Fisiopatologia e farmacoterapia do sistema respiratório

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008

Gripe e Constipação

Rinovírus…Vírus Influenza (A, B, C) Agente causal

� Rinorreia

� Espirros

� Obstrução nasal

� Rouquidão

� Tosse

� Dor de garganta

� Tosse

� Dor de garganta

� Dor de cabeça

� Febre

� Arrepios

� Mialgias

� Mau-estar geral

� Destruição das células epiteliais, alveolares, glandulares e macrófagos. Alteração morfológica.

� Linfócitos T, citocinas (TNFα, Interferon α, IL6)

� Activação do receptor ICAM-1 das células adenóides, internalização do vírus, proliferação e propagação.

� Histamina, citocinas, ILs, PGs. Vasodilatação e ↑ da permeabilidade vascular. Hipersecreçãode muco. Activação dos reflexos da tosse e do espirro e de nociceptores.

Fisiopatologia

Sintomas

Duração: 2/3 dias a 2 semanas

Incubação:8-12h; 18-72hG

Pico dos sintomas: 36-72h

Doenças infecciosas das vias respiratórias



Complicações

� Sinosite bacteriana aguda

� Otite média aguda

� Crise asmática

� Exacerbação da bronquite crónica

� Complicação de doenças associadas

� Desidratação

� Outras infecções bacterianas (ex: pneumonia)

� Nariz

� Mãos

� Olhos

� Lenços

� Brinquedos

� Pingos, espirros

� Isolamento

Prevenção



� Intervenção precoce e tratamento continuado

� Repouso

� Ingestão de líquidos

� Evitar tabaco

Aspectos gerais

Controlo sintomático

� Anti-histamínicos H1 de 1ª geração

� Paracetamol vs AINEs

� Descongestionantes nasais (oral ou tópico)

� Antitússicos de acção central

� Anticolinérgicos

� Antivirais

� Profilaxia

� Vírus inactivado: > 6 meses, incluindo indivíduos com doenças crónicas associadas

� Vírus atenuado: 2-49 anos (não grávidas)

Oseltamivir e Zanamivir (A e B; inibidores da neuraminidase)

- Redução da duração da doença 1 dia; prevenção de complicações (?)

- Doentes de risco com início de sintomas, indivíduos que tratam de doentes de risco, imunodeprimidos, impossibilidade de vacinação

Brometo de ipratrópio, Brometo de tiotrópio

AmantadinaRimantadina

(A)

Vacinação

Codeína, Dextrometorfano

Ibuprofeno, Naproxeno

Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina, Tramazolina, Xilometazolina

Azatadina, Buclizina, Clemastina, Clorofenoxamina, Dexbromofeniramina, Dexclorofeniramina, Di-hexazina, Difenidramina, Dimetindeno, Hidroxizina, Mequitazina, Metopina, Oxatomida, Prometazina, Triprolidina


TosseExpiração explosiva que constitui um mecanismo fisi ológico de defesa e que tem por objectivo limpar a árvore traq ueobrônquicade secreções e material estranho

Desconforto

Interferência com a actividade diária

Motivo de preocupação

Aguda (<3 semanas)

Crónica (>3 semanas)

Seca

Produtiva

� Irritantes exógenos: fumo, pó, corpos estranhos

� Irritantes endógenos: secreções das vias aéreas, conteúdo gástrico

Factores desencadeantes

- Infecções respiratórias

- Asma

- Neoplasia

- Doença pulmonar

- Insuficiência cardíaca

- Fármacos (iECAs)

Causas

� Clara, translúcida

� Copiosa, branca, mucóide: bronquite crónica, asma

� Esverdeada/acastanhada: infecção bacteriana

� Cheiro fétido: infecção por anaeróbios

� Rançosa: pneumonia pneumocócica

� Rosada: edema pulmonar

� Copiosa em camadas: bronquiectasia

� Sangue: tuberculose, embolia pulmonar, carcinoma

Expectoração


Tosse

Humidificação das vias aéreas

Antitússicos de acção central

Antitússicos de acção periférica

Estupefacientes

Não estupefacientes

Codeína, Fenobarbital, Etilmorfina, Levorfanol, Morfina

Dextrometorfano, Noscapina, Butamirato, Caramifeno, Difenidramina, Dimetoxanato, Carbetopentano, Dofediano, Pipazetato, Clobutinol

