Δυσλιπιδαιμία Μεταβολικό Σύνδρομο · 6 . Μαρτίου 2019 ... 6....

ΔυσλιπιδαιμίαΜεταβολικό Σύνδρομο

Ιατρική ΣχολήΑ΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

Διευθύντρια: Καθηγήτρια Ε. Γκόγκα

6 Μαρτίου 2019

ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΚΠΑ

Χοληστερόλη

Απαραίτητη για τη ζωή, Αδιάλυτη στο νερό

Ημερήσια πρόληψη: 200mg-500 mg

Ενδογενής σύνθεση: 200mg-500 mg

Απορρόφηση: Έντερο

Απέκκριση: Έντερο ως συστατικό της χολής

Λειτουργία: Μείωση της ρευστότητας της κυτταρικής μεμβράνης

Διατήρηση του φραγμού μεταξύ ενδοκυττάριου και

εξωκυττάριου χώρου

Σύνθεση προβιταμίνης D, στεροειδών ορμονών και χολικών αλάτων


Βιοσύνθεση χοληστερόλης

Ήπαρ (20%-25%), έντερο, επινεφρίδια, αναπαραγωγικά όργανα

Προϊόν του Mevalonate pathway [2acetyl CoA 1acetoacetyl-CoA

ενυδατώνεται σε 3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA (HMG-CoA)] +

αναγωγάση του HMG-CoA → Μεβαλονικό οξύ → Χοληστερόλη

Αναστολή λειτουργίας της αναγωγάσης του HMG-CoA → μείωση

ενδοκυττάριας σύνθεσης χοληστερίνης

Τριγλυκερίδια : κύρια πηγή ενέργειας


Λιποπρωτεΐνες = οχήματα μεταφοράς χοληστερίνης και τριγλυκεριδίων

Λιπίδια + Πρωτεΐνες

Πυρήνας από εστέρες χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων

Χυλομικρό

Στρώμα φωσφολιποειδών

Σταθεροποίηση με τις απολιποπρωτΐνες


Λιποπρωτεΐνες HDL chol 25%-8%, Apo-A: 48%-50%)

Μεταφορά χοληστερόλης από τους ιστούς στο ήπαρ και απέκκριση με χολικά

άλατα

LDL: chol 45%, Apo-B: 20%-25%

Μεταφορά χοληστερόλης από το ήπαρ στους ιστούς

Παραγωγή από τις VLDL

Καταβολίζεται από στα περιφερικά κύτταρα και στο ήπαρ

IDL: μέση πυκνότητας μεταξύ VLDL και LDL

VLDL: Apo-Β-100: 48%-50%, Tgl:chol = 5:1

Χυλομικρά: Apo B-48 Μεταφέρουν τα εξωγενή λιπίδια τριγλυκερίδια από το

ήπαρ στο λιπώδη ιστό. Παράγονται στο βλεννογόνο του εντέρου


LDL

πρωτεΐνη apolipoprotein Β-100 (Apo Β-100), με 4536 αμινοξέα 514 kDa

μεταφέρει τα λιπαρά οξέα σε διαλυτή μορφή

φέρει έναν υδρόφοβο πυρήνα από λινολεϊκό οξύ και περίπου 1500

εστεροποιημένα μόρια χοληστερόλης

περιβάλλεται από φωσφολιπίδια, μη εστεροποιημένη χοληστερόλη και

ένα ενιαίο αντίγραφο Apo Β-100


Η υδρόφοβη εστεροποιημένη χοληστερόλη εισέρχεται στο

κύτταρο με δέσμευση της LDL από τους LDL υποδοχείς

υδρολύεται προς αποθήκευση ή χρησιμοποίηση

LDL υποδοχείς

Μετακινούνται μέσα και έξω από το κύτταρο

Μεταφέρουν μεγάλες ποσότητες χοληστερόλης στους ιστούς με

αποτέλεσμα σταθερή χαμηλή ποσότητα στο αίμα και προστασία

από τη δημιουργία αθηρωματικών πλακών


Τριγλυκερίδια

Εστέρες γλυκερόλης με λιπαρά οξέα

Κάθε υδροξυλομάδα σχηματίζει

εστέρα με ένα μόριο λιπαρού οξέος

Φυσιολογική λειτουργία : Παροχή ενέργειας

Μεταφορά με το εξωγενές ή το ενδογενές σύστημα μεταφοράς των

λιπιδίων μεταξύ του ήπατος και των περιφερικών ιστών


Δυσλιπιδαιμίες: Διαταραχή λιποπρωτεϊνών

Υπερλιπιδαιμία Αύξηση κάθε λιποπρωτεΐνης

Αύξηση χοληστερόλης


Αίτια Υπερλιπιδαιμίας

1. Πρωτοπαθής (Γενετικά και διατροφικά αίτια)

