Praca poglądowa/ReviewArtykuł redakcyjny/Leading article

Gruźlica i latentne zakażenie prątkami gruźlicyu dzieci. Zastosowanie testów uwalnianiainterferonu-g w identyfikacji latentnego zakażeniaprątkami gruźlicy u dzieci

Tuberculosis and latent tuberculosis infection in children. The useof interferon-g release assays in the identification of latenttuberculosis infection in children

Dagmara Borkowska 1,*, Jerzy Ziołkowski 2, Ewa Augustynowicz-Kopeć 1

1Zakład Mikrobiologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Polska2Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego; I Katedra Pediatrii Warszawskiego UniwersytetuMedycznego, Polska

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 1 – 7

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 06.09.2013

Zaakceptowano: 24.09.2013

Dostępne online: 02.10.2013

Słowa kluczowe:� testy uwalniania interferonu-g

(IGRA)� próba tuberkulinowa� latentne zakażenie prątkami

gruźlicy� gruźlica

Keywords:� Interferon-g release assays

(IGRAs)� Tuberculin skin test� Latent tuberculosis infection� Tuberculosis

a b s t r a c t

The interferon-g release assays (IGRAs) were developed for the diagnosis of latent tuber-

culosis infection. IGRAs are currently used for the diagnosis of latent tuberculosis infec-

tion in adults; a lack of evaluated studies in children has led to difficulties in their

clinical interpretation. These two blood assays, including the commercially available T-

SPOT.TB and QuantiFERON, enable detection of circulating T-cells responsive to specific

Mycobacterium tuberculosis antigens. These assays are available for use in Poland. Evalua-

tion of these tests has been hampered by the lack of a gold standard for latent tuberculo-

sis infection (LTBI) and limited pediatric data on their use. They may add sensitivity if

used in addition to the tuberculin skin test (TST) in the youngest children. A summary of

IGRA and TST, their application to pediatric practice and their benefits and limitations

are described in this article.

© 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All

rights reserved.

* Adres do korespondencji: Zakład Mikrobiologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka, 26, 01-138 Warszawa, Polska.Tel.: +48 22 431 21 79.

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo

Adres email: dagmaraborkowska@interia.eu (D. Borkowska).0031-3939/$ – see front matter © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.09.008

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 1 – 72

Gruźlica u dzieci

Gruźlica u dzieci pozostaje wciąż problemem zdrowotnymw wielu krajach rozwijających się i rozwiniętych i jest ściślezwiązana z prewalencją choroby u dorosłych. Wiek chorychna gruźlicę obniża się wraz ze wzrostem ogólnej zapadal-ności w danym regionie. Gruźlica u dzieci w danej społecz-ności jest wskaźnikiem niepowodzenia w prowadzonymnadzorze nad chorobą [1]. Pomimo rozwoju w ostatnimczasie metod diagnostycznych identyfikacja mikrobiolo-giczna gruźlicy u dzieci ze względu na skąpoprątkowycharakter materiału nadal stanowi problem [2, 3].

Na podstawie globalnej liczby zgłoszeń nowych przypad-ków gruźlicy u dzieci, WHO oszacowała występowanie gruź-licy u dzieci na 490 000 przypadków w 2011 roku, co stanowiokoło 6% ogólnej liczby z 8,7 miliona nowych zachorowań.Całkowitą liczbę zgonów na gruźlicę wśród dzieci HIV-nega-tywnych szacuje się na 64 000, co odpowiada również 6%z 990 000 przypadków zgonów w 2011 roku. Oprócz bezpo-średniego wpływu choroby na zdrowie dzieci, zgony z powodugruźlicy wśród dorosłych – rodziców powodują zwiększenieliczby sierot. W 2009 roku odnotowano prawie 10 milionówdzieci osieroconych w wyniku utraty przynajmniej jednegoz rodziców, które zmarło z powodu gruźlicy [3].

W Polsce w 2011 roku współczynnik zapadalności nagruźlicę wynosił 22,2:100 000 ludności, w tym dzieci stano-wiły 1,9. Natomiast współczynnik zapadalności na gruźlicępotwierdzoną bakteriologicznie wyniósł 14,6:100 000 ludności,a wśród dzieci 0,5:100 000 [4] (Tab. I).

