UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

Curso de Graduação em Farmácia-Bioquímica

β-talassemia: fisiopatologia, diagnóstico e tratamentos disponíveis.

Amanda Doce Machado

Trabalho de Conclusão do Curso de

Farmácia-Bioquímica da Faculdade de

Ciências Farmacêuticas da Universidade

de São Paulo.

Orientador:

Prof. Dr. Ricardo Ambrósio Fock

São Paulo

2020

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 1

1.1 História da doença 1

1.2 Genética e estrutura da hemoglobina 1

1.3 O ferro e a importância da hepcidina 2

1.3.1 A hepcidina 3

1.4 Beta talassemia: epidemiologia e fisiopatologia 4

1.5 Outras classificações da β-talassemia e clínica 5

1.6 Patologia Molecular 6

1.7 Diagnóstico 8

1.8 Tratamento 10

2 OBJETIVOS 11

3 MATERIAIS E MÉTODOS 11

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 12

4.1 Ensaios clínicos sobre indução farmacológica de hemoglobina fetal 12

4.2 Ensaios clínicos sobre terapia gênica 14

4.3 Ensaios clínicos sobre moduladores de sinalização ineficientes na eritropoese

17

4.4 Ensaios clínicos sobre Hepcidina 19

4.5 Ensaios clínicos sobre redução do ferro nos cardiomiócitos utilizando amlodipina

20

5 CONCLUSÃO 22

6 REFERÊNCIAS 23

LISTA DE ABREVIATURAS

ABRASTA Associação Brasileira de Talassemia

ADF Anemia por Deficiência de Ferro

BMP- 4 Bone morphogenic protein 4

BT Beta Talassemia

CHCM Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média

DMT-1 Transportadora de metal divalente 1

DNA Ácido desoxirribonucleico

GDF 15 Growth differentiation factor 15

Hb Hemoglobina

HCM Hemoglobina Corpuscular Média

HCP - 1 Proteína transportadora do heme-1

HPLC High performance liquid chromatography

JAK Janus tyrosine kinase

STAT Signal transducer and activator of transcription

mg Miligrama

mRNA RNA mensageiro

OMS Organização Mundial de Saúde

PCR Polymerase Chain Reaction

RDC Resolução da Diretoria Colegiada

RDW Red Cell Distribution Width

TDTS Talassemias dependentes de transfusão sanguínea

TGF-β Transforming growth factor beta

TNDTS Talassemias não dependentes de transfusão sanguínea

VCM Volume Corpuscular Médio

RESUMO

MACHADO, A.D. β-talassemia: fisiopatologia, diagnóstico e tratamentos

disponíveis. 2020. Trabalho de Conclusão de Curso de Farmácia-Bioquímica –

Faculdade de Ciências Farmacêuticas – Universidade de São Paulo, São Paulo,

2020.

Palavras-chave: beta talassemia; novos tratamentos; fisiopatologia; diagnóstico beta

talassemia

INTRODUÇÃO: A talassemia é uma doença genética causada pela diminuição ou

ausência da produção de beta globina, afetando o baço e coração, e até mesmo os

ossos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 1,5 % da população são

heterozigotos para a beta talassemia e cerca de 60.000 crianças/ano nascem

gravemente afetadas por essa doença. Em um paciente com beta talassemia, todas

as manifestações clínicas e hematológicas derivam do desequilíbrio da síntese das

cadeias de globina. Com isso, na hemoglobina, há o excesso de cadeias α devido à

redução da produção das cadeias β. Devido a esse excesso, os eritrócitos e seus

precursores têm suas membranas danificadas, já que estas hemoglobinas são

instáveis sem a presença das cadeias β. As globinas α livres formam precipitados,

levando a formação de espécies reativas de oxigênio, o que também danifica a

parede dos eritrócitos, sendo a hemólise e a maturação anormal dos eritrócitos as

suas principais consequências. O transplante de células tronco por enquanto é a

única terapia curativa da beta talassemia. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é

reunir informações, por meio de uma revisão sistemática, sobre a fisiopatologia, o

diagnóstico e os tratamentos disponíveis na literatura sobre beta talassemia tanto os

padronizados quanto os que estão em fase de estudos pré-clínicos e clínicos.

MATERIAIS E MÉTODOS: Este estudo utilizou como base artigos científicos

publicados em bases científicas. RESULTADOS: Foram pesquisados estudos em

fase de recrutamento, não recrutamento e completos no site Clinicaltrials.gov.

CONCLUSÃO: É imprescindível a evolução dos estudos aqui mostrados, com o

acompanhamento dos pacientes na utilização das terapias alternativas. Faz-se

necessário avaliar a possibilidade de cura considerando uma melhor perspectiva no

caso de aparecimento de eventos adversos, através da obtenção de maiores

informações quanto à segurança e eficácia dos tratamentos.

1

1. Introdução

1.1 História da doença

A palavra talassemia deriva da combinação dos termos gregos thalassa (mar),

e emas (sangue). Com esta combinação, os médicos queriam descrever uma

doença hematológica inicialmente relatada em países que são banhados pelo mar

Mediterrâneo. Por isso, a talassemia também é conhecida como anemia do

Mediterrâneo. (SECRETARIA DO ESTADO DA SAÚDE, 2018)

Outras denominações usadas são anemia de Cooley, em homenagem a Thomas

Cooley que junto com o médico Perl Lee, descreveram a doença em 1927.

(SECRETARIA DO ESTADO DA SAÚDE, 2018)

1.2 Genética e estrutura da hemoglobina

Durante a vida embrionária, fetal e adulta, são produzidas diferentes

hemoglobinas. Cada uma consiste em um tetrâmero de cadeias polipeptídicas de

globina: um par de cadeias tipo α constituídas por 141 aminoácidos e um par de

cadeias tipo β com 146 aminoácidos. A principal hemoglobina do adulto, a HbA, tem

a estrutura α2β2. A HbF tem estrutura α2γ2 e predomina durante a maior parte da

gestação, e a HbA2 que tem estrutura α2δ2. Na beta talassemia, o suprimento

reduzido de globinas diminui a produção de tetrâmeros β de hemoglobina, causando

hipocromia e microcitose. (FAUCI et al., 2016)

Figura 1. Estrutra quartenária da HbA e da HbF. (Fonte

de: PEREIRA, 2013)

2

As cadeias do tipo beta são sintetizadas por genes localizados no braço curto do

cromossomo 11, na região 11p15, possuindo cinco genes funcionais: épsilon, gama-

glicina, gama-alanina, delta e beta e um pseudogene psi-beta. A combinação dos

alelos β0, que codificam a ausência da expressão da cadeia e β+, que codificam a

redução desta expressão, estão localizados neste cromossomo e possuem

intensidades de expressão bastante variáveis, dependendo da região do gene

afetada pela mutação. Esta característica permite então que alguns pacientes

tenham somente uma pequena redução na taxa de síntese das cadeias β globinas,

enquanto outros podem ter quase total ausência de síntese destas proteínas. Isto

então nos permitiu classificar a beta talassemia em três grupos: maior, intermediária

e menor (BIRGENS et al., 2008).

