FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2

DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN

Oleh : Reni Fibriana, dr*)

Sari

Kurang lebih 10 tahun sebelum seseorang terdiagnosa diabetes, proses resistensi insulin dan

penurunan fungsi sel β pancreas telah terjadi. Hal ini yang menjadi salah satu katagori

diabetes mellitus termasuk penyakit kronik. Pengobatan insulin yang diberikan lebih awal

diduga akan dapat memperbaiki prodoksi sel beta pancreas, sehingga resistensi insulinpun

dapat dihambat dan kemungkinan penggunaan bermacam-macam obat atau kombinasi

insulin di kemudian hari dapat dicegah. Untuk mendapatkan hasil terapi yang sesuai

harapan, diperlukan insulin dengan profil menyerupai insulin orang sehat (insulin fisiologis)

dan insulin analog merupakan upaya membuat insulin menyerupai insulin yang fisiologis di

tubuh manusia. Berdasarkan lama kerjanya, insulin analog diklasifikasikan menjadi rapid

acting, long acting,dan premixed. Penggunaan insulin bukan hanya berfungsi menurunkan

kadar gula darah, ada fungsi-fungsi yang dapat memperbaiki kondisi kronik lainnya dan

tentunya insulin juga mempunyai efek samping yang perlu diperhatikan. Dengan penggunaan

insulin yang murni dan ditemukannya insulin analog dapat mengurangi kemungkinan efek

samping tersebut.

Kata kunci : resistensi insulin, pengobatan insulin, insulin analog.

I. PENDAHULUAN

Apakah Diabetes Mellitus Type 2

(DMT2) ?

Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2)

adalah kondisi kronik ditandai dengan

tingginya kadar/nilai gula dalam darah

seseorang karena pankreas tidak mampu

memproduksi insulin yang cukup, atau

tubuh tidak mampu menggunakan insulin

secara efektif (resistensi insulin). Diabetes

Mellitus II (penyakit kencing manis)

bukanlah penyakit ringan dan tidak mudah

dalam terapinya. Seringkali pasien datang

ke Dokter bukan karena mengeluh gula

darahnya yang tinggi, tetapi mereka datang

karena keluhan komplikasi dari

Diabetesnya, seperti penurunan berat badan,

selalu merasa lelah/kekurangan energi,

gatal di daerah kemaluan, kesemutan

sampai mati rasa di tungkai bawah, luka

borok lama sembuh, penglihatan kabur

sampai buta, cuci darah berulang. DMT2

ditandai adanya kerusakan sel β pancreas

progresif, sel yang memproduksi insulin.

Dalam kondisi normal (bukan Diabetes),

makanan yang telah kita makan akan

diubah menjadi gula dalam darah (mulai 1

jam setelah makan), gula dalam darah akan

diangkut oleh insulin ke sel-sel tubuh

sebagai sumber energi dan kehidupan sel-

sel tubuh dapat menjalankan fungsinya

(jantung untuk memompa darah, ginjal

menyaring darah, otak sebagai pusat

informasi dan pengendali). Pada kondisi

Diabetes, Jumlah insulin tidak mencukupi

atau insulin tidak mampu bekerja optimal

mengangkut gula dalam darah ke sel tubuh,

sehingga gula terjebak dalam aliran darah

(gula dalam darah tinggi saat terdetek

dengan pemeriksaan ).

FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2

II. PATOFISIOLOGI

Bagaimana DMT2 bisa terjadi ?

Berdasarkan patofisiologi DMT2,

resistensi insulin terjadi paling dini.

Resistensi insulin adalah kondisi di mana

konsentrasi insulin dalam tubuh sangat

tinggi akan tetapi tubuh tidak memberikan

respon yang semestinya terhadap kerja

insulin, sehingga seakan-akan tubuh kita

kekurangan insulin.

Gbr.1. Resistensi insulin

Keadaan ini tak berubah jika tidak

diperbaiki. Pada keadaan resistensi insulin,

terjadi hiperinsulinema (peningkatan

produksi insulin oleh sebagai

kompensasinya), keadaan ini tidak bisa

dipertahankan terus menerus karena sel β

menurun fungsinya sehingga produksi

insulin berkurang. Sehingga gula darah

menjadi meningkat 1 jam setelah makan

dan diikuti peningkatan gula darah puasa

Berikut skema sederhananya :

Patofisiologi DMT2 : resistensi insulin hiperinsulinemia penurunan

fungsi sel beta produksi insulin menurun gula darah 1 jam post

prandial naik kenaikan gula darah puasa

Proses resistensi insulin dan penurunan

fungsi sel β terjadi kurang lebih 10 tahun

sebelum terdiagnosa diabetes. Sehingga

pada saat pasien datang ke Dokter dengan

keluhan seperti, banyak makan, banyak

minum, banyak kencing, penurunan berat

badan, selalu merasa lelah/kekurangan

energi, gatal di daerah kemaluan,

kesemutan sampai mati rasa di tungkai

bawah, luka borok lama sembuh,

penglihatan kabur sampai buta, cuci darah

berulang, sebenarnya sudah terjadi

kerusakan (penurunan) sel β.

FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2

Skema patofisiologi DM :

III. PENGOBATAN INSULIN PADA

DMT2

Pengobatan/terapi insulin bukan hal

tahap akhir. Hal ini dipercaya oleh banyak

penderita bahwa pengobatan insulin

merupakan akhir dari penyakitnya.

Pandangan ini muncul karena memori dari

banyak keluarga seperti kakek/nenek

meninggal, gagal ginjal,, amputasi kaki

setelah terapi insulin. Insulin merupakan

terapi Diabetes yang tepat untuk mencapai

target gula darah dibandingkan dengan cara

lainnya. Penggunaan insulin lebih dini

diduga dapat memperbaiki produksi sel β

pancreas dan mencegah penggunaan

beberapa macam obat atau kombinasi

insulin di kemudian hari.

Seperti telah diketahui, pada pasien DM

terjadi gangguan pengeluaran insulin basal

(puasa) dan prandial (setelah makan) untuk

mempertahankan kadar gula darah dalam

batas normal baik pada keadaan puasa

maupun setelah makan. Dengan mengetahui

mekanisme tersebut, maka telah dipahami

bahwa hakikat pengobatan DM adalah

menurunkan kadar glukosa darah baik

puasa maupun setelah makan. Dalam

rangka mencapai sasaran pengobatan yang

baik, maka diperlukan insulin dengan

karakteristik insulin menyerupai orang

sehat(insulin fisiologis), yaitu kadar insulin

yang sesuai dengan kebutuhan puasa dan

setelah makan. Pemberian insulin basal dan

insulin prandial, merupakan salah satu

strategi pengobatan untuk memperbaiki

kadar gula darah puasa atau sebelum

makan. Oleh karena glukosa darah setelah

makan merupakan keadaan yang

dipengaruhi oleh kadar glukosa darah

puasa, maka diharapkan dengan

menurunkan kadar glukosa darah basal,

kadar glukosa darah setelah makan juga

ikut turun.

resistensi insulin

hiperinsulinemis

fungsi sel βturun

produksi insulin turun

hiperglikemia

glikotoksisitas & lipotoksisitas

turun

resistensi insulin

glukoneogenesis &

glikogenolisis naik

hiperglikemik

produksi & sekresi turun

FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2

Berikut cara penentuan dosis insulin :

Gambar : Memulai terapi insulin injeksi harian multiple pada pasien DMT1 ( Cheng and

Zinman, 2005)

Idealnya pemberian insulin sesuai

dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi

insulin diberikan sekali untuk kebutuhan

basal dan tiga kali dengan insulin prandial

untuk kebutuhan setelah makan. Namun

demikian, terapi insulin yang diberikan

dapat divariasikan sesuai dengan

kenyamanan penderita selama terapi insulin

mendekati kebutuhan fisiologis.

Tipe Insulin dan Cara Pemberian Insulin

Cara pemberian insulin yang umum

dilakukan adalah dengan semprit dan jarum,

pen insulin, atau pompa insulin (CSII).

Sampai saat ini, penggunaan CSII di

Indonesia masih sangat terbatas.

Pen insulin kini lebih popular dibandingkan

semprit dan jarum. Cara penggunaannya

lebih mudah dan nyaman, serta dapat

dibawa kemana-mana. Kelemahannya

adalah kita tidak dapat mencampur dua

jenis insulin menjadi berbagai kombinasi,

kecuali yang sudah

tersedia dalam sediaan tetap (insulin

premixed).

Hitung Insulin Harian Total (IHT) = 0.5 unit x berat badan (kg)

atau

(penjumlahan dosis terakhir)

Misal BB 60 kg, IHT = 30 unit

Insulin Prandial Total (IPT)

(lispro,Aspart, reguler) = 60 % dari IHT

eg : 60% x 30 unit = 18 unit

Dosis Sarapan = 1/3 dari IPT

mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit

Dosis makan siang= 1/3 dari IPT

Mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit

Dosis makan malam = 1/3 dari

IPT

Mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit

Insulin basal Total (IBT)

