Φύσημα στη Νεογνική Ηλικία

Φύσημα στη νεογνική ηλικία

Γιάννης Γερμανάκης Επικ. Καθηγ. Παιδιατρικής-Παιδοκαρδιολογίας

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης

Τι είναι φύσημα

φύσημα = ήχος ροής αέρα

Murmur= a soft low sound made by people speaking quietly, a complaint, the soft sound made by water…

(Ηertz) gerausch= θόρυβος της καρδιάς

Ι. Γερμανάκης. Φύσημα στη νεογνική ηλικία

Καρδιακό φύσημα-ορισμός

Κλινικό σημείο στην ακρόαση της καρδιάς

Πρόσθετος θόρυβος-ήχος με κάποια διάρκεια, διακριτός από τους δύο καρδιακούς τόνους

Περιγράφεται ανάλογα με τον χρονισμό του, ένταση, διακύμανση έντασής του στο χρόνο και σημείο μέγιστης έντασης


Καρδιακό φύσημα - αιτιολογία

Προϋπόθεση στροβιλώδης ροή αίματος

..που δημιουργείται από την επιτάχυνση της αιματικής ροής

..καθώς διέρχεται από στενό στόμιο (βαλβίδα, επικοινωνία κτλ)


Η σημασία του στηθοσκοπίου στην ανίχνευση φυσήματος

Διάφραγμα ή κώδωνας; Κώδωνας: ενίσχυση βύθιων-

μπάσων ήχων Διάφραγμα: ενίσχυση

υψίσυχνων ήχων Καρδιολογικό , παιδιατρικό ή

νεογνολογικό στηθοσκόπιο; Όσο μικρότερη είναι η

διάμετρος τόσο μεγαλύτερη απώλεια μπάσων ήχων (αντίληψη μόνο υψίσυχνων ήχων)


Φύσημα σε νεογνό Βιβλιογραφία (evidence)

Σύνολο 147

Practice Guidelines 0

Meta-Analysis 0

Clinical Trials 2

Consensus Dev. Conf 1

Systematic Reviews 2

Comperative Studies 7


Φύσημα σε νεογνό

Είναι συχνό εύρημα;

Έχουν τα νεογνά «αθώα» φυσήματα;

Ποια είναι η πιθανότητα να έχει καρδιοπάθεια;

Καρδιοπάθεια=φύσημα;

Πότε, που, πώς το παραπέμπω; Ι. Γερμανάκης. Φύσημα στη

νεογνική ηλικία

Συχνότητα νεογνικών φυσημάτων

0.6%-1.37% νεογνών έχουν φύσημα

Συνοψίζοντας διαθέσιμες μελέτες

133 /13,637 νεογνά είχαν φύσημα (1%)

Airnswort et al. 1999 UK, Lardhi et al 2010 Saudi Arabia, Karatza et al 2011 Greece


Εμβρυική κυκλοφορία- Ο πλακούντας στο ρόλο πνεύμονα


Εμβρυική κυκλοφορία – φυσιολογικές επικοινωνίες

Βοτάλειος πόρος

(εξωκαρδιακή)

Ωοειδές τρήμα (ενδοκαρδιακή)

Ιατρείο εμβρυικής καρδιολογίας ΠαΓΝΗ Ι. Γερμανάκης. Φύσημα στη


Κυκλοφορία μετά τον τοκετό

Σύγκλειση προγεννητικών επικοινωνιών

Αύξηση αιμάτωσης πνευμονικών αρτηριών

Σταδιακή πτώση πνευμονικών αντιστάσεων

τοκετός

1-3 μηνών


«Αθώα» φυσήματα νεογνών

Παραμονή βατού βοτάλειου πόρου

Στενώσεις κλάδων πνευμονικής αρτηρίας

Μονάδα Παιδοκαρδιολογίας ΠαΓΝΗ


«Αθώα» φυσήματα περιγεννητικής κυκλοφορίας

Συνήθως (όχι πάντα) Συστολικά Υψίσυχνα Εξωκαρδιακή επέκταση





Ποια είναι η πιθανότητα νεογνικής καρδιοπάθειας;