1.3 O ferro e a importância da hepcidina

O ferro é um mineral vital para a homeostase celular, sendo essencial em várias

reações biológicas, na formação do grupo heme e de diversas proteínas. É obtido de

duas fontes principais: da dieta e da reciclagem de eritrócitos senescentes.

(GROTTO, 2010)

O ferro da dieta é encontrado sob duas formas: orgânica e inorgânica. A forma

orgânica pode ser representa pelo íon Fe2+ e o inorgânico pelo íon Fe3+. (GROTTO,

2010). Seu transporte para a corrente sanguínea pode ser divido em três fases

principais: captação e internalização na membrana apical do enterócito,

deslocamento intracelular e transporte para o plasma. (GROTTO, 2010)

A proteína responsável pela absorção do ferro no enterócito é a DMT-1. Uma vez

que o Fe3+ é reduzido para o Fe2+ (processo mediado pela redutase citocromo b

duodenal), ele consegue ser absorvido. Já o ferro orgânico é internalizado pela

HCP-1, localizada na membrana apical das células do duodeno. (GROTTO, 2010)

O transporte intracelular do ferro é feito pela protoporfirina, sendo depois liberado

pela hemeoxigenase. Após sua liberação, o ferro tem dois possíveis destinos: se a

necessidade for baixa ele permanecerá no enterócito sequestrado pela ferritina. Se

houver necessidade de ferro, ele será transportado para fora do enterócito em

direção ao plasma para ser transportado pela transferrina. (GROTTO, 2010)

O transporte para o plasma é feita pela ferroportina, sendo o único mecanismo

de exporte. Além disso, a ferroportina atua como receptor da hepcidina, hormônio

3

que será explorado mais à frente. No plasma, o Fe2+ é oxidado em Fe3+ pela

hefaestina, sendo capturado pela transferrina. (GROTTO, 2010)

Outro mecanismo para a absorção de ferro é pela reciclagem de eritrócitos

senescentes. À medida que os eritrócitos envelhecem, as alterações sofridas na

superfície da hemácia sinalizam para os macrófagos do baço e da medula óssea, e

em menor quantidade, às células de Küpffer, a eliminação da célula. Os eritrócitos

então são internalizados, com consequente degradação dos seus componentes.

(GROTTO, 2010)

A quebra intracelular do grupo heme é feito por um complexo enzimático

ancorado na membrana do retículo endoplasmático e compreende uma NADPH-

citocromo C redutase, a heme oxidase 1 e a biliverdina redutase. Os produtos finais

são monóxido de carbono, ferro e bilirrubina. O Fe2+ pode ser retido no próprio

macrófago dentro das moléculas de ferritina ou ser exportado pela ferroportina. Após

a exportação pela ferroportina, o Fe2+ será oxidado pela e o Fe3+ será transportado

pela transferrina até os locais onde será reutilizado. (GROTTO, 2010)

1.3.1 A hepcidina

O ferro é eliminado do organismo pelas secreções corpóreas, descamação das

células intestinais e epidermais ou sangramento menstrual. Infelizmente, o

organismo não possui um mecanismo específico para eliminar o excesso de ferro

absorvido ou acumulado após a reciclagem do ferro pelos macrófagos. Este

fenômeno faz com o que o organismo tenha a necessidade de um controle do

equilíbrio do ferro entre os locais de absorção, utilização e estoque. A comunicação

entre estes locais é feita pela hepcidina. (GROTTO, 2010)

A hepcidina é um hormônio peptídico, codificado pelo gene HAMP, localizado no

braço longo do cromossomo 19 e é um regulador negativo do metabolismo do ferro.

(GROTTO, 2010)

Ao se ligar na ferroportina, há a formação de um complexo hepcidina-ferroporina

que controla os níveis de ferro nos enterócitos, hepatócitos e macrófagos. Este

complexo é internalizado, ocorrendo diversas cascatas bioquímicas, resultado na

não externalização do ferro e ao aumento dos níveis de ferro no citosol que serão

estocados como ferritina. Acontece então o acúmulo de ferro nos hepatócitos e

macrófagos e a redução da passagem do ferro para o plasma resultando na baixa

saturação da transferrina e na menor liberação de ferro. (GROTTO, 2010) Uma alta

4

expressão de hepcidina diminui a concentração de ferro, enquanto sua baixa

expressão aumenta a concentração de ferro circulante. (ANTUNES; CANZIANI,

2016)

1.4 Beta talassemia: epidemiologia e fisiopatologia

A beta talassemia (BT) é causada pela diminuição ou ausência da produção de

beta globina, afetando o baço e coração, e até mesmo os ossos (RUND;

RACHMILEWITZ, 2005). Pode ser caracterizada laboratorialmente, seja por meio de

dados hematológicos, eletroforese de hemoglobina e quantificação de hemoglobina

A2 e fetal. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016)

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 1,5 % da população são

heterozigotos para a BT e cerca de 60.000 crianças/ano nascem gravemente

afetadas. (HIGGS; ENGEL, 2012) No Brasil, conforme dados da Associação

Brasileira de Talassemia (ABRASTA), existem 553 pessoas cadastradas com BT:

310 com a forma clínica maior e 243 com a forma clínica intermediária. O destaque

vai para a região Sudeste, em especial o estado de São Paulo que possui o maior

número de pacientes com BT em decorrência da migração populacional para esta

região. (ABRASTA, 2017)

Figura 2. Região do Mediterrâneo, África, Oriente Médio, o subcontinente Indiano e da Birmânia,

Sudeste da Ásia afetada pela BT. (Fonte de WEATHERALL, 2010)