(NPH, Glargin, Ultralente) = 40 % dari IHT

Mis : 40% x 30 unit =12 unit

Dosis sebelum tidur = IBT

FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2

Gbr. Pen insulin

Bagan berikut menerangkan tipe-tipe insulin dan frekuensi penggunaan insulin

Outline of Various Types of Insulin

Type of Insulin Trade name Comment

Rapid-acting

insulin analogues

- Aspart

- Lispro

- Gluisine

Novorapid

Humalog

Apidra

Superior to regular human insulin in terms of more

rapid action profile with reduced risk hypoglycemia

2-5 hours after a meal or overnigt

Premixed

insulin/protamin

- Aspart+aspart-

protamine

- Lispro+lispro-

protamin

Novolog Mix

Humalog Mix

Usually used twice a day before breakfast and dinner;

provides postprandial coverage with 2 injection per

day, less flexible than use of basal-bolus therapy with

a combination of rapid-acting and long aacting

analogues

Long Acting

Insulin analogues

- Glargine

- Detemir

Lantus

Levemir

- Can be used with 1 injection per day in patient

with type 2 diabetes

- Can be used with 1 injection per day in patient

with type 2 diabetes; excellent reproducibility of

absorbtion profile within individuals; possibly

less weight gain than with other insulins

No recommended

- Regular

human insulin

- NPH insulin

Humulin R

Novolin R

Humulin N

Novolin N

Onset of action is too slow and persistence of effect is

too long to mimic a normal prandial physiologic

profile; the result is impaired efficacy and increased

risk of delayed hypoglycemia

Does not provide a sufficiently flat “peakless” basal

insulin; highly variable absorbsion even within

individuals; increased risk hipoglicemia compared

with the long acting insulin analogues glargin or

detemir.

Endocr Prac.2009;15(No.6)

Dikutip dari AACE/ACE Consensus Statement,2009

FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2

SUMMARY OF INSULIN REGIMENS

Insulin Regimen Components and frequency of administration Injection per day

Basal Glargin or Detemir (daily or twice a day) 1 or 2

Premixed Novolog Mix or Humalog Mix (usually twice

aday, occasionally used dayly or 3 times a day)

2

Prandial Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times

a day)

3

Basal-Bolus (Multiple

daily injections)

Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times

a day) in combination with glargin or detemir

(daily)

4

Continuous

subcutaneous insulin

infusion

Novolog, Humalog, or Apidra Continuous

Endocr Prac.2009;15(No.6)

Dikutip dari AACE/ACE Consensus Statement,2009

Insulin dan Analognya

Insulin adalah hormone yang

dihasilkan oleh sel beta pulau-pulau

langerhan kelenjar pancreas. Insulin

endogen adalah insulin yang dihasilkan

oleh pancreas, insulin eksogen adalah

insulin yang disuntikkan dan merupakan

produk farmasi. Pada DMT 2

direkomendasikan untuk menggunakan

insulin sedini mungkin untuk menghambat

laju progresifitas perjalanan DMT 2 dan

menghambat munculnya komplikasi

Pada mulanya, insulin didapat dari

ekstrak pankreas binatang sapi dan babi,

kemudian dari manusia (human insulin),

dan terakhir lahirlah insulin analog. Insulin

analog merupakan upaya untuk

membuat insulin yang menyerupai

profile insulin yang fisiologis (normal) di

tubuh kita. Pada human insulin, masih

terjadi resiko hiperglikemia (tingginya

kadar gula dalam darah) pada saat 1-2 jam

setelah makan, dan hipoglikemik

(rendahnya kadar gula dalam darah) 4-5

jam setelah makan.

Dalam kondisi fisiologis, kebutuhan

insulin pasien DM dibagi atas insulin basal

dan insulin prandial. Insulin basal adalah

jumlah kebutuhan insulin eksogen perunit

yang dibutuhkan untuk mencegah

hiperglikemia puasa. Insulin prandial

adalah jumlah insulin yang dibutuhkan

untuk mengkonversi bahan nutrient ke

dalam bentuk energi cadangan sehingga

tidak terbentuk hiperglikemik setelah

makan.

Insulin basal terdiri dari insulin

intermediate, dan insulin long acting.

