OBSTRUO DAS ARTRIAS CARTIDAS DAS PRINCIPAIS ARTRIAS CEREBRAIS

JOS ZACLIS *

O . RICIARDI CRUZ **

GILBERTO G. M . ALMEIDA * * *

A ocluso da cartida por um trombo era tida at h pouco tempo como rara, constituindo sempre achado de necrpsia. Verneuil em 1872 e, ulte-riormente Chiari e Ramsay Hunt, citados por Isch 6, foram os primeiros a procurar a correlao entre a sintomatologia clnica de seus pacientes e a ocluso carotdea verificada ao exame necroscpico. Mais tarde, com o de-senvolvimento e divulgao da angiografia cerebral, o diagnstico de trom-bose da cartida primitiva e seus ramos bem como de artrias cerebrais tor-nou-se possvel em vida. Aps os primeiros casos, descritos por Sjqvist 1 3

e por Moniz 1 0 o nmero de casos registrados na literatura mundial tem au-mentado progressivamente. Em 1951, Johnson e Walker 5 fazendo reviso da literatura coletaram 107 casos; trs anos depois, Pallais e Bonnal 1 1 reuni-ram 170 casos; na reviso feita por ns incluindo as publicaes at maio de 1955, o nmero de casos j era o dobro daquele verificado um ano antes. Em quase todos os trabalhos relativos trombose das cartidas ou das prin-cipais artrias cerebrais os autores se preocupam com o estudo das relaes antomo-clnicas, da etiopatogenia e dos aspectos angiogrficos.

As manifestaes clnicas das ocluses carotdeas so extremamente va-riveis, podendo a afeco evoluir inteiramente assintomtica. Na maioria das vezes, entretanto, a ocluso carotdea determina hemiplegia ou hemipa-resia, em geral desproporcionada, com predomnio do componente cefalobra-quial. A hemiplegia pode ou no ser precedida de cefalia em crises, acom-panhada de alteraes visuais e, raras vezes, de vmitos e papiledema; nestas circunstncias, em que h sinais de hipertenso intracraniana, torna-se ne-cessrio o diagnstico diferencial com os processos expansivos intracranianos. As paralisias podem ser de instalao brusca, em forma de icto, ou de evo-luo progressiva. Freqentemente so referidos casos que evoluem em sur-tos; hemiplegias ou hemiparesias transitrias, acompanhadas ou no de afa-sia, separadas por intervalos assintomticos. Distrbios da sensibilidade so menos freqentes; quando presentes so, em geral, associados a disbrbios motores. No exame clnico merece especial ateno a palpao das carti-

* T r a b a l h o do Serv io de N e u r o l o g i a da Fac . Med. da Un iv . de So Pau lo (Prof . Adherba l T o l o s a ) . Apresen tado ao Depar t amen to de Neuro-Ps iqu ia t r i a da A s -sociao Paul is ta de Medic ina em 5 maro 1956.

* Neuror rad io log i s t a ; ** Plantonis ta de Neuroc i ru rg ia ; *** Mdico interno.

das. Embora no se trate de elemento de valor absoluto, a palpao cuida-dosa da regio pode revelar um cordo duro que no pulsa. Os distrbios psquicos so freqentes, superpondo-se, em certos casos, ao quadro da sn-drome de Korsakoff, como observou Sorgo 1 4 . A afasia usualmente encon-trada nas ocluses da cartida esquerda. Dos pares cranianos o nervo ptico o mais freqentemente atingido (edema de papila, amaurose, hemianopsia e outros distrbios visuais); tambm pode ocorrer atrofia primitiva da pa-pila quando a artria oftlmica ocluda. Outros pares cranianos podem excepcionalmente estar alterados.

