Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια...

46
Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών Πέτρος Σουντουλίδης, Επιμελητής Β’ Ουρολογικής Κλινικής Γ.Ν.Βέροιας

description

Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών. Πέτρος Σουντουλίδης, Επιμελητής Β’ Ουρολογικής Κλινικής Γ.Ν.Βέροιας. Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης (ΟΑΒ). - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια...

Page 1: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Σύνδρομο υπερλειτουργικής

κύστης και μακροχρόνια

χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Πέτρος Σουντουλίδης,Επιμελητής Β’ Ουρολογικής Κλινικής

Γ.Ν.Βέροιας

Page 2: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης (ΟΑΒ)

Έπειξη προς ούρηση >8 φορές/24ωρο με ή χωρίς ακράτεια από έπειξη, συνοδευόμενη από αυξημένη συχνότητα ούρησης την ημέρα και νυκτουρία (ICS) ICS = International Continence Society

Abrams P, et al. Reviewing the ICS 2002 Terminology Report: the ongoing debate. Neurourol Urodyn 2006; 25: 293

Page 3: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Ακράτεια από έπειξη

• Έπειξη συνοδευόμενη από αιφνίδια και ακούσια απώλεια ούρων

Συχνουρία• > 8 επισκέψεις στην τουαλέτα το 24ωρο

Νυκτουρία

• >2 επισκέψεις στην τουαλέτα πριν την πρωινή αφύπνιση

ΟΑΒ

Συμπτωματολογία ΟΑΒ

Έπειξη προς ούρηση

Page 4: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης (ΟΑΒ)

~16% του γενικού πληθυσμού >40 ετών έως 31% των γυναικών >65 ετών το 1/3 (~5%) έπειξη προς ούρηση και

επεισόδια ακράτειας (ΟΑΒ wet) τα 2/3 (~10%) εμφανίζουν

επιτακτικότητα χωρίς ακράτεια (OAB-dry) Stewart WF et al, World J Urol 2003/ Milsom I et al, BJU Int 2001/Stewart WF et al, Int Urogyn J 2001.

Page 5: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αύξηση τ

ης επίπ

τωσης

με την η

λικία

0 5 10 15 20 25 30 35 40

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75+

Ηλικ

ία

Επίπτωση (%)

Επίπτωση ΟΑΒ στις ΗΠΑ, συσχέτιση με την ηλικία

National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 2002.Stewart W et al. World J Urol. 2003

Page 6: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Εκτιμώμενη επίπτωση της ΟΑΒ σε σχέση με άλλες χρόνιες παθήσεις στις ΗΠΑ

Payne CK. Campbell’s Urology Updates. 1999;1:1-20. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 10(199):1998.

Alzheimer’s

Διαβήτης

Οστεοπόρωση

Άσθμα

ΟΑΒ

Καρδιακά νοσήματα*

Αρθρίτιδα

Χρ. παραρρινοκολπίτιδα

Πάθηση Εκατομμύρια Αμερικανών

5

9

10

15

17

21

33

37

Εκτός υπέρτασης*

Page 7: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Φαρμακευτική θεραπεία ΟΑΒ

Πρωτεύοντα ρόλο στην φαρμακοθεραπεία της ΟΑΒ έχουν οι ανταγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων της ακετυλοχολίνης οι οποίοι βελτιώνουν την συμπτωματολογία της ΟΑΒ και την συνυπάρχουσα επιδείνωση στην ποιότητας ζωής (HRQοL), εξίσου αποτελεσματικά σε OAB wet/dry. Michel MC, de la Rosette JJ. Eur Urol. 2005.

Page 8: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αντιμουσκαρινικά-φαρμακολογία

η ουροδόχος κύστη εκφράζει περισσότερο τους M2

παρά τους Μ3 μουσκαρινικούς υποδοχείς των λείων μυικών ινών του εξωστήρα (αναλογία Μ2/Μ3 2:1) ωστόσο η φυσιολογική ούρηση πραγματοποιείται σχεδόν αποκλειστικά μέσω των υποδοχεών Μ3. Matsui

M et al, Proc Natl Acad Sci USA, 2000

Οι υποδοχείς Μ2 συνεισφέρουν στην σύσπαση του εξωστήρα σε νευρογενή δυσλειτουργία της κύστης. Braverman AS, Am J Physiol 1998.

