ICTÈRE EN RÉANIMATIONICTÈRE EN RÉANIMATION

Christophe GUERVILLY- Marseille

DESC Réa Med 2004

INTRODUCTIONINTRODUCTIONCholestase ( avec ou sans ictère) = situation fréquente

en réanimation

Le + souvent expression purement biologique

Seules situations ou φ biliaire très ralenti ou risque hémodynamique accru défaillance rénale Mécanismes physiopathologiques intriqués

Étiologies multiples certaines curables reconnaissance précoce

Tanguy Malledant SFAR 2003 conf. actualisation Tanguy Malledant SFAR 2003 conf. actualisation

PHYSIOPATHOLOGIE(1)PHYSIOPATHOLOGIE(1) Bile = solution aqueuse ( sels biliaires,

phospholipides, électrolytes) Hépatocyte = cellule bipolaire , pôle apical biliaire,

baso-latéral sanguin Excrétion biliaire processus actif ATP dépendant,

transporteurs complexes

PHYSIOPATHOLOGIE(1)PHYSIOPATHOLOGIE(1) Bile = solution aqueuse ( sels biliaires, phospholipides,

électrolytes) Hépatocyte = cellule bipolaire , pôle apical biliaire, baso-

latéral sanguin Excrétion biliaire processus actif ATP dépendant,

transporteurs complexes Acides et sels biliaires (ABS) composants principaux: détergents naturels des graisses ds tube digestif cytotoxicité proportionnelle à leur hydrophobicité mécanisme peroxydation lipidique inflammation apoptose cycle entéro-hépatique pour maintenir [ intra hépatocytaire] faible

PHYSIOPATHOLOGIE(2)PHYSIOPATHOLOGIE(2)cycle entéro-hépatique

Absorption iléale à 95 %Captation sinusoidale par taurocholate à 80 %

transcription par hépatectomie partielle, cholestase extra hépatique, endotoxinémie

Excrétion canaliculaire active

par cholestase extra hépatique, cytokines,mdcts

PHYSIOPATHOLOGIE(3)PHYSIOPATHOLOGIE(3)• Les lipides de la bile :Liés aux ASB pour diminuer leur toxicité, par dégradation de la

membrane canaliculaire formation de phosphatidylcholine .

Anions organiques, glutathion :Complexe albumine-Bilirubine native dissocié au pôle sanguin

Glycuro-conjugaison de la BC puis excrétion canaliculaire

Autres composés :Électrolytes, métaux lourds, IgA, enzymes constituantes de la

membrane canaliculaire ( PAL, 5’N, GGT)

CONSÉQUENCES DES CHOLESTASES(1)CONSÉQUENCES DES CHOLESTASES(1)

Endotoxinémie-SIRS : φ biliaire

Pº nég sur G-

translocations bact et endotoxinémie

Chez l’ animal ligature de la VBP pdt une sem: surcroissance colique bact, translocation limitée aux gg mésentériques ( système réticulo-endothélial

hépatique efficient: ¢ de Kupffer) > 3 sem: normalisation flore ,

translocation étendue à ts les organes macrophagiques (poumon ...)Hypothèses / rétrodiffusion digestive des ASB car tx sériques élevés incompétences des ¢ de Kupffer

CONSÉQUENCES DES CHOLESTASES(2)CONSÉQUENCES DES CHOLESTASES(2)

Activation macrophagique / détournement des Σ production de cytokines pro-inflammatoires

SIRS, « priming » des PNN

Sécrétion d’ enzymes protéolytiques et de RL

Augmentation des Pº ds canalicules biliaires, effet détergents des ASB

apoptose des hépatocytes

CONSÉQUENCES DES CHOLESTASES(3)CONSÉQUENCES DES CHOLESTASES(3) Retentissement hémodynamique et rénal:

Chirurgie chez le patient ictérique : 10 % IRA post op, † 70-80 %

Hémodynamique rénale similaire au choc septique du φ sg rénal et de la perfusion corticale

de la production de médiateurs vasoconstricteurs (Txane et endothéline)

Facteur aggravant souvent retrouvé : administration d’ AINS

Particularité: natriurèse , Σ de FAN, réponse inappropriée à l’ expansion volémique (ex: cholangiocarcinome)

