H θέση του Χειρουργού στην παχυσαρκία

Ευάγγ. ΜΕΝΕΝΑΚΟΣΑναπλ. Καθηγητής Χειρουργικής

Παχύσαρκος•λίπος

Οι Έλληνες ήταν οι πρώτοι που ανεγνώρισαν την παχυσαρκία σαν ιατρική διαταραχή. Ο Ιπποκράτης έγραψε ότι «Το πάχος δεν είναι μόνο μία νόσος από μόνη της, αλλά προάγγελος και άλλων νόσων".

Υπέρβαρος

•μύες•κόκαλα•λίπος•νερό

BMI (Body Mass Index)Δείκτης Μάζας Σώματος

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

Εκτιμούμενα ποσοστά επίπτωσης

• Διαβήτης τύπου 2• ΓΟΠ• Άπνοια ύπνου• Καρδιακή νόσος• Υπέρταση• Λιπώδες ήπαρ• Οστεοαρθρίτις• Τύποι καρκίνου (μαστού,

εντέρου, ενδομητρίου)

Επίπτωση - ΚίνδυνοιΥγείας Υπερβαρείας - Παχυσαρκίας

> 2/3 ενηλίκων υπέρβαροι ή παχύσαρκοι

> 1/3 ενηλίκων παχύσαρκοι

> 1:20 ενηλίκων ακραία παχύσαρκοι

παρόμοια επίπτωση άνδρες / γυναίκες

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

Διαπιστώσεις - Αίτια Ελληνικής παχυσαρκίας (τελευταίας 30-ετίας)

Το πρόβλημα1. Έχει επισημανθεί από WHO από 19972. Πιο σημαντικό από άλλες Ευρωπαϊκές χώρες3. Άνδρες και έφηβους4. Ταχεία αύξηση του διαβήτη τύπου 2

1. Καθυστερημένη αλλά απότομη ανάπτυξη2. Εγκατάλειψη παραδοσιακής διατροφής3. Γονική επιβολή υπερ-φαγίας4. Καθήλωση στην τηλεόραση5. Ανεπαρκής θηλασμός6. Κάπνισμα - αλκοόλ

Roditis ML, Epidemiology and predisposing factors of obesity in Greece: from the Second World War until today. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009;22(5):389-405

Παχυσαρκία – κίνδυνος θνητότητας

Berrington de Gonzalez A, N. Engl. J. Med., 2010

ΙΣΟΖΥΓΙΟΕσόδων (λήψη θερμίδων) Εξόδων (κατανάλωση θερμίδων)

Bullen, Am J Clin Nutr, 1964Cummings, JCI, 2007

Αντιμετώπιση παχυσαρκίας Συντηρητική

1) Δίαιτα - Άσκηση

Επεμβατική

• ΥΑ, Λίπος

• Atkin’s diet

• Kcal - ΥΑ, Λίπος

2) Φαρμακευτική• Orlistat (Xenical)

• Sibutramine (Meridia)

• Ενδογαστρικό μπαλόνι• Ρυθμιζόμενος δακτύλιος• Βαριατρική

Η χειρουργική στη νοσογόνο παχυσαρκία

Οι πρώτες επεμβάσεις

1954 Kremer, et al.

• Νηστιδο-Ειλεϊκό bypass

1963 Payne, et al.

• Νηστιδο-Κολικό bypass

1973 Scott, et al.

• Νηστιδο-Ειλεϊκό Bypass

Η εποχή του Mason

Εφήρμοσε τις αρχές μερικής γαστρεκτομής σε παχύσαρκες γυναίκες

Επιβεβαίωσε τον μακρόχρονο έλεγχο τουβάρους (Mason and Ito,1967)

Συνειδητοποίησε την αξία των αυτόματων συρραπτικών στη γαστρική –και οχι μόνο-Χειρουργική

Θεμελίωσε τις βασικές αρχές της Βαριατρικής Χειρουργικής

Η περιγραφείσα επέμβαση συνίστατο:

α) σε περιοριστικό σκέλος 150 ml εγγύς στόμαχου και β) σε παρακαμπτήριο σκέλος loop νηστιδοστομίας

Παρόλα τα τεχνικά προβλήματα η μέθοδος έγινε ευρέως αποδεκτή λόγωτης υπεροχής της έναντι της ολικής νηστιδοειλεικής παράκαμψης.Η εξέλιξή της ηρθε ως φυσικό επακόλουθο.