το ουροθήλιο εκφράζει Μ υποδοχείς-δρά ως μεσολαβητής αντιμουσκαρινικών. Wuest M, Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2005, Chess-Williams R, Auton Autacoid Pharmacol. 2002

Page 9: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αντιμουσκαρινικά φάρμακα

Αντιμουσκαρινικά

Επίπεδο ένδειξης

Βαθμός τεκμηρίωση

ςDarifenacin 1 AFesoterodine 1 AOxybutinin 1 APropiverine 1 ASolifenacin 1 ATolterodine 1 ATrospium 1 A

Page 10: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αντιμουσκαρινικά-φαρμακοκινητικήΦαρμακευτική ουσία

tmax (h) t1/2 (h) Οδός μεταβολισμού Δοσολογία

Oxybutinin IR 0,5-1 2-4

Ήπαρ, P450 CYP 3A4

3-4x 2,5-5 mg

Oxybutinin SR 5 16 2-3x 5 mg

Oxybutinin TD - - 1 patch/3-4 μέρες (3.9 mg/day)

Fesoterodine 7 Ήπαρ, P450 CYP 2D6, 3A4

1x 4-8 mg

Darifenacin 7 3 Ήπαρ, P450 CYP 2D6 1x 7,5-15 mg

Propiverine 2 15 Ήπαρ, P450 CYP 3A4 2x 15 mg

Solifenacin 4-6 45-55 Ήπαρ, P450 CYP 3A4 1x 5-10 mg

Tolterodine IR 1-2 3 Ήπαρ, P450 CYP 2C9, 2D6, 3A4

2x 2 mg

Tolterodine SR 4 6-8 1x 4 mg

Trospium chloride

5-6 20 Νεφροί, >50% σε ενεργό μορφή

2x 20 mg

Page 11: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αποτελεσματικότητα αντιμουσκαρινικών

Μετα-ανάλυση 52 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών (RCTs) με αντικείμενο τη χορήγηση αντιμουσκαρινικών για ΟΑΒ έδειξε ότι τα αντιμουσκαρινικά βελτιώνουν τα συμπτώματα της ΟΑΒ και την ποιότητα ζωής των ασθενών ενώ είναι γενικά καλά ανεκτά. Chapple C, Khullar V, Gabriel Z, Dooley JA. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2005 Jul;48(1):5-26

Page 12: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αποτελεσματικότητα αντιμουσκαρινικών

61 μελέτες, 11.956 ασθενείς, αντιμουσκαρινικά φάρμακα που μελετήθηκαν: darifenacin, oxybutynin, propiverine, tolterodine, trospium, solifenacin

θεραπεία ή βελτίωση σε όλες τις παραμέτρους της ούρησης έναντι του placebo, μικρή βελτίωση στην ποιότητα ζωής

3πλάσια συχνότητα ξηροστομίας των αντιμουσκαρινικών έναντι του placebo

δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της μακροχρόνιας θεραπείας Nabi G et al. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006.

Page 13: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αντιμουσκαρινικά vs placebo

Στις προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες (RCTs) σε ΟΑΒ τυπικά παρατηρείται μεγαλύτερη “placebo response” σε σύγκριση με άλλες μελέτες. Landis JR, J Urol. 2004.

έχει διαπιστωθεί ότι σημαντικό ποσοστό των ασθενών μπορεί με μαντέψει με επιτυχία εάν λαμβάνει το πραγματικό ή το εικονικό φάρμακο, εάν δηλαδή ανήκει στο control arm (placebo) μιας μελέτης. Khullar V, Urology 2004

Page 14: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Κλινικές μελέτες αντιμουσκαρινικών

τα αντιμουσκαρινικά είναι εξίσου αποτελεσματικά σε ΟΑΒ ασθενείς με ακράτεια ούρων (ΟΑΒ-wet) και σε εγκρατείς ασθενείς με υπερλειτουργική κύστη (ΟΑΒ-dry). Michel MC, de la Rosette JJ, et al. Eur Urol. 2005

η αποτελεσματικότητα των αντιμουσκαρινικών σε ασθενείς με ΟΑΒ είναι ανεξάρτητη από την ύπαρξη ουροδυναμικής διάγνωσης detrusor overactivity. Nitti VW, BJU Int 2009