Πιθανότητα ΣΚ (με η χωρίς φύσημα)

1 στα 100 παιδιά:

Συγγενής Καρδιοπάθεια (Σ.Κ)

ήπιες (μη κλινικά σημαντικές)

μετρίας βαρύτητος (αγωγή- επέμβαση)

σοβαρές ¼ (άμεση απειλή για ζωή)

και συχνότητα 2 στα 1,000 παιδιά

?


Η πιθανότητα νεογνικών καρδιοπαθειών στην ΚΡΗΤΗ

Ελλάδα 10,78 εκατομμύρια 0.9 γεννήσεις/ 100 κατ / έτος 15% πληθυσμού παιδιά Η ΚΡΗΤΗ 621,000 κάτοικοι 1 γέννηση/ 100 / έτος 6,000 γεννήσεις / έτος


Σοβαρές νεογνικές ΣΚ στην ΚΡΗΤΗ

Επίπτωση ΣΚ: 0.8-1%

¼ Σοβαρές

50-60 γεννήσεις ΣΚ /έτος

12-15 γεννήσεις Σοβαρών ΣΚ (critical CHD) / έτος

ΑΜΕΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ!

Σταθεροποίηση

ΑΕΡΟΔΙΑΚΟΜΙΔΗ ΣΕ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

Κόστος αεροδιακομιδής 6- 20,000


ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΝΕΟΓΝΩΝ ΜΕ ΣΚ ΣΤΗΝ ΚΡΗΤΗ

7 νοσοκομεία: παιδιατρική νοσηλεία

3 νοσοκομεία: δυνατότητα νοσηλείας νεογνών (ΝICU)

2 νοσοκομεία: διαθεσιμότητα παιδοκαρδιολόγου

1 νοσοκομείο: PICU, προγεννητικής διάγνωσης ΣΚ

Δεν υπάρχει πρόγραμμα εφημερίας παιδοκαρδιολόγου!

ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑΣ Η ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ Η ΕΓΚΑΙΡΗ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ ΑΠΟ ΝΕΟΓΝΟΛΟΓΟ - ΠΑΙΔΙΑΤΡΟ


Πιθανότητα ΣΚ νεογνού (με φύσημα)

23-51% των νεογνών με φύσημα

έχουν κάποια συγγενή καρδιοπάθεια

Μέση πιθανότητα 36% (160/437)

Μirzarahimi 2011 (Iran), Ainsworth 1999 (UK), Bakr 2005 (Saudi Arabia), Karatza 2011 (Greece).


Ποιά είναι η πιο συχνή διάγνωση;


ΤΟ ΦΥΣΗΜΑ «ΠΟΥ ΚΛΕΙΝΕΙ!» -ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ


στένωση πνευμονικής βαλβίδας



Ισθμική στένωση



Παράγοντες που καθορίζουν την ακρόαση φυσήματος

Ικανότητα της καρδιάς σαν αντλία να συστέλλεται και να θέτει σε κίνηση το υγρό που περιέχεται στο καρδιαγγειακό σύστημα (αίμα)

Παρουσία περιορισμού (στένωσης) κάπου στο καρδιαγγειακό σύστημα

Ένταση ήχου στροβιλώδους ροής τέτοια ώστε να μεταδοθεί δια των ιστών στη μεμβράνη στηθοσκοπίου και να γίνει αντιληπτό από εξεταστή


Καρδιοπάθεια χωρίς φύσημα

…σε καρδιακή ανεπάρκεια ….σε απουσία διαφοράς πίεσης μεταξύ

κοιλοτήτων ή αγγείων (φυσιολογική πτώση πνευμονικών πιέσεων τους πρώτους μήνες)