5

Em um paciente com BT, todas as manifestações clínicas e hematológicas

derivam do desequilíbrio da síntese das cadeias de globina. Com isso, há o excesso

de cadeias α devido à redução da produção das cadeias β. Devido a esse excesso,

os eritrócitos e seus precursores têm suas membranas danificadas, já que estas

cadeias são instáveis sem a presença das cadeias β. As globinas α livres formam

precipitados, levando a formação de espécies reativas de oxigênio, o que também

danifica a parede dos eritrócitos, sendo a hemólise e uma maturação anormal dos

eritrócitos as suas principais consequências. (KHANDROS; KWIATKOWSKI, 2019)

Os sintomas que os pacientes portadores dessa síndrome apresentam são uma

combinação da anemia e eritropoese deficiente. Existem diversas complicações da

doença como falha no crescimento, doenças ósseas, anormalidades cardíacas, pré-

disposição à trombose, uma gama de endocrinopatias e hematopoese extramedular.

(KHANDROS; KWIATKOWSKI, 2019)

Figura 3. Localização dos genes que controlam a síntese da beta globina. (Fonte de: DOTTO, 2005)

1.5 Outras classificações da beta talassemia e clínica

A BT também pode ser classificada como talassemias dependentes ou não de

transfusão sanguínea. A BT maior, hemoglobina de Bart e formas mais severas de

HbE e BT entram na categoria de talassemia (TDTS) dependentes de transfusão

sanguínea e seus portadores frequentemente apresentam anemia severa desde

muito jovens, necessitando então de transfusões sanguíneas regulares para

conseguirem sobreviver. Por outro lado, a BT intermediária, hemoglobina H e formas

moderadas de HbE e BT encaixam-se na categoria de talassemias não dependentes

6

de transfusão sanguínea (TNDTS) e, ao contrário dos pacientes com TDTS, os

portadores das TNDTS frequentemente possuem um quadro leve à moderado de

anemia que aparece em uma idade mais avançada, necessitando transfusões

sanguíneas mais ocasionais. (HODROJ et al., 2019)

A talassemia maior é caracterizada pela ausência ou deficiência acentuada na

produção de cadeias peptídicas beta, podendo causar anemia grave com

microcitose e hipocromia, reticulocitose, Hb A diminuída ou ausente e Hb fetal

aumentada. É caracterizada pela homozigose β0β0 ou dupla heterozigose β0β+. A

talassemia intermediária também é caracterizada pela anemia moderada e por

reticulocitose. Entretanto, tanto a HbA quanto a hemoglobina fetal estão em menor

quantidade quando comparada com a talassemia maior. Sua condição genética é

caracterizada pela homozigose β+β+ ou dupla heterozigose β0β+. Por último, a

talassemia menor, ou traço β-talassêmico, tem a condição genética nas formas β0

ou β+, condicionando uma síntese de cadeias β pouco reduzida quando comparada

com os outros tipos clínicos da BT. Apresentam sintomas, como anemia discreta

com microcitose e hipocromia, diminuição dos valores de hemoglobina corpuscular

média (HCM), volume corpuscular médio (VCM) e aumento na Hb A2 (4 – 7%).

(LICHTMAN et al., 2005)

1.6 Patologia molecular

Na BT, a síntese de cadeias β da hemoglobina é deficiente. Existem mutações

que resultam a total inativação do gene beta, causando a β0 talassemia, ou que

permitem uma produção reduzida da beta globina. Neste último tipo de mutação, é

possível classificar a BT em β+ ou β++, dependendo do grau em que a redução da

produção da beta globina ocorreu. Ao contrário da α-talassemia, onde a deleção no

cluster do gene da globina alfa é a principal causa da mutação responsável pela

patologia, a maioria das BT são causadas por mutações em um ou em um número

limitado de nucleotídeos que estão localizados no gene β ou nas regiões

flanqueadoras, afetando quase todos os tipo de estágios da expressão gênica: no

processamento, no transporte, na estabilidade e na tradução do mRNA (THEIN,

2013).

Segundo o Ministério da Saúde (2016), as mutações que afetam a transcrição do

mRNA estão concentradas na região do TATA box e nas sequências CACACC distal

e proximal, localizados na região promotora 5 do gene beta. As mutações que

7

afetam a estabilidade do mRNA podem estar tanto em alterações no capuz da

extremidade 5 quanto na região de clivagem do mRNA e no sinal de poliadenilação

AATAAA da extremidade 3. Estas alterações no capuz alteram o primeiro resíduo

que afetam a função do mRNA, reduzindo a transcrição e retardando o processo de

formação do capuz e fazendo com que a estabilidade do mRNA fique alterada. Já as

mutações que ocorrem na extremidade 3 reduzem acentuadamente a clivagem do

mRNA, produzindo moléculas mais longas e instáveis.

As mutações sem sentido, que são mutações que substituem um par de

nucleotídeos dentro de uma região codificante para um aminoácido em um códon de

término, e as mutações de sentido errôneo, que originam códons para aminoácidos

alternativos também originar a BT. Podemos ter também deleções que produzem a

BT, que geralmente envolvem os genes delta e beta simultaneamente. A deleção

mais comum remove 619 pares de bases do íntron 2, do éxon 3 e da sequência 3 do

gene beta. Entretanto, pode-se ter uma deleção que deixa o gene beta intacto e sua

expressão silenciosa. Felizmente, esse tipo é raro. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).

Tabela 1: Exemplos de mutações e os tipos de talassemia que causam

Adaptado: ZAGO, 2013.

Defeito Tipo de talassemia

Afetam a transcrição do mRNA

-101 C->T, -92 C->T, -88 C->T, -31 A->G, -30 T->A, -28

A->C

β+

Mutações do sítio de poliadenilação do mRNA (AATAAA)

AACAAA, AATAAG, AATGAA, AATAGA. β+

Mutações causando cadeias longas e instáveis

CD 94 + TG (Hb Agnana), CD 110 TC (Hb Showa-

Yakushiji)

β+

mRNA não funcional

Códon de término prematuro

CD 17 A->T, CD 35 C->A, CD 39 C->T, CD 43 G->T

β0

8

Tabela 2. Mutações mais comuns no Brasil.