Demulcentes

Endanestésicos

Anestésicos locais

Gomas, Mucilagens, Óleos etéreos

Benzonatato

Expectorantes / Mucolíticos

Acção reflexa

Acção directa

Salinos (Cloreto de amónio, Iodeto de potássio), Guaifenasina, Ipecacuanha

Óleos voláteis e Bálsamos. Essência de pinheiro e eucalipto, Mentol, Cânfora e Limão

Asma Brônquica


Inflamação crónica das vias respiratórias caracterizada por hiperreactividade da árvore traqueobrônquica a múltiplos estímulos.

Estreitamento generalizado das vias aéreas que pode ser revertido espontanea ou farmacologicamente.

Paroxismos de

dispneia , tosse e pieira .

Exacerbações agudas vs períodos assintomáticos

• 50% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos de idade + 1/3 antes dos 40 anos

• 150 milhões de pessoas em todo o Mundo. 600.000 portugueses: 11% das crianças e 5% dos adultos.

Etiologia

� Factores genéticos (atopia)

• rinite, urticária e eczema, testes subcutâneos ⊕, níveis elevados de IgE, testes de provocação ⊕

� Factores ambientais (virus, exposição ocupacional, alergéneos)


Patogénese

� Reacção inflamatória intensa com broncoconstrição, congestão vascular, edema, ↑ produção de muco, ↓ movimentos mucociliares.

� Factores quimiotáticos

� Epitélio como alvo e como contribuinte

Asma Brônquica


Estímulos que desencadeiam respostas asmática

� Alergéneos

• Para induzir sensibilização requerem quantidade abundante por longos períodos de tempo

• Após a sensibilização, a reacção pode ser desproporcional

• Resposta imediata (min.) + resposta tardia (6-10h)

� Fármacos

� aspirina, bloqueadores β, tartarazina, sulfitos

� elevada morbilidade

� Poluição ambiental

• condições climáticas promovem a concentração de poluentes atmosféricos e alergéneos

• ozono, dióxido de azoto, dióxido de enxofre

� Factores ocupacionais

� Infecções

� Exercício

• Geralmente posterior

• Não está associado a sequelas a longo-prazo nem hiperreactividade

• Níveis de ventilação, temperatura e humidade do ar

� Stresse emocional

Asma Brônquica


Fisiopatologia

↓↓↓↓ do diâmetro das vias respiratórias

� ↑ resistência

� ↓ FEV1

� Hiperinflação

� ↑ trabalho respiratório

� ∆ funções dos músculos respiratórios

� Distribuição anormal da ventilação e do fluxo sanguíneo pulmonar

� ∆ gases arteriais

Asma Brônquica

� Contracção do músculo liso vascular

� Congestão vascular

� Edema

� Secreções espessas

� ∆ ECG

� Hipoxia

� Hipocapnia e alcalose respiratória

� Acidose metabólica

� Cianose

Doença Pulmonar Obstructiva Crónica


Tratamento não-farmacológico

� Cessação tabágica

� Evicção de factores precipitantes

� Vacinação

� Suporte ventilatório mecânico

� Programas de reabilitação pulmonar

� Cirurgia/transplante

Irreversibilidade dos sintomas

Factores de risco

� Oxigénio

� Broncodilatadores

� Corticosteróides

� Antibióticos

Farmacoterapia

Tratamento da asma crónica

Objectivos:

� Minimizar ou anular sintomas

� Normalizar a função pulmonar

� Manter actividade física normal

� Prevenir crises

� ↓ Necessidade do serviço de urgência

� ↓ Necessidade de agonistas β2

� Minimizar reacções adversas

� ↑ Satisfação do doente

� Melhorar a qualidade de vida do doente

Diminuir a hiperreactividade brônquica e prevenir o seu aumento


Estratégia terapêutica:

� Identificar factores desencadeantes

� Seleccionar a terapêutica adequada

� Programar o tratamento a longo prazo

� Tratar as crises

� Monitorizar e adaptar a terapêutica à clínica

Aspectos gerais:

