina, desenvolvendo sintomas de hipoglicemia caso a administrao de insulina continue. Isto ocorre em aproximadamente 20% dos gatos. Gatos com Diabetes Transitria esto num estado subclnico de Diabetes, que comea a ser clnico quando o pncreas sensibilizado por frmacos ou doenas que causam antagonismo insulina. Ao contrrio dos gatos saudveis, gatos com Diabetes Transitria tm alteraes patolgicas nas ilhotas, o que 6

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

prejudica a habilidade em compensar o antagonismo insulina e a intolerncia aos carbohidratos. A secreo de insulina pelas clulas suprimida reversivelmente, causando hiperglicemia. Nveis de glicemia persistentemente elevados, desenvolvem toxicidade glicose. Esta condio est relacionada com os receptores das clulas pancreticas sensveis glicose que sofrem down-regulation em casos de hiperglicemia e, desta forma, as clulas deixam de responder a nveis sricos de glicose, reduzindo a produo e secreo de insulina.

2.3 Fisiopatologia O resultado da ausncia ou inactividade da insulina a diminuio da utilizao de glicose, aminocidos e cidos gordos pelos tecidos, e uma acelerao da glicogenlise e gluconeognese hepticas. Estas alteraes metablicas levam ao aumento de glicose na circulao sangunea, qual se soma ainda a glicose proveniente da dieta, agravando a hiperglicemia. Como resultado, h uma maior utilizao das reservas de gordura, protenas e corpos cetnicos, em detrimento glicose, que est indisponvel. A liplise e protelise so estimuladas, resultando numa diminuio das reservas energticas. Alm disso, os metabolitos acumulados da -oxidao de cidos gordos (acetil coenzima A) so convertidos em corpos cetnicos. A cetonemia e a cetonria resultante, contribuem para a perda urinria de sdio, aumentando a desidratao, e causando o odor cetnico. O catabolismo de protenas levar a um quadro de azotmia e, ento, ao desencadeamento de vmito. A hiperglicemia de jejum observada (entre 300 e 1000 mg/dl) faz com que seja ultrapassado o limiar de reabsoro renal, causando glicosria. Note-se que, em gatos saudveis, o limiar tubular renal para a excreo de glicose na urina 7

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

de 290 mg/dL. Em gatos diabticos, esse limiar varia entre 200 e 300 mg/dL. A perda de glicose na urina traz consigo um efeito de diurese osmtica, ocorrendo poliria, desidratao e hemoconcentrao. Para contrariar esta perda, h polidipsia compensatria. Alm disso, a perda calrica na urina leva ao emagrecimento. A capacidade da glicose de entrar nas clulas do centro da saciedade mediada pela insulina. Nos animais diabticos, com carncia relativa ou absoluta de insulina, a glicose no consegue entrar nas clulas do centro da saciedade, no ocorrendo inibio do centro da fome. Assim, estes animais tornam-se polifgicos, apesar da hiperglicemia. As cataratas so um sinal que aparecer rapidamente, uma vez que o cristalino permevel glicose, convertendo-a em fructose e sorbitol, que permanecem nas clulas, levando a um acmulo osmtico de gua, intumescncia e agregao de protenas, causando ento opacidade que caracteriza a catarata. A glicosria predispe estes animais para infeces bacterianas urinrias, como cistites e/ou pielonefrites. Por ltimo, para tentar reverter o quadro de acidose metablica, o organismo produzir uma alcalose respiratria, caracterizado por taquipnia. 2.4 Sinais Clnicos e Diagnstico No h um consenso geral acerca dos critrios utilizados no diagnstico da DM em gatos. Os sinais clnicos como a polidipsia/poliria, perda de peso, desidratao ou a polifagia no so especficos, e o diagnstico no pode ser confirmado por exame clnico. O hemograma, a alterao nas enzimas pancreticas e os nveis de cetonria (que ocorrem apenas em casos de cetoacidose muito avanada) constituem formas de anlise. O diagnstico pode ser influenciado por stress hiperglicmico (muito comum nos gatos), provocando uma glicosria ou nveis de glucose no sangue superiores a 360 mg/dl em gatos no diabticos. Por exemplo, uma ida ao veterinrio pode

8

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

causar stress no animal, havendo por isso a necessidade de repetir a anlise de glucose no sangue 12-24horas depois. A dosagem de fructosamina pode ser til como exame complementar, especialmente quando no so observados ou registados sinais clnicos da diabetes. Esta uma protena srica que, em casos de hiperglicemia persistente sofre glicosilao. Portanto a sua dosagem no sofre alterao devido hiperglicemia provocada por stress. Concentraes de fructosamina superiores a 400mol/l so indicativas de DM nos gatos. Alm disso, nveis elevados de hemoglobina glicosilada tambm so reveladores de hiperglicemia. Os sinais da DM aparecem quando a concentrao da glucose no sangue ultrapassa o limite mximo que o rim consegue suportar, que aproximadamente de 288 mg/dl em gatos normais.