η ελάχιστη μείωση στα επεισόδια ακράτειας η οποία γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή και έχει θετική επίδραση στην ποιότητα ζωής είναι 3-4 επεισόδια/εβδομάδα. Homma Y, Neurourol Urodyn. 2006

 

Page 15: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Χρόνια χρήση αντιμουσκαρινικών

Αποτελεσματικότητα Ασφάλεια Συμμόρφωση Κόστος

Ποιότητα ζωής

Page 16: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Συγκριτική αποτελεσματικότητα αντιμουσκαρινικών

Δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά σε αποτελεσματικότητα/ασφάλεια μεταξύ tolterodine,darifenacin,fesoterodine, solifenacin

Kανένα αντιμουσκαρινικό δεν υπερτερεί σημαντικά των υπολοίπων. Junemann K-P, Eur Urol 2005/ Chapple CR, BJU Int 2004/ Chapple CR, BJU Int 2004/ Sussman D, Curr Med Res Opin 2002/ Romanzi L, Obstet Gynecol 2005/ Appell RA, Mayo Clin Proc 2001/ Halaska M, World J Urol 2003

Page 17: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αποτελεσματικότητα

Darifenacin474 ασθενείς, 85% γυναίκες, 2 χρόνια, 7,5mg/μέρα για 2 βδομάδες και στη συνέχεια επιλογή ανάμεσα σε 7,5 ή15 mg. Διατήρηση αποτελεσματικότητας, -84% στα επεισόδια ακράτειας/εβδομάδα. Haab F, BJU Int 2006

137 ασθενείς >65 ετών, 2ετής μελέτη, 7,5mg/μέρα για 2 βδομάδες και στη συνέχεια επιλογή ανάμεσα σε 7,5 ή15 mg Διατήρηση αποτελεσματικότητας,-83,7% στα επεισόδια ακράτειας/εβδομάδα - 44% ασθενών είχαν >90% μείωση στα επεισόδια ακράτειας Hill S, Curr Med Res Opin. 2007.

 

Page 18: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Ασφάλεια

Darifenacin Συχνότερες ΑΕ η ξηροστομία (23,3%/1,3-

2,3% διακοπή αγωγής) και η δυσκοιλιότητα-αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου (20,9%/2,4-4,2% διακοπή αγωγής). Haab F, BJU Int 2006 Hill S, Curr Med Res Opin. 2007.

Page 19: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αποτελεσματικότητα Tolterodine ER 4mg

188 ασθενείς, 1 χρόνος 78% ανέφεραν βελτίωση της κατάστασης, 89% θεώρησαν την θεραπεία αποδοτική. Takei M, Int J Urol. 2005

1077 ασθενείς, 1 χρόνος, διατήρηση της αποτελεσματικότητας της tolterodine 83% στα επεισόδια ακράτειας/βδομάδα, 21% στον αριθμό των ουρήσεων/24ωρο, 25% αύξηση του όγκου των ούρων/ούρηση. 75% βελτίωση της κατάστασης της κύστης, 51% βελτίωση της αίσθησης έπειξης προς ούρηση. Kreder K, Eur Urol. 2002.

Page 20: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Ασφάλεια

Tolterodine ξηροστομία 33,5%,

καμία αύξηση στη συχνότητα των ΑΕ με το χρόνοTakei M, Int J Urol. 2005

A.E 14,5% συνολικά (γαστρεντερικό 11,4%, αναπνευστικό 9,8%, ουροποιητικό 9,1%, ξηροστομία 12,9%) δεν παρατηρήθηκε αύξηση της συχνότητας των ΑΕ στη μακροχρόνια αγωγή σε σχέση με την 3μηνη. Kreder K, Eur Urol. 2002

Page 21: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αποτελεσματικότητα

Solifenacin 5 mg/ημέρα για 1 μήνα και στη συνέχεια ευέλικτο δοσολογικό σχήμα 5mg/10mg για 1 χρόνο.

1347 ασθενείς, 4,7% διέκοψαν την αγωγή λόγω ΑΕ

βελτίωση σε όλες τις παραμέτρους (επεισόδια έπειξης, συχνουρίας/24ωρο, αύξηση όγκου ούρων ανά ούρηση) σε σχέση με την αρχική 3μηνη περίοδο αγωγής.

