EMERGENZE URGENZE DI TIPO CARDIOLOGICO

• Dalla Sindrome Coronarica Acuta allo Scompenso Cardiaco:

• Inquadramento diagnostico e Terapia

Sindrome Coronarica Acuta

• Causa più comune di morte improvvisa • La più importante Emergenza Medica • Scopo del trattamento:

– correggere le aritmie pericolose – preservare la funzione ventricolare sinistra – prevenire lo scompenso

Quadri clinici

• 3 manifestazioni cliniche 1. Angina pectoris instabile 2. Infarto Acuto del Miocardio NSTEMI 3. Infarto Acuto del Miocardio STEMI*

* ST Elevation Myocardial Infarction

Sintomatologia• Dolore toracico, senso di oppressione, irradiato o

meno • Angina da sforzo o stabile: il dolore accompagna

l’esercizio • Angina instabile o a riposo: compare in modo

frequente e senza correlazione con lo sforzo. Non c’è movimento enzimatico.

• Quest’ultima può essere “primaria” o “secondaria”

Diagnosi strumentale: ECG e bio marcatori

Mioglobina – poco specifica Creatin chinasi (CK) – MB quando > 6% tot Troponina T e I – altamente specifiche

2.Valutazione e prime cure

Importanza della tele trasmissione dell’E.C.G.

• 1° Valuta tempo e rischio – sintomi, fibrinolisi, distanza dal Centro PCI

• 2° Seleziona la strategia – FIBRINOLISI: precoce, lontano più di 90’, no

controindicazione alla procedura – STRATEGIA INVASIVA: presentazione tardiva (>3h); centro idoneo con cardiochirurgia, controindicazioni alla

fibrinolisi, shock oscompenso, diagnosi incerta

In caso di ST sopralivellato

CONTROINDICAZIONI ALLA FIBRINOLISI

• ASSOLUTE: Ictus, malattie o tumori del SNC, trauma recente, sanguinamento ge, alterazioni della coagulazione, dissezione aortica

• RELATIVE: TIA recente, TAO, gravidanza, RCP traumatica, ipertensione severa, epatopatia, endocardite batterica, ulcera peptica

Lo scompenso cardiaco

• “…insufficienza cardiaca…una condizione in cui un’anormalità della funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità del cuore a pompare sangue in quantità adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti”

• Braunwald E (Harrison’s Principles of Internal Medicine)

TRIADE CARDIOVASCOLARE

difettoassoluto/relativo

VOLUMEeccesso

alivellopolmonare

difettoprimario

POMPAdifetto

secondario

difetto

FREQUENZAeccesso

Definizione a.Volume di sangue che attraversa il torrente circolatorio nell’unità di tempo = litri/min b.Indice cardiaco 2,2-2,4 L/min/m2 c.Se c’è riduzione della portata non è detto che ci sia una riduzione della pressione sistemica d.La “sindrome da bassa portata” è caratterizzata dai segni clinici di caduta dell' indice cardiaco e.Definito anche “scompenso cardiaco” o “pre-shock” Circulation 1998; 98 (suppl): 1195

Portata cardiaca

• La mortalità a un anno varia dal 5% nei soggetti asintomatici al 40-50% in quelli sintomatici a riposo

• Uno dei maggiori problemi della sanità pubblica che investe dal 2 al 6% della popolazione

Negli Stati Uniti è la seconda causa di ospedalizzazione dopo la gravidanza

Lo scompenso cardiaco

Sopravvivenza a 5 anni

Scompenso e Qualità della vita

IAS Diabete Artrite BPCO Angina SC

Dati di prevalenza*

• 3-20 ‰ (popolazione generale) • 100 ‰ (pz > 65 anni)

e di incidenza** • 1 - 5 nuovi casi per mille

• *Prevalenza: numero di malati in una data popolazione in un dato momento • **Incidenza: numero di nuove diagnosi in un dato tempo in una data popolazione.

Cause dell’aumento della prevalenza e dell’incidenza.

1. Invecchiamento della popolazione 2. Riduzione della mortalità per eventi acuti

cardiovascolari 3. Efficacia del trattamento di malattie croniche

(aterosclerosi, ipertensione, diabete) 4. Aumentata sopravvivenza per neoplasie trattate

con chemioterapici potenzialmente cardiotossici.

Classe NYHA Sintomi

I Cardiopatia, ma non vi è nessuna limitazione dell'attività

II Il paziente riesce a svolgere attività ordinarie

III Anche l'attività ordinaria provoca sintomi

IV Il paziente non riesce a svolgere alcuna attività; ha sintomi anche a riposo.

