ALTERACIONES DEL COLAGENOJULIAN ARDILALUIS CABALLEROJAIRO PEDRAZA

INTRODUCCION- COLAGENOEl colágeno es una molécula proteica o proteína que forma fibras, POR FIBROBLASTOS. Síntesis del colágenoLa fase previa a la formación de colágeno es intracelular: series de tres aminoácidos se ensamblan en tándem formando cadenas de polipéptidos, llamadas cadenas α (alfa), unidas entre sí a través de puentes de hidrógeno intramoleculares.

Funciónestructuras que resisten las fuerzas de tracción. Su diámetro en los diferentes tejidos es muy variable y su organización también.

En la piel de los mamíferos están organizadas como cestos de mimbre, lo que permite la oposición a las tracciones ejercidas desde múltiples direcciones.

En los tendones lo están en haces paralelos que se alinean a lo largo del eje principal de tracción.

En el tejido óseo adulto y en la córnea se disponen en láminas delgadas y superpuestas, paralelas entre sí, mientras las fibras forman ángulo recto con las de las capas adyacentes.

Tipos de colágeno

Colágeno tipo I: dermis, el hueso, el tendón, la dentina y la córnea. Colágeno tipo II: Se encuentra sobre todo en el cartílago, pero también se presenta en la córnea embrionaria y en la notocorda, en el núcleo pulposo y en el humor vítreo del ojo. Colágeno tipo III: Abunda en el tejido conjuntivo laxo, en las paredes de los vasos sanguíneos, la dermis de la piel y el estroma de varias glándulas. Colágeno tipo IV: Es el colágeno que forma la lámina basal que subyace a los epitelios. Su función principal es la de sostén y filtración. Colágeno tipo V- VI: Presente en la mayoría del tejido intersticial. Se asocia con el tipo I.Colágeno tipo VII: lámina basal. Colágeno tipo VIII: Presente en algunas células endoteliales. Colágeno tipo IX: Se encuentra en el cartílago articular maduro. Interactúa con el tipo II. Colágeno tipo X: Presente en cartílago hipertrófico y mineralizado. Colágeno tipo XI: Se encuentra en el cartílago. Interactúa con los tipos II y IX. Colágeno tipo XII: Presente en tejidos sometidos a altas tensiones, como los tendones y ligamentos. Interactúa con los tipos I y III.

Defectos en la síntesis de colágeno Las siguientes enfermedades están causadas por defectos en la correcta síntesis del colágeno que conducen a alteraciones en su estructura.

• Síndrome de Ehlers-Danlos. Se trata de un grupo de al menos 10 enfermedades que tienen en común síntomas de debilidad estructural en el tejido conjuntivo, relacionados con fragilidad e hiperextensibilidad de la piel y con la hipermovilidad en la articulaciones.

• Osteogénesis imperfecta. Es un grupo de cuatro enfermedades que se caracterizan por fracturas múltiples que dan lugar a deformaciones óseas.

• Síndrome del cuerno occipital o cutis laxa. Una deficiencia en la actividad de la lisil oxidasa da lugar a defectos en la formación de enlaces cruzados que originan una piel laxa y blanda y a la aparición durante la adolescencia de cuernos occipitales óseos.

ESGUINCE

Un esguince es la rasgadura, torsión, distensión o estiramiento excesivo de algún ligamento la ruptura de un ligamento que se presenta cuando este es sometido a una tensión excesiva. La gran mayoría de los ligamentos son extra articulares y su lesión es fácil de diagnosticar por el dolor a la presión, el edema y la equimosis.

El ligamento se puede romper en su parte media o en sus extremos avulcionando (arrancando) parte del periostio o del hueso, hecho que se puede observar en la radiografía.

GRADOS SEGÚN DAÑO MORFOLOGICO

GRADO CLINICA TRATAMIENTO

GRADO I: Solo hay elongación de las fibras del ligamento, sin ruptura. Ligamento suficiente para mantener estabilidad

Puede haber hematoma dentro de las fibras.Dolor e inflamación leve

Aplicar hielo local en la primeras horas, luego calor húmedo

GRADO II: ruptura de algunas fibras, pero este conserva una unidad funcional

Dolor moderado, edema y equimosis

Analgésicos - AINES

GRADO III: Hay una ruptura completa de las fibras del ligamento, las cuales se retraen y se separan de los extremos.

Paradójicamente duele menos que una ruptura parcial, edema y equimosis.

