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Shock Inestabilidad hemodinamica Cesar Villalta Riesco MV. VET´S Universidad Mayor

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Shock Inestabilidad

hemodinamica

Cesar Villalta Riesco MV.VET´SUniversidad Mayor

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Presión arterialGC RVS

DS x FCPrecargaPostcargaContractilidad

8π X VIS. X LONG.r4

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Gasto CardiacoDS x FC

• Problema de volumen.

• Problema de frecuencia.

• Problema de bomba.

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Regulacion del Gasto Cardiaco

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Modelo de GuytonIntegración de la curva de Starling vs curva de

Retorno Venoso

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Otto Frank -1895 -

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E.H. Starling – 1914 -

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E.H. Starling – 1914 -

Patterson et al, J Physiol (London) 1914; 48:357

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E.H.STARLINGThe Linacre Lecture on the Law of the Heart, London

Longmans, Green, 1918

“The energy of contraction of a cardiac muscle fiber, like that of a skeletal muscle fiber, is proportional to the initial fiber length at rest”

“Within physiologic limits, the larger the volume of the heart, the greater are the energy of its contraction”

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El corazón se contrae con mayor energía a mayor volumen de fin de

diástole

E.H.STARLINGThe Linacre Lecture on the Law of the Heart, London

Longmans, Green, 1918

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Mecanismo de Frank StarlingCurvas de función ventricular

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Mecanismo de Frank StarlingCurva presión volumen del corazón

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Pres

ión

Intra

vent

ricul

ar

Volumen Ventrículo Izq

Efectos de la precarga

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Determinantes del Gasto Cardiaco

1. Precarga (VFD ≈ POAP ?)

2. Poscarga (PAM)

3. Contractilidad (dP/dT)

4. Frecuencia

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Pres

ión

Intra

vent

ricul

ar

Volumen Ventrículo Izq

Efectos de la contractilidad

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Efectos de la frecuencia cardiaca

Figure 7. Diagram of the effects on the stroke volume and cardiac output of changing heart rate byelectrical pacing of the right atrium or vagal stimulation. At very low heart rates (25-50 beats/min)the ventricle is maximally filled, and the cardiac output progressively drops as heart rate is slowed,without a change in the stroke volume. Over the range of 50-180/min the cardiac output does notchange appreciably, so that the stroke volume progressively falls as heart rate is increased. Aboveabout 180/min, the cardiac output falls with increasing rates, probably due to impaired ventricularfilling.

SV

CO

Fc

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Retorno venoso (RV)

RV = ( Presión AD – Psf )Resistencia al RV (RRV)

∆ P

RRV

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Presión media de llene sistémica (Psf o Pms)

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Presión media de llene sistémico- volumen estresado vs no estresado -

Volumen estresado ≅ Volumen circulante efectivo

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Presión media de llene sistémico- efecto de cambios en la volemia -

1 mmHg ( - 600 ml)

15 mmHg (+600 ml)

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Presión media de llene sistémico- efecto del tono vasomotor -

15 mmHg (tono simpático ↑)

4 mmHg (tono simpático ↓)

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Presión media de llene sistémica (Psf)- sensible a volemia y tono simpático -

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Resistencia al retorno venoso

∆ P

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Factores que determinan el retorno venoso

1. Presión aurícula derecha2. Volemia efectiva (Psf)3. Tono vasomotor (Psf)4. Resistencia al retorno venoso

RV = (Psf -- Presión AD )Resistencia al RV (RRV)

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Modelo de GuytonIntegración de la curva de Starling vs curva de

Retorno venoso

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Efecto de aumento de la volemia (o de la actividad física)

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¿ CUAL ES LA CAUSA DE HIPOTENSION?

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TRIADA DE HIPOTENSION

• PROBLEMA DE VOLUMEN• PROBLEMA DE BOMBA• PROBLEMA DE FRECUENCIA

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PROBLEMA DE VOLUMEN

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Falla de bomba

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CAUSAS DE DISFUNCION VENTRICULAR

• ISQUEMIA• HIPOXIA, HIPOTENSION, REPERFUSION• ACIDOSIS• DESBALANCES ELECTROLITICOS• SRIS• HIPOTERMIA• TOXICOS

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FISIOPATOLOGIA

• DENOMINADOR COMUN: DISMINUCION DEL CALCIO CITOSOLICO O LA SENSIBILIDAD ALTERADA POR PARTE DEL SISTEMA CONTRACTIL PARA ESTE

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PROBLEMA DE FRECUENCIA

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FRECUNCIA CARDIACA

• ORIGEN DEL RITMO • RITMO DE BASE MUY RAPIDO O MUY LENTO• IDENTIFICAR Y CUANTIFICAR

EXTRASISTOLES

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Resisntencia Vascular

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• .

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Presión arterialGC RVS

DS x FCPrecargaPostcargaContractilidad

8π X VIS. X LONG.r4

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Gasto CardiacoDS x FC

• Problema de volumen.

• Problema de frecuencia.

• Problema de bomba.

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OXIGENO

CELULA

MetabolismoAeróbico

ATP

función

estructura

VIDA

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Transpor te de Oxígeno (DO2)

Consumo de O2 (VO2)

Cae DO2 y aumenta Extracción O2para compensar

Do2 Crit.

Lactato

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DO2 = CA02 x GC

02 HEM + O2 DISUELTO

Hb x 1.34 x % SAT + Pa02 X 0.0031

DS x FC

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02468

101214

mmHg

Baseline 6 hrs 7 - 72hrs

PVC

StandardEGDT

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01020304050607080

%

Baseline 6 hrs 7 - 72 hrs

ScvO2

StandardEGDT

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012345678

mmol/lt

Baseline 6 hrs 7 - 72hrs

Lactato

StandardEGDT

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Reanimar basado solo en criterios hidráulicos conducen al

clínico a resolver lo que se presenta en el momento. Criterios como el lactato establecen pronostico y permiten guiar la terapia,

reconociendo la DISOXIA y su cercana Relación con la Muerte

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Ya viene!!


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