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  • PLASMA RICO EM PLAQUETAS

    H EVIDNCIAS CIENTFICAS PARA SEU USO ?

    Joselito B. Brando

    Servio de Hemoterapia

    Hospital Alemo Oswaldo Cruz - SP

  • Declarao de Conflito de Interesse

    Declaro que no possuo conflito de interesse em relao ao assunto

  • Plaquetas

  • FATORES DE CRESCIMENTOTGF- F. C. transformante: formao de matriz extracelular e regula ometabolismo celular sseo.

    PDGF F. C. derivado de plaquetas: angiognese, epitelizao e tecido degranulao.

    bFGF F. C. de fibroblasto bsico: proliferao de clulas endoteliais efibroblastos, e estimulao de angiognese.

    EGF F. C. epidrmico: diferenciao celular e estimula re-epitelizao,angiognese e atividade do colgeno.

    VEGF F. C. vascular endothelial: angiognese.

    CTGF F. C. de tecido conjuntivo: angiognese, permeabilidade vascular, e

    estimula mitognese de clulas endoteliais.

  • Como so obtidas as plaquetas ?

  • O que Plasma Rico em Plaquetas ?

  • Plasma Rico em Plaquetas

    - Alta concentrao de plaquetas e concentrao original de fibrinognio.

    - Libera fatores de crescimento em alta concentrao no local da leso ou

    na regio a ser tratada.

    - Tambm leuccitos e trs protenas do sangue conhecidas por atuarem

    como molculas de adeso celular: fibrina, fibronectina e vitronectina.

  • - 30 60 ml de sangue do paciente centrifugao.

    - Buffy coat: plaquetas, glbulos brancos (neutrfilos, moncitos/macrfagos, linfcitos).

    - Diferentes papeis na reparao tecidual:

    - Neutrfilos: 40 enzimas hidrolticas. Fagocitam debris e liberam radicais livres de

    Oxignio e proteases - dano celular secundrio.

    - Macrfagos: forma tissular dos moncitos circulantes. Papel de remoo de debris.

    - No se separa os diferentes tipos de glbulos brancos.

    Obteno do PRP

  • Consideraes sobre preparo e aes do PRP

  • Consideraes sobre o preparo do PRP

    - Volume do PRP + - 10% do volume de sangue coletado.

    - 3 - 5 vezes a concentrao original de plaquetas.

    - Agulhas de maior calibre (

  • Consideraes sobre preparo/aes do PRP

    - Ativao natural - colgeno - usado em tecidos moles rede de fibrina estvel

    melhor interao de clulas com FCs.

    - Ativao exgena: CaCl2, trombina rede de fibrina instvel.

    - Aps ativao - rpida liberao de fatores de FCs. (90% 10 min) - rede de fribrina

    cogulo de fibrina.

    - FCs. com bx. T 1/2- maior efetividade se ativados imediatamente antes da injeo.

    - Maioria dos kits comerciais - ativao fisiolgica.

  • Consideraes sobre aes do PRP

    - Inicia resposta inflamatria que dura aproximadamente 3 dias.

    - Acmulo de fibroblastos no local da injeo - incio da fase proliferativa da reparao

    - dura muitas semanas.

    - Remodelamento da matriz de colgeno estabelecida pelos fibroblastos aps 6

    meses - tecido maduro estvel a longo prazo.

  • Aplicao

  • Consideraes sobre aplicao do PRP

    - Disfuno plaquetria e trombocitopenia.

    - Evitar AINH pouca evidncia clnica.

    - Evitar anestsico local para evitar possvel ativao plaquetria.

    - Injetado no local da leso sob condies asspticas - ultrassom ?

    - Aplicao induz inflamao - reduz inflamao, alivia dor e estimularegenerao de cartilagem no local da leso.

  • Evidncias cientficas ?

  • Evidncias de revises sistemticas Cochrane sobre o uso de plasma rico em plaquetas. Diagn Tratamento. 2015;20(3):112-6.

    Gustavo Martiniano Porfrio, Isabela Hercilia Costa, Rachel RieraDisciplina de Medicina Baseada em Evidncias da Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de So Paulo (Unifesp)

  • OBJETIVO

    - Mapear as evidncias de revises sistemticas Cochrane sobre efetividade e segurana da teraputica com PRP em vrias situaes clnicas.

    MTODOS

    - Viso geral de revises sistemticas Cochrane que realizou busca na Biblioteca Cochrane em 12 de maro de 2015.- Incluiu 63 revises sistemticas. - Apenas 6 estavam realmente relacionadas ao tema.

  • Escopo

    -PRP Aplicado ao tecido-alvo com o intuito de melhorar a reparao ou a cicatrizao tecidual.

    -Em inmeras situaes clnicas, como tratamento isolado ou adjuvante (aplicao aps reparo cirrgico ou reconstruo).

  • RESULTADOS :

    1. Leses de tecidos moles (n = 1.088).

    -Funo, dor e eventos adversos em 11 estudos.

    -Evidncias de qualidade muito baixa muitos mtodos de preparao.

    Leso do manguito rotador,

    Epicondilite,

    Leso de ligamento cruzado anterior,

    Tendinopatia patelar e tendo de Aquiles.

    Tendinopatia ou ruptura do tendo de Aquiles.