Należy przy tym podkreślić fakt, że w przypadku gruźlicyu dzieci następuje szybka progresja zakażenia do aktywnejpostaci choroby, zazwyczaj w pierwszym roku od infekcji.Sytuacja ta wygląda inaczej u dorosłych, u których utajonezakażenie prątkami gruźlicy (LTBI; latent tuberculosis infection)może trwać dziesiątki lat [5]. W przeciwieństwie do gruźlicydorosłych, u dzieci często obserwuje się bardzo niespecy-ficzne objawy, które mogą być mylone z objawami innychchorób dziecięcych lub mogą w ogóle nie występować [2, 6, 7].Różnorodność obrazu klinicznego i nieswoisty charakterwiększości objawów gruźlicy dziecięcej komplikuje ustalenieszybkiego rozpoznania [7]. Dzieci mogą uporczywie kaszleć,mieć świszczący oddech, nie reagować na leczenie stosowane

Tabela I – Zapadalność na gruźlicę i zapadalność na gruźlicę pWspółcz. na 100 000 ludnościTable I – Tuberculosis cases and culture confirmed tuberculosis. Po

Rok Cała pop

liczba zachorowań

Zapadalność na gruźlicę 2007 8614

2008 8081

2009 8236

2010 7509

2011 8478

Zapadalność na gruźlicępotwierdzoną bakteriologicznie

2007 5410

2008 5094

2009 5223

2010 4756

2011 5581

w alternatywnych chorobach. Spowolniony rozwój i aktyw-ność ruchowa, apatyczność, zmęczenie, złe samopoczucie,utrata wagi, rzadziej gorączka również mogą występowaću dzieci z gruźlicą [2, 6, 8, 9]. Szczególnie u dzieci zakażonychwirusem HIV kliniczne objawy gruźlicy są bardzo subtelnea czułość i swoistość badań diagnostycznych jest niska [6, 10].Choroba gruźlicza u dzieci najczęściej dotyczy węzłów tcha-wiczo-oskrzelowych, w związku z tym potwierdzenie meto-dami mikrobiologicznymi ze względu na skąpoprątkowycharakter materiału jest niezwykle trudne [7, 11–13].

Dostępne w Polsce mikrobiologiczne metody rozpozna-wania gruźlicy są jednakowe zarówno dla dorosłych, jaki dla dzieci. Gruźlicę u dorosłych łatwiej udaje się potwier-dzić metodami mikrobiologicznymi [1]. Potwierdzenie bakte-riologiczne w diagnostyce gruźlicy dziecięcej jest bardzo trudnei wymaga zastosowania nowoczesnych metod diagnostycz-nych. W około 70% przypadków z materiałów klinicznychod dzieci nie uzyskuje się hodowli szczepu prątków gruźlicy[2, 15]. Jeżeli dziecko samodzielnie nie odksztusza plwociny,wartościowym materiałem jest plwocina indukowana, którejwartość u dorosłych chorych jest dobrze udokumentowana[1, 14, 15]. Zalecanym materiałem do diagnostyki są równieżpopłuczyny żołądkowe lub materiał pobrany podczas broncho-skopii [1, 2]. Zdiagnozowanie gruźlicy u dzieci wymaga, abymetody diagnostyczne były ze sobą łączone, uzupełniały się.Oprócz oceny historii choroby, objawów klinicznych, próbytuberkulinowej TST (tuberkulin skin test), radiografii klatkipiersiowej, należy przeprowadzić badanie mikroskopowew kierunku prątków kwasoopornych i założyć hodowlęw jednym z automatycznych systemów hodowlanych orazwykonać badanie genetyczne ze swoistą dla M. tuberculosissondą genetyczną [1, 2, 7, 16, 17]. Te dwa ostatnie badanianależą do najbardziej czułych i są szczególnie polecane dodiagnostyki dzieci podejrzanych o gruźlicę [1].

Utajone zakażenie prątkami gruźlicy (LTBI) u dzieci

WHO zwróciła uwagę, że ogromnym problem zarównou dorosłych, jak i u dzieci, poza wykrywaniem chorychz czynną postacią gruźlicy, jest diagnostyka utajonegozakażenia Mycobacterium tuberculosis (LTBI) [16, 18]. CDCzdefiniowało LTBI jako złożony stan kliniczny, w którym

otwierdzoną bakteriologicznie w Polsce w latach 2007–11.

land 2007–11. Rate per 100,000 population

ulacja Dzieci

współczynnik liczba zachorowań współczynnik

22,6 74 1,221,2 76 1,321,6 99 1,719,7 62 1,122,2 111 1,914,2 31 0,513,4 29 0,513,7 24 0,412,5 20 0,314,6 27 0,5

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 1 – 7 3

dokładny stan biologiczny prątków gruźlicy nie jest w pełnizrozumiały. W grupie osób z latentną postacią zakażenia prątkiutrzymują się w organizmie gospodarza w subklinicznymstanie z minimalną replikacją. Nie są w stanie spowodowaćznamiennych objawów gruźlicy, nie stwierdza się objawówklinicznych gruźlicy i zmian radiologicznych w klatce piersio-wej. W momencie osłabienia statusu immunologicznegoosoby zakażonej prątki rozpoczynają replikację, mnożą sięi powodują chorobę. Stan LTBI można rozpoznać pośrednioza pomocą próby tuberkulinowej i/lub testów wydzielaniainterferonu-g (IGRA; interferon-gamma release assay) [18, 19].

