Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

66
SINDROMUL NEFROTIC (SN SINDROMUL NEFROTIC (SN ) )

Transcript of Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

Page 1: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))

Page 2: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Sindrom clinic şi biochimic de etiologie diversă, caracterizat prin: Sindrom clinic şi biochimic de etiologie diversă, caracterizat prin:

- permeabilitate glomerulară crescută- permeabilitate glomerulară crescută

- proteinuria masivă ( >2,5g/l, sau >0,1g/kg/zi sau >3,5g/zi/m2sc)- proteinuria masivă ( >2,5g/l, sau >0,1g/kg/zi sau >3,5g/zi/m2sc)

selectivăselectivă

- edeme generalizate, masive - edeme generalizate, masive

-hipoproteinemie (Prot. serice totale < 5,6g%) cu disproteinemie:-hipoproteinemie (Prot. serice totale < 5,6g%) cu disproteinemie:

- hipoalbuminemie - hipoalbuminemie

- hiper - hiper 2 şi hiper 2 şi hiper globulinemie globulinemie

- facultativ: hiperlipemie şi hipercolesterolemie- facultativ: hiperlipemie şi hipercolesterolemie

Page 3: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))

ETIOLOGIE / CLASIFICAREETIOLOGIE / CLASIFICAREI. SN congenitale şi ereditareI. SN congenitale şi ereditare

- SN congenital- SN congenital- SN familial- SN familial- SN infantil- SN infantil- SN din nefropatii ereditare (sdr.Alport, Lowe)- SN din nefropatii ereditare (sdr.Alport, Lowe)

II. SN primitiv sau idiopatic - II. SN primitiv sau idiopatic - apare în cursul nefropatiilor apare în cursul nefropatiilor glomerulare primitive. După leziunile histologice (Glassock şi glomerulare primitive. După leziunile histologice (Glassock şi colab.):colab.):

1. SN cu leziuni minime glomerulare minime (Nefroza 1. SN cu leziuni minime glomerulare minime (Nefroza lipoida)lipoida)

2. GN proliferativ-mezangială 2. GN proliferativ-mezangială 3. SN cu scleroză glomerulară focală3. SN cu scleroză glomerulară focală4. GN membranoasă4. GN membranoasă5. GN mezangio-capilară: tipul I; tipul II 5. GN mezangio-capilară: tipul I; tipul II 6. Cu leziuni mai puţin comune6. Cu leziuni mai puţin comune

-GN cu semilune-GN cu semilune-GN proliferativă segmentală şi focală-GN proliferativă segmentală şi focală-leziuni neîncadrabile-leziuni neîncadrabile

Page 4: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))ETIOLOGIE / CLASIFICAREETIOLOGIE / CLASIFICAREIII. SN secundar - III. SN secundar - apare consecutiv unor factori etiologici evidenţiabiliapare consecutiv unor factori etiologici evidenţiabili1. Cauze infecţioase:1. Cauze infecţioase:

a) bacteriene (streptococ a) bacteriene (streptococ -hemolitic în GNAPS, stafilococ în -hemolitic în GNAPS, stafilococ în GN din endocardită, nefrita de shunt), parazitare, bacilare, lues.GN din endocardită, nefrita de shunt), parazitare, bacilare, lues.b) virale (VHB, citomegalic, Epstein-Barr, herpes-zoster, HIV-1)b) virale (VHB, citomegalic, Epstein-Barr, herpes-zoster, HIV-1)

2. Alergii: -venin de insecte, reptile, inhalare de polen etc.2. Alergii: -venin de insecte, reptile, inhalare de polen etc.3. Imunizări: vaccinări (DTP), seroterapie. 3. Imunizări: vaccinări (DTP), seroterapie. 4. Boli de sistem: LED; PAN, artrita reumatoidă, vasculite sistemice, sd. 4. Boli de sistem: LED; PAN, artrita reumatoidă, vasculite sistemice, sd. Goodpasture, sarcoidoza etc.Goodpasture, sarcoidoza etc.5. Boli metabolice: amiloidoza, DZ, deficitul de 5. Boli metabolice: amiloidoza, DZ, deficitul de 1antitripsină.1antitripsină.6. Neoplazii: b. Hodgkin, LLC, feocromocitom6. Neoplazii: b. Hodgkin, LLC, feocromocitom7. Medicamente şi alte substanţe chimice: săruri de Au, Bi, captopril, 7. Medicamente şi alte substanţe chimice: săruri de Au, Bi, captopril, mercur, substanţe de contrast, tolbutamid, rifampicină, Interferon etc.mercur, substanţe de contrast, tolbutamid, rifampicină, Interferon etc.8. Alte cauze: nefropatia de reflux, tromboza vv. renale, HT reno-8. Alte cauze: nefropatia de reflux, tromboza vv. renale, HT reno-vasculară, sferocitoză, tiroidită, hipertiroidism, pericardita constrictivă, vasculară, sferocitoză, tiroidită, hipertiroidism, pericardita constrictivă, IC.IC.

Page 5: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))

CLASIFICARE CLINICO-EVOLUTIVĂCLASIFICARE CLINICO-EVOLUTIVĂ

SINDROMUL NEFROTIC “PUR” SINDROMUL NEFROTIC “IMPUR”

Proteinurie de tip selectiv la ELFO prot. urinare (fracţiuni cu GM <100.000: albumină, siderofilină, absenţa IgM)

Hematurie microscopică numai la debut, neobligatorie, tranzitorie

HTA numai la debut, neobligatorie, tranzitorie

Retenţie azotată neobligatorie, numai la debut, în faza oligurică

Titrul C seric normal

Proteinurie de tip neselectiv, în cazuri extreme până la aspectul de “ser diluat” al urinii la ELFO

Hematurie microscopică şi/sau macroscopică peste 1 l de la debutul bolii

HTA frecventă, persistentă

Retenţie azotată persistentă şi după reluarea diurezei

Titrul C seric scăzut în 1/3 din cazuri

Page 6: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))CLASIFICARE CLINICO-EVOLUTIVĂCLASIFICARE CLINICO-EVOLUTIVĂ

SINDROMUL NEFROTIC “PUR” SINDROMUL NEFROTIC “IMPUR”

Răspuns bun la corticoterapie (doar 5% din copii cu SN pur sunt primar corticorezistenţi)

Prognostic favorabil (vindecare după 1-4 ani de evoluţie în care prezintă recidive)

Histologic: leziuni glomerulare minime

Se suprapun pe SN primitive

Răspuns în general prost la corticoterapie (un nr. mic de cazuri răspund la administrare de cortizon în doze mari şi timp îndelungat)

Prognostic nefavorabil (evoluţie în general spre IRC cu exitus ăn uremie terminală)

Histologic: leziuni de glomerulită, scleroză focală etc.