2. Δευτεροπαθής

Σακχαρώδης Διαβήτης

Υποθυρεοειδισμός

Νεφρωσικό Σύνδρομο

Αιμοκάθαρση

Μεταμόσχευση νεφρού

Απόφραξη χοληδόχου πόρου

Φάρμακα (διουρητικά, κορτικοειδή, οιστρογόνα, β-Blocer….)

Αλκοολισμός


Η Δυσλιπιδαιμία, επιδρά στο ενδοθήλιο των αγγείων

εμπλέκεται στην αθηρογέννεση

και

Είναι ο μεγαλύτερος και σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου

για στεφανιαία νόσο, Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ……


Fredrickson II PhenotypesΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΚΠΑ

Η πρόληψη μιας ασθένειας είναι

προτιμότερη από την θεραπεία της

Ιπποκράτης (460–370 π. Χ.)


Προσέγισση Υπερλιπιδαιμιών

Ιστορικό

Φυσική εξέταση

Εργαστηριακή εκτίμηση

Προσδιορισμός ολικής χοληστερόλης

Τριγλυκεριδίων

HDL χοληστερόλη

LDL χοληστερόλη = Chol-(HDL+Tgl/5) (VLDL=Tgl/5)


Αξιολόγηση των κινδύνων με αυστηρά κριτήρια (ΝHLBI Cardiac Risk Calculator/ ASCVD)

Αλλαγή τρόπου ζωής

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα LDL χοληστερόλης (στατίνες…)

σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων (Νιασίνη, Φιβράτες, Ω-3 λιπαρα)


Κλινική κατάσταση ASCVD

LDL>190mg/dl

Ηλικία 40-75 έτη με διαβήτη και LDL 70-190mg/dl

Ηλικία 40-75 έτη χωρίς διαβήτη και LDL 70-190mg/dl και

υπολογιζόμενο κίνδυνο ASCVD>7,5% στη δεκαετία


The Adult Treatment Panel III (ATP III)

of the National Cholesterol Education Program

Diet and exercise have a beneficial effect on serum levels

of total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol,

high-density lipoprotein (HDL) cholesterol, and triglycerides

JAMA. 2001;285(19):2486-2497.


Συνήθης αεροβική άσκηση

Αυξάνει τα επίπεδα της HDL χοληστερίνης (average 1.9 to 2.5mg/dL)

Μειώνει τα επίπεδα της ολικής χοληστερίνης(average of 3.9mg/dL)

Μειώνει τα επίπεδα της LDL χοληστερίνης (average of 3.9mg/dL)

Μειώνει τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων (average 7.1mg/dL)

Ελάχιστα απαιτούμενη άσκηση ανά βδομάδα

περίπου 120 minutes τυπικής αεροβικής άσκησης

αντιστοιχούσα σε δαπάνη ενέργειας 900 kcal

Kodama S, Tanaka S, Saito K, et al. Arch Intern Med. 2007;167(10):999-1008


Evolocumab , alirocumab:Μονοκλωνικό αντίσωμα PCSK9

H πρωτεΐνη «PCSK9» προσδένεται στους υποδοχείς της LDL

χοληστερόλης στην επιφάνεια των ηπατικών κυττάρων.