TST i IGRA wykrywają odpowiedź immunologiczną naantygeny prątka gruźlicy i nie rozróżniają utajonego zakaże-nia od czynnej gruźlicy [18, 19]. Najmłodsze dzieci, zwła-szcza niemowlęta i dzieci poniżej 5. roku życia, są najbar-dziej narażone na zachorowanie na gruźlicę w wynikureaktywacji LTBI. W tej grupie wiekowej ryzyko gruźliczegozapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlicy rozsianej(prosówki) jest najwyższe [2, 16, 18, 20]. WHO postawiłasobie za jeden z nadrzędnych celów programu kontroligruźlicy ograniczenie transmisji choroby poprzez zapobiega-nie czynnej postaci gruźlicy u dzieci zakażonych M. tubercu-losis. Cele te możliwe są do zrealizowania poprzez wczesnewykrycie zakażenia i leczenie przypadków gruźlicy [16, 21,22]. Europejskie wytyczne z 2011 roku zalecają profilak-tyczne leczenie dzieci poniżej 5. roku życia mającychkontakt z chorym prątkującym. Leczeniem należy równieżobjąć dzieci z kontaktu pomiędzy 5. a 16. r. ż., z dodatnimwynikiem próby tuberkulinowej lub testu IGRA [18]. Zalecasię stosowanie izoniazydu w sposób ciągły przez 6 miesięcy[2, 7, 16, 18, 23] lub przez 3 miesiące izoniazydu w połączeniuz ryfampicyną [2, 7]. Chemioprofilaktykę należy rozpocząćpo wykluczeniu aktywnej choroby, po ostatniej ekspozycji,w celu uniknięcia infekcji i późniejszego rozwoju aktywnejchoroby [16, 24, 25].

Wyzwaniem w identyfikacji latentnego zakażenia prąt-kami gruźlicy pozostaje brak złotego standardu diagnostycz-nego dla LTBI [20, 25, 26]. Do oceny bezpieczeństwai skuteczności nowych testów diagnostycznych niezbędne sąbadania kliniczne [16, 20, 21, 24–26]. Obecnie w identyfikacjiLTBI stosowany jest test tuberkulinowy (TST) i testy uwalnia-nia interferonu-g (IGRA) z krwi obwodowej. Możliwość popra-wy czułości i specyficzności testów wykrywających zakażenieprątkami gruźlicy jest istotna i wymaga dokładnej analizyuzyskanych wyników, aby prowadziła do wymiernych korzy-ści w wykrywaniu zakażenia prątkiem gruźlicy u dzieci [16].

Rozpoznanie LTBI u dzieci za pomocą próbytuberkulinowej

Rozpoznanie utajonego zakażenia prątkami gruźlicy (LTBI)u dzieci do niedawna było możliwe jedynie za pomocą próbytuberkulinowej (TST) [23, 27]. Pozytywny wynik testu skór-nego u dzieci wskazuje ryzyko zachorowania na gruźlicęi konieczność rozpoczęcia leczenia profilaktycznego [2, 22,28, 29]. W Polsce od 1966 roku stosuje się tuberkulinęoczyszczoną (PPD; purified protein derivative), produkowanąw Instytucie Surowic i Szczepionek w Kopenhadze. Tuberku-linę RT-23 podaje się w dawce standardowej 2 jednostek.

Metodą badania alergii na tuberkulinę jest próba Mantouxpolegająca na wprowadzeniu tuberkuliny śródskórniew dłoniową powierzchnię przedramienia [12, 13, 30]. Wynikodczytuje się po upływie 48–72 godzin, mierząc średnicęutworzonego nacieku poprzecznie do długiej osi przedramie-nia [13, 30]. Tuberkulina indukuje rozwój nadwrażliwościtypu późnego (DTH; delayed type hypersensitivity), którąmożna wykryć w ciągu 2–4 tygodni od zakażenia [26, 27].Uczestniczą w niej limfocyty T i makrofagi zdolne dowytwarzania limfokin powodujących obrzęk, odkładaniefibryny i napływ innych komórek zapalnych [3, 30].