…σε απουσία στένωσης στην ροή του αίματος (μεγάλη επικοινωνία! Παρουσία λανθασμένων συνδέσεων καρδιακών κοιλοτήτων χωρίς στενώσεις)

…σε επιπόλαια ακρόαση, σε παρουσία πρόσθετων θορύβων (ΜΕΝ Νεογνών)


Κλινικές εκδηλώσεις σοβαρών συγγενών

καρδιοπαθειών στη νεογνική περίοδο

Γερμανάκης Ι, Dittrich S, et al (DHZ. Berlin) Παιδιατρική Β. Ελ. 2001;13:50-54 Ι. Γερμανάκης. Φύσημα στη


Αδιάγνωστες Νεογνικές ΣΚ

Ηλικία συμπτωμάτων Ηλικία διάγνωσης

Σε παρουσία νεογνικής

καρδιοπάθειας

2/10 διάγνωση προ εξόδου από μαιευτήριο

1/3 ως την 6η εβδομάδα

2/3 ως τον 3ο μήνα.

(Wrenn et al. 1999)


Θνησιμότητα 1ης εβδομάδας

Από τις συγγενείς καρδιοπάθειες (ΣΚ) που κατέληξαν το πρώτο έτος, σε ποσοστό 10% η διάγνωση τέθηκε νεκροτομικά

Το 80% των αδιάγνωστων ΣΚ πέθαναν εντός μίας εβδομάδας

Μελέτη 4,390 βρεφών με ΣΚ (1981-89) HΠΑ

Kuehl et al. Failure to Diagnose Congenital Heart Disease in Infancy. Pediatrics 1999;103:743-7






Καρδιοπάθεια=φύσημα; ΠΡΟΣΟΧΗ!

Πότε, που, πώς το παραπέμπω;


Νεογνικό φύσημα: ευαισθησία και ειδικότητα διάγνωσης ΣΚ

Ευαισθησία <50%

Συχνά ψευδώς αρνητικά. (καρδιοπάθειες χωρίς φύσημα)

Απώλεια διάγνωσης >50% των ΣΚ


Νεογνικό φύσημα: ευαισθησία και ειδικότητα διάγνωσης ΣΚ

Ειδικότητα >90%

σπάνια ψευδώς θετικά

εάν υπάρχει φύσημα συνήθως ΣΚ


Ποιες είναι οι ενδείξεις παραπομπής φυσήματος γενικά;

Ενδείξεις υπερηχοκαρδιογραφικού ελέγχου ασυμπτωματικών ασθενών με

φύσημα

Ένδειξη Τάξη οδηγίας

1. Διαστολικό ή συνεχές φύσημα Ι

2. Ολοσυστολικό ή όψιμο συστολικό φύσημα Ι

3. Έντασης 3/6 ή δυνατότερο μεσοσυστολικό φύσημα Ι

4. Παθολογικά ευρήματα στην ψηλάφηση και ακρόαση καρδιάς ΙΙα.

5. Παθολογικό ΗΚΓμα ή ακτινογραφία ΙΙα.

6. Ήπιας έντασης (1-2/6) μεσοσυστολικό φύσημα χαρακτηριζόμενo ΙΙΙ

ως λειτουργικό από ένα έμπειρο ιατρό

7. Η αναζήτηση σιωπηλής ανεπάρκειας αορτικής ή μιτροειδούς ΙΙΙ

για να συσταθεί χημειοπροφύλαξη ενδοκαρδίτιδας Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. ACC/AHA Practice

Guidelines.