Se suprapun pe SN secundare

Page 7: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))PATOGENIEPATOGENIEI. MECANISM IMUNOLOGIC I. MECANISM IMUNOLOGIC

a) a) SN din cadrul bolilor cu CICSN din cadrul bolilor cu CIC (mecanism similar celui din GNA) (mecanism similar celui din GNA)

- LED, nefrita de shunt, endocardita bacteriană subacută, HVB- LED, nefrita de shunt, endocardita bacteriană subacută, HVB

b) b) SN produse prin anticorpi anti-MBGSN produse prin anticorpi anti-MBG: în cadrul GN rapid progresive : în cadrul GN rapid progresive cu evoluţie rapidă spre IRC şi uremie terminală cu exitus în 6- cu evoluţie rapidă spre IRC şi uremie terminală cu exitus în 6-12 luni (rare la copil)12 luni (rare la copil)

c) c) SN cu evoluţie alergică de tip reaginicSN cu evoluţie alergică de tip reaginic, cu recidive renale de tip , cu recidive renale de tip sezonier, în timpul expunerii la alergen, cu cresterea IgE plasmatice. sezonier, în timpul expunerii la alergen, cu cresterea IgE plasmatice.

II. MECANISM TOXICII. MECANISM TOXIC

prin efect patogenic local al unor toxice şi medicamente prin efect patogenic local al unor toxice şi medicamente

III. MECANISM INSUFICIENT PRECIZAT (SN “IDIOPATIC”)III. MECANISM INSUFICIENT PRECIZAT (SN “IDIOPATIC”)

Nefroza lipoidă (SN pur):Nefroza lipoidă (SN pur):

Perturbare a imunităţii celulare ce determină o anomalie a LT Perturbare a imunităţii celulare ce determină o anomalie a LT dependente, rezultând eliberarea unui mediator circulant toxic pt. dependente, rezultând eliberarea unui mediator circulant toxic pt. MBG- factor de permeabilizare a MBG.MBG- factor de permeabilizare a MBG.

Page 8: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂMacroscopic: Macroscopic: în nefroza lipoidă (SN pur) rinichi mărit în volum, de în nefroza lipoidă (SN pur) rinichi mărit în volum, de

aspect deschis la culoare (albicios) aspect deschis la culoare (albicios)Histopatologic:Histopatologic:a) a) leziuni glomerulare minimeleziuni glomerulare minime - în 77%din cazuri. - în 77%din cazuri. - În MO: glomerul optic normal- În MO: glomerul optic normal-În ME: tumefacţia celulelor epiteliale, cu dezorganizarea şi fuzionarea -În ME: tumefacţia celulelor epiteliale, cu dezorganizarea şi fuzionarea proceselor podocitare. proceselor podocitare. -”Boala cu leziune glomerulară minimă” caracteristică nefrozei lipoide -”Boala cu leziune glomerulară minimă” caracteristică nefrozei lipoide a copilului, cu modificări reversibile.a copilului, cu modificări reversibile.b) b) leziuni glomerulare membranoaseleziuni glomerulare membranoase - îngroşare difuză a MBG şi - îngroşare difuză a MBG şi formarea unor depozite triunghiulare între citoplasmele celulelor şi formarea unor depozite triunghiulare între citoplasmele celulelor şi lamina densa, cu aspect de “roată dinţată”lamina densa, cu aspect de “roată dinţată”c) c) leziuni glomerulare sclerozanteleziuni glomerulare sclerozante - aspect de scleroză sistematizată: - aspect de scleroză sistematizată: glomerulita globulară, cu glomerul segmentat în 4-6 lobi, sau cu glomerulita globulară, cu glomerul segmentat în 4-6 lobi, sau cu scleroză difuză.scleroză difuză.

Page 9: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINICCircumstanţe de apariţie: - Circumstanţe de apariţie: - după un episod infecţios (faringian, de căi după un episod infecţios (faringian, de căi

respiratorii inferioare) respiratorii inferioare) - în cursul unei nefropatii cunoscute- în cursul unei nefropatii cunoscute - după o intoxicaţie- după o intoxicaţie - fără antecedente patologice- fără antecedente patologice

Debutul: Debutul: insidios, cu durata de 2-4 săpt. insidios, cu durata de 2-4 săpt. - paloare, inapetenţă, iritabilitate, agitaţie, astenie, - paloare, inapetenţă, iritabilitate, agitaţie, astenie, subfebrilitate / febră, dureri abdominale difuze, cefalee, subfebrilitate / febră, dureri abdominale difuze, cefalee,- edeme instalate treptat, progresiv- edeme instalate treptat, progresiv brusc - în rare cazuri.brusc - în rare cazuri.

Perioada de stare: proteinuria - semnul cardinalPerioada de stare: proteinuria - semnul cardinal edemele=consecinţa şi expresia clinică a proteinurieiedemele=consecinţa şi expresia clinică a proteinuriei

1. Sindromul hidropigen1. Sindromul hidropigen2. Sindromul urinar2. Sindromul urinar3. Sindromul umoral3. Sindromul umoral4. Funcţia renală4. Funcţia renală

Page 10: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))

1. Sindromul hidropigen:1. Sindromul hidropigen:- edeme cu caracter renal (facies bufi, maleolare, pretibiale)- edeme cu caracter renal (facies bufi, maleolare, pretibiale)- revărsate lichidiene în seroase (pericardită, pleurezie, ascită, - revărsate lichidiene în seroase (pericardită, pleurezie, ascită, hidrocel) hidrocel) forma generalizată de anasarcă forma generalizată de anasarcă- tegumente alb-ceroase- tegumente alb-ceroase- infecţii cutanate la niv. pleoapelor sau reg. genitală.- infecţii cutanate la niv. pleoapelor sau reg. genitală.- inapetenţă /diaree cronică (edem al vilozităţilor intestinale)- inapetenţă /diaree cronică (edem al vilozităţilor intestinale)

2. Sindromul urinar: 2. Sindromul urinar: - oliguria: 1-2 micţiuni/zi, diureza < 250ml/zi în faza de retenţie H-S- oliguria: 1-2 micţiuni/zi, diureza < 250ml/zi în faza de retenţie H-S- proteinuria: - proteinuria: importantă cantitativ importantă cantitativ de tip selectivde tip selectiv

> 5 -15 g/l> 5 -15 g/l albumine 60-90%albumine 60-90%1 şi 1 şi globuline globuline

2 şi 2 şi globuline globuline- densitate urinară normală (- densitate urinară normală (cantitate crescută de proteine)cantitate crescută de proteine)- sediment urinar: - sediment urinar:

rar - hematurie microscopică, cilindrii granuloşi şi hialinirar - hematurie microscopică, cilindrii granuloşi şi hialini

Page 11: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINDROMUL NEFROTIC (SNSINDROMUL NEFROTIC (SN))

3. Sindromul umoral: 3. Sindromul umoral:

-- hipoproteinemia: semn cardinal şi obligatoriu în SN hipoproteinemia: semn cardinal şi obligatoriu în SN

atinge valori de 3 - 5 g%atinge valori de 3 - 5 g% disproteinemiedisproteinemie: hipoalbuminemie: hipoalbuminemie hipogammaglobulinemiehipogammaglobulinemie

hiper hiper 2 şi 2 şi globulinemie globulinemie inversarea raportului albumine /globulineinversarea raportului albumine /globuline