Reparación quirúrgica de lo contrario hay formación de un puente fibroso que es mas grueso y menos resistente.

TRATAMIENTO GENERALManejo durante la fase aguda: cambios vasculares durante las primeras 48 horas. Dura de 4-5 días. Fase de protección : controlar los efectos de la inflamación, facilitar la curación, mantener el funcionamiento normal de los tejidos.

1. Educar al paciente: informar sobre el tiempo de recuperación, y como proteger la región afectada.

2. Controlar el dolor, edema, espasmos: frio ,compresión, elevación, masaje . Evitar posiciones de esfuerzo.

3. Mantener la integridad y movilidad articular y de los tejidos blandos: movimiento pasivos de magnitud apropiada.

4. Manejos de síntomas: antinflamatorios5. Mantener integridad y funcionalidad de las áreas asociadas: ejercicio asistido, libre.

El aumento del dolor o de la inflamación son signos de exceso movimiento.Debe evitarse en lo posible la inmovilización continua o completa, ya que puede llevar a la adherencia de fibras en desarrollo alrededor de los tejidos generando cambios en la estructura articular.

ESGUINCE DE TOBILLO

Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera del pie, distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa del tobillo. El dolor de un esguince de tobillo es intenso y con frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante un periodo variable de tiempo. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, los esguinces de tobillo en la mayoría de los casos curan rápidamente y no se convierten en un problema crónico.

Esguinces de la articulación subastragalinaLesiones osteocondrales del astrágaloLesiones del nervio peroneal Lesiones de ramas del nervio peroneo superficial

Asociados a lesiones del ligamento lateral externo

Desapercibidos en el momento de examen en urgencias, lo cual puede provocar secuelas como la inestabilidad crónica del tobillo.

Conceptos generales…..

Peroneo-astragalino anterior

• Mas débil• Mas frecuente de

lesionarse• Lesiona 65%• flexión plantar,

inversión• y rotación interna.

Calcáneo peritoneo

• Está en tensión cuando el tobillo se encuentra en flexión dorsal e inversión

Peroneo-astragalino posterior

• Mas resistente• Lesiones graves

COMPLEJO LIGAMENTOSO DEL TOBILLOTres fascículos

Clasificación

Diagnostico

CLINICO: El diagnóstico del esguince de tobillo se basa fundamentalmente en la exploración física.• Los signos inflamatorios pueden estar presentes lateralmente,

pero suelen ser difusos. • La equimosis puede encontrarse lateralmente, pero también

en la parte medial. • Es necesario un minucioso examen neurológico

para descartar pérdida de sensibilidad o debilidad motoradebido a la posible asociación de lesiones de losnervios peroneo y tibial

RADIOLOGICO: obligatorio realizar la serie radiológica de tobillo (anteroposterior, oblicua y lateral) cuando se observa dolor o inflamación sobre los maléolos peroneal y tibial, o si el paciente es incapaz de cargar peso para realizar cuatro pasos inmediatamente después de la lesión.

TRATAMIENTO

El tratamiento correcto de las lesiones ligamentosas del tobillo tiene que prevenir la aparición de la inestabilidad crónica.

Las lesiones de grado I no requieren, en la mayoría de los casos, más que hielo, reposo, elevación de la extremidad y compresión durante 2 o 3 días y, posteriormente,puede permitirse una carga completa. Podemos realizar un tratamiento básicamente de reeducación neuromotora para evitar las recidivas.

La rehabilitación de los esguinces de grado II y III hasido dividida, generalmente en tres fases:

– Fase 1: reposo, hielo, compresión, elevación, y descarga de la extremidad, según dolor. El objetivo es limitar la inflamación, reducir el dolor y proteger de nuevas lesiones.– Fase 2: rehabilitación del movimiento, fuerza y propiocepción del tobillo. Puede iniciarse cuando el paciente pueda tolerar cargar peso en el tobillo. El tratamiento rehabilitador en estos casos requiere una protección para la marcha con ayuda de una ortesis o de un vendaje funcional.-Fase 3: incluye ejercicios y reentrenamiento de habilidades específicas del deporte que practicaba previo al retorno completo a la actividad.

REHABILITACION

Los dos objetivos de la rehabilitación son:• Disminuir la inflamación• Fortalecer los músculos que rodean el tobillo.• La inflamación puede reducirse manteniendo el tobillo lo más

elevado posible y con la utilización adecuada de la compresión. Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.