Insulin prandial terdiri dari short acting dan

rapid acting

Cara pemberian :

SC : insulin short acting,

rapid acting,

intermediate, dan insulin

long acting

IV : biasa langsung IV (

dicampur dalam botol

infuse yang mengandung

glukosa) atau syringe

pump (insulin short

acting dan rapid acting)

CSII (continous

subcutan insulin

infusion) : (insulin short

FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2

acting dan rapid acting)

mengeluarkan insulin

dengan kecepatan yang

bervariasi sesuai dengan

kebutuhan individu

PENGGUNAAN INSULIN DALAM

PRAKTEK SEHARI-HARI(Clinical

Experiences : Focus on Novorapid ®,

Novomix®, Levemir®)

Sekresi insulin normal (fisiologis)

endogen yang relative jumlahnya konstan

basal dapat tergantikan dengan Levemir

atau Detemir. Levemir dan Novorapid dapat

dikombinasi. Levemir dapat dikombinasi

dengan beberapa obat diabet oral

(diminum). Premixed insulin analog

(Novomix) dapat digunakan jika dosis total

insulin perhari lebih dari 30 units. Injeksi

insulin Levemir yang dilakukan pagi hari

lebih baik dalam pengontrolan gula darah

daripada dilakukan malam hari ( Fritsche et

al,2003). Levemir dianjurkan diberikan pagi

(Tjokroprawiro,2003)

Efek penggunaan Insulin

(tjokroprawiro,2007-2011):

a. Mengontrol kadar gula

tinggi (hiperglikemik) dan

penurunan HbA1C

b. Cardio protection

c. Antipenyumbatan pipa darah

d. Vasodilatasi (melebarkan

pipa darah)

e. Antipenggumpalan darah

f. Anti-thrombosis

g. Membangun hormone

pertumbuhan

h. Anti peradangan

i. Antioksidan

j. Meningkatkan pembentukan

tulang (peningkatan

Osteogenesis)

k. Penurunan lipolisis

(penurunan FFA &

Trigliserida, peningkatan

HDL-C

l. Penjagaan/penyediaan

hormone LH, FSH,

Testosteron

KOMPLIKASI PENGOBATAN

INSULIN

A. Hipoglikemia

Komplikasi terapi insulin yang

paling penting adalah hipoglikemia. Terapi

insulin intensif untuk mencapai sasaran

kendali glukosa darah yang normal atau

mendekati normal cenderung meningkatkan

risiko hipoglikemia. Edukasi terhadap

pasien dan penggunaan rejimen terapi

insulin yang mendekati fisiologis dapat

mengurangi frekuensi hipoglikemia.

B. Peningkatan berat badan

Pada pasien dengan kendali glukosa

yang buruk, peningkatan berat badan tidak

dapat dihindari karena terapi insulin

memulihkan massa otot dan lemak

(pengaruh anabolik insulin). Penyebab

peningkatan berat badan yang lain adalah

makan yang berlebihan serta kebiasaan

mengudap untuk menghindari

hipoglikemia. Pasien yang menjalani terapi

insulin umumnya melakukan diet yang

lebih longgar dibandingkan dengan diet

ketat saat terapi dengan obat antidiabetik

oral. Hal tersebut juga dapat menyebabkan

peningkatan berat badan.

FORUM PENUNJANG Vol. 01 No. 2

C. Edema insulin

Edema (bengkak) dapat muncul

pada pasien yang memiliki kendali glukosa

darah buruk

akibat retensi garam dan air yang akut.

Edema dapat menghilang secara spontan

dalam beberapa hari. Kadang-kadang

dibutuhkan terapi diuretika (mengeluarkan

cairan lewat kencing) untuk menatalaksana

hal tersebut.

D. Reaksi lokal terhadap suntikan

insulin

Lipohipertrofi merupakan

pertumbuhan jaringan lemak yang

berlebihan akibat pengaruh lipogenik dan

growth-promoting dari kadar insulin yang

tinggi di tempat penyuntikan. Hal itu dapat

muncul pada pasien yang menjalani

beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan

tidak melakukan rotasi tempat penyuntikan.

Lipoatrofi adalah hilangnya jaringan lemak

pada tempat penyuntikan. Saat ini, dengan

penggunaan sediaan insulin yang sangat

murni, lipoatrofi sudah sangat jarang

terjadi.

E. Alergi

Saat ini, dengan penggunaan sediaan

insulin yang sangat murni, alergi insulin

sudah sangat jarang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sony Wibisono (2011). Insulin Treatment in Diabetes Mellitus Type 2. Workshop

Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2.Surabaya, 11 Februari

2. Sri Murtiwi A. (2011). Insulin and Its Analogue (Focus on Aspart, Detemir, and

Biphasic Insulin Aspart). Workshop Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 11

Februari

3. Askandar Tjokroprawiro (2011). Practical Formula of Insulin Use in Daily Practice.

Joint Symposium Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 12-13 Februari

4. American Diabetes association (2011). Standart of Medical Care in Diabetes-2011.

Diabetes Care 34(supl 1),521

5. Bolli CB,et al (1999). Insulin Analogue and Their Potensial in the Management of

Diabetess Mellitus. Diabetologia 42, 1151

6. PB Perkeni (2006). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2

di Indonesia. Jakarta, Juni

*) Reni Fibriana, dr adalah Dokter di Pusdiklat Migas Cepu