Lo scompenso cardiaco acutoCome si manifesta?

THE SIX ITEMS FOR TREATMENT OF ACUTELY DECOMPENSATED CHF

OR DE NOVO AHF

1 Ossigeno terapia, CPAP, BIPAP, IOT 2 Se ADCHF: diuretici e β blockers Se su base ipertensiva i.v. nitrati 3 Farmaci cardioattivi - i.v. agenti inotropici 4 Trattamento delle aritmie 5 Contropulsatore Aortico (IABP) 6 VAD (ventricular assit device)

Obiettivi del management dello scompenso cardiaco acuto e/o del cronico riacutizzato

• Alleviare i sintomi della congestione e dell'edema • Ridurre il lavoro respiratorio!!! • Migliorare il profilo emodinamico (senza peggiorare il danno cardiaco) • Aumentare il cardiac output • Ristorare la perfusione agli organi vitali • Supportare la pressione ematica!!! • Preservare la funzione renale • Migliorare la sopravvivenza

Contropulsatore Aortico

IAB Inflation

Il gonfiaggio del pallone, da parte di un gas inerte, all’inizio della diastole determina un flusso retrogrado del sangue verso la radice

aortica e, quindi, verso le coronarie, con un contemporaneo incremento

della pressione diastolica e, di conseguenza, della pressione di perfusione coronarica.

IAB Deflation

Lo sgonfiamento rapido del pallone all’inizio della sistole determina una diminuzione delle resistenze all’eiezione sistolica del ventricolo sinistro

in quanto essa avviene in un’aorta libera di sangue.

Dicrotic Notch

Mean Pressure

Systolic

Pulse Pressure

Diastolic

120

100

80

Systole Diastole

mm Hg

Aortic Pressure Waveform

Lo scompenso cardiaco acuto

Lo scompenso cardiaco acuto

Increased Coronary Artery Perfusion

mm Hg

C

D

A

B

E

F

Reduced Myocardial O2 Demand

120

100

80

B

Lo scompenso cardiaco acuto

Primary Effect of IAB Therapy

MVO2

↑ Supply - IAB inflation

↓ Demand - IAB deflation

Supply Demand

DISFUNZIONE MIOCARDICA

Sistolica Diastolica

Portata Cardiaca Stroke Volume

Perfusione Sistemica

Vasocostrizione Compensatoria Ritenzione di fluidi

Progressiva disfunzione miocardica

Ipotensione

Pressione di perfusione coronarica

ISCHEMIA

LVEDP Congestione Polmonare

Ipossiemia

Morte

LA SPIRALE DISCENDENTE DELLO SHOCK

THE “GOLDEN HOUR” DOVE IL TEMPO E’ MIOCARDIO

Definizione dello Shock

Lo Shock è una sindrome clinica acuta iniziata da una perfusione inefficace che esita in una grave disfunzione a carico degli organi vitali fino a compromettere la stessa sopravvivenza.

Shock non è sinonimo di ipotensione!

Perfusione inefficace

La perfusione d’organo viene compromessa da una

riduzione globale o da una maldistribuzione della

portata cardiaca.

A sua volta può essere peggiorata da anomalie della

distribuzione all’interno degli organi

Shock syndromes

Si tratta di una serie costante di segni e di sintomi che si presentano in modo prevedibile come risultante di eventi fisiopatologici

La presentazione clinica può essere variabile a seconda della: ➢ Gravità del deficit di perfusione ➢ Causa determinante ➢ Priorità degli organi disfunzionanti

Sintomi/Segni

• Appaiono correlati al decremento della perfusione tessutale • Cute pallida, fredda e sudata • “refill” capillare • diuresi • status mentale

Assistenza Ventricolare Meccanica

IABP

CentrifugheVAD Paracorporei

T.C.I.

INDICAZIONI

• Angina instabile refrattaria a terapia medica • Ischemia/infarto del miocardio con PTCA • Sindrome da bassa gittata post-operatoria • Shock cardiogeno dopo infarto del miocardio • Insufficienza cardiaca congestizia • Bridge per trapianto • Difetto settale post-ischemico • Insufficienza mitralica acuta • Aritmie ventricolari perioperatorie

McCarthy P “Temporary circulatory support”CARD.SURG.ADULT 2003

Trat

tam

ento

del

le a

ritm

ie

BRADICARDIA < 60 < 50 < 40 ???

TACHICARDIA CON POLSO PRESENTE