Η προσκόλλησή του evolocumab /alirocumab στη PCSK9 αναστέλλει τη

δράσης της, αποτρέπει τη διάσπαση των υποδοχέων στο εσωτερικό των

κυττάρων και αυξάνει την παρουσία των υποδοχέων στην επιφάνεια των

κυττάρων με αποτέλεσμα πρόσκληση της LDL χοληστερόλη στους

υποδοχείς, απομάκρυνση της από την κυκλοφορία του αίματος και

μείωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης στο αίμα


Mipopersen: Apo B antisense oligonucleotide Πρόσδεση στο mRNA που κωδικοποιεί την ApoB-100, που προσδένεται κυρίως με τη LDL-C και τη VLDL-C

Μείωση της σύνθεσης Apo B στο ήπαρ μείωση Apo B, LDL, Lp(a)

Lomitapide: Αναστολέας the microsomal triglyceride transfer protein (MTP or MTTP: απαραίτητη για την συγκέντρωση και έκκριση της LDL-C και της VLDL-C στο ήπαρ και στο έντερο)

Κριτήρια χορήγησης Ασθενείς χωρίς CVD και LDL>300mg/dl και πλασμα-αφαίρεση Ασθενείς με CVD και LDL>200mg/dl ανθεκτικοί στη συμβατική θεραπεία


Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου

Υπερλιπιδαιμία (λιπαρά γεύματα)

Προστασία από τις αντιοξειδωτικές βιταμίνες C και Ε

Ελεύθερες ρίζες

Επιβαρύνουν το ενδοθήλιο με οξείδωση των μορίων LDL

Φυσικά αντιοξειδωτικά είναι περισσότερο αποτελεσματικά

από τα συμπληρώματα βιταμινώνFischer M, et al. Nutrition and stroke prevention. Stroke 2006;37:2430–5.


Μεταβολικό Σύνδρομο

ή

Σύνδρομο αντίστασης στην Ινσουλίνη

ή

Σύνδρομο Χ


Σύνδρομο αντίστασης στην Ινσουλίνη

Μεταβολικό Σύνδρομο

Υπέρταση, Δυσλιπιδαιμία, Παχυσαρκία, Διαβήτης τύπου ΙΙ,

Καρδιοπάθειες


Αιτιολογία Μεταβολικού Συνδρόμου

1.Άγνωστοι οι ακριβείς μηχανισμοί των πολύπλοκων οδών

2.Η παθοφυσιολογία έχει μόνο εν μέρει αποκαλυφθεί

3.Η πλειοψηφία των ασθενών είναι μεγαλύτερης ηλικίας, παχύσαρκοι, με

καθιστική ζωή, και αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη και stress

4.Σημαντικοί παράγοντες ανάπτυξης

παχυσαρκία

ενδοκρινικές διαταραχές (σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών)

γήρανση και

καθιστική ζωή (χαμηλή σωματική δραστηριότητα και η περίσσεια θερμιδικής πρόσληψης)


Παθοφυσιολογία μεταβολικού συνδρόμου (1)

Ανάπτυξη σπλαχνικού λίπους

Αύξηση των επιπέδων του TNFα στο πλάσμα από τα λιποκύτταρα

Αυξημένα επίπεδα του TNFα στο πλάσμα τροποποιούν τα

επίπεδα της adiponectine, της resistin και του PAI-1 καθώς και

άλλων ομάδων κιτοκινών που προάγουν τη φλεγμονή

Πιθανή πρόκληση σηματοδότησης με αλληλεπίδραση ενός

υποδοχέα του TNFα (TNFα-R) με αποτέλεσμα ανάπτυξης

αντίστασης στην ινσουλίνη


Παθοφυσιολογία μεταβολικού συνδρόμου (2)

STRESS Ανατροπή του άξονα Yποθάλαμος – Yπόφυση

Διαταραχή ορμονικής ισορροπίας

Αύξηση επιπέδων κορτιζόλης

Αύξηση επιπέδων γλυκόζης και ινσουλίνης

Επιπτώσεις στο λιπώδη ιστό μέσω των διαμεσολαβούντων

από την ινσουλίνη επιδράσεων

Αύξηση του σπλαχνικού λίπους (Παχυσαρκία)

Αντίσταση στην ινσουλίνη (σακχ. διαβήτης τύπου 2)

Δυσλιπιδαιμία (Αθηρογέννεση, CVD)

Υπέρταση (CVD, AEE)