Brasil

Mutação Sul-Sudeste Nordeste

CD39 C T β° 47% 3%

IVS1 nt1 G A β° ─ 15%

IVS-1 nt6 TC + 26% 63%

IVS-1 nt110 GA + 14% 8%

Adaptado de: ZAGO, 2013.

1.7 Diagnóstico

O diagnóstico precoce da BT é essencial, ainda mais quando se trata do subtipo

clínico maior. Em primeiro lugar, é realizado o hemograma para avaliação dos dados

hematimétricos, como a hemoglobina, essencial para averiguar a presença ou não

de anemia no recém-nascido. Caso o médico suspeite que seja um caso de

talassemia, é feito a eletroforese (ABRASTA, 2017), que permite a diferenciação das

hemoglobinas graças à suas diferentes características físico-químicas e mobilidades

eletroforéticas.

A eletroforese qualitativa em pH alcalino consegue separar as hemoglobinas

normais Hb A, Hb F e Hb A2 das variantes Hb S e Hb C. É um teste simples, rápido

e com baixo custo, mas apresenta limitações, pois não permite a separação das

hemoglobinas variantes que migram juntas com Hb S como a Hb D, a Hb G e a Hb

Lepore e Hb C como a 24 Hb E e a Hb O-Arab. Nestes casos, é necessário utilizar a

eletroforese em pH ácido. Em uma eletroforese em pH ácido, Hb D, E e a G têm a

mesma mobilidade da Hb A, enquanto a Hb O-Arab migra entre Hb A e Hb S e as

Hb S e Hb C se separam da Hb A. Com as eletroforeses trabalhando em conjunto, é

possível permitir a a identificação definitiva das Hb S, Hb C, Hb E e Hb O-Arab.

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016)

9

Figura 4. Eletroforese de hemoglobinas em gel de agarose alcalina. Da esquerda para a direita: 1, 2 e

7: HbAA; 3: HbAF; 4: S/β0 talassemia, a representa a fração de globina alfa-livre e b é a meta HbS; 5:

HbA +; 6: HbAS. (Fonte de: NAOUM; SOUZA, 2004)

A HPLC é considerada a principal técnica para a pesquisa de hemoglobinas

variantes e para quantificação da concentração da HbA2, da HbA e da HbF. As

variantes estruturais da globina beta como a HbS, HbC, HbE, Hb D-Los Angeles e

Hb O-Arab bem como a variante da cadeia alfa e Hb G-Philadelphia, conseguem ser

caracterizadas por esta técnica. Além das variantes, é possível detectar as

síndromes talassêmicas e a persistência hereditária da hemoglobina fetal.

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016)

Podem ser feitos também focalização elétrica, HPLC de fase reversa, análise de

DNA e PCR. Existe também uma grande importância no diagnóstico pré-natal,

baseado no teste de DNA, que pode ser realizado durante o 1º trimestre de

gestação. Ele é recomendado para o casal com grande chance de ter um recém-

nascido com hemoglobinopatia. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016)

Laboratorialmente, as formas de BT caracterizam-se pelo aumento de Hb A2, por

alterações morfológicas dos eritrócitos identificados, especialmente por microcitose

e hipocromia, pelo VCM de moderado a acentuadamente baixo, desproporcional à

anemia, pela HCM diminuída, pela CHCM de normal a discretamente diminuída, por

RDW normal ou discretamente elevado, por reticulócitos em torno de 2% a 5%; e por

Hb total acima de 10 g/dL em crianças, em torno de 10,1 g/dL a 12,0 g/dL para as

10

mulheres e 10,5 g/dL a 14,5 g/dL para os homens. A HbF pode estar normal ou

discretamente aumentada. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).

No diagnóstico da BT menor, também é importante a discriminação entre esta

patologia e a anemia por deficiência de ferro já que ambas as doenças causam

anemia microcítica e hipocrômica. Uma distinção importante é o VCM, que na BT

menor o valor não é normalizado, ao contrário da anemia por deficiência de ferro.

(EHSANI et al., 2009)

1.8 Tratamento

O tratamento das BT geralmente é focado nas variantes subclínicas maior e

intermediária. Na BT maior são feitas transfusões sanguíneas regulares para a

manutenção dos valores de hemoglobina em um nível adequado e para diminuir a

atividade da medula óssea. Existe também a administração de um quelante de ferro

para auxiliar a eliminação do seu excesso no organismo, uma vez que a BT é

caracterizada por um metabolismo anormal de ferro, onde há uma produção

excessiva de eriferrona, um hormônio produzido pelos precursores eritróides e pela

downregulation da produção de hepcidina hepática, o que resulta em uma absorção

elevada de ferro (KHANDROS E, KWIATKOWSKI JL, 2019).

A deposição de ferro no fígado, coração e órgãos endócrinos causam diversas

doenças como disfunção do ventrículo esquerdo, arritmias, hipotireoidismo,

hipoparatireoidismo, falhas no crescimento, puberdade atrasada, fibrose hepática,

entre outras. Por essas razões, o monitoramento e o manejo da sobrecarga de ferro

devem ser uma parte essencial do tratamento da talassemia. (KHANDROS E,

KWIATKOWSKI JL, 2019). No Brasil são disponibilizados 3 quelantes de ferro: a

desferroxamina, o deferiprone e o deferasirox (ABRASTA, 2017). O primeiro e o

terceiro estão disponibilizados na rede pública de saúde de acordo com a Relação

Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). (RENAME, 2020)

11

Figura 5. Estrutura dos quelantes de ferro e seus nomes comerciais. (Fonte de: SANTOS, 2014)

Na BT intermediária, por ser uma forma da doença com aspecto clínico muito

amplo, pode haver a necessidade de transfusão sanguínea durante os primeiros

anos de vida ou não, ao contrário da BT maior. Usualmente, os portadores desse

subtipo não necessitam transfusão sanguínea crônica até a segunda década de

vida. Por último, o traço β-talassêmico, são descritos como assintomáticos.

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016)

O transplante de células tronco por enquanto é a única terapia curativa da BT.

