Manejo de la arritmia en la

Urgencia. Monitorizacin.

Dr. M. A. Taberna

Unidad de Cuidados Intensivos.

Htal. General Ntra. Sra. del Prado. Talavera de la Reina

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DEFINICIN DE ARRITMIA:En gr. arrythm desde Platn, s. IV a.C., pero aplicado al pulso por Galeno, s. II d.C.1. f. Falta de ritmo regular.2. f. Med. Irregularidad y desigualdad en las contracciones del corazn.

OBJETIVOS Proporcionar los conocimientos necesarios sobre:La monitorizacin del Electrocardiograma (ECG)El diagnostico y evaluacin de :arritmias supraventriculares arritmias de origen ventricularritmos lentos: Bradicardia y Bloqueos Auriculo- Ventriculares

MONITORIZACIN: (lo ms habitual ser que tengamos un monitor de desfibrilacin y como registro una tira de ritmo en pantalla o papel)A travs de electrodos o de palas.Seleccionar la derivacin en que se aprecien mejor las deflexiones del ECG.Verificar la velocidad de barrido a 25 mm/seg.Atencin a artefactos:

- Desconexin = Asistolia.- Artefactos = FV / TV.

La tira de ritmo no permite valorar la onda T ni el ST.El trax del paciente ha de estar siempre descubierto.

ANLISIS DE LAS ARRITMIASNunca se valorar una arritmia slo por las alteraciones electrocardiogrficas.La situacin clnica del paciente es fundamental en la actitud a seguir.

APROXIMACIN SISTEMTICA AL ANLISIS DE LA TIRA DE RITMO:deberemos valorar: (ver esquema)1.Existencia de actividad elctrica.2.Frecuencia ventricular (QRS).3.Anchura del complejo QRS (normal o ancho).4.Ritmo del QRS, regular o irregular.5.Presencia de actividad auricular.6.Cmo es la relacin entre la actividad auricular y la ventricular.

TAQUICARDIAS QRS NORMAL ESTRECHO < 0,12 s.TAQUICARDIA SINUSALFrecuencia entre 100 y 160 latidos / minuto.Complejo QRS normal. Ritmo regular.Onda P normal.Cada onda P se sigue de QRS.Puede ser una respuesta fisiolgica a amplia variedad de circinstancias

TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULARFrecuencia entre 150 y 250 latidos / minuto, ritmo regular.Ondas P frecuentemente no visibles.Cuando se detectan suelen ser negativas y ocultas en la porcin terminal del Complejo QRS.QRS normal (Puede ensancharse por aberrancia).Puede asociarse a cardiopata o aparecer en corazones sanos

TAQUICARDIAS QRS NORMAL ESTRECHO < 0,12 s.FLUTER AURICULARFrecuencia auricular rtmica a 250-350 l/min.No hay ondas P

Ondas continuas "en diente de sierra" sin lnea isoelctrica entre ellas.Relacin P : QRS ms frecuente = 2 : 1. (Tambin 3:1, 4:1). Ritmo ventricular habitualmente regular y complejo QRS generalmente normal.La repercusin clnica depende de la frecuencia ventricular.

FIBRILACIN AURICULAR.Ritmo auricular catico y frecuencia auricular > 400 l/min.No hay ondas P.

Ondas f que pueden llegar a ser inapreciables.Ritmo ventricular IRREGULAR .Complejo QRS habitualmente normal.Generalmente asociada a cardiopatas, la repercusin clnica depende de la frecuencia ventricular

TAQUICARDIAS QRS NORMAL ESTRECHO < 0,12 s.

TAQUICARDIA NODAL AUTOMTICA (RITMO NODAL)Es la denominada tambin taquicardia nodal no paroxstica o ritmo nodal acelerado. Foco ectpico que anula el sinusal se localiza en la unin A-V. Ausencia de ondas P.No suele exceder de los 130lpmRitmo ventricular regular.QRS estrecho. Puede ser un hallazgo casual en personas sanas, pero casi siempre se asocia a una de estas situaciones: IAM, postoperatorio de ciruga cardaca, intoxicacin digitlica o hipopotasemia. No suele necesitar tratamiento.