REANUDACIÓN DEL DEPORTE

Para volver a practicar deportes, generalmente se recomienda que la inflamación o el dolor no existan o sean mínimos y que puedan realizarse saltos hacia delante o hacia los lados sobre el tobillo lesionado sin sentir dolor ni inestabilidad. En los esguinces más graves es una buena idea proteger el tobillo con una tobillera o una ortesis para disminuir la probabilidad de nuevos episodios de esguince.

EJERCICIOS• Ejercicio de rango de

movimiento: "Escribir con el pie“ Aplicar una bolsa de hielo al

tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.

a) Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

b) Dorsiflexión: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

Resistencia: Debe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa. Utilizar una banda elástica de un metro o una cámara de rueda de bicicleta. Hacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al día.

c) Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.

d) Eversión: Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres.

• Fortalecimiento: Cuando pueda realizar los ejercicios de resistencia descritos fácilmente y sin molestias, doble la banda elástica (haciendo dos lazos) y haga 10 repeticiones de los mismos ejercicios tres veces al día. Alternativamente, haga los ejercicios con una bota pesada o colocando un peso en la suela de una zapatilla deportiva. Añada ejercicios en posición "de puntillas": Póngase de puntillas y cuente hasta tres, primero con el pie apuntando hacia delante y después hacia dentro y hacia fuera.

• Equilibrio: Posición de "cigüeña": Elevar la extremidad no lesionada manteniéndose sobre la lesionada durante un minuto. Repetir hasta un total de 5 minutos, tres veces al día. Progresar hasta mantenerse sobre una pierna con los ojos cerrados.

III. DESGARROS MUSCULARES

Definición: Un desgarro muscular o tirón muscular es una rotura parcial o

completa de las fibras musculares a causa de un fuerte impacto (lesión traumática) . Además de verse afectadas las fibras musculares, también pueden verse afectadas las estructuras circundantes como el tejido conjuntivo que rodea los vasos sanguíneos.

Etiología:• Traumatismo• Mal esfuerzo o fatiga muscular intensa• Una mala circulación sanguínea (tanto venosa como arterial),

(sustancias de desecho no se eliminana =“intoxicación” del músculo).

• Mala preparación previa del músculo.• Sedentarismo• Desnutrición, que debilita la capacidad contráctil de las fibras

musculares,• Enfermedades (diabetes).

Clasificación:Desgarro muscular según su gravedad:

Grado 1 o leve: existe un estiramiento o rotura de alguna fibra muscular. La persona experimenta una molestia ligera y una tumefacción mínima, se mantiene una movilidad completa.

•Grado 2 o moderado: en este grado existe una rotura moderada de fibras del músculo y del tendón. La palpación en la zona afectada es dolorosa, tumefacción y una pérdida de movilidad.

•Grado 3 o grave: en este grado presenta la rotura completa del vientre muscular, de la unión miotendinosa o de la inserción del tendón. A la palpación se aprecia un defecto notable y amplio en la fibra muscular. Existe menos capacidad de movilidad y carga que en el grado 2, dolor más intenso que en los grados precedentes.

Clasificación:DESGARROLLO MUSCULAR SEGÚN SUS CARÁCTERÍSTICAS:

DESGARRO MIOFASCIAL: comprende dos elementos anatómicos, la fascia o aponeurosis y, las fibras musculares periféricas.•

DESGARRO FIBRILAR: generalmente es una lesión de tipo lineal muy fina, de ahí su nombre, con una longitud variable, pero con un grosor que no debería exceder los 2 mm. Ocurre en el espesor de la musculatura.•

DESGARRO MULTIFIBRILAR: variante del anterior, de mayor importancia clínica. Consta de varias lesiones lineales.

• DESGARRO FASCICULAR: es una lesión de mayor trascendencia, puede ocurrir en el espesor del músculo o en su periferia, donde se acompañan de compromiso fascial, presenta hematoma.

•DESGARRO TOTAL: son todas lesiones graves que dejaran algún grado de pérdida de la función, desbalances musculares y grandes cicatrices. Comprenden desde un grueso segmento hasta todo el espesor del músculo.

•ADHERENCIOLISIS: apertura de la cicatriz, o redesgarro, generalmente parcial y que ocurre siempre en la zona periférica del desgarro.

Clínica• Síntomas: dolor como de una punzada y se puede escuchar un

chasquido, Limitación muscular funcional.

• Signos: Tumefacción, la zona desgarrada se hincha y tumefacta por edema y hemorragia, Signo clínico de DEPRESIÓN, al pasar los dedos se nota un agujero en la zona.