Η ικανοποίηση των ασθενών με αποτελεσματικότητα (74%) και ανεκτικότητα (85%) της solifenacin. Haab F, Eur Urol. 2005

Page 22: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αποτελεσματικότητα Fesoterodine 4mg για 1 μήνα και στη

συνέχεια επιλογή 4mg/8mg για 2-3 χρόνια Απο τους 417 αρχικούς ασθενείς το 61%

συνέχισε την αγωγή για >2 χρόνια 71% επέλεξαν την δόση των 8 mg. 88% ασθενών περιέγραψε ως τουλάχιστον

«καλή» την εμπειρία με το φάρμακο. Ξηροστομία (34%) διακοπή της αγωγής (2%). Βελτίωση σε συμπτώματα της ΟΑΒ+ποιότητα

ζωής η οποία διατηρήθηκε. Ικανοποίηση από τη θεραπεία >84% των

ασθενών Van Kerrebroeck PE, Int J Clin Pract. 2010

Page 23: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Είναι η μακροχρόνια χρήση αντιμουσκαρινικών ασφαλής;

ανεπιθύμητες ενέργειες που οφείλονται στον αποκλεισμό των Μ υποδοχέων στον εγκέφαλο (Μ1-5), στους σιελογόνους αδένες (Μ1,3), στην καρδιά (Μ2), στους λείους μύες του γαστρεντερικού (Μ2,3) και στον οφθαλμό (Μ3,5).

παρενέργειες από το καρδιαγγειακό λόγω αποκλεισμού των Μ2 υποδοχέων που ελέγχουν τον καρδιακό ρυθμό: παράταση QT, ταχυκαρδία σε ηρεμία,αρρυθμία, torsade de pointes. Andersson KE, BJU Int. 2007

δεν έχει σημειωθεί κλινικά σημαντική αύξηση του καρδιακού ρυθμού Michel MC, Drug Saf. 2008. Abrams P, BJU Int. 2007

Page 24: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αυξάνουν τον κίνδυνο επίσχεσης σε άνδρες με

ΚΥΠ; Η χρήση των αντιμουσκαρινικών σε ΟΑΒ δεν

σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα επίσχεσης ούρων σε άνδρες με LUTS. Συνιστάται ωστόσο η μέτρηση υπολειπόμενου ούρων πριν την έναρξη της αγωγής σε αυτούς τους ασθενείς στον 1ο μήνα αγωγής. Chapple C, Curr Opin Urol 2010

Ο σχετικά αυξημένος κίνδυνος επίσχεσης τον 1ο μήνα της αγωγής μειώνεται σημαντικά στη συνέχεια. Martín-Merino E, J Urol. 2009.

Η χορήγηση propiverin ER σε άνδρες>40 ετών με ΟΑΒ δεν σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο οξείας επίσχεσης των ούρων. Oelke M, World J Urol. 2011

Page 25: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Επίδραση των αντιμουσκαρινικών σε νοητική λειτουργία-μνήμη

αρνητική επίδραση της χρόνιας χρήσης αντιμουσκαρινικών στην μνήμη και την ικανότητα αντίληψης λόγω του αποκλεισμού των Μ1,2 υποδοχέων στο ΚΝΣ.

Τα αντιμουσκαρινικά διαφέρουν ως προς την ικανότητά τους να διαπερνούν τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό

η ακεραιότητα του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού εξασθενεί σε προχωρημένη ηλικία λόγω νευροεκφυλιστικών νοσημάτων (Parkinson’s, Alzheimer’s) και φλεγμονωδών νοσημάτων (πολλαπλή σκλήρυνση). Klausner AP, Curr Urol Rep. 2007

Page 26: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Επίδραση των αντιμουσκαρινικών σε νοητική λειτουργία-μνήμη

80% ασθενών >60 ετών υπό χρόνια χρήση αντιμουσκαρινικών (>1 χρόνο) εμφάνισαν ελαφρές διαταραχές μνήμης, καθυστέρηση στις αντιδράσεις, και προβλήματα στον προφορικό λόγο έναντι μόλις του 35% των ασθενών ίδιας ηλικίας. Ancelin ML, BMJ. 2006.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από το ΚΝΣ είναι περισσότερο έκδηλες για την oxybutinin σε σύγκριση με tolterodine/trospium όπως έδειξαν ΗΕΓ μελέτες σε υγιείς ενήλικες. Todorova A, J Clin Pharmacol. 2001