- hiperlipemia- hiperlipemia: 10-30g/l : 10-30g/l - pierderea de proteine- pierderea de proteine- sinteza hepatică crescută- sinteza hepatică crescută- hipercolesterolemie- hipercolesterolemie- hipertrigliceridemie- hipertrigliceridemie ser lactescent ser lactescent- hiper betalipoproteinemie - hiper betalipoproteinemie

4. Funcţiile renale: 4. Funcţiile renale: normale sau uşor diminuate în faza oliguricănormale sau uşor diminuate în faza oliguricăAlte teste: VSH accelerat - reflectă hipo/disproteinemiaAlte teste: VSH accelerat - reflectă hipo/disproteinemia

ASLO şi complementul normaleASLO şi complementul normale

Page 12: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GN

CG

NC

DEFINIDEFINIŢŢIEIE

GNC sunt un grup de afecGNC sunt un grup de afecţţiuni iuni cucu etiologie, mecanisme patogenice, tablou etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic, evoluclinic, evoluţţie ie şşi tablou morfopatologic i tablou morfopatologic complexe care au leziuni predominant complexe care au leziuni predominant glomerulare glomerulare şşi progreseazi progreseazăă îîncet spre ncet spre IR cronicaIR cronica

GLOMERULONEFRITEGLOMERULONEFRITELELE CRONICE CRONICE

Page 13: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GLOMERULONEFRITE CRONICE GLOMERULONEFRITE CRONICE (PERSISTENTE)(PERSISTENTE)

SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂSIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ

Debutul:Debutul: - - insidios, insidios, - precedat sau nu de manifestările din stadiul acut al GN - precedat sau nu de manifestările din stadiul acut al GN

(cele 4 sindroame cardinale)(cele 4 sindroame cardinale)Alteori Alteori

- semnele caracteristice ale bolii de bază: LED, DZ, purpură - semnele caracteristice ale bolii de bază: LED, DZ, purpură Henoch - Schonlein, amiloidoză Henoch - Schonlein, amiloidoză

Semne subiective: Semne subiective: astenie, paloare, astenie, paloare, cefalee, ameţeli, cefalee, ameţeli, apetit diminuat sau capricios, apetit diminuat sau capricios, lombalgii.lombalgii.

Page 14: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GLOMERULONEFRITE CRONICE GLOMERULONEFRITE CRONICE (PERSISTENTE)(PERSISTENTE)

SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ (II)SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ (II)

Sindromul edematos:Sindromul edematos: discretediscrete sau moderate în puseul acut al GNC sau moderate în puseul acut al GNCmasivemasive în forma nefrotică a GNC în forma nefrotică a GNC

Sindromul urinar:Sindromul urinar: - - hematuriahematuria de obicei microscopicăde obicei microscopică devine macroscopică în devine macroscopică în puseele de acutizare puseele de acutizare--proteinuriaproteinuria -este -este patognomonică patognomonică (absenţa ei exclude o GNC)(absenţa ei exclude o GNC)

-de obicei este de -de obicei este de 0,5-2 g/l0,5-2 g/l -în forma cu SN ajunge la 5-15g/l-în forma cu SN ajunge la 5-15g/l -este -este neselectivăneselectivă

--cilindruriacilindruria -cilindri granuloşi şi hematici (certifică originea -cilindri granuloşi şi hematici (certifică originea glomerulară a hematuriei) glomerulară a hematuriei)

Hipertensiunea arterialăHipertensiunea arterială - relevă instalarea IRC, relevă instalarea IRC, - clinic + astenie, cefalee, acufene, fosfene, FO modificat.clinic + astenie, cefalee, acufene, fosfene, FO modificat.

Probele funcţionale renale Probele funcţionale renale scăderea netă şi progresivă a FG. scăderea netă şi progresivă a FG.

Page 15: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GN

CG

NC

GLOMERULONEFRITEGLOMERULONEFRITELELE CRONICE CRONICE

INCIDENINCIDENŢŢAA ffrecvenrecvenţţa GNC este apropiata GNC este apropiatăă de PNC de PNC dintre cauzele principale de IRC, , 40-69% sunt reprezentate de GNC40-69% sunt reprezentate de GNC

ETIOLOGIEETIOLOGIE GNC cu etiologii necunoscute - primitive (fara caracter familial demonstrat)GNC cu etiologii cunoscute – secundareGNC familiale (transmise ereditar)

Page 16: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

investigainvestigaţţiile ciile curente nu pot evidenurente nu pot evidenţţia etiologia; ia etiologia; aspectul morfopatologic este nespecific aspectul morfopatologic este nespecific şşi nu poate fi i nu poate fi relarelaţţionat cu o anumitionat cu o anumităă etiologie etiologieffrecvenrecvenţţa mare;a mare; GNC primitive reprezint GNC primitive reprezintăă 75-80% 75-80% dintre bolile glomerulare cronicedintre bolile glomerulare croniceGNC pot urma unor GN acute care evolueazGNC pot urma unor GN acute care evolueazăă progresiv spre boalprogresiv spre boalăă cronic cronicăă GNC pot apare fGNC pot apare făărrăă istoric de GN acut istoric de GN acutăă

PATOGENEZAPATOGENEZA mmecanisme imune celularecanisme imune celularee şşi umorali umoralee

GNC PRIMITIVEGNC PRIMITIVE

Page 17: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

Leziuni minimeLeziuni minime Scleroza focalScleroza focalăă ssi segmentali segmentalăă GN proliferativ mezangialeGN proliferativ mezangiale

nefropatinefropatiaa cu IgA cu IgA ((cu cu depozite mezangialdepozite mezangialee dede IgA IgA şişi C C33- boala - boala

Berger)Berger) nefropatinefropatiaa cu cu IgM (cu depozite de IgM IgM (cu depozite de IgM şşi Ci C33)) GN proliferativ mezangialGN proliferativ mezangialăă cu depozite de C cu depozite de C33

((şşi rare Ig)i rare Ig) GN membranoasGN membranoasăă

GN mezangio-capilarGN mezangio-capilarăă (membrano-proliferativ (membrano-proliferativăă))

CLASIFICARE MORFOPATOLOGICCLASIFICARE MORFOPATOLOGICĂĂ

Page 18: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINONIMESINONIME •SN cu leziuni minime SN cu leziuni minime •Nefroza lipoidNefroza lipoidăă

DEFINIDEFINIŢŢIE IE proteinurie masivproteinurie masivăă, (de regul, (de regulăă de nivel nefrotic de nivel nefrotic şşi mai i mai rar proteinurie urar proteinurie uşşoaroarăă izolat izolatăă) ) aaspect normal al glomerulilor spect normal al glomerulilor îîn microscopia opticn microscopia opticăă ppatognomonic- in microscopia electronicatognomonic- in microscopia electronicăă, fuziunea , fuziunea proceselor podocitareproceselor podocitare