� Via inalatória é preferível

� Terapêutica de rotina para prevenção

� Terapêutica de recurso para alívio rápido (SOS)

Asma Brônquica

Medidas não farmacológicas

� Evicção de precipitantes da exacerbação

� Dessensibilização


Asma Brônquica

� Factos sobre a asma

� Papel dos fármacos

� Manutenção vs SOS

� Competências

� Uso de inaladores e câmaras expansoras

� Monitorização dos sintomas e do DEMI e reconhecimento de sinais precoces de exacerbação

� Medidas de controlo ambiental : identificar e evitar factores precipitantes da crise aguda

� Plano de auto-cuidados e plano de acção (oral e escrito)

Educação do doente

Debitómetro

(“Peak flow meter”)

Como usar o debitómetro?

• O marcador deve estar no 0 antes de se realizar a determinação.

• O doente pode estar sentado ou em pé, desde que o corpo esteja na vertical.

• Com o debitómetro numa mão (dedos afastados da escala numérica), inspirar o mais profundamente possível pela boca.

• Colocar o tubo na boca entre os dentes e apertar os lábio nele. A língua não pode ficar a tapar o orifício do tubo.

• Soprar de uma só vez da forma mais rápida e forte possível.

• Retirar o debitómetro da boca e observar a escala numérica. Fazer a leitura de acordo com a posição do marcador.

• Repetir duas vezes o procedimento.

• Registar o valor mais elevado das 3 determinações.Exemplo de plano de acção escrito, de acordo com os

valores de DEMI

Educação do doente

• O debitómetro (“peak flow meter”) permite quantificar o DEMI (débito expiratório máximo instantâneo). É um auxiliar de diagnóstico e ajuda a avaliar a gravidade de uma crise.

• Pode evidenciar exacerbações antes de se observarem sintomas. É sobretudo útil em indivíduos que têm má percepção dos sintomas

Em relação ao melhor valor pessoal de DEMI:

� Zona verde ⇒ 80-100%

� Zona amarela ⇒ 50-80%. Pode estar a iniciar uma crise. Tomar a medicação adicional prescrita e evitar factores precipitantes.

� Zona vermelha ⇒ <50%. Está em crise. Tomar a medicação de recurso e contactar o médico.


Asma Brônquica

Terapia via aerosol

Sistemas Inaladores> eficácia> rapidez de acção< efeitos sistémicos

Papá, porque é que não colocam a minha medicação para a Asma numa lata de spray como a laca para o cabelo? (1954)

PortátilFácil de usar

Prevenção e SOS

Libertação de doses múltiplas

Eficaz

∅ Excipientes / aditivos

Recarregável

Independente do débito inspiratório

Administração uniforme pelas vias aéreas

∅ Perda de fármaco no dispositivo

Libertação de doses constantes

Resistente

Dispositivo de alarme

Mecanismo de percepção da inalação

∅ Deposição na orofaringe

Barato

↑ Deposição pulmonar

Contador de doses

IDEAL


Asma Brônquica

Inaladores pressurizados (pMDIs)

� Requerem baixo fluxo inspiratório. Não podem ser administradas doses múltiplas.

� Requerem boa coordenação libertação da dose-inalação.

� Efeito “freon”.

� Problemas mais frequentes: esquecer de agitar, não posicionar na vertical, expirar parcialmente antes da inspiração profunda, inalação rápida, inspirar pelo nariz, pressionar o inalador mais que 1 vez, não apontar o inalador para a boca, não suster a respiração após a inalação, má coordenação. Quando usados pela primeira vez ou após algum tempo de inutilização devem ser activados uma vez antes da administração.


Asma Brônquica

Câmara expansora

� Ultrapassa o efeito do “freon” frio, não requer boa coordenação libertação da dose-inalação, < deposição orofaríngea e > deposição pumonar, < incidência de efeitos secundários.

� Não são muito portáteis. Não impedem uso de CFCs.

Nebulizadores

� Nebulizadores de pressão (1) ⇒ produzem o aerossol a partir de uma solução ou suspensão; usam ar comprimido ou oxigénio para arrastar o líquido. São muito usados em meio hospitalar.

� Nebulizadores de ultra-som (2) ⇒ produzem o aerossol por vibração do líquido (não suspensão) que se encontra sobre um transdutor (± 1mHz).

