Formes Formes gravesgraves d’infection d’infection

à à CMVCMV chez les patients chez les patients

d’d’hématologihématologiee

DESC Réanimation médicale,DESC Réanimation médicale,Nice le 08/06/2007Nice le 08/06/2007

DrDr Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice

Le Cytomégalovirus (CMV)

Sous familleSous famille EspèceEspèce

Herpés virus Herpés virus αα

Herpès simplex virus type Herpès simplex virus type 11

HHV1HHV1

Herpès simplex virus type Herpès simplex virus type 22

HHV2HHV2

Virus Varicelle-ZonaVirus Varicelle-Zona HHV3HHV3

Herpés virus Herpés virus ββ

CytomégalovirusCytomégalovirus HHV5HHV5 Exanthème subit de l’enfant Exanthème subit de l’enfant HHV6 HHV6

HHV7HHV7

Herpés virus Herpés virus γγ Epstein-Barr virusEpstein-Barr virus HHV4HHV4

Kaposi HSVKaposi HSV HHV8HHV8

Famille des Herpès Virus

Le Cytomégalovirus (CMV)

Glycoprotéines membranaires

NucléoplasmideADN bicaténaire linéaire

Tégument (Ag pp 65)

Enveloppe

Epidémiologie / Définitions

• L’homme est le seul réservoir de virus transmission interhumaine exclusive

• 50% (ruraux) à 80% (urbains) des adultes ont des ac anti-CMV

• Primo-infection:• Inapparente dans 90% des cas

• Pseudo grippale parfois

• Forme classique = syndrome mononucléosique, dont la forme est parfois compliquée.

• CMV infection = asymptomatique, présence du CMV dans le sang (virémie, Ag ou ADNémie)

• CMV maladie: • Syndrome CMV avec fièvre et leucopénie

• CMV invasif dysfonction d’organe et localisation viscérale (Poumon++, intestin, rétine, greffon)

Physiopathologie de l’infection à CMV

• Transfusion• Allogreffe d’organe ou de moelle• Transmission aéropharyngée +++

sexuelle mère-enfant

PRIMO-INFECTION

VirémieDissémination aux organes cibles

(Tissus glandulaires) REPLICATION

Excrétion virale :larmessaliveurinessperme

sécrétions cervicales

LATENCE(macrophages)

REINFECTION

Sang, greffon

Stimulation allogéniqueSöderberg C, Cell, 1997

immunodépression cellulaire (T +++)

REACTIVATION

Hahn G, Proc Natl Acad Sci, 1998 Mécanismes d’échappement viral complexes:

inhibition de Lymphocyte Tinhibition des cellules NK

modulation des cellules dendritiques

Formes graves d’infection

à CMV chez les patients chez les patients

d’d’hématologihématologiee

DESC Réanimation médicale,Nice le 08/06/2007

Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice

Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie ?

• Allo ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, de cellules du sang périphérique (+G-CSF) ou de cellules du sang placentaire.

Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie ?

• Allo ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, de cellules du sang périphérique (+G-CSF) ou de cellules du sang placentaire.

• indication = 70% Leucémies, 10% lymphomes et myélomes, 10% aplasies

• Avant greffe • conditionnement (~ 10 j) par chimioT +/- irradiation corporelle (FTBI)

• ttt immunoS 3 j avant (prévention GVH)

Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie GRAVE ?

• Après greffe COMPLICATIONS

10 à 40% d’admission en réa, 60% survie, idem avec autologueSoubani AO, CCM, 2006 et Chest, 2004

GVH (aigue ou chronique)

20 à 80%Peau, foie, digPrévention++

INFECTIONSAutres: hgie intra-alvéolaire,

Maladie veino-occlusive

<J 21Neutropénie

du conditionnement(Bactériennes fongiques, herpès)

> J 100Asplénie fonctionnelle

VZV et bactéries encapsulées

J 21< … <J 100Infections à CMV,

Aspergillus parasites

Maladie à CMV:

la PNEUMOPATHIE est la manifestation la plus GRAVE

CMV et allogreffé• Fréquence:

• faible si receveur CMV-

• 50% si receveur CMV+, réactivation de la latence endogène ds les 50 à 70 j.Söderberg C, Cell, 1997

20% si prophylaxie Winston D, Clin Infect Dis, 2003

• Gravité de l’atteinte pulmonaire: • 50 à 85% de mortalité Granena A, BMT, 1993

Intérêt de la prévention:

Si CMV- donneur CMV-, CGR CMV-

Si CMV+ ttt préventif si FR J 0 à J 100 = Ganciclovir IV classique / Ganciclovir PO ou Valaciclovir PO équivalents Mori T, Int J hematol,

2006 et Szer J, Int Med J, 2004 ttt préemptif, si positivité des prlvts (systématiques, hebdomadaires pdt 3 mois)

Bénéfices/Risques d’une stratégie préemptive VS stratégie préventive

Pneumopathie à CMV du greffé de moelle

• FR: CMV+, GVH aigue modérée ou grave, LMC, splénectomie antérieure Granena A,

BMT, 1993

• Fréquence: ~ 6%, mais fréquence des erreurs d’étiologie de l’atteinte respi

Sharma S, Chest, 2005

• Formes cliniques:

• Atteinte interstitielle diffuse le + svt. Evolution en 10j

• Aspect de miliaire + aigue

• Intérêts du TDM multi barettes: opacités en verre dépoli bilatérales et asymétriques, nodules. Gasparetto EL, Br J Radiol, 2004

Pneumopathie à CMV du greffé de moelle

• microbiologie:• Sérologie CMV Ig G qui persistent, uniquement pour le screening du donneur et du receveur

• Méthodes de cultures conventionnelle ou rapide (24 à 48 h); mauvaise sensibilité

• Antigénémie pp 65 rapide (4h); résultats quantitatifs; sens.+++ et spé. ++ pour infection à CMV (< maladie CMV), donc monitoring du ttt anti-CMV. Mais faux négatifs si neutropénie.

• PCR CMV rapide; automatisé donc séries possibles; sens à 90% et spé à 60%; dans ts les liquides bio ( sang, plasma, leuco+++, urines, LCR, LBA, biopsie, humeur aqueuse, colon, foie);

Qualitative= pour le diagnostic

Quantitative+++= corrélé à Ag pp65; pour le ttt préemptif…seuil?; grande VPP

27 €

52 €

Pneumopathie à CMV du greffé de moelle

• Traitement spécifique:

• Antirétroviraux

ET

• Immunoglobulines à haute dose

(Cymévan)

(Foscavir)

(Vistide)

Foscarnet