W Polsce, podobnie jak w większości krajów europej-skich, za wynik pozytywny uznaje się naciek równy lubwiększy 10 mm [30]. Ograniczeniem TST jest skład tuberku-liny, która jest złożoną mieszaniną około 200 niespecyficz-nych antygenów dla M. tuberculosis. Pozytywny wynik TSTnie rozstrzyga, czy reakcja immunologiczna wywołana jestprzez prątki gruźlicy, czy szczepienie Bacille Calmette-Gue-rin (BCG), ekspozycję na niegruźlicze prątki lub infekcjęinnymi mikroorganizmami [12, 23]. Skutkuje to często fał-szywie dodatnimi wynikami szczególnie u dzieci, którezostały niedawno zaszczepione BCG [26]. W Polsce, gdziecała populacja jest szczepiona BCG, istotne jest stwierdze-nie, czy dodatni wynik próby tuberkulinowej jest związanyz wcześniejszym szczepieniem, czy z istniejącym zakaże-niem M. tuberculosis [30]. Niska czułość TST prowadzi dofałszywie ujemnych wyników u bardzo małych dzieci, nie-mowląt w wieku poniżej 3 miesięcy i pacjentów z obniżonąodpornością [2, 8, 9, 11–13]. Do czynników wpływających nafałszywy wynik TST należy zaliczyć m.in. niedożywienie,infekcje wirusowe i pasożytnicze oraz inne schorzenia [31].Znane są przypadki ujemnych wyników próby tuberkulinowejw czynnej i/lub uogólnionej gruźlicy [27]. Wykonanie i wyniktestu skórnego jest dodatkowo utrudnione subiektywnościąinterpretacji odczynu przez personel medyczny. Poza tymwykonanie TST wymaga dwukrotnej wizyty rodzica z dziec-kiem w placówce służby zdrowia, co skutkuje brakiemwyniku w około 10% przypadków [23, 26, 27, 31]. Ponadto,powtarzanie testu tuberkulinowego może wywołać zjawiskowzmocnienia – boosting [30]. Aktualne światowe rekomenda-cje zalecają ukierunkowane badania dzieci z wysokim ryzy-kiem zakażenia Mycobacterium tuberculosis complex lub progre-sji LTBI do czynnej gruźlicy [3, 5, 16, 18, 32, 33]. Wskazaniamido wykonania próby tuberkulinowej u dzieci jest przedewszystkim udokumentowany kontakt z chorym prątkującym.Kanadyjskie wytyczne zalecają ponadto wykonanie testu TSTdzieciom podróżującym lub zamieszkałym przez trzy mie-siące lub dłużej w miejscu z dużą częstością występowaniagruźlicy, szczególnie jeśli wizyta związana była z kontaktemz miejscową ludnością. Dzieciom, które przybyły do Kanadyz krajów o wysokiej częstości występowania gruźlicy w ciąguostatnich dwóch lat, wykonuje się TST [26, 32, 33].

Postępy w diagnostyce zakażenia prątkamigruźlicy: testy uwalniania interferonu-g (IGRA).Rola IGRA u dzieci: kiedy należy je stosować?

Testy IGRA wykonywane in vitro z krwi obwodowej wykry-wają obecność komórkowej odpowiedzi immunologicznej

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 1 – 74

wobec M. tuberculosis – przy użyciu specyficznych antyge-nów. Przewagą testów IGRA nad próbą tuberkulinową jestbrak reakcji krzyżowej ze szczepionkowym BCG i większościąprątków środowiskowych [18, 20, 23, 25]. Użyte w testachantygeny ESAT-6, CFP 10, TB7.7 kodowane są w regionieRD1 genomu prątka gruźlicy, którego nie mają wyżej wymie-nione szczepy z wyjątkiem nielicznych prątków, tj.M. marinum, M. kansasii i M. szulgai [13, 18, 20, 23, 30]. IGRAsą więc znacznie bardziej specyficzne niż TST, co prowadzido mniejszej liczby fałszywych wyników [25]. W Polscedostępne są dwa testy IGRA: QuantiFERON w dwóch wer-sjach: QuantiFERON-TB Gold i QuantiFERON-TB Gold In Tube(Cellestis, Carnegie Australia) i T-SPOT.TB Oxford Immuno-tec (Abingdon, UK). Zasada ich działania opiera się napomiarze interferonu-g (IFN-g), cytokiny wytwarzanej przezlimfocyty T w odpowiedzi na antygeny prątka gruźlicyodpowiednio metodą ELISA (enzymelinked immunosorbentassay) lub identyfikacji limfocytów T wydzielających IFN-gmetodą ELISpot (enzym linked immuno-spot assay) [18, 20, 30,34, 35]. W obu testach zastosowane są kontrole. Dodatniakontrola z mitogenem jest szczególnie użyteczna, gdy ist-nieje wątpliwość co do stanu układu immunologicznegochorego. Umożliwia ocenę prawidłowości procedury testo-wej oraz ewentualnych błędów technicznych podczas wyko-nania badania. Brak odpowiedzi na mitogen interpretuje sięjako wynik nieokreślony. Kontrola ujemna służy jako tło,może wykazać reaktywność obcego antygenu lub obecnośćniespecyficznego IFN-g w próbkach krwi [18, 20, 34, 35].Zaletą IGRA jest łatwiejsza interpretacja wyników ze względuna wystandaryzowane metody, czas realizacji niecałe 2 dobybez konieczności ponownej wizyty chorego w placówcesłużby zdrowia. Krótkie porównanie omawianych testówIGRA znajduje się w tabeli II.