Tratamiento: Para cualquier tipo de desgarre muscular, es la terapia conocida

como RICE reposo, aplicación de hielo al producirse la lesión , compresión con venda y elevación del miembro.

R REPOSOIICECCOMPRESSIONEELEVATION

Tratamiento: 

Grado 1 o leve

Días 1-3 Compresión, Hielo, Elevación, Movilización activa, Entrenamiento isométrico.

Días 4-7 Entrenamiento en piscina, estiramientos sin dolor, potenciación isotónica (comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero

con acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.

Día 8 Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y desde acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios

específicos del deporte practicado.

Tratamiento: 

Grado 2 o moderado

Días 1-3 Compresión, Hielo, Elevación, Movilización activa indolora, Marcha con muletas.

A partir del día 4 Entrenamiento isométrico indoloro.

A partir del día 7 Entrenamiento en piscina, estiramientos indoloros, potenciación isotónica

(comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones

concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.

A partir de la segunda semana Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y

desde acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios específicos del deporte.

Tratamiento: Grado 3 o grave

Días 1-3 Compresión, Hielo, Elevación. Marcha con muletas.

A partir del día 4 Electroestimulación muscular.

A partir del día 7 Movilización activa indolora, Entrenamiento isométrico indoloro.

A partir de la segunda semana Entrenamiento en piscina, estiramientos indoloros, potenciación isotónica

(comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones

concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.

A partir de la tercera semana Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y

desde acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios específicos del deporte.

Pronóstico: Tiempo aproximado de recuperación de un desgarre muscular

varia según la gravedad del mismo, en la siguiente tabla podemos observar el tiempo en el que el paciente puede retornar a sus actividades normales.

Grado Tiempo aproximado

Grado 1 o leve 8 a diez días

Grado 2 o moderado Dos a tres semanas

Grado 3 o grave Tres semanas a un mes

IV. CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO

CAPSULITIS RETRACTIL• Limitación de las amplitudes articulares pasivas

• Cuadro clínico tradicional de “hombro congelado”

• Retracción de la cápsula con desecación articular, inflamación y dolores

• HOMBRO CONGELADO PRIMARIOEn aquellos pacientes en los que no se encuentra ningún factor que incite la aparición de la patología y que no haya ninguna anormalidad en la observación.

• HOMBRO CONGELADO SECUNDARIOIncluye casos de rigidez postraumática, hombro congelado asociado con DM, dolor por infarto postmiocardial, y desórdenes inflamatorios entre otros.

Caracteristicas

• Afecta normalmente a mujeres en la sexta década de vida y aparece de forma bilateral en el 34% de los pacientes.

• limitante, de una duración de 1–42 meses y sin secuelas significativas a largo plazo.

FASES CLINICAS

1) FASE DOLOROSA. Se inicia paulatinamente y tiene una duración de 2 a 9 meses

2) FASE RÍGIDA. Se estima que dura de 3 a 12 meses. El principal problema es la limitación de la movilidad

3) FASE DE RECUPERACIÓN. Con una duración de 5 a 26 meses. La duración media del proceso se estima en 30 meses.

Diagnostico clínico• El hombro típicamente presenta :

• Limitación de la elevación activa y pasiva, con menos de 120º y una reducción mayor del 50% de la rotación externa (RE), medida con el brazo al lado del cuerpo y el codo en 90º de flexión

Tratamiento

Técnicas manuales en el tratamiento:• Infiltracion con corticoides· movilización de bajo grado Movilización de alto grado,

· Masaje profundo ; y el ejercicio como coadyuvante en algún estudio.

REHABILITACION EN TENDINITIS

Morfológicamente, el tendón es un material complejo formado por fibrillas de colágeno embebidas en una matriz de proteoglicanos asociados a una relativa escasez de células. Los fibroblastos, el tipo celular predominante, están distribuidos en filas paralelas largas en los espacios entre los haces de colágeno.

Los tendones tienen como función la transmisión de la contracción muscular a un elemento óseo para modificar o mantener su postura según la contracción.

Estructura tendinosa

Los tendones que se doblan demasiados, como los tendones flexores de la mano, están encerrados en una vaina tendinosa que actúa de polea y dirige a el tendón, su deslizamiento se facilita por el líquido sinovial que sale de la membrana sinovial parietal y de la visceral.