Infelizmente, é limitada por diversos fatores, sendo o principal, a disponibilidade de

doadores compatíveis. Ainda, os pacientes que mais se beneficiam dessa terapia

são os pacientes mais jovens que tiveram o processo de transfusão e a terapia de

quelação de ferro bem feitos e ainda com bom funcionamento dos órgãos. Como o

aumento do risco de mortalidade devido aos transplantes vem aumentando, outros

tratamentos estão sendo explorados para a melhoria da qualidade de vida dos

pacientes que possuem essa doença. (KHANDROS E, KWIATKOWSKI JL, 2019)

Existem novas terapias que estão sendo abordadas e estão em sua maioria na

fase clínica e têm como alvos a substituição da globina beta, reativação da globina

fetal, hepcidina para reduzir a sobrecarga de ferro, moduladores de sinalização

ineficientes na eritropoese (Ineffective Erythropoiesis Signaling Modulators) e uso de

amlodipina em conjunto com a terapia de quelação de ferro para reduzir a deposição

de ferro nos cardiomiócitos. (KHANDRO; KWIATKOWSKI, 2019)

2. OBJETIVO

O objetivo deste estudo é reunir informações, por meio de uma revisão

sistemática, sobre a fisiopatologia, o diagnóstico e os tratamentos disponíveis na

literatura sobre beta talassemia, tanto os padronizados quanto os que estão em fase

de estudos pré-clínicos e clínicos.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo utilizou como base artigos científicos publicados em bases científicas

como PubMed, SciElo e Google Acadêmico. Para encontrá-los, foram usadas

palavras como: “beta talassemia”, “fisiopatologia da BT”, “diagnóstico da BT”, “novas

terapias disponíveis”, e entre outros termos, em português e em inglês. Sites oficiais

12

de entidades reconhecidas também foram visitados, por exemplo, sites de

organizações que se mobilizam pelo melhor entendimento desta doença, como da

Associação Brasileira de Talassemia (ABRASTA), do Ministério da Saúde e da

Federação Internacional de Talassemia (TIF).

Os critérios de inclusão para a seção de Introdução foram artigos

disponibilizados na íntegra, redigidos nos idiomas português e inglês com temática

compatível aos objetivos da revisão.

Para a coleta de dados referente à seção de Resultados foi utilizado o portal

Clinicaltrials.gov, criado pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2007. O site

conta com Estudos Clínicos conduzidos em 209 países. Para ter um registro pelo

FDA, os estudos intervencionais precisam ser inseridos no banco de dados. Dessa

forma a plataforma é considerada uma ferramenta confiável e extremamente

relevante para traçar um panorama dos Estudos Clínicos realizados para BT desde

2011. Para cada tratamento exposto neste trabalho foi pesquisado a presença ou

não de estudos clínicos e pré-clínicos.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram pesquisados estudos em fase de recrutamento, não recrutamento e

completos no maior banco de dados de pesquisa clínica, o Clinicaltrials.gov tanto em

pacientes que necessitam de transfusão de sangue quanto em pacientes que não.

Infelizmente ao ser pesquisado no site oficial de ensaios clínicos do Ministério da

Saúde, não foram encontrados nenhum estudo, tanto sobre beta talassemia quanto

sobre os novos tratamentos.

Utilizando o banco de dados Clinicaltrials foram encontrados um total de 2

ensaios sobre indutores farmacológicos de hemoglobina fetal, 7 sobre terapia

gênica, 5 sobre moduladores de sinalização ineficientes na eritropoese, 1 sobre

hepcidina e 2 sobre a redução do ferro nos cardiomiócitos utilizando amlodipina.

4.1 Ensaios clínicos sobre indução farmacológica de hemoglobina fetal

Para diminuir o desequilíbrio entre as cadeias de globina alfa e beta, a

hemoglobina fetal (HbF) pode ser utilizada para diminuir o grau de anemia em

pacientes com talassemia intermediária. Graças a esse fato, a busca por terapias

que estimulem a síntese de HbF tornaram-se um alvo importante. Estas terapias

atuam reativando a expressão da globina gama utilizada para a produção de HbF.

13

Foram observados melhora da eritropoese, diminuição da hemólise e aumento do

nível de hemoglobina, graças ao aumento da sobrevida dos eritrócitos com maior

quantidade de HbF. Existem moléculas promissoras para a regulação da HbF, que

ainda se encontra em processo de estudo, entre as fases 1 e 2 de estudo clínico.

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016)

Outros fármacos descritos na literatura também podem ser aplicados para o

aumento da produção de HbF, como a 5-azacitidina, a decitabina, hidroxiureia, o

Butirato de argenina, fenilbutirato sódico, isobutiramida, terapia combinada de

hidroxiureia e fenilbutirato sódico ou de eritropoietina

recombinante/hidroxiuréia/fenilbutirato sódico, talidomida e derivados. (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2016)

Um estudo clínico (NCT02981329) em fase I está avaliando se realmente a

metformina é efetiva no tratamento da anemia falciforme e da talassemia não

dependente de transfusão. Sua previsão de término está prevista para novembro de

2023. Uma possível explicação pode ser que o fármaco comumente prescrito para o

tratamento da diabetes mellitus tipo 2, induz a a forma nuclear ativa do gene FOXO3

um regulador positivo da gama globina presente nos progenitores eritróides, e,

portanto, da HbF. Infelizmente, como a metformina regula esse processo, ainda não

está elucidado. (ZHANG et al., 2018)

14

Figura 6. Moléculas indutoras da HbF. (1) 5-azacitidina, (2) decitabina, (3) butilideno butirato, (4)

fenilbutirato de sódio, (5) talidomida, (6) lenalidomida, (7) pomalidomida e (8) hidroxiuréia. (Fonte de:

SANTOS; CHIN, 2012)

Foi encontrado um ensaio de fase II (NCT04247750) com o fármaco sirolimo,

conhecido pela sua ação imunossupressora em transplantes de órgãos e utilizado

para o tratamento de certos tipos de câncer. O objetivo principal do estudo é reduzir

a necessidade de transfusões sanguíneas e por consequência melhorar a qualidade

de vida desses pacientes, mas visa também verificar a segurança e a melhor dose a

ser administrada para os participantes do estudo, a influência do fármaco no regime

de transfusão e o seu efeito no sistema imune e hematopoiético dos pacientes

talassêmicos.

Em estudo realizado por Pecoraro A et al (2015), com 50 pacientes sendo 25

portadores de anemia falciforme e 25 portadores de BT, foi demonstrado in vitro um

aumento de 56.0% na expressão de gama globina em 14 pacientes com BT.