Παράγοντες ανάπτυξης

Σακχαρώδους διαβήτη και Καρδααγγειακών νοσημάτων

Γενετική προδιάθεση

Έλλειψη άσκησης

Παχυσαρκία


ΠαχυσαρκίαΙδιαίτερα κεντρικού τύπου(μέγεθος μέσης στους άνδρες> 94 έως 102cm, στις γυναίκες > 80cm)

ΓλυκόζηΕπίπεδα γλυκόζης νηστείας 100-125 mg/dL

Αρτηριακή πίεσηΕπίπεδα αρτηριακής πίεσης >130/85mmHg

Λιπίδια

Επίπεδα νηστείας τριλυκεριδίων> από 150 -180 mg/dLΕπίπεδα HDL χοληστερόλης νηστείας ανδρών < 40 mg/dL

γυναικών < 50 mg/dL


Στατιστικά δεδομένα 1

1. 109 υπέρβαρα και 300x 106 παχύσαρκα άτομα στο κόσμο

2. Ελλάδα πρώτη χώρα στη παχυσαρκία ενηλίκων στην Ευρωπαϊκή Ένωση

και δεύτερη στη παιδική παχυσαρκία μετά από την Ιταλία

3. Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου στο

δυτικό κόσμο (σε άνδρες και γυναίκες)

4. Η υπέρταση, η παχυσαρκία, η υπερλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης

και το κάπνισμα ερμηνεύουν το 75% των καρδιαγγειακών επεισοδίων

5. Ελάττωση του βάρους κατά 30% προλαμβάνει το Σακχαρώδη Διαβήτη


Στατιστικά δεδομένα 2

6. Μετά την ηλικία των 25 ετών για κάθε χρόνο που περνάει ο οργανισμός

χρειάζεται 1% λιγότερες θερμίδες

7. Για να καεί 500gr λίπους απαιτείται κατανάλωση 3500 θερμίδων

8. Γρήγορη βάδιση 4-5 ωρών/ημέρα μειώνει το βάρος όσο και η ελάττωση

των θερμίδων κατά 750- 1000 ημερησίως

9. Τα παχύσαρκα παιδιά έχουν 2-5 φορές περισσότερες πιθανότητες να

πάθουν έμφραγμα προ της ηλικίας των 65 ετών


Παράγοντες κινδύνου μεταβολικού συνδρόμου

Αύξηση βάρους (body mass index ≥ 25 kg/m2 )

Εμμηνόπαυση

Αυξημένη ηλικία

Κάπνισμα

Αυξημένη κατανάλωση υδατανθράκων

Μειωμένη φυσική άσκηση

Οικογενειακό ιστορικό διαβήτου ή μεταβολικού συνδρόμου


Βody Μass Ιndex (ΒΜΙ)

Δείκτης μάζας σώματος

H μάζα του σώματος του ατόμου

διαιρούμενο με το τετράγωνο του

ύψους τους

ΒΜΙ = Μάζα (Kg)/ ύψος 2 (m2)


Νοσήματα συσχετιζόμενα με το Μεταβολικό Σύνδρομο

Διαβήτης τύπου 2

Καρδια-αγγειακά νοσήματα

Στεφανιαία νόσος (Έμφραγμα, Στηθάγχη - Στεφανιαία νόσος

Εγκεφαλική αγγειακή νόσο (ΑΕΕ)

Υπέρταση


Διάγνωση Μεταβολικού Συνδρόμου

Φυσική εξέταση

Εργαστηριακός έλεγχος

Σάκχαρο νηστείας

Χοληστερόλη

HDL, LDL

Τριγλυκερίδια

Έλεγχος δεικτών φλεγμονής (CRP, ινωδογόνο, ιντερλευκίνη 6, TNFα…)

Ουρικό οξύ


Αντιμετώπιση Μεταβολικού Συνδρόμου

Στόχοι

Περιορισμός ή αντιμετώπιση των υποκειμένων προβλημάτων (π.χ.,

παχυσαρκία, έλλειψη δραστηριότητας)

Θεραπευτική αντιμετώπιση των επιμέρους παραγόντων κινδύνου

αύξησης των καρδιαγγειακών νοσημάτων (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία),