Los tendones que están encerrados en una vaina se mueven en línea recta y están rodeados por tejido conjuntivo areolar laxo llamado paratendòn que se comunica con el tendón.

Estructura tendinosa

Los tendones reciben su aporte sanguíneo de los vasos del perimesio, de la inserción periòstica y del tejido circundante a través de vasos en el paratendòn y mesotendón. Los tendones rodeados de paratendòn se han llamado tendones vasculares, y los que están rodeados por bandas fibrosas, tendones avasculares.

Estructura tendinosa

La tendinitis, o tenosinovitis es un proceso inflamatorio agudo o crónico del tendón y de su vaina sinovial.

ETIOLOGIA

Clasificación de las afecciones inflamatorias

de los tendones

El tratamiento consiste en reposo funcional mediante férula de yesodesde la raíz de los dedos hasta el codo, para las manos y un botín deyeso para el pie. Se mantendrá la inmovilización durante tres semanasasociadas a antinflamatorios no esteroideos.

Su origen suele ser traumático Afecta fundamentalmente a tendones extensores de los dedos de los pies y de las manos, tibial anterior y Aquiles.

Clínicamente se caracteriza por dolor localizado en la región tendinosa inflamada que aparecerá edematosa, con enrojecimiento de la piel. La palpación resulta o despierta dolor y los movimientos activos del tendón producen una crepitación audible e incluso palpable de “ pisar de nieve”.

Paratendinitis o peritendinitis crepitantes

• Alteraciones inflamatorias de las vainas tendinosas• el tendón en un principio se encuentra indemne, luego sufre

por alteraciones de sus condiciones nutricias • Desde el punto de vista clínico se distinguen dos grandes

formas clínicas: • Tenosinovitis con derrame o exudativa. • Tenosinovitis estenosantes.

TENOSINOVITIS

• Por lo general se reconocen a la primera inspección. Cursan con un aumento de volumen de la vaina tendinosa por la aparición de un derrame tipo inflamatorio( en las formas postraumáticas y reumatoides) o bien purulento en las formas infecciosas.

TENOSINOVITIS CON DERRAMEO EXUDATIVA

Inespecíficas: • Las infecciones por un germen común pueden afectar a las

vainas sinoviales; todas las localizaciones son posibles aunque la más frecuente es en la vaina de los flexores de los dedos de la mano, secundariamente a una herida o rasguño de la mano. Los gérmenes más frecuentes son en orden decreciente el estafilococo aureus, SBHGB y los gérmenes gram negativos.

TENOSINOVITIS CON DERRAME

Específicas:

• Estas están producidas por gérmenes como la mycobacteria tuberculosa, que indican siempre un peor estado inmunitario del enfermo y clásicamente se describe la aparición de abscesos, si no se tratan a tiempo el absceso se abre a la articulaciones vecinas o al exterior perforando la vaina. En los casos graves se desarrolla un flemón en la vaina.

TENOSINOVITIS CON DERRAMEINFECCIOSAS

La podemos encontrar en : • Artritis reumatoide: son frecuentes en las manos, muñecas y

tobillos.• Lupus eritematoso sistémico. • Espondiloartropatias seronegativas. • Enfermedad de Still. • Reumatismos microcristalinos: gota.

TENOSINOVITIS CON DERRAME DE ORIGEN REUMATICO

• Pueden tomar un curso agudo y manifestarse de forma similar a la paratendonitis; curso evolutivo benigno y ceder con el reposo o bien tomar un curso crónico con hipertrofia del recubrimiento sinovial que lleva a veces a la ruptura del tendón por alteración de las condiciones nutricias del mismo.

• Clínicamente se manifiesta con dolor que aumenta con los esfuerzos y con un aumento de volumen en las formas crónicas. El único tratamiento posible en estas formas es la sinovectomìa de la vaina tendinosa.

TENOSINOVITIS CON DERRAME POSTRAUMATICAS

• Producidas por un engrosamiento de la hoja parietal de la vaina sinovial, que va a impedir el correcto deslizamiento del tendón en el interior de la vaina.

• Se observa preferentemente en pacientes adultos que han practicado movimientos repetitivos en sus actividades profesionales, domésticas o recreativas.

• Las localizaciones más frecuentes son la vaina de los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar a nivel de la apófisis estiloides radial es la tenosinovitis de De Quervain y a nivel de las vainas flexoras de los dedos de la mano a nivel de la articulación metacarpofalàngica dando lugar al dedo en resorte.

