MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV

ANTIHIPERTENSIVE

Tipul de antihipertensivLoc de actiuneMecanismSubstante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergiceCentrale Clonidina Guanfacina -metil dopa

Moxonidina Rilmenidina

Activarea receptorilor 2 centrali

Activarea receptorilor I1 imidazolinici

Activarea sistemului depresor centralScaderea tonuslui simpatic periferic

PerifericiGuanetidina

Ganglioblocante

1 blocante adrenergice - Selective Prazosin Doxazosin - Neselective Fentolomina

blocante adrenergice - Neselective Propranolol

- Selective Atenolol

- blocante Labetalol CarvediolTerminatia adrenergica

Ganglioni vegetativi

Receptori 1 adrenergici periferici

Receptori 1 adrenergici periferici

Receptorii 1 si 1 adrenergici perifericiBlocarea transmisiei adrenergice

Blocarea transmisiei ganglionare

Blocaj selectiv al receptorilor 1 adrenergici periferici: vasodilatatie

Scad debitul cardiac prin blocarea receptorilor 1 cardiaciScad secretia de renina pri blocarea receptorilor 1 juxtaglomerulare

Insumeaza efectele si blocarii adrenergice

MixteRezerpinaNeuroni centrali, terminatii adrenergiceBlocarea recaptarii NA si golirea depozitelor de NA

Diuretice

TiazidiceTub distalBlocheaza reabsortia de Na, Cl si KDiuretice de ansaFurosemidAcid etacrinicAnsa Henle (ramura ascendenta)Blocheaza reabsortia de Cl si NaAntagonisti de aldosteronSpironolactonaTub distal, receptorii pentru aldosteronBlocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine KAlte diuretice care retin KTriamterenAmiloridTub distal si colectorBlocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K

VasodilatatoareAntagonisti de serotonina

DirecteHidralazinaDihidralazinaMinoxidilDiazoxidNitroprusiatActivarea canalelor de KHiperpolarizare membranaraIndirecte

Antagonistii de calciu (calciu-blocante)

- Inhibitori ai sistemului renina-angiotensina Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I

Blocanti ai receptorilor angiotensinei II Losartan Valsartan Ibesartan

Canalele de calciu

Enzima de conversie

Receptorii angiotensinei II

Blocheaza influxul de calciu vasodilatatie

Blocheaza geneza angiotensinei II

Blocheaza receptorii pentru angiotensina II

KetanserinaReceptorii serotoninici 5-HT2Blocarea receptorilor 5-HT2 -vasodilatatie

Selectia in trepte a antihipertensivelor (modificat dupa Opie 2001)Optiunea clasicaDiuretic sau beta-blocantAsocierea acestoraVasodilatatoareCompusi cu efect centralNoua abordareDiuretic (doze mici)Beta-blocantCalciu-blocantIECBlocanti ai receptorilor pentru AgII

Antihipertensive de prima alegere

DiureticeCentraleAlfa-blocanteBeta-blocanteIECCalciu bloc.Efecte hemodinamiceScadere vol. plasmaticVasodilatatie perifericaScaderea debitului cardiacVasodil perif.Scadere DCVasodilatatie perifericaVasodilatatie perifericaEf. secundare evidenteSlabiciunePalpitatiiSedareUscaciune guraAmeteala posturalaBronhospasmObosealaSlabiciuneTuseTulb. gustInrosireEdem localConstipatie(verapamil)AscunseHipoKHipercolest.Intol. glucozaHiperuricemieSdr. IntrerupereSdr. Autoimun (alfa metildopa)Intol. glucozaHiperTG.Scad HDLLeucopenieProteinurieTulb.cond. AV (verapamil, diltiazem)ContraindicatiiVol. plasmatic redus preexistentAstmBlocuri cardiaceSarcinaPrecautiiDiabetGutaIntox. digitalicaIschemie perif.Diabet IDAlergieSpasm coronar.Insuf. RenalaAfectare reno-vasc.ICAvantaje specialeEficiente varstiniciPotenteaza alte antiHTANu altereaza lipidele sang.Nu produce retentie hidrosalinaNu scad DC.Nu altereaza lipidele sang.Fara sedareAmelioreaza simpt. hipertens.Scad incidenta crizele anginoaseScad anxietateaEf. antianginosAntimigrenosAntiglaucomatosFara efect SNCTratam. ICScad incidenta crizelor anginoase si dezv ICProtectie renalaEficiente la varstniciFara efecte SNCCoronodilatatoare

Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere

ClasaIndicatii certeIndicatii posibileCI certeCI posibileDiureticeICVarstniciHTA sistolicaInsuficienta renalaDiabetGutaDislipidemieBeta-blocanteAnginaPost-IMATahiaritmieICSarcinaDiabetAstm si blocuri cardiaceDislipidemieAtleti sau pacienti activi fizicBoli vasculare perifericeIECICDisfunctie VSPost-IMANefropatie diabeticaICSarcinaHiperKStenoza arteriala renala bilateralaAntagonisti de CaAnginaVarstniciHTA sistolicaBoli vasculare perifericeBlocuri cardiaceICAlfa-blocanteHipertrofie prostaticaIntol glucozaDislipidemiehTA ortostaticaBlocanti receptori pentru Ag IITuseICSarcinaStenoza arteriala renala bilateralaHiperK

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (2)

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (3)

Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative)Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv scderea valorilor tensionale per se (practic independent de medicamentele utilizate)

Totui:

Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite pe termen lung asupra unor grupe speciale de pacieni.Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite, n corelaie cu reactivitatea individual

Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (2)Exemple:

Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (3)Efortul de a alege prima clas de antihipertensive este probabil depit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe medicamente n asociere, pentru a atinge valoarea adecvat a tensiunii arteriale

Alegerea medicamentului este influenat de muli ali factori:

Experiena prealabil a pacientului n utilizarea antihipertensivelorCostul medicamentelor; acesta nu este prioritar n raport cu eficacitatea sau tolerabilitateaProfilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezena sau absena sau absena leziunilor n organele int, boli cardio-vasculare, renale sau diabetPreferina pacientului

IEC - IndicaiiInsuficien cardiac toate formele

HTA, n special la pacienii cu risc nalt i diabetici

IMA, postinfarct cu disfuncie de ventricul stng

Nefropatie, n special la diabetici

Protecie cardiovascular

IEC Efecte adverseTuse (uzual)Hipotensiune (n caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca severa)Deteriorarea functiei renaleAngioedem (rar, potential fatal)Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral)Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K)Reactii cutanate (in special la captopril)

Descrise la captopril:Tulburari de gustNeutropenieProteinurieLeziuni orale (rar)

IEC i blocani ai receptorilor de angiotensin ContraindicaiiSarcina (atentie speciala)

Insuficienta renala severa (creatinina 2,5-3mg/100ml)

Hiperpotasemie

Stenoza bilaterala de a. renala

Hipotensiune preexsitenta

Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie

Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

Grup (selectivitate tisulara)Generatia I-aGeneratia II-aGeneratia III-aFormulari noi II aNoi compusi II b

Dihidropiridine(arterial>cardiacNifedipinaNicardipinaNifedipina ELFelodipina ELNicardipina ELBenidipinaIsradipinaLecarnidipinaManidipinaNilvadipinaNimodipinaNisoldipinaNitrendipinaAmlodipinaLacidipinaFalodipinaBenzotiazepine(arterial=cardiac)DiltiazemDiltiazem ELFenilalkilamine(arterial

Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni

HTAGeneratia II-aGeneratia III-aHiperlipemieMajoritatea neutre metabolicToate sunt neutreDiabetMajoritatea nu afecteaza glicemia sau sensibilitatea la insulinaNon-dihidropiridinele preferabile in nefropatia diabeticaUsoara ameliorare la insulinaHVSDate comparative intre dihidropiridine si non-dihidropiridine neconcludente vizand regresia HVSToate par sa produca regresia HVS, simular cu generatia II-aPostinfarct miocardicVerapamilul neutru sau favorabil in privinta mortalitatii postinfarct miocardicNu sunt date pe studii extinseAteroscleroza periferica(carotida sau alte teritorii)Se prefera cele cu debut lent progresiv al efectului (se evita hipotensiunea si furtul de flux sanguin)Lacidipina efecte antiaterosclerotice, intarzie progresia boliiInsuficienta cadiaca congestivaDate controversateLacidipina si amlodipina cu dovezi clinice de siguranta in utilizareInsuficienta cardiaca non compliantaPreferabila o singura administrare pe ziEfecte de lunga durata real: lacidipina, amlodipina

HTA plus AritmieAtenie la scderea potasiului (ectopii ventriculare)

Se recomand:

Beta1-blocanteVerapamil, Diltiazem

HTA plus Afeciuni cerebro-vasculareSe evit scderea sub 160/100 mm Hg

LabetalolNitroprusiat Na perfuzie (creterea p. intracraniene?)