EXTRASISTOLIAEXTRASISTOLIA AURICULARLa onda P aparece antes de lo que cabra esperar (observacin de los intervalos P- P precedentes), siendo su morfologa diferente de la sinusal.Espacio P-R normal, prolongado o acortado, incluso la P no seguirse de QRS (bloqueada).Complejo QRS normal o ensanchado por aberrancia. Por s misma carece de importancia, si son frecuentes pueden anticipar arritmias auriculares ms graves.

EXTRASISTOLIA VENTRICULAREl complejo QRS aparece antes de lo que los intervalos R - R precedentes haran esperar.Carece de onda P precedente.El complejo QRS es ancho y difiere de los QRS de los latidos precedentes. Carecen de importancia cuando no hay cardiopata subyacente. Su presencia no guarda relacin con el riesgo de sufrir Fibrilacin Ventricular.

TAQUICARDIAS QRS ANCHO >0,12 s.TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV).Frecuencia > de 100 l/min. Habitualmente 140-250 / min.Ondas P frecuentemente no visibles. Cuando pueden verse disociadas del QRS aseguran el diagnstico.Complejo QRS ancho y diferente morfologa a la habitual.

Comnmente secundaria a cardiopatas orgnicas graves. Exige casi siempre resolucin inmediata. Con taquicardia de QRS ancho sugiere el diagnstico de TVComplejo QRS > 0,14 seg.Eje del QRS entre - 90 y +/- 180.Espordicos complejos QRS estrechos. Onda Q en V6. (R/S < 1) Disociacin AVimagen BCRD con RsR o R en V1Criterios de BrugadaAusencia de complejo RS en precordiales. Intervalo RS > 100 mseg. en 1 derivacin precordial. Disociacin AV. Criterios morfolgicos de TV en V1 y V6

FIBRILACIN VENTRICULAROndas P y complejos QRS no identificables.La actividad elctrica se limita a un patrn irregular y ondulante a una frecuencia mayor de 150 oscilaciones/min.

Esa actividad elctrica no genera actividad mecnica por lo que implica muerte definitiva si no se revierte con una desfibrilacin inmediata.

ARRITMIAS VENTRICULARES

T. VENTRICULAR LENTA T. VENTRICULAR T. VENTRICULAR

F. VENTRICULAR F. VENTRICULAR TORSADES DE POINTES

Arr itmias

BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpmBRADICARDIA SINUSALFrecuencia inferior a 60 l/min. Ritmo regular.Ondas. P normales. Complejos QRS normales.Cada P se sigue de un QRS. Si es bien tolerada carece de importancia. Debe corregirse si produce sntomas (mareo, sncope, arritmias, insuficiencia cardiaca).

RITMO DE LA UNIN A-VFrecuencia cardaca baja: 40 60 l/min. Ritmo regular.Ondas P no visibles (ocultas por el QRS) o negativas en II, III y aVF, precediendo al QRS (con P- R < de 0,12 seg.) o siguindolo.Complejo QRS normal. Es un ritmo defensivo. Su importancia depende de la causa.

BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADOFrecuencia no influida. Ritmo regular.Onda P normal.Complejo QRS normal.Cada P se sigue de QRS, pero con intervalo supranormal ( PR > de 0,20 seg. = 5 mm). Por si mismo carece de importancia.

BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm

BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm

BLOQUEO A-V DE 2 GRADO TIPO IFrecuencia auricular normal y ventricular normal o lenta.Ritmo auricular regular y ventricular irregular.Onda P normal. Complejo QRS de morfologa normal.El espacio P-R se alarga progresivamente latido a latido, hasta que una onda P no se sigue de complejo QRS.Los R-R se acortan hasta que se produce la pausa. Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusin.