� Grau de deposição pulmonar elevado (5-15% da dose) e semelhante entre os dois tipos. Não requerem cooperação pelo doente. O bocal é preferível à máscara por evitar a filtração nasal. Caros, complicados, ruidosos e demorados (4-6 ml=10-15 min).

(1)

(2)


Asma Brônquica Inaladores de pó seco (DPIs)

� Não requerem coordenação libertação da dose-inalação. Requerem fluxo inspiratório mais elevado que pMDIs. São caros. É importante bochechar e cuspir após utilização. Dificilmente são usados em crise grave.

Diskus Turbohaler

Rotahaler Spinhaler

Aerolizer Diskhaler

Dose unitária

vs

Doses múltiplas


Metilxantinas Anticolinérgicos

Terapêutica broncodilatadoraAgonistas ββββ2

� Relaxam o músculo liso, estabilizam a membrana dos mastócitos e estimulam o músculo esquelético.

� Promovem a gluconeogénese e ↑ a secreção de insulina, ↓ ligeira a moderada do potássio sérico.

� Efeito cronotrópico positivo.

� Curva dose-resposta dinâmica.Acção curta : Salbutamol, Terbutalina

Acção longa : Formoterol, Salmeterol, Procaterol, Clenbuterol, Fenoterol

� Estreita margem de segurança.

� O uso regular de teofilina pode ↓sintomas, ↓ necessidade de agonistas β2inalados e/ou corticosteróides.

� A aminofilina (teofilina+etilenodiamina) injectável (perfusão lenta) não tem vantagens clínicas e há > risco.

� Inibem a fosfodiesterase. Antagonizam a acção da adenosina. ↓ permeabilidade vascular, ↑ clearance mucociliar, fortalecem as contracções do diafragma, ↓fadiga dos músculos respiratórios.

� Curva dose-resposta dinâmica.

� Atenua o broncospasmo da resposta tardia mas não actua sobre a hiperreactividade brônquica.

Aminofilina, Diprofilina, Teofilina � Uso limitado pelos efeitos secundários.

� ↓ asma induzida pelo exercício ou por alergéneos. Não actuam sobre a resposta alérgica tardia ou sobre a hiperreactividade brônquica.

� Broncospasmo paradoxal.

� Os derivados da amónia quaternária têm a vantagem de serem pouco absorvidos, minimizando a ocorrência de efeitos secundários e prolongando a acção.

� O início de acção é lento (2h) e dura 4-6h.

� Nebulizador ⇒ máscaras faciais ou distribuidor oral para evitar contacto com os olhos (risco de dilatação da pupila e dificuldade de acomodação da visão).

� Brometo de ipratrópio inalado + agonistas β2 tem vantagens em 10-15% dos doentes; < taxa de hospitalização de crianças com FEV1<30%.

Brometo de ipratrópio

Brometo de tiotrópio

Asma Brônquica


Cromolinas

Corticosteróides

Modificadores da acção dos leucotrienos

Terapêutica anti-inflamatória

Cromoglicato de sódio e nedocromil

� Estabilizadores da membrana dos mastócitos. Inibem a resposta asmática imediata e tardia e previnem o consequente aumento da hiperreactividade brônquica, e o broncospasmo induzido pelo exercício.

� Só são activos por via tópica.

� A inalação regular pode ↓ a incidência de crises agudas e permitir ↓ gradualmente as doses dos broncodilatadores/corticosteróides.

� Extremamente bem tolerados.

� Eficazes na asma persistente em adultos e crianças; melhoram a função pulmonar, ↓ o acordar nocturno e a necessidade de agonistas β2 e melhoram os sintomas. Atenuam a asma induzida pelo exercício, alergéneos, ar frio, substâncias irritantes e aspirina.

� Eficazes por via oral.

� Bem tolerados.Montelucaste, zafirlucaste, zileuton

Asma Brônquica

� Broncodilatadores indirectos.

� ↓ produção e hipersecreção de muco, ↓ hiperreactividade brônquica, previnem e revertem o remodeling das vias respiratórias.

� Resposta inflamatória asmática ↓ a afinidade para o receptor esteróide ⇒ doses elevadas reduzidas após controlo sintomático.