PREVALENPREVALENŢŢAA •GNLM este mai frecventGNLM este mai frecventăă la copii, dar apare la copii, dar apare şşi la aduli la adulţţii•iincidenncidenţţa scade cu va scade cu vâârstarsta,, reprezent reprezentâând 20-25% dintre nd 20-25% dintre GNC la adultGNC la adult

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime

Page 19: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

modificari in numarul si functia limfocitelor T, modificari in numarul si functia limfocitelor T, care elibereaza limfokine alterate su genereaza o care elibereaza limfokine alterate su genereaza o reactie sw hipersensibilitate imediata cu reactie sw hipersensibilitate imediata cu alterarea celulelor epiteliale ale MBGalterarea celulelor epiteliale ale MBG incarcarea electrica negativa a acestor incarcarea electrica negativa a acestor proteine, gasite in urina, neutralizeaza la nivelul proteine, gasite in urina, neutralizeaza la nivelul MBG, incarcatura fiziologic amionica a acesteia MBG, incarcatura fiziologic amionica a acesteia → pierdere de proteine→ pierdere de proteine

PATOGENEZA PATOGENEZA Imunitate umoralImunitate umoralăă şşi i celularcelularăă

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime

Page 20: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

PATOGENEZA PATOGENEZA Imunitate umoralImunitate umoralăă şşi i celularcelularăă

GN cu leziuni GN cu leziuni minimeminime

Limfocitele T produc factorul de permeabilitate Limfocitele T produc factorul de permeabilitate vascularvascularăă care cre care creşşte permeabilitatete permeabilitateaa pere pereţţilor capilari ilor capilari prin modificarea polianionului glomerular de tipul prin modificarea polianionului glomerular de tipul heparansulfatului heparansulfatului albuminuria albuminuria îîn GNLM se datorezn GNLM se datorezăă pierderii anionului glomerular pierderii anionului glomerular şşi a i a îîncncăărcrcăării negative a rii negative a MBGMBGAlergie- ↑ IgE sericAlergie- ↑ IgE sericdefect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru defect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru IgG- nonresponsive la actiunea limfocitelor T- IgG- nonresponsive la actiunea limfocitelor T- ↓↓IgG IgG sericseric

Page 21: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime

glomeruli complet normali glomeruli complet normali modificări minore, cum ar fi o creştere minimă a matricei mezangiale şi hipercelularitate mezangială fuziunea proceselor podocitare ale celulelor epiteliale vacuolizarea citoplasmei podocitarevacuolizarea citoplasmei podocitare

fără depozite imune; mai rar depozite de mai rar depozite de IgG, IgM IgG, IgM şşi IgE i IgE

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

MO MO

ME ME

IF IF

Page 22: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GN cu GN cu leziuni leziuni minimeminime

Page 23: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minimeMORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

Page 24: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

tulburtulburăări imunologice ri imunologice -- ↑CIC ↑CIC îîntr-un numntr-un număăr redus de pacienr redus de pacienţţi i - - CC33 şşi Ci C44= N= N

eexamenul de urinxamenul de urinăă - proteinuria - proteinuria 3.5g/24h, selectiv 3.5g/24h, selectivăă şşi foarte i foarte rar rar neselectivneselectivăă- microhematuria(rar)- microhematuria(rar)- lipiduria - lipiduria - cilindrii hialini- cilindrii hialini

iinvestiganvestigaţţiii de i de laboratorlaborator

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime

Page 25: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

DIAGNOSDIAGNOSTTIIC C DIFERENDIFERENŢŢIALIAL

GNLM asociatGNLM asociatăă cu boli de sistem cu boli de sistem - limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin - limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin - tumori solide- tumori solide - infec- infecţţii cu HIVii cu HIV - medicamente: litiu, mercur, aur, interferon- medicamente: litiu, mercur, aur, interferon

GNLM trebuie diferenGNLM trebuie diferenţţiate de alte GN iate de alte GN primare primare şşi secundare i secundare

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime

Page 26: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime

EVOLUEVOLUŢŢIEIE- remisiune spontan- remisiune spontanăă îîntntââlnitlnităă îîn 50% din cazuri n 50% din cazuri completcompletăă sau incomplet sau incompletăă - uneori afec- uneori afecţţiunea evolueaziunea evolueazăă spre IRC spre IRC

COMPLICACOMPLICAŢŢIIII - tromboembolism, infec- tromboembolism, infecţţii, litiazii, litiazăă renal renalăă, IRA, IRA

PROGNOSTICPROGNOSTIC -- bun bun- r- răăspunsul la corticoterapie este cel mai bun indice spunsul la corticoterapie este cel mai bun indice de prognosticde prognostic

Page 27: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

trattrataamentment

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime

- - ttooţţi pacieni pacienţţii trebuie trataii trebuie trataţţii- - rremisiunea spontanemisiunea spontanăă nu poate fi prevazut nu poate fi prevazutăă

CORTICOSTEROIZII CORTICOSTEROIZII -- 1.5mg prednison1.5mg prednison / kg corp / zi, o lun/ kg corp / zi, o lunăă,, urmaturmatăă de 1 de 1 mg prednison / kg corp / zi, altmg prednison / kg corp / zi, altăă lun lunăă, , îîn regim n regim alternativalternativ-- aceastaceastăă doz dozăă este redus este redusăă progresiv progresiv îîn a treia lunn a treia lunăă dede tratament tratament şşi opriti oprităă complet complet îîn urmn urmăătoarele 6 toarele 6 ssăăptptăămmââni ni -- la pacienla pacienţţii cu recii cu recăădere prednisonul este dere prednisonul este reintrodusreintrodus

Page 28: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

trattrataamentment

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime

TERAPITERAPIAA IMUNOSUPRESOARE IMUNOSUPRESOARE

la pacienla pacienţţii cu recii cu recăăderi frecvente, la pacienderi frecvente, la pacienţţiiii corticorezistencorticorezistenţţii,,ccorticodependenorticodependenţţi i şşi la cei care dezvolti la cei care dezvoltăă efecte secundare efecte secundare majoremajore la corticoterapie la corticoterapie

aazatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul zatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul aasociasociaţţii ii îîntre steroizi ntre steroizi şşi medicamente i medicamente imunosupresoareimunosupresoare

CELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDACELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDA

Ciclosporina este o alternativCiclosporina este o alternativăă pentru pacien pentru pacienţţii ii cortico-rezistencortico-rezistenţţi i şşi la cei care nu ri la cei care nu răăspund la spund la ciclofosfamidciclofosfamidăă TRATAMENTUL DUREAZ TRATAMENTUL DUREAZĂĂ 2 ANI 2 ANI