Κριτήρια χειρουργικής αντιμετώπισης νοσογόνου παχυσαρκίας

ΒΜΙ ≥ 40 kg/m2

ή

BMI ≥ 35 kg/m2 και συνυπάρχον νόσημα• Υπέρταση

• Σακχαρώδης διαβήτης

• Δυσλιπιδαιμία

• Υπνική άπνοια

• Αρθρίτιδα

• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, κτλ.

“In 1991, the National Institutes of

Health concluded in its Consensus

Conference that diets, exercise

programs, appetite suppressants and

behavior modifications ARE NOT

effective therapies”

National Institutes of Health, Washington, DC 1991

Επιπλέον Συστάσεις από το NIH

Τα συμπληρωματικά μέτρα αφορούν το υπόλοιπο της ζωής

Χειρουργείο+Δίαιτα+Άσκηση+Τροποποίηση συμπεριφοράς

Ηλικιακοί περιορισμοί (?)

Το εύρος της ηλικίας των ασθενών που υποβάλλονται σε βαριατρικές επεμβάσεις είναι κατά κανόνα 18-65 ετών

Σποραδικές αποκλίσεις:

>65 ετών: βελτίωση ποιότητας ζωής

<18 ετών: παράταση προσδόκιμου επιβίωσης

Ο ορισμός της επιτυχίας

Ίαση συνοδών νοσημάτων

%EWL > 50%

BMI<35kgr/m2

Διατήρηση στο χρόνο

Η περιοριστική χειρουργική

Κάθετη γαστροπλαστική – διαμερισματοποίηση ( για ιστορικούς λόγους μόνο....)

Ο δακτύλιος παχυσαρκίας

http://www.klinikum-konstanz.de/kliniken/chirurgie1/adipositas.html

Δακτύλιος ;;

22 επανεπεμβάσεις

Ο Σταθερός Δακτύλιος

15pts

7pts επανεπέμβαση

Ο Ρυθμιζόμενος Δακτύλιος

Ολίσθηση

O'Brien PE, et al. A prospective randomized trial of placement

of the LAGB: comparison of the perigastric and pars flaccida pathways.

Obes Surg. 2005;15(6):820-6. Melbourne,

202pts

24 μήνες

Ολίσθηση: 4 PF

15 PG (p<0.001)

%EWL 53% PF

46% PG

Η Διόρθωση της Τεχνικής

Prospective Evaluation and 7-Year Follow-up of SAGB in Adults with Extreme Obesity

Balsiger BM, et al. JGS 2007 Nov;11(11):1470-6

196pts

32% επανεπέμβαση

BMI 45kg/m2 33kg/m2

%EWL: 61%

68% ≥50% EWL

Η Επιλογή των Ασθενών

Angrisani L et al.

Results of the Italian multicenter study on 239 super-obese

patients treated by LAGB.

Obes Surg. 2002;12(6):846-50. Naples

239pts

BMI>50

1yr

Νοσηρότητα 9%

Μετατροπή 5.4%

Παραμένουν παχύσαρκοι!

392 pts για 1 έτος

355 pts για 2 έτη

BMI 46.2 40.6 35.2

%EWL 48.2% 56.0%

Η μείωση του %EWL ήταν αντιστρόφως ανάλογη του αρχικού βάρους !

295pts (trial A)

9 χρόνια μετά το χειρουργείο 33%

υποβλήθηκαν σε αφαίρεση του δακτυλίου

λόγω επιπλοκών ή κακής ανταπόκρισης

Weiner R, et al.

Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding - 8 years experience.

Obes Surg. 2003 Jun;13(3):427-34. Frankfurt

984pts

55 μήνες

%EWL 59%

Παραμένουν παχύσαρκοι!

Δακτύλιος παχυσαρκίας : τεχνική όχι ξεπερασμένη

αλλά οπωσδήποτε πεπερασμένη...

-τεχνικά θέματα προς επίλυση, θέση τοποθέτησης

-καλή επιλογή ασθενών

-μεγάλη συμμετοχή του ασθενούς στη θεραπεία,

ασκητικός τρόπος ζωής

-συχνές επιπλοκές

Λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή

Λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή

Λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή

Πλεονεκτήματα

- επέμβαση ανατομική –περιοριστική αλλά και λειτουργική

- ελάχιστες επιπλοκές, εξαιρετικά ασφαλής σε βάθος χρόνου

- άμεσα αποτελέσματα

- όχι επιθετική μετεγχειρητική παρακολούθηση ( set and go )

- καθιστά τη μετατροπή σε γαστρική παράκαμψη πιο εύκολητεχνικά αλλά και πιο αποδεκτή από τον ασθενή

Λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή

Μειονεκτήματα

- ακρωτηριαστική, δε γίνεται εύκολα αποδεκτή

- μεγάλη τραυματική επιφάνεια > 30 εκ, χειρισμοί στον άνωπόλο του σπληνός. Πιθανότητα αιμορραγίας

- υπαρκτή η πιθανότητα διαφυγής

- τα μειονεκτήματα κάθε περιοριστικής μεθόδου που αφορούνστο τελικό αποτέλεσμα και την ποιότητα ζωής του ασθενούς

Λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή

Για 46.133 επιμήκεις γαστρεκτομές μέσο %EWL:

- 1ος χρόνος : 59.3%

- 2ος χρόνος : 59%

- 3ος χρόνος : 54.7%

- 4ος χρόνος : 52.3%

- 5ος χρόνος : 52.4%

Survey on laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) at the Fourth

International Consensus Summit on Sleve gastrectomy

Gagner et al. Obes Surg 2013

Προοπτική 5ετης σύγκριση μεταξύ

LSG (130/208 επεμβάσεις) και LRYGB (147/226 επεμβάσεις):

Το % EWL για LSG και LRYGB ήταν:

- 1ος χρόνος: 64.7% vs. 72% (p=0.002)

- 2ος χρόνος: 65.5% vs. 71.3% (p=0.113)

- 5ος χρόνος: 57.4% vs. 68.3% (p=0.252)

Comparison of laparoscopic sleeve gastrectomy to laparoscopic Roux-en-Y

gastric bypass for morbid obesity in a military institution

Lem et al. Surg Obes Relat Dis 2013

Περιεγχειρητική θνητότητα: 0%

Βραχυ- & μακροπρόθεσμες μετεγχειρητικές επιπλοκές: 15%

%EWL (overall 48):

- Στους 72 μήνες 52%

- Στους 84 μήνες 43%

- Στους 96 μήνες 46%

Μέσος ΒΜΙ: 66 35kg/m2 46kg/m2

Σε 77% ασθενών με ΣΔ2: βελτίωση ή ύφεση νόσου

Laparoscopic sleeve gastrectomy for super obese patients: forty-eight

percent excess weight loss after 6 to 8 years with 93% follow up.

Eid et al. Ann Surg 2012

Από 20 ασθενείς με LSG

4 redo, 2 διετές F/U & 13 9ετές F/U

Mέσο %EWL:

- Στον 1ο χρόνο: 73%

- Στον 2ο χρόνο: 78%

- Στον 3ο χρόνο 73%

- Στα 8-9 έτη: 68%

Δλδ, 55% ασθενών με LSG >50% EWL στα 8-9 έτη

Long-term follow-up after laparoscopic sleeve gastrectomy: 8-9-year results.

Sarela et al. Surg Obes Relat Dis. 2011

49 ασθνείς μέσο F/U 49 μήνες & EWL 72.3%

Τάση επαναπρόσληψης βάρους στα 5 έτη

Laparoscopic sleeve gastrectomy as a single-stage procedure for the

treatment of morbid obesity and the resulting quality of life, resolution

of comorbidities, food tolerance and 6-year weight loss.

D’Hondt et al. Surg Endosc. 2011

53 ασθενείς με LSG 3 ετές & 6 ετές F/U

(11 redo επέμβαση, 2 resleeve)

Μέσο %EWL (41 ασθενείς σύνολο, 30 μόνο LSG):

- Στα 3 έτη: 72.8 σε όλους (77.5 μόνο στους LSG)

- Στα 6 έτη: 57.3% σε όλους (53.3 μόνο στους LSG)

Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity.

Himpens et al. Ann Surg. 2010

Γαστρική παράκαμψη

Το μήκος της Roux έλικας στα αποτελέσματα της παράκαμψης

Ohio study 2002

…και η δυσαπορροφητική χειρουργική

Χολοπαγκρεατική παράκαμψη

Μετά-ανάλυση στη βαριατρική χειρουργική

%EWL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

GB GBP VG BPD

%

META-ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΤΗ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

JAMA 2004

ΣΔ-εξάλειψη ή βελτίωση

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

GB GBP VG BPD

%

META-ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΤΗ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

JAMA 2004

υπέρταση

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

GB GBP VG BPD

%

META-ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΤΗ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

JAMA 2004

Υπνική άπνοια

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

GB GBP VG BPD

%

META-ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΤΗ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