  • Acompanhamento: Funo: 3 meses, 6 meses, 1 ano: s/dif. PRP e controle

    Dor (curto prazo): pequena reduo na dor em favor do PRP em escala de 10 pontos. O significado clnico deste resultado incerto.

    Eventos adversos: sem dif. PRP e controle.

    Concluso:

    - No h atualmente evidncias suficientes para apoiar o uso de PRP para o tratamento de leses msculo- esquelticas dos tecidos moles.

  • 2. Consolidao de ossos longos em adultos

    - Eficcia e a segurana do PRP em osteotomias de ossos longos, e fraturas no consolidadas em adultos: comparou o PRP associado e no ao enxerto sseo alognico isolado em pacientes submetidos a osteotomia corretiva para osteoartrose do compartimento medial do joelho. O estudo mostrou:

    Funo (aps um ano): s/ dif. PRP e controle.

    Concluso: apesar de no ser possvel descartar o potencial efeito do PRP em aumentar a consolidao de ossos longos, evidncias atuais (nico estudo) so insuficientes para apoiar o uso rotineiro dessa interveno na prtica clnica.

  • 3. Tratamento de leses crnicas

    3 ECRs avaliaram lceras venosas e 2ECRs lceras plantares em diabticos.

    Durao mdia do tratamento: 12 semanas.

    a) Resultado de feridas crnicas completamente cicatrizadas:

    sem dif. estatist. significativa.

    b) Taxa de complicaes como infeco ou necrose da ferida operatria, ou eventos adversos : sem dif. estatist. significativa.

    Concluso:

    Atualmente no h evidncias que sugerem que o PRP autlogo seja benfico no tratamento de feridas crnicas.

  • 4- Aumento de seio maxilar para colocao de implantes dentrios

    Em espaos dentrios por extrao antiga e extrao imediatamente antes do implante (alvolos frescos).

    - Volume sseo insuficiente para implantes dentrios por perda da altura do osso alveolar.

    - Elevao do seio maxilar por aumento do volume sseo com osso autgeno, biomateriais comercialmente disponveis, ou ambos.

    - Concluso: no houve evidncias suficientes para indicar um benefcio do PRP associado a qualquer tcnica de levantamento do seio maxilar.

  • CONCLUSES DAS REVISES SISTEMTICAS

    - 6 revises sistemticas Cochrane apresentando evidncias de qualidade variada sobre os benefcios e riscos do uso do PRP para situaes referidas.

    - Para as poucas condies para as quais existiram ensaios clnicos randomizados, a maioria desses estudos era de qualidade metodolgica limitada e, portanto, com risco considervel de vis.

    - So necessrias pesquisas de qualidade para embasar o uso do PRP em muitas situaes clnicas para as quais ele j utilizado na prtica, ainda que sem regulamentao (off-label).

  • DOPING ?

    -O uso de PRP j fora includo na lista de produtos proibdos pela Agncia Mundial Anti-doping em 2010.

    -Em 2011 a mesma agncia retirou o PRP da lista.-No entanto, o episdio da incluso do PRP como proibdo emesporte trouxe uma publicidade negativa para o uso de PRP entre esportistas.

    O QUE NECESSRIO PADRONIZAR?

    -Tcnica de preparao;

    - Presena ou no de leuccitos;

    - Utilizao ou no de anticoagulante;

    - Utilizao ou no de agentes ativadores;

    - Tcnica de injeo;

    - Tempo para aplicao em relao leso;

    - Nmero de aplicaes (nica ou mltiplas);

    - Intervalo entre as aplicaes (se mltiplas) e,

    - O mais efetivo protocolo de reabilitao depois do uso do PRP.

  • International Cellular Medical Society (ICMS) advoga a necessidade de se criar normas para preparaes de PRP, tcnicas e acompanhamento e preparou seu protocolo para a mesma.

    Platelet Rich Plasma (PRP) Guidelines

  • O mercado global de PRP foi avaliado em US $ 45 milhes em 2009, e projetado para ser de mais de US $ 120 milhes at 2016.

    Mas, atualmente h uma falta de dados disponveis para confirmar verdadeiramente que o PRP trabalha como postulado. Ensaios clnicos randomizados grandes (ECR) so necessrios para avaliar a sua eficcia. Assim, o PRP deve ser usado com grande cautela neste momento.

  • E no Brasil ?

  • RESOLUO CFM n 2.128/2015

    RESOLVE: Art. 1 Considerar a prtica do uso do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) como experimental no tratamento de doenas musculoesquelticas e outras anunciadas; Art. 2 Restringir o uso do PRP experimentao clnica, dentro dos protocolos do sistema CEP/CONEP, a ser conduzida em instituies devidamente habilitadas para tal fim e que atendam s normas do Ministrio da Sade para o manuseio e uso de sangue e hemoderivados no pas; Art. 3 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 17 de julho de 2015.

  • CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO Nos ltimos anos, a prtica da medicina baseada em evidncias vem se desenvolvendo; estudos plenos de sabedoria e imparcialidade vm definindo o que realmente bom, seguro e de aplicao aprovada. O PRP ainda no foi avaliado desta forma, no havendo evidncias cientficas de sua utilidade, tratando-se, portanto, de procedimento experimental.De acordo com o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, Seo I, proibido ao profissional de Enfermagem3: Art. 30 Admini