A ocluso trombtica da cartida mais freqente no homem do que na mulher; Moniz 1 0 ao descrever a nova entidade nosolgica apresentou 4 pa-cientes do sexo masculino; Elvidge e Werner 2 do a relao de 2:1 com pre-dominncia do sexo masculino; no mesmo sentido, Fisher 3 observou relao de 8:1 em seus casos. Quanto idade, as ocluses arteriais ocorrem de pre-ferncia entre a terceira e sexta dcadas da vida, sendo raros os casos re-latados fora desses limites; mpar o caso relatado por Clark e Linell 1 com ocluso pr-natal da cartida interna. Predomina, na quase totalidade das publicaes, a ocluso da artria cartida esquerda na proporo de 3:2, o que tem sido atribudo s diferenas anatmicas na distribuio arterial en-tre um e outro lado; porm, Hall e col.4, mediante estudos experimentais e necroscpicos, chegaram concluso de que no h preferncia pelas art-rias deste ou daquele lado quanto ocorrncia dos fenmenos trombo-em-blicos.

Dos exames subsidirios o liqido cefalorraquiano pode apresentar-se normal, ou com alteraes dos nveis tensionais, associadas ou no a hiper-citose que em alguns casos provocada pelo agente etiolgico do processo (ocluses" spticas) e no pela ocluso arterial em si. O exame eletrencefa-logrfico pode mostrar diminuio da atividade eltrica no hemisfrio isque-miado (ondas lentas irregulares ou ritmo > polimorfo). A pneumencefalo-grafia no fornece, em geral, elementos ponderveis para o diagnstico, mos-trando, quando muito, sinais de atrofia do hemisfrio cerebral correspondente. Outros exames de laboratrio s contribuem para o diagnstico etiolgico do processe.

O diagnstico positivo da afeco obtido pela angiografia, mtodo que, alm de mostrar a existncia de bloqueio vascular, fornece a localizao exata do trombo, o que pode ser de grande valor prtico. No obstante, invocando perigos que podem decorrer da injeo de contraste em artrias com paredes alteradas, alguns autores tm proposto outros mtodos, clnicos ou instrumentais, para substituir a angiografia no diagnstico das ocluses arteriais. Assim Macchi e Carreras 8 fazem o estudo eletrencefalogrfico aps a ocluso do lado oposto ao hemisfrio comprometido; Sweet e col. 1 5

utilizam o eletromanmetro para a medida da presso intracarotdea; Pavia 1 2

recomenda a tonoscopia; Maleci e Montanari 9 estudam as modificaes ele-trencefalogrficas. Esses mtodos, entretanto, so, em geral, indiretos, re-velando, quando muito, conseqncias da ocluso arterial e no o processo oclusivo em sua sede exata, razo pela qual a angiografia carotdea consti-

tui, a nosso ver, o mtodo de escolha para o diagnstico das ocluses arte-riais no segmento ceflico.

Vrias so as causas de ocluso da artria cartida e de seus ramos. A maioria dos autores refere como principal causa a arteriosclerose e, em ordem decrescente, a lues, a trombangete obliterante, a periarterite nodosa, as malformaes arteriais e anomalias congnitas do polgono de Willis. A

endocardite bacteriana, observada por Herweg 7 , e processos spticos so causas menos freqentes. Os traumatismos crnio-enceflicos e cervicais, assim como as compresses extrnsecas dos vasos do pescoo exercidas por tumores vizinhos, so causas indiscutveis de ocluso carotdea. Os espas-mos constituem causa transitria que ocorre com alguma freqncia durante as angiografias, principalmente em artrias cerebrais.