JAMA 2004

Μεταβολικό σύνδρομο

• Κεντρική παχυσαρκία

• Σακχαρώδης διαβήτης

• Υπέρταση

• Δυσλιπιδαιμία

Ορισμοί: IDF (2006), WHO (1999), EGIR (1999), NCEP (2001)

• 312 ασθενείς, 10 έτη f/u

• Οι βασικές παράμετροι του μεταβολικού συνδρόμου (παχυσαρκία, μεταβολισμός γλυκόζης, υπέρταση, δυσλιπιδάιμία αναστράφηκαν σχεδόν πλήρως και διατηρήθηκαν

Scopinaro et al. 2005. Diabetes Care

Χολοπαγκρεατική εκτροπή και μεταβολικό σύνδρομο:

αναστροφή και μακροπρόθεσμη διατήρηση (1)

- 76 έφηβοι, 11 έτη f/u- Υπέρταση (27/33), δυσλιπιδαιμία (11/11), υπεργλυκαιμία (2/2), ΣΔ2 (3/3)

Papadia et al. 2007. Surg Obes Ralat Dis

- 170 ασθενείς (23 ΧΠΕ, 78 ΓΔ, 37 control), 5 χρόνια f/u

- Η ΧΠΕ υπερτερεί του ΓΔ στις καρδιαγγειακές παραμέτρους και το ΒΜΙ, αλλά όχι στις μεταβολικές παραμέτρους (διαβήτης, υπέρταση, υπερτριγλυκεριδαιμία)

Pontirolli et al. 2009. Cardiovasc Diabetol

H xολοπαγκρεατική εκτροπή και μεταβολικό σύνδρομο:

αναστροφή και μακροπρόθεσμη διατήρηση (2)

Η Roux en Y γαστρική παράκαμψη αναστρέφει το μεταβολικό σύνδρομο (1)

- 180 ασθενείς και 157 control (δίαιτα), ~3.5 έτη f/u

- Σημαντική βλτίωση παραμέτρων μεταβολικού συνδρόμου σε σχέση με την ομάδα ελέγχου

Batsis et al. 2008. Mayo Clin Proc

- 72 ασθενείς με ΜΣ

- Βελτίωση υπέρτασης, διαταραχής γλυκόζης και δυσλιπιδαιμίας σε υψηλότερα ποσοστά από τα αντίστοιχα απώλειας βάρους

Ali et al. 2009. Surg Obes Relat Dis

- 46 ασθενείς (60.9% ΜΣ), 2 έτη f/u

- Απώλεια βάρους 72%, εξάλειψη υπέρτασης 85%, δυσγλυκαιμίας 93.8%, δυσλιπιδαιμίας 95.6%

Batron et al. 2010. Nutr Hosp

- 137 διαβητικοί ασθενείς (26 RYGBP και 111 BPDvariant), 2 έτη f/u

- Η χολοπαγκρεατική εκτροπή εμφάνισε σημαντικά μεγαλύτερα ποσοστά μόνιμης ομαλοποίησης των μεταβολικών παραμέτρων (διαβήτης, υπέρταση, χοληστερόλη, τριγλυκερίδια)

Alexandrides et al. 2007. Obes Surg

- 130 ασθενείς (65 RYGBP και 65 BPDvariant), ΒΜΙ 35-50, 2 έτη f/u

- Εξάλειψη διαταραχής γλυκόζης, υπερτριγλυκεριδαιμίας, υπερχοληστερολαιμίας, και στις δύο ομάδες

- Ελαφρά υπεροχή χολοπαγκρεατικής εκτροπής στην ελάττωση της χοληστερίνης και το ΣΔ2.

Skroubis et al. 2006. Obes Surg

Roux en Y γαστρική παράκαμψη vs. Χολοπαγκρεατική εκτροπή

Μηχανισμοί δράσης των γαστρικών παρακάμψεων στη βελτίωση της ομοιόστασης της γλυκόζης

1η φάση (ημέρες έως εβδομάδες)

•Δωδεκαδακτυλικός αποκλεισμός

•Ερεθισμός άπω εντερικών κυττάρων (L- κύτταρα, αύξηση έκκρισης GLP-1, αύξηση έκκρισης ινσουλίνης)

2η φάση (εβδομάδες έως μήνες)

•Ελάττωση λιπώδους ιστού (ελάττωση περιφερικής ισουλινοαντίστασης)

•Ελάχιστη απορρόφηση λίπους

Scopinaro et al. 2008. Obes Surg

Γαστρικές παρακάμψεις σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο και ΒΜΙ<