Também foi comparado a eficácia de indução da expressão do RNA mensageiro da

gama globina com a HU, que foi baixa em 14 culturas eritróides, similar em 8 e alta

em 7 mas sem distinção de qual doença os pesquisadores estavam avaliando. Além

disso a rapamicina, ao contrário de outros indutores, não promove citotoxicidade e

inibição do crescimento celular.

Atualmente, o único fármaco disponível pela FDA para a indução de HbF é a

hidroxiuréia (HU), mas infelizmente um grande número de pacientes não são

responsivos ao tratamento com HU (SANTOS; CHIN, 2012). Nesse contexto, o

sirolimo pode ter um impacto significante em inovar os tratamentos de indução

farmacológica da HbF em especial para pacientes que não respondem à HU.

4.2 Ensaios clínicos sobre terapia gênica

O principal objetivo da terapia gênica é modificar o material genético das células

de um organismo para fins terapêuticos, transferindo cópias de genes funcionantes e

eliminar as consequências fisiopatológicas associadas a uma doença. Isso é feito

com a introdução de segmento de DNA que contenha sequência genética isolada de

um indivíduo em uma célula de outro indivíduo, por meio de um vetor, geralmente

virais, onde os mais utilizados são os lentivírus. Os alvos da transferência de gene

são as células-tronco hematopoiéticas, geralmente coletadas da medula óssea da

15

pessoa com BT, purificadas pela imunosseleção, mantidas em meio de cultura,

transfectadas e retornando ao paciente. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016)

Apesar de terem sido encontrados 7 estudos clínicos para a terapia gênica da

BT, as terapias são baseadas nas seguintes técnicas: a utilização de lentivírus para

a introdução da sequência correta do gene, transplante de células hematopoiéticas

geneticamente modificadas e também células hematopoiéticas modificadas com um

supressor do gene BCL11A.

Para a terapia gênica da BT, os lentivírus tiveram um grande sucesso de

correção graças a sua habilidade de transferir estruturas genéticas complexas em

células hematopoiéticas em seu estado de quiescência. (THOMPSON et al., 2018)

Estudos feito por Thompson AA et al (2018) utilizaram o vetor BB305, que teve

sua estrutura modificada com células mobilizadas e autológas CD34+, programadas

para codificar a HbA com uma substituição de aminoácidos (HbAT87Q) . Após este

processo, foram transferidos para as células tronco hematopoiéticas obtidas dos

pacientes com BTDT e transplantadas. Antes de receber as células, os participantes

passaram por um tratamento mieloablativo com bussulfano via intravenosa. Foram

monitorados eventos adversos, integração do vetor e níveis de replicação do

lentivírus. Para medir o sucesso do tratamento foram levados em conta: o nível de

HbA e total de hemoglobina, necessidade de transfusão e um número médio de

cópias virais. Os participantes foram acompanhados por uma faixa de 12- meses e

agora estão participando de um estudo em longo prazo (NCT02633943) que terá

uma duração de 13 anos.

De um total de 22 participantes, 13 não possuíam o genótipo β0/β0. Destes 13, 12

pararam a transfusão sanguínea depois da terapia gênica. A média de HbA teve um

aumento significativo: de 6g/dL para 11,2g/dL. Os 9 pacientes restantes que

possuíam o genótipo β0/β0 ou homozigose para a mutação IVS1-110, 6 continuaram

a receber transfusões, porém com uma redução de 74% no número de transfusões

por ano e de 73% no volume anual de transfusão. Os últimos 3 pacientes não

haviam recebidos transfusões entre 14-20 meses. No ultimo follow-up realizado, o

nível de HbA elevou de 6.6 para 8.2 g/dL e o nível total de Hb de 8.3g/dL para 10.2

g/dL. Não foram observados nenhum evento adverso relacionado ao tratamento e a

taxa de replicação viral foi baixa. (THOMPSON et al., 2018)

16

Atualmente é a primeira terapia gênica aprovada pela Agência Europeia de

Medicamentos e está prevista para ser provada pela FDA em 2020. (HARRISON et

al., 2019)

Também em estudo clínico, a inoculação por meio da injeção intraóssea do

GLOBE lentivírus com um gene que codifica a β-globina é uma outra alternativa ao

BB305. Durante o estudo feito por Marktel et al. (2019), 3 adultos participantes

tiveram uma redução da necessidade da transfusão sanguínea. Dos 4 participantes

pediátricos (<14 anos), 3 receberam uma última transfusão sanguínea logo em

seguida ao tratamento e mantiveram-se sem nenhuma transfusão até o último

follow-up do estudo. O maior nível de hemoglobina foi observado no paciente de

número 4, portador da homozigose IVS I-110, que atingiu 14g/100mL. Aos 7 meses

de idade, antes da sua primeira transfusão, o valor era de 0,28g/100mL. O paciente

número 6, alcançou o nível de Hb 10g/100mL, e o número 7 ficou livre da

transfusões sanguíneas e atingiu um nível de Hb 8,4g/100mL no último follow-up. O

mesmo também não apresentava presença de eritroblastos, o que sugeriu uma

eritropoiese mais eficiente.

Figura 7. Morfologia da medula óssea do paciente nº4 no início do estudo (esquerda) e 1 ano após o

tratamento (direita). (Fonte de: MARKTEL et al, 2019)

A ativação da hemoglobina fetal também é uma via que pode ser ativada pela

terapia gênica. Além dos fármacos já citados anteriormente, o gene BCL11a, tornou-

se um alvo da terapia gênica, já que é responsável pela supressão da produção da

HbF nos eritrócitos. Na época atual, um estudado de fase I/II (NCT03655678) está

sendo realizado em 45 pacientes portadores de BTDT e com idade entre 18 e 35

anos. Os participantes receberam células autólogas CD34+ modificadas com a

tecnologia Crispr-Cas9, uma técnica de edição gênica, programadas para

aumentarem a produção de hemoglobina fetal nas células geneticamente

17

modificadas. Existem resultados pré-eliminares que mostraram a independência de

transfusão de um paciente portador de BT do genótipo β0/IVS-I-110 após 9 meses

de tratamento. (CRISPR THERAPEUTICS, 2020)

