Cécile Varvat, CHU Saint EtienneCécile Varvat, CHU Saint Etienne

DESC réanimation médicaleDESC réanimation médicale

Juin 2007 NiceJuin 2007 Nice

• Insuffisance surrénalienne et sepsis=> Insuffisance surrénalienne et sepsis=> pronosticpronostic

• Pas de réponse aux vasopresseurs et mortalité Pas de réponse aux vasopresseurs et mortalité élevée si cortisol <9μg/dL après 250μg d’ACTHélevée si cortisol <9μg/dL après 250μg d’ACTH

• 200-300 mg d’hydrocortisone/ 24h améliore la 200-300 mg d’hydrocortisone/ 24h améliore la survie de ces malades sans effet secondairesurvie de ces malades sans effet secondaire

Annane et al: A 3-level pronostic classification in septic shock based in cortisol levels andAnnane et al: A 3-level pronostic classification in septic shock based in cortisol levels and cortisol response to corticotropin JAMA 2000cortisol response to corticotropin JAMA 2000 Annane et al: Effect of treatment with low dose of hydrocortison and fludrocortison onAnnane et al: Effect of treatment with low dose of hydrocortison and fludrocortison on mortality in patients with septic shock JAMA 2002mortality in patients with septic shock JAMA 2002

Annane et al: Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: Méta analyse BMJ 2004Annane et al: Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: Méta analyse BMJ 2004

définitionsdéfinitions

• En dehors du choc septiqueEn dehors du choc septique::

< 3μg/dL ou < 18-20μg/dL après ACTH< 3μg/dL ou < 18-20μg/dL après ACTH• En cas de choc septiqueEn cas de choc septique:: <15μg/dL et/ou Δ après ACTH < 9μg/dL<15μg/dL et/ou Δ après ACTH < 9μg/dL

Δ après ACTH < 9μg/dLΔ après ACTH < 9μg/dL

<25μg/dL chez les hypoTA et <20μg/dL <25μg/dL chez les hypoTA et <20μg/dL chez les normaux TAchez les normaux TA

cortisol libre plasmatique <2μg/dL ou cortisol libre plasmatique <2μg/dL ou <3,1μg/dL après ACTH si <3,1μg/dL après ACTH si hypoprotéinémiehypoprotéinémie

Cooper et al, NEJM 2003Cooper et al, NEJM 2003

Rothwell et al, Lancet 1991Rothwell et al, Lancet 1991

Marik et al, Crit Care Med 2003Marik et al, Crit Care Med 2003

Hamrahian et al, NEJM 2004Hamrahian et al, NEJM 2004

ObjectifObjectif

• Trouver la définition d'insuffisance surrénalienne la plus prédictive en terme de valeur pronostique Matériel et Matériel et méthodeméthode

• Etude rétrospective de cohorteEtude rétrospective de cohorte• 20 services de soins intensifs en Europe20 services de soins intensifs en Europe• N= 477

Population étudiéePopulation étudiée

• Patients ayant eu un Patients ayant eu un test au synacthène test au synacthène dans les 24Hdans les 24H

• Critères de sepsis sévère et choc septiqueCritères de sepsis sévère et choc septique

• Critères d’exclusion:Critères d’exclusion: grossesse, <18ans, VIH, RT et CT dans les 4 grossesse, <18ans, VIH, RT et CT dans les 4

semaines, espérance de vie <2 mois, semaines, espérance de vie <2 mois, immunosuppresseurs, réanimation cardio pulm dans immunosuppresseurs, réanimation cardio pulm dans les 72h, limitation des thérapeutiques actives, les 72h, limitation des thérapeutiques actives, glucocorticoides dans le mois, étomidate dans les glucocorticoides dans le mois, étomidate dans les 24h.24h.

American college of chest physician/ American college of chest physician/ Society of Crit Care Med concensus conferenceSociety of Crit Care Med concensus conference

Recueil des donnéesRecueil des données

• Age, sexe, date d’admission USI, diagnosticAge, sexe, date d’admission USI, diagnostic• Simplified Acute Physiology Score 2Simplified Acute Physiology Score 2• Remplissage, amines, besoins ventilatoires, Remplissage, amines, besoins ventilatoires,

antibiothérapie, corticothérapie, intervention antibiothérapie, corticothérapie, intervention chirurgicalechirurgicale