35

- 7ασθενείς με ΣΔ2, 30<ΒΜΙ<35, 10-18 έτη f/u

- Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς ομαλοποιήθηκαν οι τιμές γλυκόζης εντός 3 ετών. Στους 2 διατηρήθηκαν, στους 5 ανέβηκαν, αλλά <160mg/ dl

- Εξάλειψη υπερχοληστερολαιμίας, υπερτριγλυκεριδαιμίας εντός 1 έτους και διατήρηση

- Σε 6 ασθενείς εξάλειψη υπέρτασης και σε 1 βελτίωσηScopinaro et al. 2007. Obes surg

Review σε 16 μελέτες από 1979:

Η πλειοψηφία των διαβητικών ασθενών με ΒΜΙ< 35 είχαν δραματική βελτίωση των κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων του διαβήτη, χωρίς υπερβολική απώλεια βάρους ή άλλες περιεγχειρητικές επιπλοκές.

Fried et al. 2010. Obes Surg

Αποτυχία .…;;;

-στις περισσότερες μελέτες η πλειοψηφία είναι γυναίκες που αναφέρουνκακή ποιότητα ζωής-κατά κανόνα οι ασθενείς επικαλούνται λόγους υγείας -περιμένουν να χάσουν περίπου το 38% του βάρους τους-ικανό ποσοστό φαίνεται να αποδέχεται τον κίνδυνο θανάτου προκειμένου να επιτευχθεί το ιδανικό βάρος

Understanding patients value of weight loss and expectations for bariatricsurgery. Wee cc et all. Obesity Surg Apr 2006

Φαινεται πως οι ασθενείς δίνουν πολλή μεγάλη σημασία στην απώλεια Βάρους αλλά υπερεκτιμούν τη δυνατότητα του χειρουργείου

Οι προσδοκίες των ασθενών

-πολύωρη συνέντευξη

-έντιμη ενημέρωση, έλλειψη θεσμικού πλαίσιου στην Ελλάδα. Ανεπάρκεια του Ιατρικού Συλλόγου και τηςΕπιτροπής Ηθικής και Δεοντολογίας του Υπουργείου Υγείας

-πιστοποίηση (accreditation) Χειρουργού

-πιστοποίηση Κέντρου

Ο καθορισμός του ρεαλιστικού προσδόκιμου

είναι ευθύνη του χειρουργού

Κίνητρα, θέληση και αποφασιστικότητα[readiness to change ( RTC)]

-Υψηλά επίπεδα ετοιμότητας θεωρούνται σημαντικά για την επιτυχία σε απώλεια βάρους

-οι περισσότερες μελέτες αποδεικνύουν τα αυτονόητα :α) ισχυρότερο κίνητρο συνεργασίας και απώλειας βάρους είναι η

εμφάνιση ( κυρίως σε νέες γυναίκες)β) ελλιπής μετεγχειρητική παρακολούθηση σχετίζεται με

αποτυχία της επέμβασης ( κυρίως στους άνδρες)γ) εκτίμηση του RTC δεν σχετίζεται προγνωστικά με απώλεια

βάρους, συμμόρφωση ή επιπλοκές

Motivation, readiness to change, and weight loss following gastric band surgery. Dixon et al. Obesity April 2009

-η αποτυχία των βαριατρικών επεμβάσεων συχνά αποδίδεται σε ψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά τα οποία σε μεγάλο βαθμό καθορίζουν :

α) τις διατροφικές συνήθειεςβ) τη συμμόρφωση στο μετεγχειρητικό διαιτολόγιο

Οι περισσότερες έρευνες αποδεικνύουν πως συγκεκριμένες συμπεριφορές δύνανται να ανιχνευθούν προεγχειρητικά καιπροτείνουν μακρόχρονη ψυχολογική και διαιτολογική υποστήριξη.

Sarwer et al. Surg Obes Relat Dis, 2008

Ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες

Η λαπαροσκοπική εποχή …

-Σαφή πλεονεκτήματα που αφορούν στην προσπέλαση και στο πεδίο.Το λαπαροσκοπικό πεδίο-με κατάλληλη επιλογή και χρήση της οπτικής-είναι απεριόριστο.

- Επανήλθαν στο προσκήνιο χειρουργικές επεμβάσεις με περιορισμένεςενδείξεις ( θολοπλαστικές, διαμερισματοποίηση). Οι χειρισμοί αυτοί ειναι κυρίως λειτουργικοί και κατ΄επέκτασηεξαιρετικά τεχνικοί: απαιτείται συνολική κατάρτιση