BLOQUEO A-V DE 2 GRADO TIPO IIFrecuencia auricular normal y ventricular normal o lenta.Ritmo auricular regular. Ritmo ventricular irregular.Complejo QRS normal.P-R constante. Peridicamente, una o ms ondas P no se siguen de QRS. Segn la cardiopata subyacente y el grado de bloqueo puede ser suficiente vigilar o requerir marcapasos

BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpmBLOQUEO A-V DE TERCER GRADOFrecuencia auricular normal y ventricular baja.Ritmo auricular y ventricular regular.Complejo QRS normal o ancho.No existe relacin entre las ondas P y los QRS. Generalmente origina una frecuencia ventricular lo suficientemente baja para producir sntomas, por lo que precisa estimulacin mediante marcapasos.

ASISTOLIAAusencia de actividad elctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta ventricular o ritmo agnico.Excluir desconexin de los electrodos, amplitud insuficiente o avera del monitor. Ausencia de actividad circulatoria, exige maniobras de soporte vital.

BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm

RITMOS LENTOS

BRADICARDIA SINUSAL BLOQUEO A-V 1 BLOQUEO A-V 2 TIPO I

BLOQUEO A-V 2 TIPO II BLOQUEO A-V 3 RITMO NODAL

Arr itmias

Tratamiento de las arritmiasOBJETIVOSProporcionar los conocimientos necesarios sobre las pautas de tratamiento:

De los ritmos lentos: Bradicardia y bloqueos auriculo- ventriculares.De la fibrilacin auricular.De las taquicardias con QRS estrecho.De las taquicardias con QRS ancho.Deteccin de signos adversos y actitud a seguir.

Signos adversos Bajo gasto cardaco. PA Sistlica < 90 mm Hg. Insuficiencia Cardaca, Dolor precordial (angina), Bajo nivel de

consciencia. Fr. Cardaca < 40 lat/min.

EMERGENCIAURGENCIA SIN PRISA-SIN PAUSA

Tratamiento de las arritmias

Tratamiento de las arritmias

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIASEl tratamiento inmediato depende de la situacin del paciente.Si est inestable es preferible la cardioversin. Todos los antiarrtmicos son pro-arrtmicos. No es deseable emplear ms de un antiarrtmico.Si hay fallo cardaco, los antiarrtmicos pueden agravarlo.

Tratamiento de las arritmias

RITMOS SUSCEPTIBLES DE CARDIOVERSIN DE URGENCIAS

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES CON SIGNOS ADVERSOS . Energas recomendadas: Flutter Auricular y Taquicardia Paroxstica Supraventricular: Primer choque; Monofsica 100 J. Bifsica 70-120 J. Choque posteriores incrementar la energa. Fibrilacin Auricular Primer choque: Monofsica 200 J. Bifsica 120-150J. Choque posteriores incrementar la energa.

TAQUICARDIA VENTRICULAR CON PULSO. Si la tolerancia es mala y la frecuencia de la taquicardia es elevada es preferible desfibrilar (puede producirse una sincronizacin inadvertida con la onda T o simplemente no ser posible la sincronizacin y perderse un tiempo precioso, con los intentos, por no existir un complejo QRS individualizable). Primer choque: Monofsica 200 J. Bifsica 120-150 J. Choque posteriores incrementar la energa.

Tratamiento de las arritmiasTAQUICARDIAS CON COMPLEJOS QRS ESTRECHOS REGULARESSinusal Taquicardia por reentrada sinusalTaquicardia recproca del ndulo auriculoventrcular Taquicardia recproca auriculoventrcular Taquicardia auricular focalTaquicardia nodal focalTaquicardia de la unin no paroxsticaFlutter auricular

TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ESTRECHO

Arr itmias

TAQUICARDIAS CON COMPLEJOS QRSESTRECHOS IRREGULARES

Fibrilacin auricularFlutter auricular con bloqueo variableTaquicardia auricular focal con bloqueo Taquicardia auricular multifocal.