Outra abordagem que pode ser utilizada para o aumento da produção da HbF é a

edição gênica feita por uma enzima, a zinc finger nuclease (ZFN) que rompe uma

sequência específica e precisa do BCL11a (erythroid specific enhancer) em células-

tronco hematopoiéticas e células progenitoras. Também em fase I/II

(NCT03432364), o estudo conta com 6 participantes e lançou em dezembro de

2019, pré-resultados de 3 pacientes com o genótipo β0/β0 que não necessitaram de

transfusão durante 5 semanas. (SANGAMO THERAPEUTICS, 2019)

4.3 Ensaios clínicos sobre moduladores de sinalização ineficientes na

eritropoese

Na proliferação e diferenciação dos progenitores eritróides temos a participação

de membros da superfamília do TGF-β. O TGF-β limita a produção dos eritrócitos,

acelerando a diferenciação e inibindo a expansão do progenitor eritróide. (PAULSON

et al., 2011)

Um dos membros mais estudados na diferenciação hematopoiética in vivo e in

vitro da superfamília do TGF-β, o BMP4 está envolvido na regulação da resposta ao

stress no baço de ratos adutos. (PAULSON et al., 2011) Outro membro da

superfamília, o GDF15, tem níveis elevados em pacientes com BT e está associado

com a eritropoiese ineficiente. (TANNO et al., 2007)

Luspatercept e sotatercept, fármacos utilizados inicialmente para o tratamento de

osteoporose em mulheres na menopausa, encontram-se em estudos clínicos, devido

a capacidade de aumentarem de modo transitório os níveis de hemoglobina.

(KHANDROS; KWIATKOWSKI, 2019)

Outra abordagem é a utilização de um inibidor do gene Jak2, o ruxolitinib, que

poderia ser utilizado em caso esplenomegalia. (LIBANI et al., 2008)

A eritropoetina é o principal regulador da eritropoiese. Sua interação com o

receptor de eritropoetina induz por meio do gene Jak2 e do sinalizador Stat5

múltiplas cascatas de sinalização designadas para prevenir a apoptose e

proliferação eritróide. Em um estudo feito com ratos portadores de BT intermediária

e maior foram observadas altas concentrações de eritropoetina e uma ativação

exacerbada da sinalização via Jak2. A inibição deste gene neste experimento

18

causou uma diminuição da proliferação das células sanguíneas, demonstrando que

o número aumentado de células proliferativas na BT está associado com a

sinalização via Jak2. Também causou uma diminuição do tamanho do baço dos

roedores, que foi acompanhada de uma queda nos níveis de Hb. (LIBANI et al.,

2008)

Figura 8: Esquema da ativação do gene JAK2. (Fonte de: JÚNIOR et al., 2014)

Uma das hipóteses feitas pelos pesquisadores seria de que a via eritropoetina-

Jak2 está associada com a eritropoiese ineficiente, mas não é suficiente para ser a

principal causa. (LIBANI et al., 2008)

Com base nessa hipótese, um estudo de fase IIa, desenho aberto e braço único

feito por Thaher et al. (2018) avaliou a eficácia do ruxolitinib em 30 pacientes com

BTDT, esplenomegalia e que recebiam transfusões frequentes. A duração total foi

de 30 semanas (NCT02049450).

O fármaco foi bem tolerado, sendo reportados os eventos adversos mais graves

pneumonia (n=1), pneumonia viral (n=1), hepatite induzida por medicamentos (n=1)

e pirexia (n=1). Somente 2 pacientes descontinuaram o tratamento devido os

eventos adversos. Os resultados finais demonstraram uma diminuição do tamanho

do baço e uma diminuição discreta da necessidade de transfusão sanguínea (5,9%).

(THAHER et al., 2018)

Em relação aos fármacos utilizados para o tratamento de osteoporose, um

estudo de fase II do luspatercept foi realizado em adultos (≥ 18 anos) com TDTS ou

TNDTS. O fármaco foi administrado via subcutânea a cada 3 semanas até 5 doses

19

com 8 semanas de follow-up. De 39 pacientes, 14 possuíam TDTS e 25 TNDTS.

Dos 14, 10 foram tratados por 12 semanas ou mais e todos tiveram uma redução de

mais de 40% no regime de transfusão, diminuindo também a concentração de ferro

no miocárdio. Dois de três pacientes que possuíam uma concentração ≥7mg/g,

tiveram uma redução entre -2.0 e -4.7 mg/g depois de 16 semanas de tratamento.

Nos pacientes com TNDTS, o grupo que recebeu a dose de 0,8-1,25 mg/kg (n=8),

metade teve um aumento de 1,5g/dL ou mais nos valores de Hb quando comparado

com o grupo que recebeu uma dose de 0.2-0.6 mg/kg (n=17), que não teve nenhum

aumento. Os valores foram mantidos por 2 semanas. Após 12 semanas do

tratamento, a mesma metade do grupo que recebeu a dose de 0,8-1,25mg/kg teve

um aumento de 1,0g/dL ou mais nos valores de Hb em comparação com 29% com o

grupo que recebeu uma dose de 0.2-0.6 mg/kg. Houve também uma diminuição da

concentração de ferro no miocárdio depois de 16 semanas de tratamento. O fármaco

foi bem tolerado e os eventos adversos reportados foram dor óssea, mialgia, dor de

cabeça e astenia. (PIGA et al., 2015)

Atualmente está sendo realizado um estudo de fase III com previsão para término

em junho de 2025 (NCT02604433) com 336 participantes portadores de TDTS.

Resultados mostram que 158 de 224 (70.5%) pacientes que receberam o

luspatercept tiveram uma redução de ≥ 33% na transfusão sanguínea depois de 12

semanas em comparação com 33 de 112 (29,5%) pacientes que receberam o

placebo. (CAPPELLINI et al., 2018)

Em um estudo de fase II do fármaco sotatercept também feito em pacientes com

TDTS e TNDTS e ≥ 18 anos demonstrou resultados semelhantes ao estudo feito

com luspatercept. (CAPPELLINI et al., 2018)

4.4 Ensaios clínicos sobre a Hepcidina

Hepcidina é um hormônio peptídico responsável pelo bloqueio da absorção de

ferro. É produzida pelo fígado e tem como fator de estímulo respostas inflamatórias

e concentrações elevadas de ferro em estoque. (KHANDRO; KWIATKOWSKI, 2019)

Na BT, a hepcidina é inibida pela eritroferrona, levando a um estado de baixas

concentrações de hepcidina e alta absorção de ferro, causando um acúmulo de ferro

no miocárdio. Como já mencionado, na BT maior o acúmulo de ferro é o principal

desafio a ser enfrentado e as doenças cardíacas continuam sendo a maior causa de

morbidade e principal causa de mortalidade nos pacientes portadores desta forma

20

clínica da beta talassemia. Aparentemente, a deposição de ferro no miocárdio é o

gatilho para o desenvolvimento das doenças cardíacas advindas da BT maior. As

complicações cardíacas, em especial as arritmias e a insuficiência cardíaca, foram

responsáveis por 71% das mortes em pacientes com BT maior. (KOOHI et al., 2019)

Um estudo feito por Gardenghi et al. (2010) demonstrou, em ratos portadores de

BT intermediária, que uma melhor expressão de hepcidina melhorou a eficiência da

eritropoiese e aumentou a sobrevivência dos reticulócitos e eritrócitos, diminuindo a

síntese do grupo heme e talvez, das cadeias alfa-globina.