Page 29: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

trattrataamentment

GN cu leziuni minimeGN cu leziuni minime

MEDICAMEDICAŢŢIA ANTIPROTEINURICIA ANTIPROTEINURICĂĂ

● ● IECAIECA ● ● BRABRA

● ● AINS- inhibitorii selectivi COX-2AINS- inhibitorii selectivi COX-2 - meloxicam- 15mg/zi - meloxicam- 15mg/zi

● ● pefloxacina - 400 mgx2/zi, 1 lunpefloxacina - 400 mgx2/zi, 1 lunăă

LEVAMISOLLEVAMISOL -medicament imunomodulator-medicament imunomodulator previne recprevine recăăderilederile

Page 30: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

SINONIME SINONIME -boala Berger, GN me-boala Berger, GN mezzangialangialăă cu cu depozite de depozite de IgA IgA DEFINIDEFINIŢŢIEIE-- nefropatia cu IgA este caracterizatnefropatia cu IgA este caracterizatăă prin prin hematurie macroscopichematurie macroscopică ă recurentrecurentăă, , microhematurie microhematurie şşi/saui/sau proteinuriproteinuriee îîn absenn absenţţa unei a unei boli sistemice, afectboli sistemice, afectăăriri hepatice sau afecthepatice sau afectăăriri joasjoasee aalele tractului urinar tractului urinar - biopsi- biopsiaa renal renalăă depozitedepozite mezangiale demezangiale de IgAIgA

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgA

Page 31: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgA

PREVALENPREVALENŢŢAA

-- cea mai frecventcea mai frecventăă cauz cauzăă de hematurie de hematurie îîn unele n unele ţăţări ri

-- crescută crescută la adolescen la adolescenţţi i şşi adulti adultulul t tâânnăărr-- 5-10% 5-10% îîn America de Nord n America de Nord şşi Marea i Marea BritanieBritanie-ppâânnăă la 50% la 50% îîn Asian Asia

Page 32: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgA

PATOGENEZAPATOGENEZA

nivele crescute de IgA, ca nivele crescute de IgA, ca şşi de CIC care i de CIC care conconţţin IgA, rar IgG, prezente in IgA, rar IgG, prezente îîn ser n ser

formare in situ deformare in situ de CICI factor genetic factor genetic -- antigene HLA (DR antigene HLA (DR şşi B), i B), o reaco reacţţie particularie particularăă la locusurile la locusurile pentru pentru

CC33 si C si C44

Page 33: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgA

MOMO - hipercelularitate mezangial- hipercelularitate mezangialăă, , cu expansiunea matricei mezangialecu expansiunea matricei mezangiale

MEME - - ddepozite electron-dense mezangiale epozite electron-dense mezangiale

IFIF - - ddepozite mezangiale de IgA epozite mezangiale de IgA şşi Ci C33 - - biopsia cutanatbiopsia cutanatăă relev relevăă depozite de IgA depozite de IgA îîn n capilarele dermicecapilarele dermice

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

Page 34: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgA

Debutul este Debutul este îîn relan relaţţie cu infecie cu infecţţii ale tractului ii ale tractului respirator, amigdalite, sinuzite, otite respirator, amigdalite, sinuzite, otite şşi focare dentare.i focare dentare. HEMATURIA MACROSCOPICHEMATURIA MACROSCOPICĂĂ RECURENT RECURENTĂĂ

- specific- specificăă afec afecţţiunii iunii - persisten- persistentătă îîntre episoadele acute ca ntre episoadele acute ca şşi hematurie i hematurie microscopicmicroscopicăă - eritrocite urinare dismorfe- eritrocite urinare dismorfe

DISURIA DISURIA HIPERTENSIUNEHIPERTENSIUNEA ARTERIALĂA ARTERIALĂ

-mai pu-mai puţţin comunin comunăă la copii la copii şşi apare mai frecvent la i apare mai frecvent la pacienpacienţţii care prezintii care prezintăă afec afecţţiunea dupiunea dupăă 35 de ani 35 de ani şşi la cei i la cei cu funccu funcţţie renalie renalăă afectat afectatăă

Tablou Tablou ccliniclinic

Page 35: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgATABLOU BIOLOGICTABLOU BIOLOGIC PROTEINURIA PROTEINURIA

-uzual sub 1g/zi. -uzual sub 1g/zi. ÎÎn 10-20% dintre cazuri este de n 10-20% dintre cazuri este de nivel nefroticnivel nefrotic

↑ ↑ IgA IgA sseric (30-50% dintre pacieneric (30-50% dintre pacienţţi)i) ↑ ↑ CICCIC CC33 si C si C44 =N =N

FUNCFUNCŢŢIIAA RENAL RENALĂĂ=N=N-IRC decompensat-IRC decompensatăă apare dup apare dupăă ani sau decenii de ani sau decenii de evoluevoluţţie ie -IRA-rar -IRA-rar

FORME CLINICEFORME CLINICE -anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice-anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice

Page 36: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

EVOLUEVOLUŢŢIEIE - 69-80% dintre pacien- 69-80% dintre pacienţţi au funci au funcţţie renalie renalăă normal normalăă pe termen lungpe termen lung- la copii, remisiune spontan- la copii, remisiune spontanăă - o t- o trreime dintre pacieneime dintre pacienţţi dezvolti dezvoltăă IRC dup IRC dupăă 20-30 20-30 de ani de evolude ani de evoluţţieie

PROGNOSTIC PROGNOSTIC - la copii este bunla copii este bun- la adulla adulţţii,, infaust infaust la cei la cei care prezintcare prezintăă de la de la debutul afecdebutul afecţţiunii hipertensiune, proteinurie iunii hipertensiune, proteinurie masivmasivăă, leziuni proliferative , leziuni proliferative şşi semilunei semilune

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgAD

IAG

NO

SD

IAG

NO

STT

II CC D

IFE

RE

N D

IFE

RE

NŢŢ

IAL

IAL

Page 37: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

trattrataamentmentAMPICILINAAMPICILINA - - 0.5g /zi la pacien0.5g /zi la pacienţţiiii cu focare infec cu focare infecţţioaseioase- a- amigdalectomia poate duce la disparimigdalectomia poate duce la dispariţţia hematuriei ia hematuriei şşi i proteinurieiproteinuriei dietă fără gluten- boala celiacă

CORTICOSTEROIZICORTICOSTEROIZIII - r- rezultate bune la pacienezultate bune la pacienţţii cu leziuni proliferative ii cu leziuni proliferative minore; evoluminore; evoluţţie clinicie clinicăă nnefavorabilefavorabilăă dup dupăă corticoterapiecorticoterapie la pacienla pacienţţiiii cu leziuni extinse, proteinurie cu leziuni extinse, proteinurie masivmasivăă şşi alterare inii alterare iniţţialialăă a func a funcţţiei renaleiei renale-scheme variate ca durata-1-3 anischeme variate ca durata-1-3 ani

nnefropatia cuefropatia cu IgA IgA

Page 38: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

trattrataamentmentnnefropatia cuefropatia cu IgA IgA

MEDICAMEDICAŢŢIIAA IMUNOSUPRESOARE IMUNOSUPRESOARE

- Azatioprina asociat- Azatioprina asociatăă cu prednison la cu prednison la pacienpacienţţii cu proteinurie masivii cu proteinurie masivăă şşi alterarea i alterarea funcfuncţţiei renaleiei renale - Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni - Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni

proliferative extinse si proliferare proliferative extinse si proliferare extracapilaraextracapilara