TENOSINOVITIS ESTENOSANTE

Tenosinovitis estenosante de De Quervain • Es una condición producida por la irritación o inflamación de

los tendones de lamuñeca en la base del pulgar La inflamación causa que el compartimiento que rodea el tendón se hinche y se agrande,haciendo que los movimientos del pulgar y la muñeca resulten dolorosos.

• Apretar el puño, aferrar o sostener objetos—o a menudo niños—son movimientos comunes que la tendinitis de Quervain hace dolorosos.

Dedo en resorte • En el dedo en resorte macroscopicamente se describe la existencia de un

nódulo en uno o más tendones flexores que producen el cuadro al dificultar el paso de los nódulos a través de la entrada en la vaina sinovial.

• Se puede considerar al nódulo como un gangliòn intratendinoso o como una hipertrofia sinovial marcada.

• Existe dificultad para la flexión y extensión de los dedos, que hace un resalte palpable y audible, quedando el dedo en extensión o semiflexiòn y el paso de una a otra postura exige un esfuerzo hasta vencer el paso del punto estenòtico; en muchos casos puede palparse el engrosamiento.

• El tratamiento consiste en el reposo funcional, calor local y antinflamatorios no esteroideos. Cuando no cede es necesario la intervención quirúrgica abriendo el ligamento anular y el techo del canal estenosado y abrir la vaina sinovial en toda su longitud.

AFECCIONES DE LAS INSERCIONESTENDINOSAS O INSERCITIS

Tendinitis del supraespinoso• Es la alteración más común del hombro. El tendón del supraespinoso sufre cierta

compresión entre la cabeza humeral y el acromio cuando se desliza durante la elevación del brazo; el roce y la compresión repetidas suponen en microtraumatismo reiterado que produce alteraciones degenerativas en el segmento menos irrigado del tendón.

• Se produce dolor en la cara externa del hombro irradiado hacia la inserción del deltoides, que aumenta a la presión subacromial. El dolor aumenta si el paciente deja el brazo caído y se le estira hacia abajo ( Signo del brazo caido) . El dolor nocturno puede ser tan intenso que deja conciliar el sueño e incluso le despierta.

• El tratamiento conservador consiste en reposo en cabestrillo, analgésicos, calor o frío local, aines e infiltraciones locales con novocaína y esteroides.

VIDEO TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO.

Tendinitis bicipital

• Las alteraciones del maguito tendinoso bicipital puede ser debidas a traumatismos, lesiones capsulares y del tendón supraespinoso que afecta al lado externo de la corredera bicipital dejando al tendón al descubierto. Cualquier inflamación de la cavidad articular del hombro puede comunicarse a la vaina sinovial del tendón bicipital.

• Las manifestaciones clínicas se presentan tras esfuerzos de levantar peso, produciendo dolor en la región antero superior del hombro a nivel de la corredera bicipital, que se acentúa en el arco de movimiento de ante pulsión 80-120º, hay dolor a la abducción y rotación externa.

• El tratamiento se inicia con medidas conservadoras que incluyen infiltraciones locales con corticoides, reposo, calor local y analgésicos.

Epicondilitis o codo de tenis

• Dolor localizado en la inserción de los músculos epicondìleos ( extensor común de los dedos. Radiales, extensor propio del 5º, cubital posterior, y supinador corto), fundamentalmente extensores, que aumenta por la presión local sobre el epicondilo por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva.

• Reiterados movimientos de pronación y supinación de la mano y muñeca, con el codo en extensión.

• Las alteraciones pueden ser debidas a la inflamación de la bolsa serosa radio-humeral situada junto a los tendones extensores comunes o bien a la periostitis traumática en la inserción del mismo músculo.

Prueba de la silla: se le pide al paciente que levante una silla con el codo en extensión y el antebrazo pronado.

Prueba de Mill: con el paciente de pié ,el antebrazo pronado, codo en flexión y mano en extensión, se le pide al paciente que haga un movimiento de supinaciòn al que nos oponemos.

Signo de Thomson con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido más de 90º, la muñeca en flexión, la mano cerrada en pronación pendiente fuera del borde de la mesa; la extensión de la muñeca contra resistencia produce dolor en el epicòndilo.

• La evolución es cíclica y el curso clínico autolimitado; desvaneciéndose las molestias a lo largo de unos meses.

• A veces basta con tratamiento conservador como cabestrillo, infiltraciones locales de novocaína y esteroides. El reposo es la medida básica más importante, también una banda elástica de unos 10-15 cm de ancho aplicada sobre el epicòndilo produce alivio. Los ejercicios musculares de relajación pasiva y activa progresivos, protegen contra las recaídas en el 90% de los casos.