M A T E R I A L M T O D O

Nosso mate r ia l consta de 23 casos de ocluso comple ta da ar t r ia cart ida pri-m i t i v a ou de seus ramos. Esse nmero representa ap rox imadamen te 3,3% do total dos casos submetidos a ang iogra f i a s cerebrais na Cl nica N e u r o l g i c a do Hospi ta l das Clinicas da Fac . Med . da Univ . de So P a u l o . Ass im como a maior ia dos auto-res, encontramos t a m b m franco predomnio da cart ida interna com sede preferen-cial de t rombose: dos 23 casos de ocluso ar ter ia l completa , 16 se re fe r iam car-tida interna, 2 cart ida p r imi t iva e 5 a ar tr ias cerebrais. E m trs destes lti-mos a ocluso foi observada no segmento inicial ( M , ) da ar t r ia cerebral mdia e, em dois, no segmento hor izonta l ( A , ) da cerebral anter ior ( f i g . 3 ) ; convm assina-la r que, nestes dois casos, no temos e lementos para exc lu i r a hiptese de se t ra tar de agenesia desse segmento da ar tr ia cerebral anter ior . Dos 16 vasos de ocluso da cart ida interna o processo es tava loca l izado na o r i g e m do vaso e m 11, e no seg-mento intracraniano e m 4 ( f i g . 2 ) ; no caso restante a ocluso s i tuava-se 5 cm acima da o r i g e m da ar tr ia .

Empregamos como rotina a ang iog ra f i a cerebral pela tcnica percutnea, pun-cionando a cartida primitiva, u t i l izando como contraste o Ci la t ras t a 30% ou o Nos i l an a 35%, na dose de 15 ml para cada injeo. Quando o caso ex ig ia , o pa-ciente era submetido anestesia ge ra l pelo T h i o - N e m b u t a l ou Suri tal , associado succini lcolina (Ce locu r in ) por v i a venosa. Cada srie de rad iograf ias compreendia duas exposies e m incidncia sagi ta l e duas ou trs e m incidncia la tera l . Pa ra ma io r segurana no diagnst ico e m 11 casos o e x a m e foi repetido, na mesma sesso ou aps um perodo que va r iou de 5 a 30 dias. A ang iog ra f i a controla tera l , fei ta e m 12 casos, a l m de fornecer a conf i rmao do bloqueio vascular , permit iu o estu-do da c i rculao de suplncia.

N o s dois casos de ocluso da cart ida p r imi t iva o aspecto ang iog r f i co no pde ser demonstrado; e m ambos palpava-se a ar tr ia como cordo duro, no pulstil , cuja puno resultou nega t iva . Em todos os outros casos foi possvel demonst rar a ex t r emidade p rox imal e as caracter s t icas mor fo lg icas do segmento ar ter ia l ocludo.

R E S U L T A D O S

Analisando o quadro 1 verifica-se que a idade dos pacientes variou en-tre 10 meses (um ano) e 56 anos (dois casos); a idade dos demais pacientes oscilava entre 30 e 50 anos. A predominncia do sexo masculino foi por ns observado na proporo de 4:1, prxima portanto da relao de Eldvidge e Werner 2 , referida tambm por outros autores.

Quanto ao quadro clnico verificamos (quadro 2) que o incio da mols-tia foi brusco em 13 casos; em 8 observamos surtos em nmero de 2 a 5, com remisso total dos sintomas nos intervalos; somente em um caso a evo-luo foi lentamente progressiva (cefalia, alteraes motoras, afasia transi-tria).