- Ciclosporina-efect antiproteinuric- Ciclosporina-efect antiproteinuric - Mycophenolat mofetil-1 an- Mycophenolat mofetil-1 an

Page 39: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

trattrataamentmentnnefropatia cuefropatia cu IgA IgA MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICAANTIPROTEINURICA

AINSAINS

•indometacinaindometacina

•inhibitorii selectivi inhibitorii selectivi COX2-meloxicam-15mg/zi COX2-meloxicam-15mg/zi

• IECAIECA

• BRA BRA

DANAZOLDANAZOL -solubilizeaz -solubilizeazăă CIC CIC FENITOINAFENITOINA -reduce IgA seric -reduce IgA seric MEDICATIA HIPOTENSOARE-MEDICATIA HIPOTENSOARE-TATA<130/80mmHg<130/80mmHg

IECA-benazepril IECA-benazepril BRA-losartan BRA-losartan BCC non-dihidropiridinici BCC non-dihidropiridinici

NU S-A NU S-A DOVEDIT DOVEDIT EFICACITATEA EFICACITATEA LORLOR

Page 40: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GS

FS

GS

FS

SINONIME SINONIME -glomeruloscleroza focalglomeruloscleroza focalăă -glomeruloscleroza glomeruloscleroza cu cu hialinozahialinoza focalfocalăă şi şi segmentalasegmentala

DEFINIDEFINIŢŢIE IE ŞŞI CLASIFICAREI CLASIFICARE-un proces de glomeruloscleroz-un proces de glomerulosclerozăă care afecteaz care afecteazăă doar doar un segment al glomerulului (leziune segmentalun segment al glomerulului (leziune segmentalăă) fiind ) fiind extins doar la o parte din glomeruli (leziune focalextins doar la o parte din glomeruli (leziune focalăă))--hialinoza acompaniazhialinoza acompaniazăă leziunile sclerotice leziunile sclerotice•GSF primitivaGSF primitiva•GSF familiala GSF familiala (mutatii genetice ale nefrinei,podocinei,(mutatii genetice ale nefrinei,podocinei,αα-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei tumorii Wilms-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei tumorii Wilms))•GSF secundaraGSF secundara

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

Page 41: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

patogenepatogenezaza

GS

FS

GS

FS

FSGS implicFSGS implicăă leziuni ale celulelor epiteliale, leziuni ale celulelor epiteliale, care sunt datorate reducerii glicoproteinelor care sunt datorate reducerii glicoproteinelor ce conce conţţin acid sialic in acid sialic

retracretracţţia proceselor podocitare ia proceselor podocitare şşi obliterarei obliterare proteinuria masivproteinuria masivăă

colaps al perecolaps al pereţţilor capilari ilor capilari şşi capilare i capilare obstruateobstruate●●directionarea gresita a filtratului glomerular directionarea gresita a filtratului glomerular spre interstitiul peritubularspre interstitiul peritubular

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

Page 42: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

patogenepatogenezaza GS

FS

GS

FS

imunitatea umoralimunitatea umoralăă: CIC sau CI “in : CIC sau CI “in situ”situ”

imunitatea celulara: limfocitele T imunitatea celulara: limfocitele T secretasecretavasodilatatia renala cu hipertensiune vasodilatatia renala cu hipertensiune intraglomerulara - nefropatia intraglomerulara - nefropatia diabeticadiabetica

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

Page 43: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GS

FS

GS

FS

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA

●Forma clasica●Forma cu colaps -colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot glomerulul●Varianta tip polara -la polul glomerulului unde incepe tubul proximal●Varianta perihilara -scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie segmentala si focala●Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara

patologiepatologie

Page 44: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GS

FS

GS

FS

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC- mai frecvent la b- mai frecvent la băărbarbaţiţi- sindrom nefroticsindrom nefrotic - proteinurie asimptomaticproteinurie asimptomaticăă sau sindrom sau sindrom nefritic cronic (rar)nefritic cronic (rar)- - hhipertensiuneipertensiune arterială arterială

INVESTIGAINVESTIGAŢŢII DE LABORATORII DE LABORATOR- ↑CIC; C- ↑CIC; C33 =N, ↓IgG =N, ↓IgG

- antigene HLA DR- antigene HLA DR44 şşi DRi DR88

- proteinurie neselectiv- proteinurie neselectivăă, de regul, de regulăă de tip nefrotic de tip nefrotic- hematuri- hematuriee

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

Page 45: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GS

FS

GS

FS DIAGNOSTIC DIFERENDIFERENŢŢIAL IAL

nefropatinefropatiaa de reflux de reflux nefropatia dependennefropatia dependenţţilor de heroinilor de heroinăă sindromsindromulul AlportAlport siclemiesiclemie obezitateobezitate

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

Page 46: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GS

FS

GS

FSCORTICOSTEROIZICORTICOSTEROIZIII – medicatie de prima linie – medicatie de prima linie

Prednison - Copii- ISKDCPrednison - Copii- ISKDC-60 mg/m60 mg/m22 , 1 luna, dup , 1 luna, dupăă care 40 mg/m care 40 mg/m22 sunt sunt administrate administrate îîn doze alternative la 2 zile n doze alternative la 2 zile îîncncăă 1 1 luna, urmate de reducerea progresiva a dozei luna, urmate de reducerea progresiva a dozei -durata tratamentului- 6 luni durata tratamentului- 6 luni

trattrataamentment

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

Page 47: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GS

FS

GS

FS

CORTICOSTEROIZICORTICOSTEROIZIIIPrednison- Prednison- Adulti - scheme de tratament alternantAdulti - scheme de tratament alternant2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate de 2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate de reducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata reducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata tratamentului-tratamentului-11 anan1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luni1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luniraspunsul la corticoterapie-20% din cazuriraspunsul la corticoterapie-20% din cazurirecadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va recadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va efectua o a doua cura de steroiziefectua o a doua cura de steroiziabsenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni = absenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni = corticorezistentacorticorezistenta

trattrataamentmentGLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

Page 48: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GS

FS

GS

FS

trattrataamentment

IMUNOSUPRESOAREIMUNOSUPRESOARELELE-la pacien-la pacienţţi corticorezisteni corticorezistenţţi i şşi cu numeroase reci cu numeroase recăăderideri