• El tratamiento quirúrgico es una medida excepcional, que solo debe considerarse si han fracasado las medidas conservadoras.

Epitrocleitis• Dolor localizado en la inserción de los músculos flexores del

antebrazo, muñeca y mano( flexores superficiales y profundos de los dedos, palmar menor y mayor y el cubital anterior), junto a la epitroclea.

• Los jugadores de golf y de jabalina son especialmente propensos a desarrollarla.

• El dolor está localizado en el borde interno de la epitroclea en su cara anterior.

La inmovilización e infiltraciones de esteroides con anestésicos locales constituyen las medidas más recomendables

Prueba de sobrecarga: con el codo flexionado y el antebrazo supinado, se le pide al paciente que extienda el codo, mientras el explorador se opone.

Signo del codo del golfista: codo flexionado y la mano flexionada se le pide que extienda el brazo contra resistencia.

Prueba de Cozen invertida: con el codo flexionado antebrazo supinado y la mano extendida, le pedimos al paciente que flexione la mano contra resistencia.

MANEJO FISIOTERAPEUTICO DE LA TENDINITIS

.

1. Eliminar el factor irritante: Depende básicamente de la actividad que ha desarrollado el paciente y que ha desencadenado la patología (tipo de trabajo y/o deporte y la forma como lo realiza). Esto se logra con reposo de la articulación por medio de una adecuada inmovilización y disminución de la carga. 2. Eliminar el dolor: Es el motivo de consulta y se puede presentar de diferentes formas e intensidades, desde el dolor leve hasta el incapacitante, en forma intermitente o constante pero muy bien localizado. 3. Fortalecimiento: de toda la zona afectada por los diferentes a grados de atrofia que se produjo durante la inmovilización. 4. Restaurar la función: Posterior al logro de lo anterior, debemos encaminar el tratamiento para que el paciente continúe con sus actividades.

OBJETIVOS

FASE AGUDA: 1. Inmovilización: Para disminuir el stress y la irritación tendinosa.a. con férula de yeso u ortoplast para muñeca y codo.b.con cabestrillo para hombro y codo.c. con bastón y yeso para rodilla y pié, logrando supresión o disminución de la carga. 2. Hielo: Para disminuir el edema las primeras 36 horas aplicando 20 minutos cada 2 horas. Se pueden colocar paquetes fríos, bolsa de hielo, masaje con hielo, agua helada. 3. Medicación.

FASE AGUDA DE TRATAMIENTO

II. FASE SUBAGUDA: 1. Toma de conciencia:a. de movimientos y posiciones habituales incorrectas.b. de los materiales, características y estado de los equipos.c. estado físico ante las actividades que requieran grandes esfuerzos. 2. Contrastes: Hielo-calor-hielo, para disminuir el dolor y mejorar la circulación.a. 3 minutos de hielo - 1 de calor - 3 de hielo, por 27 minutos.b. 10 minutos de hielo - 7 de calor -10 de hielo, por 27 minutos.

FASE SUBAGUDA DE TRATAMIENTO

3. Remolino: En agua fría o caliente según el estado de la lesión y su localización, realizando un masaje en la región afectada y relajando las estructuras adyecentes. 4. Masaje:Descontracturante y trófico.a. De puntos gatillos producidos en otras zonas por protección del dolor.b. Transversal profundo: Igual al masaje de cicatriz hipertrófica o de queloides (masaje en cremallera). c. Relajante de zonas cercanas.

FASE SUBAGUDA DE TRATAMIENTO

5. Electroterapia Una o más alternativas. A. Ultrasonido. Micromasaje profundo, calor profundo, disminución del dolor, mejora el metabolismo, ayuda a la cicatrización, aumenta el metabolismo, tiene acción refleja simpática, aumenta la longitud del tejido colágeno y disminuye su tensión.Se aplica sobre el músculo y su inserción. Se puede utilizar de cuatro formas:a. aplicación directa con gel o aceite.b. con corriente eléctrica.c. bajo el agua según la zona.d. Fonoforesis: aplicación de un medicamento a través de la piel, utilizando como conductor el sonido. (Aspirina - Voltaren emulgel) B. Láser He-Ne y/o I-R: Puntual por depósitos, en zonas anatómicas y dolorosas a 1 cn, más tratamiento zonal y de pincelado o barrido, de 6 a 8 Julios/cm2, de 3 a 5 veces por semana para disminuir dolor, acelerar la cicatrización y desinflamar.