W światowej literaturze można odnaleźć argumenty zai przeciw stosowaniu IGRA u najmłodszych. Lalvani przeko-nuje, że młody wiek nie wpływa znacząco na obniżenie

Tabela II – Porównanie testów wydzielania interferonu-g (IGRATable II – Comparison of interferon-g release assays (IGRAs)

Testy IGRA T-SPOT.TB

Technika pomiaru ELISpot

Antygeny regionu RD1 ESAT-6, CFP10

Materiał i ilość Krew obwodowa, ilość uzależniona

wieku badanego: 2 ml dzieci poniżeroku życia, 4 ml dzieci 2–4-letnie,6 ml starsze dzieci i dorośli. Jednaprobówka z heparyną litową

Wizyta w placówce 1

Czas uzyskania wyniku 2 dni

Czułość 78–95%

Specyficzność 87–100%

BCG i prątki środowiskowe Brak krzyżowej reakcji

Zasada odczytu Ilość pojedynczych limfocytówwydzielających IFN-g, czyliciemnogranatowych plamek-spotówna membranie studzienki

Interpretacja –

wynik pozytywnyIlość spotów � 6 chociaż w jednejz dwóch studzienek z antygenami,kontrola ujemna � 10 spotów,kontrola dodatnia � 20 spotów

produkcji interferonu-g, a w związku z tym nie wpływanegatywnie na wiarygodności testów IGRA u dzieci. Podkreś-la, że wiarygodne wyniki u dzieci uzyskuje się przy zastoso-waniu testu T-SPOT.TB. Porównując produkcję IFN-gu dzieci poniżej 4. roku życia i u dzieci starszych 4–15 lat,stwierdził, że czułość techniki ELISpot w teście T-SPOT.TBumożliwia wykrycie bardzo małych ilości wydzielanegointerferonu, z wyjątkiem niemowląt poniżej 2. tygodniażycia. Różnica między ELISA a test QuantiFERON i ELISpota test T-SPOT.TB szczególnie widoczna jest w wykrywaniubardzo niskich stężeń IFN-g, co przekłada się na mniejsząilość nieokreślonych wyników w T-SPOT.TB w stosunku doQuantiFERONU [23]. Autor sugeruje, że testy oparte nametodzie ELISA dają więcej wyników nieokreślonych z po-wodu niewielkiej odpowiedzi na stymulację mitogenem,w porównaniu z techniką ELISpot [23]. Critselis i wsp. prze-prowadzili badania wśród 761 dzieci (średnia wieku 7,84� 4,68). Uczestnikom wykonano zarówno próbę tuberkuli-nową, jak i QuantiFERON. Nieokreślone wyniki testu IGRAwystępowały częściej u dzieci 2–4-letnich (8,1%) i dzieci 5–9-letnich (2,7%) niż u najmłodszych, poniżej 2. roku życia (4%)i nastolatków (0,7%). Wśród pacjentów z pozytywnym wyni-kiem testu QuantiFERON niemowlęta miały wyższe stężeniainterferonu-g niż dzieci starsze. Zgodności między TSTi QuantiFERON nie różniły się istotnie pomiędzy dziećmiz różnych grup wiekowych, zwłaszcza wśród dzieci zestwierdzoną ekspozycją na prątki gruźlicy. Wysoką zgodnośćmiędzy testami stwierdzono zarówno wśród starszych, jaki młodszych dzieci nieszczepionych BCG. Wyniki badańdostarczają dowodów potwierdzających celowość stosowa-nia IGRA do diagnostyki LTBI wśród młodszych dzieci.Natomiast wśród dzieci z dodatnim wynikiem QuantiFERON,nieszczepionych BCG, młodszy wiek był istotnie związanyz mniejszym rozmiarem TST. Ponadto, w przypadku grupydzieci po niedawnym szczepieniu BCG obserwowano więk-szy rozmiar odczynu tuberkulinowego [36].

)

QuantiFERON (TB GOLD lub TB GOLD IN-TUBE)

ELISAESAT-6, CFP10, (TB7.7 w wersji IN-TUBE)

odj 2.

Krew obwodowa po 1 ml do 3 specjalnych probówek odproducenta testu

12 dni lub dłużej46–78%98–100%Brak krzyżowej reakcjiStężenie IFN-g w probówce

Stęż. IFN-g � 0,35 IU/ml i � 25% kontroli ujemnej,kontrola ujemna � 8.0 IU/mlkontrola dodatnia każdy zakres