εφόσον επιμένουν παρά την απώλεια βάρους και την άσκηση

Θεραπευτική αντιμετώπιση υποκείμενων νοσημάτων


Απώλεια βάρους

Δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε λίπος και χοληστερίνη

Μεσογειακή διατροφή


Κύρια χαρακτηριστικά της Μεσογειακής διατροφής1. Αυξημένη πρόσληψη φρούτων, λαχανικών ψωμιού, δημητριακών, πατάτας,

όσπριων, ξηρών καρπών, σπόρων…

2. Κατανάλωση ελάχιστα επεξεργασμένων, φρέσκων εποχιακών τροφίμων, τοπικής

παραγωγής

3. Καθημερινό επιδόρπιο από νωπά φρούτα

4. Κύρια πηγή λίπους το ΕΛΑΙΟΛΑΔΟ

5. Καθημερινή κατανάλωση μικρής έως μέτριας ποσότητας γαλακτοκομικών

6. Κατανάλωση 0 to 4 αυγά εβδομαδιαία

7. Κατανάλωση μικρής ποσότητας κόκκινου κρέατος

8. Κατανάλωση κόκκινου κρασιού σε μικρές έως μέτριες ποσότητες με τα γεύματα

9. Τα κορεσμένα λίπη αντιπροσωπεύουν το 7-8% της συνολικής προσλαμβανόμενης

ημερήσιας ενέργειας ενώ το συνολικό λίπος ποικίλλει από 25% μέχρι 35%


Η Μεσογειακή διατροφή

Βελτιώνει το λιπιδαιμικό profile

Μειώνει τον κίνδυνο των νοσημάτων που σχετίζονται με τη

δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και τη δυσλιπιδαιμία

Αλλάζει τον τρόπο ζωής

Βελτιώνει τη ποιότητα της ζωής


17 Νοεμβρίου 2010

Η ΟΥΝΕΣΚΟ αναγνώρισε το Μεσογειακό πρότυπο διατροφής ως μια άυλη

πολιτιστική κληρονομιά της νότιας Ιταλίας, της Ισπανίας, του Μαρόκου, της

Ελλάδας και συγκεκριμένα του Ελληνικού νησιού της Κρήτης, και χωρών της

Μέσης Ανατολής

Έτσι, η Μεσογειακή διατροφή δεν αποτελεί μόνο θεμελιώδες κομμάτι της

ιστορίας αλλά και ως σημαντικό υπόβαθρο έχει μεγάλη συμβολή στην

οικουμένη δίνοντας σημαντικά μηνύματα υγιεινού τρόπου ζωής


Άσκηση


Μείωση κοιλιακής περιμέτρου

Μείωση επιπέδων λιπιδίων

Καθημερινή μέτρια σωματική δραστηριότητα 30 min /μέρα

(π.χ. βιαστικό περπάτημα)


Μείωση του κινδύνου ανάπτυξης

Σακχαρπωδους Διαβήτου τύπου 2


Διατήρηση των καθημερινών δραστηριοτήτων


Μείωση επιπέδων λιπιδίων ορού

Σύσταση

Επίπεδα LDL χοληστερίνης < 80-100 mg/dL

Φαρμακευτική υπολιπιδαιμική αγωγή, σε αποτυχία της μείωσης των

λιπιδίων παρά την μείωση του βάρους και της αυστηρής διαιτητικής αγωγής


Μείωση αρτηριακής πίεσης

Στόχος διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα

•Υπέρταση: Αρτηριακής Πίεσης: > 130/90mmHg

Προτείνεται φαρμακευτική αγωγή σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο με

Αρτηριακή Πίεση> 130/80


Αποφυγή καπνίσματος

Σύσταση

Διακοπή καπνίσματος

1. στα άτομα με μεταβολικό σύνδρομο και

2. στο οικογενειακό περιβάλλον


Συμπέρασμα: Βελτίωση της ποιότητας της ζωής

Βελτίωση του λιπιδαιμικού profile

Μείωση του κινδύνου ανάπτυξης νοσημάτων που συνοδεύονται

από δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και δυσλιπιδαιμία

Αλλαγή τρόπου ζωής


Δυσλιπιδαιμία Μεταβολικό Σύνδρομο · 6 . Μαρτίου 2019 ... 6....

Documents

Transcript of Δυσλιπιδαιμία Μεταβολικό Σύνδρομο · 6 . Μαρτίου 2019 ... 6....