Green JASN 1995 5. 1853-1871Green JASN 1995 5. 1853-1871

DIAGNOSTIC DES CHOLESTASESDIAGNOSTIC DES CHOLESTASES Approche biologique :GGT, PAL, 5’N: µvillosités de la membrane canaliculaire5’N: origine hépatique possible : ¢ de Kupffer, endothélium portal, épithélium canalaire. GGT/5’N <1.9 atteinte intra-hépatocytaire mais faible sensibilité

production obstacle hépatite cholestase Ive atteinte transporteur

PAL ,5’N, GGT

Bili Conjuguée

transaminases d’ emblée 2nd

Sapey J Clin Gastroentérology 2000. 30 259-63Sapey J Clin Gastroentérology 2000. 30 259-63

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELLESDIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELLES

Ictère à bilirubine non conjuguée :

Hémolyse (LDH , Haptoglobine )+++ polytraumatisé, transfusions massives, Infectieuses

Anémies hémolytiques ( PTI, SHU, Déficit en G6PD, hémoglobinopathies)

Anomalies du métabolisme: Sd de Gilbert …

ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(1)ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(1)Obstacles extra hépatiques :

Lithiase VBP, compression extrinsèque, blessure accidentelle per-op

écho/ seuil de 8 mm de Ǿ pour la VBP ou dilatation des VBIH

Sp+++ Se médiocre (40 %)

Cholangio-IRM localise l’ obstacle ds 100 %

voire CPRE diagnostique et thérapeutique

Baron Rad. Clin North Am.2002Baron Rad. Clin North Am.2002

ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(2)ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(2)Médicamenteuses :à évoquer d’ embléeIctère précède ds 20 % l’ hépatite fulminante ALAT / PAL< 2 évocateurTableau rare de cholestase isolée, + fréquemment

hépatite aigue cholestatique

Dc =/= obstruction aigue biliairemécanisme immuno-allergique dose totale indépendante,réintroduction

du mdct réponse immunitaire explosive.

Rares, hyperéosinoφ ou lésions cut .

scores d’ imputabilité 

Larrey, Drug induced liver disease, J Hepatol.2000Larrey, Drug induced liver disease, J Hepatol.2000

ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(3)ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(3)

Sepsis :Fqce +++, modèles expérimentaux , perfusion de LPS

φ biliaire par atteinte des transporteurs canaliculaires et membranaires

Alimentation parentérale :Dc par excès, due à excès de calories glucidiques et

défaut d’ excrétion des TG stéatose rarement ictère

Conjonction NPT + souffrances viscérales ou défects du grêle.

Quigley. Gastroentérology 1993Quigley. Gastroentérology 1993

ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(4)ÉTIOLOGIE DES CHOLESTASES(4) Cholecystite aigue alithiasique

Contexte évocateur, état de choc avec hépatite ischémique Précoce des Transa , LDH, puis 2nd de la BC + Enz.

Sd ischémie-reperfusion

Ischémie vésiculaire+ réplétion ( φ, morphiniques, NPT…)

écho ( paroi épaissie >4 mm, épanchement, sludge)

gangrène pariétale (TDM)

Drainage percutané possible

Si surinfection avérée , cholécystectomie.

Gore. Radiol Clin North Am 2002Gore. Radiol Clin North Am 2002

PRÉVENTION DES RISQUES DE LA PRÉVENTION DES RISQUES DE LA CHOLESTASECHOLESTASE

Suppression cause:

Foyer infectieux, NPT, mdcts

Thérapeutiques ?Ac ursodésoxycholique par diminution toxicité des ASB

Pas d’ études randomisées

Stent endobiliaire en prévention ?

Trauner NEJM 1998 339 1214-27Trauner NEJM 1998 339 1214-27

CONCLUSIONCONCLUSION

Endotoxinémie ,SIRS et bas débit altèrent le

métabolisme biliaire

Patient cholestatique majeur à haut risque de

défaillance hémodynamique et rénale

Étiologie médicamenteuse à traquer

Nutrition parentérale accusée par excès

Tanguy,Malledant SFAR 2003 conf. actualisationTanguy,Malledant SFAR 2003 conf. actualisation