Page 27: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Επίδραση των αντιμουσκαρινικών σε νοητική λειτουργία-μνήμη

αρνητική επίδραση της oxybutinin στην μνήμη υγειών ασθενών>60 ετών έδειξε μελέτη όπου συγκρίθηκαν oxybutinin ΕR/darifenacin CR με placebo.

Δεν διαπιστώθηκε αρνητική επίδραση της darifenacin στη νοητική λειτουργία-μνήμη.

οι ασθενείς υπό oxybutinin δεν ήταν σε θέση να αναγνωρίσουν την ελλειμματική λειτουργία της μνήμης (self-rated memory). Kay G, Eur Urol. 2006

 

Page 28: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών
Page 29: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αντιμουσκαρινικά και ποιότητα ζωής

θετική επίδραση της χρόνιας χρήσης όλων των αντιμουσκαρινικών (με εξαίρεση την oxybutinin) σε καθημερινές παραμέτρους ποιότητας ζωής, όπως η φυσική δραστηριότητα, ο ύπνος, το συναίσθημα. Chapple C, Eur Urol. 2005

303 ασθενείς, 85 >65 ετών και 41 άνδρες με ΟΑΒ-wet, darifenacin 7.5/15 mg χ1, 2 χρόνια. -Βελτίωση στην ποιότητα ζωής >50% ασθενών σύμφωνα με King's Health Questionnaire (KHQ).

-2 στους 3 ασθενείς ευχαριστημένοι/εξαιρετικά

ευχαριστημένοι. Dwyer P, Neurourol Urodyn 2008.

Page 30: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Αντιμουσκαρινικά και ποιότητα ζωής

12 μηνη χορήγηση tolterodine 4mg

βελτίωση σε HRQoL (KHQ/SF-36), ιδιαίτερα θετική επίδραση της μακροχρόνιας αγωγής στον ψυχολογικό παράγοντα. Kelleher CJ, Am J Manag Care. 2002. η χρόνια χορήγηση solifenacin είχε σημαντικά θετική επίδραση στην ποιότητα ζωής. (35-48% βελτίωση), 2/3 αυτής της βελτίωσης στην ποιότητα ζωής προέκυψε στους πρώτους 3 μήνες της μελέτης, 1/3 στο υπόλoιπο διάστημα μέχρι 1 χρόνο. Kelleher CJ, BJU Int. 2005.

 

 

Page 31: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Πότε ένα φάρμακο είναι κλινικά χρήσιμο;

Η κλινική χρησιμότητα ενός φαρμάκου ορίζεται ως ο συνδυασμός

α) αποτελεσματικότητας, β) ανεκτικότητας στις παρενέργειες

και γ) συμμόρφωσης.

Page 32: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Συμμόρφωση στη μακροχρόνια χρήση αντιμουσκαρινικών

η ΟΑΒ απαιτεί μακροχρόνια αγωγή με αντιμουσκαρινικά. Ωστόσο όπως και στις παθήσεις που απαιτούν χρόνια φαρμακευτική αγωγή η συμμόρφωση των ασθενών είναι χαμηλή. Krueger KP, Adv Ther 2005

Η χαμηλή συμμόρφωση των ασθενών οδήγησε στην ανάπτυξη μορφών παρατεταμένης αποδέσμευσης των αντιμουσκαρινικών με σκοπό την καλύτερη συμμόρφωση με χορήγηση του φαρμάκου δύο ή και μία μόνο φορά την ημέρα.

οι μορφές παρατεταμένης αποδέσμευσης πλεονεκτούν σε ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των μορφών άμεσης αποδέσμευσης. Shaya FT, Am J Manag Care 2005/ D’Souza AO, J Manag Care Pharm 2008

Page 33: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Τι συμβαίνει στην πραγματικότητα με τα αντιμουσκαρινικά;

Οι ελεγχόμενες συνθήκες των κλινικών μελετών, όπου τα ποσοστά συμμόρφωσης είναι υψηλά, δεν αντικατοπτρίζουν την πραγματικότητα.