No quadro 3 verifica-se que a cefalia foi encontrada em 10 casos, em geral como sintoma prodrmico: em dois desses casos a cefalia era associa-da a vmitos e perturbaes visuais; em um caso a diminuio da acuidade visual foi o nico sinal prodrmico. Cinco pacientes apresentavam convul-ses; em um caso generalizadas e nos 4 restantes, do tipo jacksoniano. O exame fsico geral no fornece elementos ponderveis para o diagnstico das ocluses arteriais do segmento cervicoceflico; no obstante a palpao das regies cartidas foi decisiva em dois casos de ocluso da artria cartida primitiva (casos 1 e 2), permitindo perceber um cordo duro no pulstil; no tocante s ocluses mais altas e, particularmente, aos casos de ocluso de vasos intracranianos, o valor da palpao diminuto. Afasia foi encontrada em todos os casos de ocluso da cartida esquerda; encontramos tambm afasia em um paciente dextro, portador de ocluso da artria cartida direi-ta. Distrbios psquicos diversos foram assinalados em 5 pacientes. Hemi-plegia foi a manifestao predominante nas diferentes variedades topogrfi-cas de ocluso arterial; em 12 pacientes era proporcionada e em 9 havia franco predomnio cefalobraquial. Em um paciente (caso 22) foi observada tetraparesia, a qual, evidentemente, no pode ser explicada pela ocluso ar-terial unilateral. Apenas um paciente (caso 18) no apresentava alteraes motoras. Distrbios da sensibilidade superficial e profunda foram encontra-dos em 8 casos; nos restantes a pesquisa era prejudicada quer pela afasia quer pela falta de cooperao dos pacientes. Dos nervos cranianos encon-tramos alteraes apenas para o lado do ptico; o fundo de olho, examinado em 13 pacientes, mostrou-se alterado em 4; em 3 tratava-se de franco edema de papila, em um deles associado a cefalia, vmitos e hipertenso liqurica.

No quadro 4 observa-se que o liqido cefalorraquiano foi normal em 16 casos; em 6 revelou alteraes (hipertenso isolada ou associada a hiperci-tose com predomnio linfoplasmocitrio). O EEG, realizado em 8 casos, re-velou, em 6, diminuio de atividade eltrica no hemisfrio isquemiado, com desorganizao do ritmo a em um deles; em 2 pacientes o exame resultou normal. A pneumencefalografia, feita em 4 pacientes, mostrou quadro su-gestivo de dilatao ex-vacuo do ventrculo lateral correspondente ao hemis-frio isquemiado em 3; no caso restante esse exame foi normal.

Quanto sede da ocluso o quadro 5 mostra predomnio da cartida in-terna (16:23), sendo 11 casos de ocluso esquerda e 5 direita; destes 16 casos, em 4 a obstruo situava-se no segmento intracraniano da artria e, nos 12 restantes, ao nvel do segmento cervical. Nos 7 outros casos, a sede da obstruo era a seguinte: um na cartida primitiva direita, um na cartida primitiva esquerda, um na artria cerebral anterior direita, um na cerebral anterior esquerda e trs na artria cerebral mdia (dois direita e um esquerda).

A angiografia cerebral via artria cartida primitiva o exame de es-colha para o diagnstico das ocluses arteriais ccrvicais e enceflicas. Do ponto de vista angiogrfico a ocluso de uma artria caracterizada, em sntese, pela interrupo brusca da imagem arterial. Nos casos em que o processo atinge a cartida interna a radiografia mostra, em geral, um seg-mento da cartida primitiva, a cartida externa e seus ramos e um pequeno coto da cartida interna, de forma varivel; no aparecem os vasos cere-brais, vendo-se, projetado sobre a imagem do crnio os ramos epicranianos e menngeos da cartida externa. Dada a possibilidade de ocluso arterial transitria em conseqncia de espasmo (fig. 4), o diagnstico de obstruo em nossos casos foi baseado, sempre que possvel (quadro 6), na obteno da mesma imagem em exames repetidos (casos 3, 4, 5, 6, 14, 16, 17, 19, 20, 21, 22 e 23), e no enchimento dos vasos cerebrais do lado da ocluso pelo contraste injetado na cartida do lado oposto (casos 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12, 15 e 22). Em 5 casos a repetio foi dispensada dado o aspecto ca-

racterstico do coto do segmento visvel da artria ocluda (fig. 1) . Tam-bm no foram submetidos a nova angiografia um caso (caso 13) confirma-do pela bipsia, dois verificados em autpsia (casos 4 e 18); em outros dois (casos 1 e 12), cujo diagnstico fora feito pela palpao e pela contraprova da angiografia controlateral, tambm no houve, como bvio, repetio do exame, pois tratava-se de ocluso da artria cartida primitiva.