• Test ACTH 250μg T0, T30, T60Test ACTH 250μg T0, T30, T60 => Δmax entre T0 et T30 ou T60 => Δmax entre T0 et T30 ou T60

résultatsrésultats

• N=562N=562• Exclusion=85Exclusion=85 37 HIV+37 HIV+ 16 ttt/corticoides dans le mois16 ttt/corticoides dans le mois 20 immunosuppresseurs20 immunosuppresseurs 8 réa cardio-pulm8 réa cardio-pulm 2 <18ans2 <18ans 2 pertes de données2 pertes de données

477 patients étudiés477 patients étudiés

● 9393% patients ventilés% patients ventilés 53% corticothérapie 53% corticothérapie 60% mortalité 60% mortalité 50% étomidate>24h avant 50% étomidate>24h avant inclusioninclusion

Test ACTH et fonction adrénergiqueTest ACTH et fonction adrénergique

Test ACTH et fonction adrénergiqueTest ACTH et fonction adrénergique

• Cortisolémie basale/Cortisolémie basale/∆max ∆max rr22=.26 =.26 p>.001p>.001

• ∆∆max sepsis sévère vs choc max sepsis sévère vs choc septique septique 10,9+/- 14,3 vs 5,4+/-23,7 10,9+/- 14,3 vs 5,4+/-23,7 p<.002p<.002

Test ACTH et mortalitéTest ACTH et mortalité

• résultats des 267 patients n'ayant pas reçu résultats des 267 patients n'ayant pas reçu une corticothérapie/ ensemble de la une corticothérapie/ ensemble de la population: pas de différence significativepopulation: pas de différence significative

• Δmax/ mortalité: différence Δmax/ mortalité: différence significative significative

• Groupe sans corticothérapie: 3 cortisolémie basale< 3μg/dL => 3 décès

Test ACTH et mortalitéTest ACTH et mortalité

Test ACTH et survieTest ACTH et survie

• Cortisolémie basale> 15Cortisolémie basale> 15μg/ dL et/ou μg/ dL et/ou ∆max > 9μg/ dL ∆max > 9μg/ dL => jours de survie 87 vs 23 (p=.001) => jours de survie 87 vs 23 (p=.001) Test ACTH et réversibilité du chocTest ACTH et réversibilité du choc

• Cortisolémie basale< 15μg/ dL et/ou Cortisolémie basale< 15μg/ dL et/ou ∆max < 9μg/ dL ∆max < 9μg/ dL =>plus de jours sous vasopresseurs =>plus de jours sous vasopresseurs (p=.05) (p=.05)

DiscussionDiscussion

• Large cohorte• Patients graves: SAPS2, majorité de patients sous

VM et vasopresseurs, mortalité élevée• -Peu de patients sont classés par excès comme

non répondeurs avec T60-T0 /∆max (20/477) -Aires /courbes ROC: pas de différence T60-T0, T30-T0, ∆max => cortisolémie à 30min non nécessaire en routine

• Age, SAPS 2, source d'infection, agent pathogène n'influencent pas les résultats du test ACTH

• La présence d'un choc émousse la réponse à l'ACTH La durée du choc avant le test ACTH ne change pas les résultats

DiscussionDiscussion

• Cortisolémie de base et Cortisolémie de base et ∆max sont corrélés ∆max sont corrélés positivement: positivement: contre le concept contre le concept d'épuisement de la surrénale d'épuisement de la surrénale pendant le pendant le sepsis sepsis up regulation up regulation en en réponse à une stimulation excessive réponse à une stimulation excessive Lebrethon et al: Lebrethon et al: regulation of corticotropin receptor number, J Clin Invest1994regulation of corticotropin receptor number, J Clin Invest1994

• ∆∆max facteur indépendant de mortalitémax facteur indépendant de mortalité

Conclusion 1Conclusion 1

• 1° étude qui évalue les définitions de 1° étude qui évalue les définitions de l'insuffisance surrénalienne dans le sepsis l'insuffisance surrénalienne dans le sepsis

• Niveau de cortisolémie de base => non Niveau de cortisolémie de base => non prédictif de la réversibilité du choc, de la prédictif de la réversibilité du choc, de la survie ou de la mortalité hospitalière survie ou de la mortalité hospitalière

• Non répondeurs Non répondeurs (cortisolémie< 15(cortisolémie< 15μg/dL ou μg/dL ou

∆max<9μg/dL): ∆max<9μg/dL): durée de choc plus longue durée de choc plus longue et survie plus courte et survie plus courte

• Cortisolémie< 3μg/dL=>Insuffisance Cortisolémie< 3μg/dL=>Insuffisance surrénalienne définitive surrénalienne définitive

Conclusion 2Conclusion 2

• Confirme la valeur du test ACTH 250μg avec l'étude du TO et T60-T0

• Seul le T60-T0 sera corrélée au pronostic