Fibrilacin Auricular

Arr itmias

Tratamiento de las arritmias

Tratamiento de las arritmias

TAQUICARDIAS CON COMPLEJOS QRS ANCHO (>0.12 seg)

REGULARTaquicardia ventricularTaquicardia supraventricular con bloqueo de rama o aberrancia Taquicardia supraventricular con preexcitacin

IRREGULAR Fibrilacin auricular con bloqueo de rama o aberrancia Fibrilacin auricular con preexcitacinTaquicardia ventricular polimrfica

TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ANCHO

Arr itmias

Tratamiento de las arritmias

Tratamiento de las arritmiasTAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICACon signos adversos desfibrilacin ( la cardioversin es preferible con ritmos estables)Tratar causa desencadenante (isquemia, trastornos electrolticos, frmacos/txicos). Con QT prolongado cuando revierte a ritmo sinusal. Sulfato magnsico. Normalizar niveles de K. Si la taquicardia est asociada a bradicardia; infusin de isoproterenol y/o marcapasos.Con QT normal cuando revierte a ritmo sinusal. Sulfato magnsico (probablemente poco til). Amiodarona o Lidocana.

Tratamiento Elctrico de las Arritmias

DESFIBRILACIN

LA DESFIBRILACIN TEMPRANA ES EL TERCER ESLABN DE LA CADENA Y LA LLAVE DE LA

SUPERVIVENCIA

Tratamiento Elctr ico de las Arr itmias

RETRASO EN DESFIBRILAR Y POSIBILIDAD DE SOBREVIVIR

Larsen, MP,Eisemberg MS, Cummins RO Ann Emerg Med 1993;22:1652-1658

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %0 5 10 15

minutos

Supervivencia

Por cada minuto que se retrase la descarga las posibilidades de supervivencia disminuyen hasta un 4%, si se est aplicando la RCP bsica y hasta un 10% si no se aplica.

Tratamiento Elctr ico de las Arr itmias

La FV es el ritmo inicial ms frecuente de la PCR del adulto (hasta un 90%).La FV evoluciona en muy pocos minutos a la asistolia. El nico tratamiento eficaz para revertir una FV es la desfibrilacin.LA FV responde muy satisfactoriamente a la desfibrilacin si se realiza en el primer minuto, disminuyendo su eficacia muy rpidamente.

El Desfibrilador Externo Semi Automtico (DESA)Cmo son los DESA?

1.- INTERRUPTOR GENERAL.2.-PANTALLA, QUE PUEDE RECOGER O NO EL ECG (mismos mensajes visuales que los verbales)3.-MANDO DE DESCARGA ELCTRICALos diferentes modelos pueden tener diferentes mandos. Algunos equipos tienen un nico mando.Mediante mensajes de voz, indican el anlisis del ritmo y la terapia a seguir.En las palas se indica la posicin de colocacin.COLOCACIN DE LOS PARCHES-ELECTRODOSEn el pecho desnudo del paciente. Si est hmedo, secar con algo (toalla, ropa, etc).-Colocar los electrodos como vienen indicados en el anverso:

Uno en el hombro derecho, debajo de la clavcula. Otro unos 10 cm. debajo de la axila izquierda.

-Asegurarse de que estn bien adheridos (rasurar). -Si tuviera un parche de medicacin retrelo.-Si tuviera implantado un marcapasos o un DAI, coloque el electrodo alejado ms de 10 cm. del dispositivo implantado.-Asegrese que el paciente no est en contacto con ninguna estructura metlica.- No tocar al paciente cuando analice el ritmo, para evitar interferencias elctricas.

El Desfibrilador Externo Semi Automtico (DESA)

PUESTA EN MARCHA DEL DESAEncender y seguir las instrucciones.Conectar los cables al pecho del paciente. No tocar al paciente, mientras que est analizando ritmo. Si se detecta un ritmo que se debe desfibrilar, el aparato nos lo indica, se carga, y cuando esta cargado nos pide que demos un choque. Cuando descarguemos, nadie ha de tocar al paciente. Si estamos ventilando con un dispositivo conectado a oxgeno en el momento del choque debe estar alejado del pecho (1 metro). La descarga se nota porque el paciente tiene una contraccin brusca