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 1 – 7 5

W prospektywnym badaniu [37] analizie poddano war-tość testów IGRA w rutynowej praktyce klinicznej. U 25dzieci poniżej 5. roku życia liczba nieokreślonych wynikówtestu QuantiFERON była znacznie wyższa niż w T-SPOT.TB.W badaniu przeprowadzonym w Australii wśród 101 dzieci17% wyników testów QuantiFERON było nieokreślonych [38].Natomiast w Indiach wśród 105 badanych dzieci żadenwynik nie był nieokreślony [39]. Występowanie wynikównieokreślonych wiąże się często z niedojrzałością układuodpornościowego u najmłodszych dzieci lub chorobamiwspółistniejącymi, które mogą zakłócać prawidłową odpor-ności, takimi jak zakażenie HIV, koinfekcje z pasożytami czyniedożywienie [40–42]. Mandalakas i wsp. przeanalizowalidane literaturowe z lat 2007–2010 pod kątem czułościi specyficzności testów wykrywających utajone zakażenieprątkami gruźlicy u dzieci. Analizowane badania sugerowałymniejszą czułość i częstsze występowanie nieokreślonychwyników u dzieci w wieku <5. roku życia. Stwierdzili, żeczułość i specyficzność testów IGRA: QuantiFERON i T-SPOT.TB u wszystkich badanych dzieci była podobna, ale wyższaniż przy użyciu TST. Czułości QuantiFERON i T-SPOT.TBwynosiła odpowiednio 83% i 84% zaś specyficzność 91%i 94% (Tab. III). U najmłodszych dzieci <5. roku życia testyIGRA i TST miały niższą czułość i specyficzność, natomiastu starszych zbliżoną do osób dorosłych, pod warunkiem żedzieci nie były zakażone wirusem HIV [40, 41].

Według licznych autorów, dzieci z dodatnim wynikiemIGRA można uznać za latentnie zakażone i zastosować lecze-nie profilaktyczne [16, 18, 21]. Badanie dwustopniowe, czylipołączenie IGRA i TST, może zwiększyć czułość i specyficznośćdiagnostyki LTBI [18, 25, 32, 33]. Dwustopniowe postępowaniemoże być szczególnie przydatne w ustalaniu np. szkolnegoźródła zakażenia, gdy istnieje niskie ryzyko zakażenia Myco-bacterium tuberculosis i możliwość wystąpienia fałszywiepozytywnych wyników TST z powodu niedawno przebytegoszczepienia BCG. Jeśli badanie zakażenia będzie wykonywanedwustopniowo, to krew do testu IGRA należy pobierać przedzałożeniem próby tuberkulinowej lub dzień przed odczytemwyniku TST (do 72 h od założenia testu skórnego) [25, 32, 33].

Na postawie wyników opublikowanych w literaturze, tes-tów IGRA nie wolno stosować jako pojedynczego testu dowykrywania gruźlicy. W celu uzyskania potwierdzeniamikrobiologicznego czynnej postaci gruźlicy należy wykonaćwszystkie dostępne badania diagnostyczne [18, 22]. Nega-tywny test IGRA lub TST nie wyklucza aktywnej postaci

Tabela III – Zakres czułości i specyficzności testów IGRAi TST u dzieci poniżej 5. roku życia i starszych [40]Table III – Range of sensitivity and specificity of IGRAs andTST in children under 5 years of age and older [40]

Wiekdzieci

Czułość [%] Specyficzność[%]

TST <5 77 (57–98) 92 (75–100)�5 81 (69–93) 74 (35–100)

QuantiFERON <5 94 (86–100) 99 (57–100)�5 81 (69–92) 79 (66–100)

T-SPOT.TB <5 74 (23–100) 92 (80–100)�5 86 (65–100) 95 (88–100)

gruźlicy w każdym wieku, a przede wszystkim w grupiewiekowej <5. r.ż. [26]. Ponieważ IGRA podobnie jak TST nierozróżnia LTBI od gruźlicy, w populacjach z wysokim wskaź-nikiem zachorowań można spodziewać się, że testy będącharakteryzowały się niską specyficznością ze względu nawysoką częstość występowania LTBI [18, 22]. Dodatkowoanergia z powodu zaawansowanej choroby, niedożywieniei HIV oraz niewłaściwe procedury mogą przyczynić się doobniżenia wiarygodności IGRA [22]. U dzieci nie są zalecanebadania skriningowe w kierunku LTBI [18, 22, 25, 32, 33].W Kanadzie badania przesiewowe wykonuje się u dzieciimigrantów urodzonych poza Kanadą i podróżujących doregionów o wysokiej zachorowalność na gruźlicę [26, 32, 33].Chiappini i wsp. w swoich badaniach potwierdzili brak możli-wości zastosowania testów IGRA do monitorowania przebieguleczenia przeciwprątkowego. Tylko u nielicznych chorych nagruźlicę występowała rewersja dodatniego wyniku IGRAw ujemny po 3–6 miesięcy od rozpoczęcia chemioterapii.W analogicznych badaniach przeprowadzonych wśród dziecinie stwierdzono różnic znamiennych statystycznie w poziomiewydzielanego interferonu-g w testach IGRA u dzieci przedi w trakcie leczenia przeciwprątkowego [43].