FASE SUBAGUDA DE TRATAMIENTO

C. Estimulación eléctrica:a.corrientes dinámicas: Corrientes alternas en forma sinusoidal, de baja frecuencia mono o bifásica de acción hiperhemizante y antálgica. - Tipo DF (corriente difásica fija o modulación 1) sinusoidal de 100Hz con impulsos de 10 microsegundos sin intervalos, en aplicacion trans-articular por dos minutos.- tipo CP (corriente modulada en cortos períodos o modulación III). Es la combinación de las formas monofásica y difásica en aplicación trans-articular por 2 a 3 min.

b. estimuladores de alto voltaje: corriente continua para disminiur el dolor, mejorar la circulación y el trofismo, con frecuencias entre 80 y 120 Hz son una intensidad que produzca estímulo sensorial utilizando técnica mono o bipolar, por 20 a 30 min.

c. estimuladores de bajo voltaje. Para disminuir dolor, mejorar la circulación y el trofismo. Se utiliza con frecuencias altas de 20 a 30 min.

d. iontoforesis. Aplicación de un medicamento a través de la piel utilizando como conductor la acción electrolítica de una actividad eléctrica, siendo ésta una forma de estimulación galvánica (Aspirina- Voltaren emulgel)

FASES DE TRATAMIENTO

6. Ejercicios: Se inicia con ejercicios activos asistidos para mantener arcos de movimiento dentro de los límites de dolor y ejercicios isométricos suaves para mantener el trofismo, se progresa a ejercicios activos y resistidos con o sin estabilización rítmica de acuerdo a la tolerancia del paciente. Todos los ejercicios deben realizarse con pocas repeticiones. 7. Estiramientos: Suaves y progresivos.

FASE SUBAGUDA DE TRATAMIENTO

Además de lo anterior; - fortalecimienmto muscular generalizado y análisis de la suspensión de ciertos movimientos o actividades traumatizantes en cada caso en particular. TENDINITIS CRONICA: Son bastante incapacitantes y de difícil manejo. El tratamiento que se les realiza es quirúrgico y posteriormente se trabaja en la recuperación progresiva post-quirúrgica.

FASE TERMINAL DE TRATAMIENTO

INDICACIONES ESPECIFICAS. I. HOMBRO: A. Ejercicios pendulares de Codman: Son los únicos que se realizan en forma repetitiva para producir relajación del tendón del biceps. B. Realizar masaje sedativo a cuello y escápula. C. No realizar: abducción, extensión ni rotación externa forzada del hombro hasta la fase terminal del tratamiento, puesto que aumentan el dolor. (Ej: escribir mucho tiempo).

FASE TERMINAL DE TRATAMIENTO

II. CODO: A. EL dolor se presenta a la palpación y a ciertos movimientos como supinación, extensión de muñeca, cargar objetos pesados, al dar la mano, principalmente en la parte antero-inferior del epicóndilo, irradiandose hasta la cara externa del antebrazo, por lo que la utilización de la férula que limita los movimientos de la muñeca es de gran utilidad. B. Dada la zona de estructuras irregulares se facilita la aplicación del ultrasonido con la técnica bajo el agua. C. Evitar actividades que desencadenen dolor y corregir los movimientos técnicos específicos de la actividad cotidiana del paciente. D. Se pueden presentar epicondilalgias de origen cervical y se debe tratar también el problema de base.

FASE TERMINAL DE TRATAMIENTO

///. RODILLA: A. Se debe tener cuidado en las reeducaciones del cuádriceps, puesto que si son demasiado intensas y dinámicas pueden producir tendinitis.B. Los ejercicios de fortalecimento en flexión de 90 grados o más, sólo se realizarán en la última fase del tratamiento, siempre y cuando no produzcan dolor. C. Estimulación propioceptiva. IV. AQUILES:A. Se recomienda el uso del tacón del zapato para disminuir la longitud del tendón, aliviando el dolor.B. La estimulación propioceptiva es de gran importancia. V. TALITIS O TALALGIAS:A. Se recomienda el uso de plantillas en herradura o en "U" y zapatos suaves. La elevación del talón de aproximadamente 8 mm, permite liberar el calcáneo de la tensión del Tendón de Aquiles, por loque también puede disminuir el dolor.

FASE TERMINAL DE TRATAMIENTO

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