Prevenia primara a AVC:IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante

Prevenie secundarIECA, alfa1-blocante

HTA plus HVSHVS consecutiv aciunii CA si angiotensinei II

Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:

IECBlocani ai receptorilor angiotensinei IIBeta1-blocanteBeta1+alfa-blocanteClonidin, -metildopa

HTA plus Angina PectoralCalciu blocante cu efecte prelungite (nu generaia I)

Beta-blocante

Nitrai

IECA (inclusiv prevenie secundar)

HTA plus Insuficien cardiacIECAScad mortalitatea cu 1/6 n ICScad morbiditatea corelat cu IC

Beta1-blocantele scad mortalitatea cu 1/4

Antihipertensive n dislipidemieSe prefer medicamentele care:

Nu cresc LDLNu scad HDLIECACalciu-blocanteSimpatolicele centraleAlfa1-blocantePosibil HDLBenzotiazepineleDiuretice de ans LDL, VLDL HDL nemodif.Indapamid nu modific fraciunile lipidiceBeta-blocantele LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDLCele cu activ intrinsec fr modificri

HTA plus Boal arterial ischemic perifericScderea suplimentar a TA agraveaz ischemia periferic

IECA, calciu blocante cu efecte prelungiteAlfa1-blocante tolerate mai bine

Diureticele hemoconcentraieBeta-blocantele pot agrava ischemia

HTA plus Insuficien renalScderea TA la 130/85 mm Hg

Diureticele tiazidice sunt eficiente dac FG > 30 ml/min*Diureticele de ans (FG pn la 5 ml/min)Diureticele care rein K: atenie la hiperpotasemieBeta-blocantele adrenergice cu eliminare renal: scderea dozei cu 25-30%Calciu-blocante cu ajustarea dozelorIECAControversat efectul protector renalReducerea dozelor corelat cu scderea Cl creatinineiCreterea iniial a creatinineiTerapia asociat conine diuretic

*N = 125 ml/min

HTA plus Diabet* Tiazidice doze mici (exist rezerve pentru grup)** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemieiScad glicogenoliza, mascheaz tahicardiaIECA scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetic, rezistena la insulin n diabetul tip II, amelioreaz utilizarea glucozeiCalciu-blocante scad microalbuminuria, nu influeneaz tolerana la glucoz

HTA n sarcin(TA > 170/110 mm Hg pericol AVC sau eclampsie)

I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi maxim 2g/ziI. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziuI. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil

II. Beta-blocante (a-2-a alegere)Atenolol mx 100 mg/ziMetoprolol mx 200 mg/ziAcebutolol mx 400 mg/zi Efecte adverse n utilizarea de lung durat asupra ftului

Contraindicaii efecte toxiceIECA si Blocani ai R AT tulburri de cretere ale ftului, insuficien renal la ftDiuretice reduc volumul plasmatic, altereaz circulaia placentar

ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVERECOMADABILEDiuretice + betablocanteDiuretice + IECCalciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocanteCalciu-blocante + IECAlfa-blocante + beta-blocanteNERECOMANDABILEDiuretice + Calciu-blocante neoptimalaVerapamil sau Diltiazem + beta-blocant risc de bradicardie, blocuriPrincipiul:Sinergism efecte pozitive (2 mecanisme diferite)Antagonism efecte adverse

Cauzele hipertensiunii refractare la tratamentul medicamentosCauz secundar neidentificat (insuficien renal, cauze endocrine)

Aderena slab la tratament

Administrarea concomitent de medicaie antagonic (AINS, corticosteroizi etc)

Stil de via neadecvatGreutate corporalAlimentaieAlcoolism

Suprancrcare lichidianTerapie diuretic inadecvatInsuficien renal progresivIngestie exagerat de NaCl