Figura 9. Efeitos potenciais dos agonistas ou ativadores de hepcidina na absorção de ferro em

condições normais e beta talassêmicas. (Fonte de: GARDENGHI et al, 2010)

Um ensaio de fase II está sendo realizado no momento pela La Jolla

Pharmaceutical Company com previsão para término em Maio de 2020. O estudo

está sendo feito em 100 participantes divididos em dois grupos: um Grupo A com

uma terapia “atrasada” (delayed) com a hepcidina humana sintética, recebendo-a

somente após 26 semanas da terapia única de quelação de ferro, que continuará até

o final do estudo, com uma duração de 52 semanas, e um grupo B que fará a terapia

de quelação de ferro em conjunto com a hepcidina humana sintética. Em ambos os

grupos a hepcidina é administrada por injeção subcutânea em até 40mg por

semana.

4.5 Ensaios clínicos sobre redução do ferro nos cardiomiócitos utilizando

amlodipina

21

Apesar de estar disponível no mercado a terapia de quelação de ferro, a principal

causa de morte em pacientes com BT maior continua sendo a toxicidade causada

pelo grande depósito de ferro nos cardiomiócitos, que ocorre quando a transferrina

está saturada e o ferro fica livre ao invés de ser regulada pelo mecanismo normal do

ferro mediado pela transferrina. Estudos feitos em ratos demonstraram que

bloqueadores de cálcio podem ser um caminho para remover o ferro do músculo

cardíaco. (FERNANDES et al., 2016)

A amlodipina é uma dihidroxipiridina conhecida por bloquear os canais de cálcio

das células, impedindo o influxo celular de Ca2+. É utilizado como fármaco anti-

hipertensivo com um perfil de segurança conhecido tanto em crianças quanto em

adultos e é administrado por via oral. (KHALED et al, 2019)

Foram encontrados dois estudos clínicos completos no site Clinicaltrials.gov: um

realizado no Egito e outro no Brasil, feito pela Universidade Estadual de Campinas

(UNICAMP).

O estudo realizado no Egito e feito por Khaled et al. (2019), foi efetuado em

pacientes com idade entre 6-20 anos e foram observadas diminuições significativas

da concentração de ferro no miocárdio depois de 6 meses com o tratamento

conjunto da quelação de ferro e a amlodipina (0.76±0.11 mg/g para

0.51±0.07 mg/g), em pacientes com BT maior, mostrando ser uma combinação mais

eficaz do que somente utilizar os quelantes de ferro. Além disso, houve uma melhora

significativa do T2* miocárdico, exame utilizado para quantificar o depósito de ferro

no miocárdio (40.63±5.45 ms para 43.25±5.35 ms).

Figura 10. Mudanças em T2* miocárdico. (Fonte de: KHALED et al, 2019)

22

Foram relatados alguns eventos adversos relacionados à amlodipina, sendo o

mais comum o desconforto gastrointestinal, mas nenhum evento grave.

O estudo de fase III realizado no Brasil (NCT01125254) e feito por Fernandes et

al. (2016), foi efetuado em pacientes maiores de 6 anos, portadores de BT maior, e

foram acompanhados durante 1 ano.

Sessenta e dois pacientes foram selecionados com BT maior e divididos em dois

grupos: um recebendo tanto a terapia quelante quanto a amlodipina e outro

recebendo somente a terapia quelante associada a um placebo. Para avaliar a

sobrecarga de ferro no coração e no fígado, os participantes foram submetidos a um

exame de ressonância magnética. Após um ano de seguimento, os exames foram

repetidos. (FERNANDES et al., 2016)

Nos pacientes que apresentavam sobrecarga inicial de ferro cardíaco e foram

tratados com amlodipina, foi observada uma redução de 21.3% na concentração de

ferro no miocárdio, enquanto naqueles que tinham sobrecarga e receberam apenas

quelante e placebo houve um aumento de 0,01mg/g. (FERNANDES et al., 2016)

5. CONCLUSÃO

A opção efetiva para a cura da BT ainda é o transplante de medula, limitado

principalmente pela indisponibilidade de doares compatíveis, entre outros fatores

diversos. Os mais beneficiados pela terapia são os pacientes jovens cujos órgãos

ainda estão em bom funcionamento, permitindo que o processo de transfusão

associado à terapia de quelação de ferro seja bem sucedido.

Considerando o risco da mortalidade aumentada entre os transplantados, outros

tratamentos vêm sendo explorados para a melhoria da qualidade de vida dos

pacientes que possuem essa doença. A reativação da globina fetal, a hepcidina para

reduzir a sobrecarga de ferro, os moduladores de sinalização ineficientes na

eritropoese e o uso conjunto de amlodipina e da terapia de quelação de ferro,

mostram-se eficazes nesse aspecto e com perspectiva de promover a cura dessa

doença genética.

É imprescindível a evolução dos estudos aqui mostrados, com o

acompanhamento dos pacientes na utilização das terapias alternativas. Faz-se

necessário avaliar a possibilidade de cura considerando uma melhor perspectiva no

caso de aparecimento de eventos adversos, através da obtenção de maiores

23

informações quanto à segurança e eficácia dos tratamentos. Para isso, são

necessários mais estudos de fase III.

Dessa forma, apesar da BT não ser uma doença frequente no Brasil, os poucos

pacientes portadores dessa enfermidade poderiam beneficiar-se de uma melhora

significativa na sua qualidade de vida e da possibilidade de libertação da doença.

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