Μόνο το 32% ασθενών υπό oxybutinin IR και το 44% ασθενών υπό αντιμουσκαρινικά παρατεταμένης χορήγησης (oxybutinin ER/tolterodine ER) συνέχισαν την αγωγή πέραν του 1 μήνα. Shaya FT, Am J Manag Care 2005 / Yu YF, Value Health 2005

Page 34: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Τι συμβαίνει στην πραγματικότητα με τα αντιμουσκαρινικά;

Μελέτη σχετική με την συμμόρφωση των ασθενών στην αγωγή με tolterodine/oxybutinin έδειξε ότι - το 44,5% δεν ανανέωσε την αρχική συνταγή, - μόλις το 13% συνέχισε την αγωγή πέραν του 1 χρόνου, - 24% των ασθενών άλλαξε αντιμουσκαρινικό.

D'Souza AO, J Manag Care Pharm. 2008

Αναδρομική μελέτη συνταγογράφησης αντιμουσκαρινικών (1999-2006)-Με εξαίρεση το trospium, τα υπόλοιπα αντιμουσκαρινικά είχαν ποσοστά συμμόρφωσης <50% στους 6 μήνες, και <25% στο χρόνο.

Brostrøm S, Eur J Clin Pharmacol. 2009

Page 35: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Τι συμβαίνει στην πραγματικότητα με τα αντιμουσκαρινικά;

Μόνο το 20% των ασθενών υπό αντιμουσκαρινικά ανανεώνουν την αρχική συνταγή (στοιχεία από φαρμακευτικές εταιρείες)

ανάλυση των ποσοστών διακοπής της αγωγής με έλεγχο της συνταγογράφησης σε 20,000 ασθενείς υπό oxybutinin/tolterodine IR/ER έδειξε ότι λιγότερο από το 20% συνέχιζε την αγωγή πέραν του 1 χρόνου. Chui M, Value Health 2004

Page 36: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Συμμόρφωση στη φαρμακευτική θεραπεία σε ασθενείς με ΟΑΒ

100%

88%

15%28%

34%44%

Initial Rx 1st Refill 2nd Refill 3rd Refill 4th Refill 11th Refill

20%

40%

60%

80%

100%Prescription persistency rates of OAB

medications among patients new to market (n=21,362)

Πηγή: The 2002 Gallup Study of the Market for Prescription Incontinence Medication. Princeton, NJ: Multi-Sponsor Surveys, Inc 2002

This data is dated from 2002 and current numbers would likely be better, but only marginally.

Page 37: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Γιατί οι ασθενείς διακόπτουν τα αντιμουσκαρινικά;

Από τους ασθενείς που διέκοψαν: -το 10% δεν άρχισε ποτέ την αγωγή λόγω φόβου παρενεργειών, - το 42% πήρε το φάρμακο μόνο για 3 μήνες - 25% άλλαξαν αντιμουσκαρινικό.

κυριότεροι λόγοι διακοπής του φαρμάκου:-οι παρενέργειες ή ο φόβος των παρενεργειών (30%),-η μειωμένη αποτελεσματικότητα (20%). Jundt K, Arch Gynecol Obstet. 2010.

Page 38: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Γιατί οι ασθενείς διακόπτουν τα

αντιμουσκαρινικά; σημαντικότεροι προγνωστικοί

παράγοντες διακοπής α) κάπνισμα, β) άγνοια ότι ο έλεγχος των συμπτωμάτων απαιτεί λήψη φαρμάκων 2-3 φορές τη μέραγ) άγνοια για τις ενδεχομένως σοβαρές παρενέργειες των αντιμουσκαρινικών Brubaker L, BJU Int. 2010.

Page 39: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Γιατί οι ασθενείς διακόπτουν τα αντιμουσκαρινικά;

λόγοι που προτάθηκαν από τους ασθενείς για τη διακοπή της αγωγής:

η αγωγή δεν έφερε τα προσδοκόμενα αποτελέσματα (46%)

δεν ήταν ανεκτή λόγω παρενεργειών (21%). Benner JS, BJU Int. 2010

περίπου 1 στους 4 ασθενείς θα αλλάξει αντιμουσκαρινικό λόγω μειωμένης αποτελεσματικότητας και όχι λόγω παρενεργειών.