●● Ciclofosfamida- 2mg/kgc/ziCiclofosfamida- 2mg/kgc/zi + steroizi-3ani+ steroizi-3ani ●● Chlorambucil-0,1-0,2mg/kgc/zi+steroizi-3aniChlorambucil-0,1-0,2mg/kgc/zi+steroizi-3ani ●● Modulatori de imunofilina (ciclofilina)Modulatori de imunofilina (ciclofilina)

●●Ciclosporina A- poate fi benefica la pacienCiclosporina A- poate fi benefica la pacienţţii ii care nu rcare nu răăspund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zispund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zi

●●Tacrolimus-FK-506Tacrolimus-FK-506 ●●Sirolimus-rapamycinaSirolimus-rapamycina ● Mycophenolat mofetil- 2g/zi+steroizi (SN cu Mycophenolat mofetil- 2g/zi+steroizi (SN cu recaderi multiple,SN rezistent la medicatia uzuala)recaderi multiple,SN rezistent la medicatia uzuala)

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

Page 49: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GS

FS

GS

FS

trattrataamentment

●● Medicatia hipotensoareMedicatia hipotensoare ● ●IECA IECA ● ●BRA BRA cardioprotectie+renoprotectiecardioprotectie+renoprotectie ● ●bblocantii canalelor de calciulocantii canalelor de calciu ● ●diuretice de ansa diuretice de ansa ●●furosemid furosemid ●●torasemidtorasemid

● ●diuretice care economisesc potasiuldiuretice care economisesc potasiul ●●Tratamentul antibiotic sau Tratamentul antibiotic sau chimioterapicchimioterapic ● ●Tratamentul anticoagulantTratamentul anticoagulant ■ ■recurenta bolii pe grefa renala- 20-40%recurenta bolii pe grefa renala- 20-40%

GLOMERULOSCLEROZA GLOMERULOSCLEROZA FOCALFOCALĂĂ ŞŞII SEGMENTALSEGMENTALĂĂ

Page 50: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

SINONIMESINONIME -- nefropati nefropatiaa membranoas membranoasăă idiopatic idiopaticăă -- nefropati nefropatiaa extramembranoas extramembranoasăă

DEFINIDEFINIŢŢIEIE GN-M este un tip de GNC care se manifestGN-M este un tip de GNC care se manifestăă prin prin sindrom nefrotic sindrom nefrotic şşi o i o îîngrongroşşare uniformare uniformăă a a membranei bazale glomerulare membranei bazale glomerulare

INCIDENINCIDENŢŢAA - 10-15% dintre GN primitive- 10-15% dintre GN primitive- rar la copii - rar la copii şşi mult mai frecvent la aduli mult mai frecvent la adulţţii- prevalen- prevalenţăţă semnificativ mai mare la b semnificativ mai mare la băărbarbaţţii

Page 51: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

- ÎÎN MAJORITATEA CAZURILOR ESTE N MAJORITATEA CAZURILOR ESTE DODOMMINAT DE SINDROMUL NEFROTIC INAT DE SINDROMUL NEFROTIC - proteinuria asimptomatic- proteinuria asimptomaticăă izolat izolatăă (10-25% dintre pacien(10-25% dintre pacienţţi)i)- microhematuria- microhematuria- - hhipertensiuneipertensiunea arterialăa arterială - alterarea func- alterarea funcţţiei renale apare progresiv iei renale apare progresiv îîn n decurs de 10-15 anidecurs de 10-15 ani

Page 52: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

TABLOU BIOLOGICTABLOU BIOLOGIC

- 2/3 dintre pacien- 2/3 dintre pacienţţi prezinti prezintăă antigene HLA DR antigene HLA DR33 şşi Bi B88

- proteinuria nefrotic- proteinuria nefroticăă şşi neselectivi neselectivăă- hematuria microscopic- hematuria microscopicăă- cilindri hialini - cilindri hialini şşi hematicii hematici- hipoproteinemi- hipoproteinemiee ( hipoalbuminemi ( hipoalbuminemiee ) )- hiper - hiper 22-globulinemi-globulinemiee, hiperlipidemi, hiperlipidemiee

- ↓ IgG- ↓ IgG- ↑ CIC- ↑ CIC- C- C33 = N = N

Page 53: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

DIAGNOSTIC DIFERENDIAGNOSTIC DIFERENŢŢIALIAL

FORME SECUNDARE DE GN-MFORME SECUNDARE DE GN-M LESLES vasculitevasculite hepatita B hepatita B şşi Ci C neoplaziineoplazii GN-M indusGN-M indusăă de droguri (AINS, compu de droguri (AINS, compuşşi i

organici de aur, mercur, anticonvulsivante)organici de aur, mercur, anticonvulsivante)

Page 54: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

EVOLUEVOLUŢŢIEIE la copii, 15-30% dintre pacien, 15-30% dintre pacienţţi evolueazi evolueazăă spre spre remisiune spontanremisiune spontanăă la adulla adulţţi remisiunea apare doar dupi remisiunea apare doar dupăă tratament tratament bboala a fost descrisoala a fost descrisăă ca av ca avâând o evolund o evoluţţie de 10-ie de 10-15 ani,15 ani, 50% dintre pacien50% dintre pacienţţi cu remisiune i cu remisiune completcompletăă, al, alţţi 50%i 50% avavâând nevoie de terapii de nd nevoie de terapii de supleere a funcsupleere a funcţţiei renale,iei renale, transplant renal sau transplant renal sau deceddecedândând

Page 55: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

COMPLICACOMPLICAŢŢIIII - tromboza de ven- tromboza de venăă renal renalăă - alte complica- alte complicaţţii tromboemboliceii tromboembolice

PROGNOSTICPROGNOSTIC -copiii au un prognostic mai favorabil copiii au un prognostic mai favorabil comparativ cu adulcomparativ cu adulţţiiii

Page 56: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

trattrataamentment

NMNMneneffropatropatiaia membranomembranoaassăă

Regimul pentru adulRegimul pentru adulţţi al United States Collaborative Study of i al United States Collaborative Study of the Idiopathic Nephrotic Syndrome the Idiopathic Nephrotic Syndrome PREDNISON - 125 mg PREDNISON - 125 mg //zizi în schemă alternantă în schemă alternantă pentru cel pentru cel putin 8 saptamani putin 8 saptamani

- d- dozele sunt scazute treptat cu 25 mg/sozele sunt scazute treptat cu 25 mg/săăptpt.. ppâânnăă la 25 mg la 25 mg - - apoi dozele sunt scapoi dozele sunt scăăzute cu 5 mg / szute cu 5 mg / săăpt.pt.

