Shock Inestabilidad

hemodinamica

Cesar Villalta Riesco MV.VET´SUniversidad Mayor

Presión arterialGC RVS

DS x FCPrecargaPostcargaContractilidad

8π X VIS. X LONG.r4

Gasto CardiacoDS x FC

• Problema de volumen.

• Problema de frecuencia.

• Problema de bomba.

Regulacion del Gasto Cardiaco

Modelo de GuytonIntegración de la curva de Starling vs curva de

Retorno Venoso

Otto Frank -1895 -

E.H. Starling – 1914 -

E.H. Starling – 1914 -

Patterson et al, J Physiol (London) 1914; 48:357

E.H.STARLINGThe Linacre Lecture on the Law of the Heart, London

Longmans, Green, 1918

“The energy of contraction of a cardiac muscle fiber, like that of a skeletal muscle fiber, is proportional to the initial fiber length at rest”

“Within physiologic limits, the larger the volume of the heart, the greater are the energy of its contraction”

El corazón se contrae con mayor energía a mayor volumen de fin de

diástole

E.H.STARLINGThe Linacre Lecture on the Law of the Heart, London

Longmans, Green, 1918

Mecanismo de Frank StarlingCurvas de función ventricular

Mecanismo de Frank StarlingCurva presión volumen del corazón

Pres

ión

Intra

vent

ricul

ar

Volumen Ventrículo Izq

Efectos de la precarga

Determinantes del Gasto Cardiaco

1. Precarga (VFD ≈ POAP ?)

2. Poscarga (PAM)

3. Contractilidad (dP/dT)

4. Frecuencia

Pres

ión

Intra

vent

ricul

ar

Volumen Ventrículo Izq

Efectos de la contractilidad

Efectos de la frecuencia cardiaca

Figure 7. Diagram of the effects on the stroke volume and cardiac output of changing heart rate byelectrical pacing of the right atrium or vagal stimulation. At very low heart rates (25-50 beats/min)the ventricle is maximally filled, and the cardiac output progressively drops as heart rate is slowed,without a change in the stroke volume. Over the range of 50-180/min the cardiac output does notchange appreciably, so that the stroke volume progressively falls as heart rate is increased. Aboveabout 180/min, the cardiac output falls with increasing rates, probably due to impaired ventricularfilling.

SV

CO

Fc

Retorno venoso (RV)

RV = ( Presión AD – Psf )Resistencia al RV (RRV)

∆ P

RRV

Presión media de llene sistémica (Psf o Pms)

Presión media de llene sistémico- volumen estresado vs no estresado -

Volumen estresado ≅ Volumen circulante efectivo

Presión media de llene sistémico- efecto de cambios en la volemia -

1 mmHg ( - 600 ml)

15 mmHg (+600 ml)

Presión media de llene sistémico- efecto del tono vasomotor -

15 mmHg (tono simpático ↑)

4 mmHg (tono simpático ↓)

Presión media de llene sistémica (Psf)- sensible a volemia y tono simpático -

Resistencia al retorno venoso

∆ P

Factores que determinan el retorno venoso

1. Presión aurícula derecha2. Volemia efectiva (Psf)3. Tono vasomotor (Psf)4. Resistencia al retorno venoso

RV = (Psf -- Presión AD )Resistencia al RV (RRV)

Modelo de GuytonIntegración de la curva de Starling vs curva de

Retorno venoso

Efecto de aumento de la volemia (o de la actividad física)

¿ CUAL ES LA CAUSA DE HIPOTENSION?

TRIADA DE HIPOTENSION

• PROBLEMA DE VOLUMEN• PROBLEMA DE BOMBA• PROBLEMA DE FRECUENCIA

PROBLEMA DE VOLUMEN

Falla de bomba

CAUSAS DE DISFUNCION VENTRICULAR

• ISQUEMIA• HIPOXIA, HIPOTENSION, REPERFUSION• ACIDOSIS• DESBALANCES ELECTROLITICOS• SRIS• HIPOTERMIA• TOXICOS

FISIOPATOLOGIA

• DENOMINADOR COMUN: DISMINUCION DEL CALCIO CITOSOLICO O LA SENSIBILIDAD ALTERADA POR PARTE DEL SISTEMA CONTRACTIL PARA ESTE

PROBLEMA DE FRECUENCIA

FRECUNCIA CARDIACA

• ORIGEN DEL RITMO • RITMO DE BASE MUY RAPIDO O MUY LENTO• IDENTIFICAR Y CUANTIFICAR

EXTRASISTOLES

Resisntencia Vascular

• .

Presión arterialGC RVS

DS x FCPrecargaPostcargaContractilidad

8π X VIS. X LONG.r4

Gasto CardiacoDS x FC

• Problema de volumen.

• Problema de frecuencia.

• Problema de bomba.

OXIGENO

CELULA

MetabolismoAeróbico

ATP

función

estructura

VIDA

Transpor te de Oxígeno (DO2)

Consumo de O2 (VO2)

Cae DO2 y aumenta Extracción O2para compensar

Do2 Crit.

Lactato

DO2 = CA02 x GC

02 HEM + O2 DISUELTO

Hb x 1.34 x % SAT + Pa02 X 0.0031

DS x FC

02468

101214

mmHg

Baseline 6 hrs 7 - 72hrs

PVC

StandardEGDT

01020304050607080

%

Baseline 6 hrs 7 - 72 hrs

ScvO2

StandardEGDT

012345678

mmol/lt

Baseline 6 hrs 7 - 72hrs

Lactato

StandardEGDT

Reanimar basado solo en criterios hidráulicos conducen al

clínico a resolver lo que se presenta en el momento. Criterios como el lactato establecen pronostico y permiten guiar la terapia,

reconociendo la DISOXIA y su cercana Relación con la Muerte

Ya viene!!