3. TratamentoA terapia para a diabetes deve ser estabelecida o mais rapidamente possvel aps o diagnstico. No h nenhuma frmula predefinida para o tratamento de gatos diabticos: cada indivduo requer uma vigilncia e procedimentos adequados com base na sua resposta. Os objectivos da teraputica so resolver os sinais clnicos e evitar a hipoglicemia clnica de modo a promover uma remisso da doena. A administrao de insulina e a modificao da dieta so as principais terapias utilizadas em gatos diabticos. Estudos recentes mostram que, quando h um bom controlo glicmico em gatos diabticos recm-diagnosticados a cura alcanada em quatro semanas de tratamento. Um controlo eficaz dos nveis de glicemia inverte a toxicidade da glicose, suprimindo as clulas , e maximiza a preservao da funo das mesmas clulas. Os hipoglicemiantes orais podem ser teis em alguns gatos, mas no devem ser usados isolados, porque inicialmente esto associados a um pior controlo glicmico e a menores taxas de remisso.

9

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

Objectivos do tratamento de gatos diabticos no cetnicos: Reverter um gato diabtico transitrio para, se possvel, um estado subclnico diabtico; Eliminao dos sinais observados pelo dono (PU/PD/PP); Melhoria da qualidade de vida e a regularizao do peso corporal; Preveno de complicaes da diabetes (hipoglicemia, fraqueza, infeces crnicas neuropatias)

3.1Fluidoterapia A fluidoterapia tem como o principal objectivo corrigir a desidratao e reduzir a glicemia atravs da filtrao glomerular. Nesta terapia utilizada uma soluo de NaCl 0,9% ou Ringer de Lactato. Este ltimo deve-se evitar uma vez que o lactato um precursor da glicose. Em situaes de cetoacidose ocorre hipercalemia, isto porque o potssio que normalmente se encontra em maior quantidade dentro das clulas permutado pelo hidrognio, que estar muito abundante no espao extracelular. Durante a Fluidoterapia deve-se ter em conta que a concentrao srica do potssio cara devido a re-hidratao, correco da acidemia, ao consumo celular insulino-mediado de potssio e as perdas urinrias contnuas, tornando necessrio a sua suplementao. Para alm disso ainda pode se utilizar a terapia com bicarbonato de sdio, no entanto, esta s se utiliza quando a acidose metablica for grave (pH sanguneo inferior a 7,1). 10

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

3.2Terapia Diettica A correco da obesidade ou da desnutrio diminui a resistncia insulina e, na DM do tipo 2, melhora a sua secreo. Para a perda de peso, a ingesto calrica deve ser restringida a aproximadamente 75% das necessidades calricas de manuteno, ou seja, 60-70kcal/kg/dia. Os gatos com baixa condio corporal devem ser alimentados com as necessidades calricas de manuteno at atingirem um peso ideal. Os valores da glicose sangunea devem ser controlados rigorosamente uma vez que, as necessidades de insulina alteram-se com a condio corporal. Uma dieta apropriada e um esquema de alimentao so partes importantes do controle diabtico. Porm, a melhor combinao de protenas, gorduras e hidratos de carbono para gatos diabticos ainda no conhecida. Evidncias sugerem que um alto nvel proteico e uma dieta rica em fibras possam ser benficos. As dietas devem tambm levar em considerao qualquer doena concomitante. As metas de uma dieta especfica para gatos diabticos visam: controlar a sobrecarga ponderal, minimizar a estimulao das clulas do pncreas pela glicose, estimular a secreo de insulina das clulas restantes e combater o stress oxidativo. Controlar a sobrecarga ponderal O objectivo a perda do tecido adiposo e conservao da massa magra. Para tal, devemos utilizar uma dieta com teor energtico moderado, com reduo das gorduras e glcidos e alto teor proteico. A suplementao pode ser feita base de L-carnitina que favorece a manuteno da massa magra e auxilia na reduo do tecido adiposo. Minimizar a estimulao das clulas do pncreas pela glicose