Page 57: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

trattrataamentment NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

regimul Italian Collaborative Studyregimul Italian Collaborative Study (Ponticelli et al.) - administrat 6 luni(Ponticelli et al.) - administrat 6 luni prima lună - METILPREDNISOLON - METILPREDNISOLON - - 0.4 mg / kgcorp /zi, oral0.4 mg / kgcorp /zi, oral sau PREDNISON sau PREDNISON - - 0.5 mg / kgcorp /zi, oral0.5 mg / kgcorp /zi, oral

a doua lună- CHLORAMBUCIL - CHLORAMBUCIL - - 0.2 mg / kgcorp /zi, oral0.2 mg / kgcorp /zi, orala treia a treia şşi a cincea luni a cincea lunăă - STEROIZI ca mai sus- STEROIZI ca mai susa patra a patra şşi a i a şşasea lunasea lunăă- CHLORAMBUCIL ca mai sus- CHLORAMBUCIL ca mai sus

Page 58: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

MEDICATIA ANTIPROTEINURICAMEDICATIA ANTIPROTEINURICA ● ●IECAIECA

●●BRABRA ●●anti TNFanti TNFαα-pentoxifilina-pentoxifilina ●●heparine cu GM micăheparine cu GM mică-glicozaminoglicani -glicozaminoglicani

de tip heparansulfat (sulodexid)de tip heparansulfat (sulodexid) ●●AINS AINS (indometacina, inhibitorii selectivi (indometacina, inhibitorii selectivi

COX2- meloxicam)COX2- meloxicam)

trattrataamentment

Page 59: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

NMNMneneffropatropatiaia membrano membranoaassăă

Diuretice - de ansDiuretice - de ansăăMedicaMedicaţţie hipotensoare ie hipotensoare

- IECA si BRA ar trebui s- IECA si BRA ar trebui săă fie de prim fie de primăă intenintenţţie datoritie datorităă efectului antiproteinuric efectului antiproteinuric- t- tratamentul GN-M ratamentul GN-M →→ posibilposibilăă remisiun remisiuneaea spontanspontanăă -- experien experienţţa personala personalăă în în alegerea sau nu a alegerea sau nu a terapieiterapiei

trattrataamentment

Page 60: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

glomerulonefritele glomerulonefritele memezzangio-capilarangio-capilaree GNMCGNMC

SINONIMESINONIME- GN membrano-proliferativ- GN membrano-proliferativăăDEFINIDEFINIŢŢIE IE - proliferare mezangial- proliferare mezangialăă şşi i îîngrongroşşare a are a peretelui capilar peretelui capilar -- ↓ C↓ C33 GN hipocomplementemic GN hipocomplementemicăă

- debut - debut îînaintenainteaa vârstei vârstei de 30 de anide 30 de ani

Page 61: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

glomerulonefritele glomerulonefritele memezzangio-capilarangio-capilaree

GNMCGNMC

DEBUT: mai comun la copii DEBUT: mai comun la copii şşi aduli adulţţiiii tineri tineri sindrom nefrotic (80% din cazuri) (80% din cazuri) sindrom nefriticsindrom nefritic proteinurie asimptomatică şi/sau hematurie hipertensiunehipertensiune arterială arterială (30% dintre pacien (30% dintre pacienţţi)i)

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Page 62: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GNMCGNMC

glomeruloneglomeruloneffritriteememezzangio-capilarangio-capilaree

DIAGNOSTIC DIFERENDIAGNOSTIC DIFERENŢŢIALIALAlte tipuri de afectare glomerularAlte tipuri de afectare glomerularăă cu ↓ C cu ↓ C33

GN acutGN acutăă poststreptococic poststreptococicăă

LESLES

crioglobulinemia crioglobulinemia mixtă mixtă esenesenţţialialăă

endocarditaendocardita bacterianbacterianăă

GNMCGNMC ssecundarecundarăă hepatita B si C hepatita B si C neoplazii neoplazii lipodistrofii parlipodistrofii parţţialeiale

Page 63: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GNMCGNMC

glomeruloneglomeruloneffritriteememezzangio-capilarangio-capilaree

EVOLUEVOLUŢŢIE IE - - 40% dintre pacien40% dintre pacienţţi dezvolti dezvoltăă IRC IRC îîn mai pun mai puţţin in de 10 ani de la debutde 10 ani de la debut- 25-30% evolueaz- 25-30% evolueazăă cu sindrom nefrotic cu sindrom nefrotic persistent cu funcpersistent cu funcţţie renalie renalăă normal normalăă- 25-30% pot dezvolta proteinurie izolat- 25-30% pot dezvolta proteinurie izolatăă şşi/sau i/sau hematurie izolathematurie izolatăă- mai pumai puţţin de 5% dintre pacienin de 5% dintre pacienţţi pot evolua i pot evolua spre remisiune spontanspre remisiune spontanăă

Page 64: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

GNMCGNMCtrattrataamentment• CorticosteroiziCorticosteroizi îîn doze mici n doze mici în schemă alternantă în schemă alternantă - -

rezultat bun la copiirezultat bun la copii• AAntiagregante plachetare: ntiagregante plachetare: clopidogrel- 75 mg/zi clopidogrel- 75 mg/zi ++

aspirina - 950 mg/ziaspirina - 950 mg/zi• CorticosteroiziCorticosteroizi în schemă alternantăîn schemă alternantă +

antiagreganantiagregantete plachetar plachetaree la adulti la adulti• MMedicaedicaţţie citotoxica-ie citotoxica-(ciclofosfamida,azatioprina,(ciclofosfamida,azatioprina, clorambucilul)+steroizi-eficienta redusaclorambucilul)+steroizi-eficienta redusa

●● Medicatia antiproteinuricaMedicatia antiproteinurica ●●IECA IECA ●●BRABRA ●●AINSAINS ● ●AAnti TNFnti TNFαα-pentoxifilina ?-pentoxifilina ?

● ●HHeparine cu GM micăeparine cu GM mică (sulodexid (sulodexid)) ?

Page 65: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

De retinutDe retinut

GNC primitive reprezintGNC primitive reprezintăă 75-80% 75-80% dintre bolile glomerulare cronicedintre bolile glomerulare cronice aspectul morfopatologic nu este in relaaspectul morfopatologic nu este in relaţţie cu ie cu etiologiaetiologia GNLM este mai comunGNLM este mai comunăă la copii; r la copii; răăspunde bine spunde bine lala corticoterapie corticoterapie nneefropatia cu IgA se manifestfropatia cu IgA se manifestăă îîn principal prin n principal prin hematurie macroscopichematurie macroscopicăă recurentrecurentăă FSGS- a se considera asocierea cu GN-LM FSGS- a se considera asocierea cu GN-LM şşi i GN GN mezangio-proliferativmezangio-proliferativăă

Page 66: Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

De retinutDe retinut

AtenAtenţţie la cauze secundare ie la cauze secundare îîn GN-M n GN-M şşi GNLMi GNLMGNMC este cea mai severGNMC este cea mai severăă form formăă de GNC de GNCSteroizii Steroizii şşi ageni agenţţii imunosupresori sunt ii imunosupresori sunt încă încă eficieneficienţiţi îîn tratamentul GNCn tratamentul GNCA nu se uita de terapiile moderne (blocanA nu se uita de terapiile moderne (blocanţţii de ii de receptori, antagonireceptori, antagonişştii citokinelor)tii citokinelor)