Page 40: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Γιατί οι ασθενείς διακόπτουν τα αντιμουσκαρινικά;

25% των ασθενών υπό φαρμακευτική αγωγή για ΟΑΒ δεν είναι ικανοποιημένοι από την αγωγή τους. Campbell UB, Value Health 2008

δεν βρέθηκε συσχέτιση ανάμεσα στο βαθμό συμμόρφωσης και στην δοσολογία του φαρμάκου (IR/XR) Gopal M, Obstet Gynecol 2008

Page 41: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Eίναι η μακροχρόνια αγωγή με αντιμουσκαρινικά απαραίτητη για όλους

τους ασθενείς με ΟΑΒ ;

μελέτη γυναικών με ΟΑΒ οι οποίες ανταποκρίθηκαν στην αρχική χορήγηση propiverine για 4 εβδομάδες και στη συνέχεια το φάρμακο διακόπηκε- το 35% ζήτησε την επανέναρξη της θεραπείας μέσα σε ένα μήνα. - οι περισσότεροι από τους ασθενείς που τέθηκαν ξανά σε θεραπεία ήταν ηλικιωμένοι με σοβαρού βαθμού έπειξη προς ούρηση. Choo MS, J Urol. 2005

Page 42: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Κόστος αγωγής με αντιμουσκαρινικά

Στη Γερμανία υποχρεωτικά αναγράφεται αρχικά το φθηνότερο φάρμακο της κατηγορίας (trospium) και το φάρμακο αλλάζει εάν είναι αποδεδειγμένα αναποτελεσματικό ή συνοδεύεται από σημαντικές παρενέργειες. έμμεση αύξηση του κόστους λόγω παρενεργειών (ζάλη, πτώσεις, κατάγματα) ή ανεπάρκειας των φαρμάκων (πάνες).

Η χαμηλή συμμόρφωση στα αντιμουσκαρινικά αποτελεί επιπρόσθετο παράγοντα που αυξάνει το κόστος της αγωγής των ατόμων με ΟΑΒ. Balkrishnan R, J Urol 2006

Page 43: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Κόστος αγωγής με αντιμουσκαρινικά

√ Το κόστος της συνταγογράφησης αντιμουσκαρινικών στη Γερμανία το 2005 ήταν 106 εκατ €. Jundt K, Arch Gynecol Obstet. 2010

√ 17% των ασθενών που διέκοψαν την αγωγή με αντιμουσκαρινικά ανέφεραν ότι το κόστος των φαρμάκων συνέβαλε στην απόφασή τους. Benner JS, BJU Int. 2010.

Page 44: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Μηνιαίο κόστος αντιμουσκαρινικών στην Ελλάδα

Φαρμακευτική ουσία

Δοσολογία Μηνιαίο κόστος

Darifenacin 7,5mg/15mg 40,85 €/45,13 €Fesoterodine 4mg/8mg 49,7€/55,28€Oxybutinin 5mg/10mg/

15mg19,12€/44,77€/54,58€

Propiverine 15mg 32,67€Solifenacin 5mg/10mg 46,19€/60,5€Trospium 20mg 11,20€Τolterodine 2mg/4mg(SR) 45,06€/49,24€

Page 45: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Προοπτικές της αγωγής με αντιμουσκαρινικά

Βελτίωση της συμμόρφωσης με ενημέρωση των ασθενών τόσο για την ίδια την πάθησή τους όσο και για τις παρενέργειες από το φάρμακο.

Αλλαγή καθημερινών συνηθειών όπως η διακοπή του καπνίσματος, ασκήσεις πυελικού εδάφους

Εξατομίκευση-ευελιξία στα δοσολογικά σχήματα

Καλλιέργεια ρεαλιστικών προσδοκιών από τους ασθενείς για την αποτελεσματικότητα-ασφάλεια του φαρμάκου.

Κλινικές έρευνες RLP (real life practice) στις οποίες θα αποτυπώνονται πραγματικές προσδοκίες-ανάγκες των ασθενών και των γιατρών από την φαρμακευτική αγωγή.

Page 46: Σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης και μακροχρόνια χορήγηση αντιμουσκαρινικών

Ευχαριστώ!