Podsumowanie

W chwili obecnej, ze względu na niewielką liczbę opubliko-wanych badań dotyczących latentnego zakażenia prątkamigruźlicy u dzieci, niemożliwe jest jednoznaczne określeniewartości testów IGRA w wykrywaniu LTBI wśród tej grupywiekowej chorych [16, 20]. Przegląd literatury wskazujepotrzebę większej ilości badań w kierunku utajonego zaka-żenia Mycobacterium tuberculosis u dzieci [16, 18]. Zróżnico-wana czułości testów IGRA odzwierciedla różnice w grupachwiekowych: niemowlęta, dzieci poniżej 5. roku życiai starsze do 15. roku życia [20]. Na wyniki testu ma równieżwpływ kraj pochodzenia dziecka – o niskiej bądź wysokiejzachorowalności na gruźlicę [22]. Zarówno testy IGRA, jaki próbę tuberkulinową, powinno się wykonywać u dzieciz kontaktu z chorym na gruźlicę, z wysokim ryzykiemrozwoju gruźlicy po uprzednim zakażeniu M. tuberculosis [4].Wyniki badań powinny być interpretowane w świetle kli-nicznych czynników ryzyka zakażenia. Opracowanie właści-wego algorytmu wykrywania LTBI u dzieci ułatwi lekarzompediatrom podjęcie decyzji, czy leczenie profilaktycznie jestwskazane u poszczególnych chorych z dodatnim TST lubIGRA.

Wkład autorów/Authors' contributions

DB – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych,przygotowanie literatury. JZ – koncepcja pracy, interpretacjadanych. EA-K – koncepcja pracy, interpretacja danych,akceptacja ostatecznej wersji.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 1 – 76

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Augustynowicz-Kopeć E, Zwolska Z. Epidemiologia gruźlicyu dzieci i niektóre problemy diagnostyki mikrobiologicznej.Postępy Nauk Medycznych 2008;9:569–577.

[2] Newton SM, Brent AJ, Anderson S, Whittaker E, KampmannB. Paediatric tuberculosis. Lancet Infect Dis 2008;8:498–510.

[3] World Health Organization. Global Tuberculosis Report2012. Geneva: World Health Organization; 2012.

[4] Korzeniewska-Koseła M. Gruźlica i choroby układuoddechowego w Polsce w 2011 roku. Warszawa: InstytutGruźlicy i Chorób Płuc; 2012.

[5] Sandgren A, Hollo V, Quinten C, Manissero D. Childhoodtuberculosis in the European Union/European EconomicArea, 2000 to 2009. Euro Surveill 2011;16(12):19825.

[6] Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl JMed 2012;367:348–361.

[7] Ziołkowski J, Krawiec M, Kulus M, Bielecka T. Trudnościdiagnozowania gruźlicy dziecięcej. Postępy NaukMedycznych 2008;9:578–581.

[8] Shingadia D, Novelli V. Diagnosis and treatment oftuberculosis in children. Lancet Infect Dis 2003;3:624–632.

[9] Marais BJ, Pai M. Recent advances in the diagnosis ofchildhood tuberculosis. Arch Dis Child 2007;92:446–452.

[10] Edwards DJ, Kitelele F, van Rie A. Agreement betweenclinical scoring systems used for the diagnosis oftuberculosis in the HIV area. Int J Tuberc Lung Dis2007;11:263–269.

[11] Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Beyers N, Donald PR, Starke JR.Childhood pulmonary tuberculosis: Old wisdom and newchallenges. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1078–1090.

[12] Hesseling AC, Schaaf HS, Gie RP, Starke JR, Beyers N. Acritical review of diagnostic approaches used in thediagnosis of childhood tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis2002;6:1038–1045.

[13] Donald PR. Childhood tuberculosis: Out of control?Curr Opin Pulm Med 2002;8:178–182.

[14] Menzies D. Sputum induction: simpler, cheaper, and safer:but it is better. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:667–676.

[15] Verhagen LM, Zomer A, Maes M, Villalba JA, del Noga B,Eleveld M, et al. A predictive signature gene set fordiscriminating active from latent tuberculosis in WaraoAmerindian children. BMC Genomics 2013;14:74.

[16] World Health Organization. International standards oftuberculosis care (ISTC) and the patients charter fortuberculosis care. Geneva: World Health Organization; 2006.

[17] Zwolska Z. Wybrane zagadnienia mikrobiologii gruźlicy.W: Chmielewska-Szewczyk D, red. Choroby infekcyjneukładu oddechowego u dzieci. Gdańsk: wyd. Via Media;2001. p. 237–272.

[18] European Centre for Disease Prevention and Control. Use ofinterferon-gamma release assays in support of TBdiagnosis. Stockholm: ECDC; 2011.

[19] Mack U, Migliori GB, Sester M, Rieder HL, Ehlers S, Goletti D,et al. Latent tuberculosis infection or lasting immuneresponses to M. tuberculosis?. A TBNET consensusstatement. Eur Respir J 2009;33:956–973.

[20] Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, LoBue P, Goldberg S, CastroK. Updated guidelines for using interferon gamma releaseassays to detect Mycobacterium tuberculosis infection-United States, 2010. MMWR 2010;59:1–25.

[21] World Health Organization. Stop TB Partnership. The globalplan to stop Tb 2011–2015: transforming the fight towardselimination of tuberculosis. Geneva: World HealthOrganization; 2010.