11

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

As dietas com teor elevado a moderado de fibras alimentares totais e teor elevado de glcidos (>30% de MS) antes eram recomendadas para o controle do diabetes no gato. Quantidades elevadas de hidratos de carbono induzem um nvel alto de glicemia ps-prandial e por consequncia, uma presso acentuada nas clulas enfraquecidas. No decorrer dos ltimos anos, diversos estudos demonstraram que comparativamente abordagem tradicional, os alimentos com teor moderado a reduzido de glicdos (45% de MS) reduzem o nvel de glicose sangunea ps-prandial e, consequentemente, a estimulao do pncreas. Com este tipo de dieta, h um melhor controlo glicmico, uma reduo na dosagem de insulina e uma taxa de reverso da diabetes superior, comparativamente abordagem tradicional. Alm de reduzir a densidade energtica dos alimentos, as fibras alimentares desempenham um papel importante no controle da glicemia dos pacientes diabticos. Elas retardam a absoro da glicose e contribuem para minimizar a glicemia ps-prandial e a estimulao das clula . Estimular a secreo de insulina das clulas restantes No gato, alguns aminocidos, em particular a arginina, so promotores eficientes da secreo de insulina. Enquanto que a secreo de insulina, em resposta glicose, apresenta-se reduzida em casos de hiperglicemia crnica, em resposta a arginina est normal ou aumentada. Um alimento rico em protenas e em arginina contribui para a estimulao da secreo de insulina endgena no gato diabtico e favorece a reverso da DM.

12

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

Figura 2: Perfuso com diferentes metablitos. Glicose, arginina, glicose mais arginina e mistura de aminocidos. Fonte: http://vivisection-absurd.org.uk/diabetes.html#3.

Aco de Antioxidantes Existem indcios que o stress oxidativo possui um efeito sobre o

metabolismo da glicose, contribuindo para as complicaes crnicas. Como tal, os antioxidantes esto indicados na abordagem teraputica nutricional devido ao facto de actuarem em sinergia para combater os radicais livres. Assim, recomenda-se a utilizao de um complexo de antioxidantes, como por exemplo, a vitamina C.

Programa Alimentar

O programa diettico pode variar dependendo do tipo, quantidade e frequncia da administrao das medicaes. No funcional relacionar alimentao com administrao de insulina, porque os gatos comem pequenas refeies e com uma frequncia diria elevada. Existem autores que defendem que o ideal para minimizar a hiperglicemia psprandial compreende mltiplas refeies em pequenas quantidades durante o dia, no entanto, esse mtodo no prtico. Portanto, a insulinoterapia mais bem sucedida quando a dieta e o horrio de alimentao so regulares. Os horrios da alimentao devem minimizar as flutuaes ps-prandiais na glicose sangunea e coincidir com os efeitos fisiolgicos dos picos de insulina. A alimentao depende da administrao de insulina. Se um gato recebe s uma injeco de insulina por dia, geralmente recomendvel que coma metade da sua refeio e a outra metade quando a insulina estiver em seu pico de aco. 13

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus Felina

Os gatos que recebem insulina ou qualquer outra medicao duas vezes ao dia, geralmente devem ser alimentados com metade da alimentao total em cada administrao. 3.3 Insulinoterapia A administrao de insulina constitui uma importante terapia em gatos diabticos como tambm em gatos que apresentam diabetes transitria, uma vez que a ferramenta mais eficaz para controlar a hiperglicemia (que essencial para reverter a toxicidade da glicose e para a preveno da deposio amilide). A teraputica com insulina deve ser adaptada ao gato, tendo em conta as capacidades do proprietrio para cuidar dos seus animais de estimao. Existem muitos tipos de insulina disponveis e que tm sido utilizados em gatos.

Figura 3:Molcula de Insulina. um peptideo de 51 aminocidos com duas cadeias polipeptdicas. A cadeia A possui 21 aminocidos e a cadeia B possui 30 aminocidos com 2 pontes. Fonte: http://www.cardiologiapertutti.org/I mages%20-%20004%20%20151-200.htm.

A determinao do tipo de insulina tem em considerao alguns factores como: gravidade do estado do paciente, a presena de doenas secundrias, a resposta individual a cada tipo de insulina e a preferncia do clnico. Esto disponveis insulinas de curta aco (ou insulina regular), de aco intermediria (Lenta e NPH), de longa aco (Ultra-lenta e PZI) e mistas.Tipo de InsulinaRegular (R)

Via de AdministraoIV, IM ou SC

Incio de AcoImediato (IV) A 30 MIN. (SC)

Mximo Efeito (horas)0.5 (IV) 4h (SC)

Durao do Efeito (horas)1 4h (IV) 3 6h (IM, SC)

14

Farmacoterapia da Diabetes Mellitus FelinaLenta (Humulin N) Lantus (glargina) PZI Neutral Protamine Hagedorn SC SC SC SC