Beclometasona, budesonida, fluticasona

Uso clínico

Agonistas ββββ2 de curta acção� Exacerbação aguda de todos os tipos de asma

� Não devem ser usados regularmente

Agonistas ββββ2 de longa acção Usados em associação com corticosteróides ou como tratamento regular em doentes com asma de grau ligeiro a moderado e com sintomas nocturnos

Xantinas� Prevenção das crises e tratamento do ataque agudo

� Coadjuvante de agonistas β2 e corticosteróides na asma crónica (não é 1ª escolha)

� A associação de teofilina a corticosteróides inalados é menos eficaz que a associação de agonistas β2

Cromolinas

� Profilaxia menos eficaz no adulto do que a corticoterapia inalatória; as crianças parecem responder melhor

� Prevenção da asma induzida pelo exercício (2ª escolha) ou por desencadeantes específicos (15-20’ antes)

� Não indicadas no tratamento do ataque agudo, mas parecem eficazes nas situações sazonais

Asma Brônquica

Anticolinérgicos� Não devem ser usados na crise aguda mas são segunda linha terapêutica em casos que não respondem aos agonistas β2 ou em associação com estes

� Doentes cardíacos


Uso clínico

Corticosteróides

� Todos os doentes, excepto na asma com acessos intermitentes muito espaçados

� Via inalatória: base do tratamento de manutenção na asma moderada +/- agonistas β2

� Via sistémica: asma crónica grave ou na exacerbação aguda (recurso)

� Sempre que possível, usados em ciclos de curta duração

� Única terapêutica que reduz o risco de morte, mesmo em doses baixas.

Asma Brônquica

� Asma ligeira a moderada (doentes refractários aos corticosteróides e aos agonistas β2

� Parecem benéficos na asma induzida pelo exercício

� Nem todos os doentes têm resposta eficaz

Modificadores da acção dos leucotrienos


� Asma alérgica (IgE) não controlada apesar de corticosteróides sistémicos ou inalados em doses elevadas ou apresentam baixa adesão à terapêutica

� Anticorpo monoclonal anti-IgE

� Reduz a concentração de IgE livre + downregulation de receptores para a IgE

� Melhora o controlo sintomático + reduz dose de corticosteróides

� Injecção s.c. cada 2-4 semanas

Imunoterapia - Omalizumab

Tratamento da crise aguda

Objectivos:

� Reverter a obstrução

� Corrigir a hipoxemia

� Restaurar função pulmonar

� ↓ Taxa de recorrência dos sintomas

� Desenvolver um plano de acção

Estratégia:

� Reconhecimento precoce da obstrução

� Tratamento agressivo

� Educação e auto-cuidados

Terapia geral de suporte:

� Oxigénio

� Hidratação, só se existir desidratação.

� Exercício físico da cavidade torácica e mucolíticos não estão indicados.

� Sedativos podem mascarar ansiedade causada por hipoxemia.

� Não usar antibióticos em rotina

Asma Brônquica


Tratamento crónico

� Educação do doente

� Evicção de factores precipitantes de crises

� Planos de acção para manutenção e exacerbação

� Acompanhamento regular

� Sintomas raros: agonista β2 em SOS

� Agravamento (acordar nocturno, sintomas durante o dia): corticosteróides inalados e/ou estabilizadores da membrana dos mastócitos. A dose do corticosteróide pode ser aumentada.

� Sintomas persistentes: agonistas β2 de longa acção inalados, corticosteróides inalados, teofilina(libertação prolongada) e/ou anticolinérgicos. Doentes com sintomas recorrentes e função pulmonar instável: corticosteróide orais.

� Inalações múltiplas com agonistas β2 de curta acção.

� + Aminofilina ou brometo de ipratrópio, após 1h, na tentativa de acelerar a resolução da crise.

� Anticolinérgicos não são 1ª escolha por terem início de acção lento (30-40 min) e serem broncodilatadores pouco potentes.

� Se DEMI ou FEV1 ≤ 20% e não duplica na 1ª hora é recomendável associar corticosteróides (20% das emergências).

Situações de emergência

Asma Brônquica


Fisiopatologia e farmacoterapia do sistema respiratório

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