UTILIZACIN DEL DESA

1. Decidir su aplicacin

2. Encenderlo

3. SEGUIR LAS INSTRUCCIONES DE SUS

MENSAJES

EVALE A LA VCTIMA

S.V.B. si el DESA no est inmediatamente

disponible

ANALICE

CHOQUE(FV, TV)

NO CHOQUE(Asistolia,DEM)

Despus de cada Choque

Si NO hay signos de CIRCULACION

R.C.P. 2 minutos

R.C.P. Avanzada cuando se disponga

Desfibr ilacin Externa Semi Automtica

CONECTE EL DESA.Coloque los electrodos. Siga las indicaciones auditivas/visuales

CARDIOVERSIN

La cardioversin es una tcnica similar a la desfibrilacin pero donde el momento para la descarga est restringido, para disminuir el riesgo de desencadenar una fibrilacin ventricular. Concretamente la descarga se SINCRONIZA para que se produzca como mximo con un retraso de 20-30 mseg. en relacin al pico de la onda R, obvindose el periodo vulnerable ventricular, que coincide con la onda T.

TCNICA DE CARDIOVERSINAdministrar O2 , coger va venosa, y comprobar la disponibilidad de todo el equipo de RCP avanzada.Comprobar el monitor-desfibrilador. Seleccionar una derivacin con complejos QRS altos . Confirmar la presencia de un ritmo susceptible de ser cardiovertido.Activar el mando de sincronizacin, comprobar que la seal luminosa coincide con el pico del QRS. Sedar hasta alcanzar la dosis de sueo.Realizar, si es necesario, soporte ventilatorio con baln con mascarilla.Continuar como si de una desfibrilacin se tratara.

CARDIOVERSIN

RITMOS SUSCEPTIBLES DE CARDIOVERSIN DE URGENCIAS:

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES CON SIGNOS ADVERSOS . Energas recomendadas:Flutter Auricular y Taquicardia Paroxstica Supraventricular: Primer choque; Monofsica 100 J. Bifsica 70-120 J. Choque posteriores incrementar la energa. Fibrilacin Auricular Primer choque: Monofsica 200 J. Bifsica 120-150J. Choque posteriores incrementar la energa.

TAQUICARDIA VENTRICULAR CON PULSO. Si la tolerancia es mala y la frecuencia de la taquicardia es elevada es preferible desfibrilar (puede producirse una sincronizacin inadvertida con la onda T o simplemente no ser posible la sincronizacin y perderse un tiempo precioso, con los intentos, por no existir un complejo QRS individualizable). Primer choque: Monofsica 200 J. Bifsica 120-150 J. Choque posteriores incrementar la energa.

MARCAPASOS

Es un dispositivo capaz de generar estmulos elctricos intermitentes que transmitidos al corazn a travs de unos electrodos, provocan la despolarizacin de sus fibras y la contraccin cardaca.

Tipos de MARCAPASOS Cardacos

tipos Posicin electrodos Posicin generador

Transcutneo Piel de trax Externa

Transvenoso Endocardio a travs de una vena Externa

Transtorcico Endocardio/epicardio a travs de pared de trax

Externa

Transesofgico Esfago Externa

Epicrdico Epicardio Externa/interna

Permanente Endocardio Interna

MARCAPASOS

INDICACIONES DEL MP TRANSCUTNEObradicardia con criterios de gravedad que no responde al tratamiento farmacolgico(clase I)trastorno de conduccin a-v sintomtico y/o con criterios de gravedad ( por ejemplo, bloqueo 2 tipo II o completo con QRS ancho)

INDICACIONES DE PM TRANSCUTNEO PREVENTIVAS:sndrome coronario agudo (SCA) con bloqueo de rama bilateral o bloqueo bifascicular o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin o indeterminada( clase I) sndrome coronario agudo con bloqueo de rama derecha de nueva aparicin o indeterminada( clase IIa)Estas indicaciones tambin lo son, con el mismo nivel, para el mp endovenoso, excepto el SCA con bloqueo completo de rama derecha de nueva aparicin (IIb)

POSICIN DE LOS ELECTRODOS

en la estimulacin transcutnea

-+

Antero-anterior(de emergencia)

+-

Antero-posterior