No que se refere etiopatogenia, em trs casos (8, 19 e 21) os exames subsidirios revelaram tratar-se de pacientes luticos; em dois casos (4 e 10) a trombose foi atribuda, com base no exame clnico, arteriosclerose, o que foi confirmado em um deles (caso 4) pelo exame necroscpico; em dois casos (5 e 12) havia antecedentes de trauma crnio-enceflico; dois pacientes (casos 7 e 14) eram portadores de molstia de Chagas; finalmente, em um caso (18) o exame necroscpico revelou malformao angiomatosa que atin-gia todo o polgono de Willis. Nos restantes casos no foi obtido qualquer indcio relativo etiopatogenia. Dois casos de trombose arterial (casos 9 e 12) foram observados em pacientes que, submetidos anteriormente angio-grafia cerebral, apresentaram os vasos de aspecto normal; nestes casos, em-bora sem provas cabais, julgamos razovel relacionar a trombose ao trauma arterial Droduzido nela aeulha por ocasio da primeira angiografia.

Ao encerrar este relato sinttico de nossos casos de obstruo arterial, desejamos salientar que em nenhum paciente se observou quaisquer aciden-tes durante ou aps o exame. A angiografia controlateral, alm de consti-tuir contraprova da ocluso vascular, serve ainda para demonstrar as vias de suplncia circulatria. Em todos os nossos casos submetidos angiogra-fia controlateral observou-se que os vasos cerebrais correspondentes car-tida ocluda, recebiam sangue proveniente da cartida do lado oposto atravs

do ramo comunicante anterior (fig. 5) . Em um s caso, de ocluso da ca-rtida interna (caso 7) , observou-se claramente a imagem da artria oftl-mica, demonstrando a anastomose desse vaso com ramos da cartida externa.

R E S U M O

So reunidos os dados relativos a 23 casos de obstruo de artrias cr-nio-enceflicas: cartida primitiva em 2 casos; cartida interna em 16 casos; artria cerebral em 2; cerebral mdia em 3. So analisados a incidncia da obstruo arterial em relao idade e ao sexo, sua sintomatologia e os mtodos de diagnstico. Foi observada ntida predileo para o sexo mas-culino. As idades extremas dos pacientes foram de 10 meses e de 56 anos, variando os restantes entre 20 e 50 anos. Quanto s manifestaes clnicas destaca-se a hemiplegia, que ocorreu em 21 dos pacientes. No tocante ao diagnstico angiogrfico, os autores so de opinio que, para afastar a pos-sibilidade de ocluso transitria devida a espasmo, importante que o mesmo aspecto seja verificado em exames sucessivos, principalmente quando o seg-mento visvel da artria ocluda no apresentar deformao caracterstica. Como contraprova foi feita, em 12 casos, a angiografia controlateral; em nenhum destes casos houve qualquer acidente atribuvel ao exame. A an-giografia controlateral, alm de constituir contraprova da ocluso vascular, permite o estudo da circulao de suplncia.

S U M M A R Y

Occlusion of the carotid arteries and the main cerebral arteries.

This paper concerns 23 cases of arterial occlusion. The affected artery were primitive carotid (2 cases), internal carotid (16), anterior cerebral artery (2) , the Sylvian artery (3) . Frequency of the arterial occlusion related to age and sex, symptomatology and diagnostic methods are studied. A marked dominance in male patients was foynd. The extremes of age in the patients examined were 10 months and 56 years; the other patients had ages between 20 and 50 years. Hemiplegia was the most frequent symptom (21 patients). The authors are convinced that, to discard the cases of trans-itory occlusion due to spasm, it is necessary to visualize the same aspect in subsequent examinations, mainly when the visible section of the occluded artery does not show any characteristic deformity. In 12 cases, for check-ing purpose, angiography in the opposite side was performed; no accident occurred in these cases. The heterolateral angiography represents not only a cross-examination of vascular occlusion, but permits to study the compens-atory circulation.

B I B L I O G R A F I A

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