Circulation 1998;98:1949-1984


Παραπομπή νεογνού με φύσημα; NAI

Aυξημένη πιθανότητα σε παρουσία φυσήματος να υπάρχει συγγενής καρδιοπάθεια

ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΓΙΑ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

ΣΕ ΕΚΠΑΙΔΕΥΜΕΝΟ ΠΑΙΔΟΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟ

Στο εξωτερικό την απεικόνιση (νεογνικό υπερηχοκαρδιογράφημα) κάνουν και τεχνικοί υπερήχων (sonographers) αλλά και νεογνολόγοι

Ι. Γερμανάκης. Φύσημα στη


Πως δεν θα χάσω τη διάγνωση ΣΚ νεογνού χωρίς φύσημα;

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ

ΨΗΛΑΦΗΣΗ

ΑΚΡΟΑΣΗ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΑΤΟΜΙΚΟ

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ Ι. Γερμανάκης. Φύσημα στη νεογνική ηλικία

Ιστορικό προγεννητικής διάγνωσης

ένδειξη για προγεννητικό έλεγχο ΣΚ;

αυχενική διαφάνεια,

γενετικό σύνδρομο,

πολλαπλές δυσπλασίες οργάνων,

ιστορικό καρδιοπάθειας στην οικογένεια κτλ?

διαγνωστική ευαισθησία

Έλεγχος ρουτίνας =50%

Εμβρυικό υπερηχοκαρδιογράφημα =90%

www.pediatric-cardiology.gr Ι. Γερμανάκης. Φύσημα στη





ΨΗΛΑΦΗΣΗ

ΑΚΡΟΑΣΗ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΑΤΟΜΙΚΟ


Επισκόπηση –Sat%

Role of pulse oximetry in examining newborns for congenital heart disease: a scientific statement from the American Heart Association and American Academy of Pediatrics. Circulation. 2009 Aug 4;120(5):447-58.

Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, et al. American Heart Association Congenital Heart Defects Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular Nursing, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research; American Academy of Pediatrics Section on Cardiology and Cardiac Surgery, and Committee on Fetus and Newborn.

In an analysis of pooled studies of oximetry assessment performed after 24 hours of life, the estimated sensitivity for detecting CCHD was 69.6%, and the positive predictive value was 47.0%; however, sensitivity varied dramatically among studies from 0% to 100%. False-positive screens that required further evaluation occurred in only 0.035% of infants screened after 24 hours.

Furthermore, routine pulse oximetry performed on asymptomatic newborns after 24 hours of life, but before hospital discharge, may detect CCHD. Routine pulse oximetry performed after 24 hours in hospitals that have on-site pediatric cardiovascular services incurs very low cost and risk of harm. Future studies in larger populations and across a broad range of newborn delivery systems are needed to determine whether this practice should become standard of care in the routine assessment of the neonate





ΨΗΛΑΦΗΣΗ

ΑΚΡΟΑΣΗ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΑΤΟΜΙΚΟ


Συμπεράσματα

1% των νεογνών έχουν ΣΚ

¼ θα πεθάνουν αν δεν διαγνωσθούν άμεσα

1% των νεογνών έχει φύσημα

½ από αυτά έχει καρδιοπάθεια


Συμπεράσματα

Η ευαισθησία της καρδιακής ακρόασης στα νεογνά για διάγνωση ΣΚ είναι χαμηλή, η ειδικότητα όμως υψηλή

Κάθε νεογνό με φύσημα έχει ένδειξη υπερηχοκαρδιογραφήματος από παιδοκαρδιολόγο

Η λήψη ιστορικού, μέτρηση διαδερμικού κορεσμού, ψηλάφηση μηριαίων και επιμελής κλινική εξέταση είναι απαραίτητη.… για τον καθορισμό του επείγοντος της παραπομπής νεογνών με φύσημα,

…αλλά και τη διάγνωση πασχόντων νεογνών χωρίς

φύσημα.


Εκπαιδευτικά σεμινάρια καρδιακής ακρόασης

100

65,00

97,62

25,4

89

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Συνολική

Ευαισθησία

Συνολική

Ειδικότητα

Παραπομπή

Παθολογικών

φυσημάτων

Παραπομπή

Λειτουργικών

φυσημάτων

Παραπομπή

Πρόσθετων Ήχων

Σειρά1


Φύσημα στη Νεογνική Ηλικία

Healthcare

Transcript of Φύσημα στη Νεογνική Ηλικία