[22] World Health Organization. Use of tuberculosis interferon-gamma release assays (IGRAs) in low- and middle-incomecountries: Policy Statement. Geneva: World HealthOrganization; 2011.

[23] Lalvani A, Millington KA. T cell-based diagnisis ofchildhood tuberculosis infection. Curr Opin Infect Dis2007;20:264–271.

[24] Donald PR, Maher D, Qazi S. A research agenda to promotethe management of childhood tuberculosis within nationaltuberculosis programmes. Int J Tuberc Lung Dis2007;11:370–380.

[25] Richeldi L, Ewer K, Losi M, Bergamini BM, Millington K,Fabbri LM, et al. T-cell-based diagnosis of neonatalmultidrug- resistant latent tuberculosis infection.Pediatrics 2007;119:e1–e5.

[26] Kakkar F, Allen UD, Ling D, Pai M, Kitai IC. Tuberculosis inchildren: New diagnostic blood tests. Can J Infect Dis MedMicrobiol 2010;21:111–115.

[27] Pediatric Tuberculosis Collaborative Group. Targetedtuberculin skin testing and treatment of latent tuberculosisinfection in children and adolescents. Pediatrics2004;114:1175–1201.

[28] Leung CC, Rieder HL, Lange C, Yew WW. Treatment oflatent infection with Mycobacterium tuberculosis: update2010. Eur Respir J 2011;37:690–711.

[29] Higuchi K, Harada N, Mori T. Interferon-g responses afterisoniazid chemotherapy for latent tuberculosis. Respirology2008;13:468–472.

[30] Borkowska D, Zwolska Z, Michałowska-Mitczuk D,Korzeniewska-Koseła M, Zabost A, Napiórkowska A, et al.Interferonowy test T-SPOT.TB w diagnostyce latentnegozakażenia prątkiem gruźlicy. Pneumonol Alergol Pol2011;79(4):264–271.

[31] Andersen P, Munk ME, Pollock JM, Doherty TM. Specificimmune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet2000;356:1099–1104.

[32] Canadian Tuberculosis Committee. Recommendations oninterferon gamma release assays for the diagnosis of latenttuberculosis infection – 2010 update. An AdvisoryCommittee Statement (ACS). Can Commun Dis Rep 2010;36.ACS-5: 1–13.

[33] Canadian Tuberculosis Committee. Updatedrecommendations on interferon gamma release assays forlatent tuberculosis infection. An Advisory CommitteeStatement (ACS). Can Commun Dis Rep 2008;34:1–13.

[34] QuantiFERON-TB-Gold In-Tube: Technical information.http://www.cellestis.com/IRM/content/aust/qtfproducts_tbgoldintube_techinfo.html- accessed onAugust, 2013

[35] T.SPOT–TB. 8-well strip plate format (TB.300). Packageinsert for Canada. http://www.oxfordimmunotec.com/CANpageinsert- accessed on August, 2013

[36] Critselis E, Amanatidou V, Syridou G, Spyridis NP, MavrikouM, Papadopoulos NG, et al. The effect of age on whole bloodinterferon-gamma release assay response among childreninvestigated for latent tuberculosis infection. The Journal ofPediatrics 2012;161(4):632–638.

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 1 – 7 7

[37] Ferrara G, Losi M, D'Amico R, Roversi P, Piro R, Meacci M,et al. Use in routine clinical practice of two commercialblood tests for diagnosis of infection with Mycobacteriumtuberculosis: a prospective study. Lancet 2006;367:1328–1334.

[38] Connell TG, Curtis N, Ranganathan SC, Buttery JP.Performance of a whole blood interferon gamma assay fordetecting latent infection with Mycobacterium tuberculosisin children. Thorax 2006;61:616–620.

[39] Dogra S, Narang P, Mendiratta DK, Chaturvedi P,Reingold AL, Colford Jr JM, et al. Comparison of a wholeblood interferon-gamma assay with tuberculin skin testingfor the detection of tuberculosis infection in hospitalizedchildren in rural India. J Infect 2007;54:267–276.

[40] Mandalakas AM, Detjen AK, Hesseling AC, Benedetti A,Menzies D. Interferon-gamma release assays and childhood

tuberculosis: systematic review and meta-analysis. Int JTuber Lung Dis 2011;15:1018–1032.

[41] Trajman A, Steffen RE, Menzies D. Interferon-gammarelease assays versus tuberculin skin testing for thediagnosis of latent tuberculosis infection: An overview ofthe evidence. Pulmonary Medicine 2013. ID 601737.

[42] Nicol MP, Davies MA, Wood K, Hatherill M, Workman L,Hawkridge A, et al. Comparison of TSPOT.TB assay andtuberculin skin test for the evaluation of young children athigh risk for tuberculosis in a community setting. Pediatrics2009;123:38–43.

[43] Chiappini E, Fossi F, Bonsignori F, Sollai S, Galli L, deMartino M. Utility of interferon-release assay results tomonitor anti tubercular treatment in adults and children.Clin Ther 2012;34:1041–1048.