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EMERGENZE URGENZE DI TIPO CARDIOLOGICO
• Dalla Sindrome Coronarica Acuta allo Scompenso Cardiaco:
• Inquadramento diagnostico e Terapia
Sindrome Coronarica Acuta
• Causa più comune di morte improvvisa • La più importante Emergenza Medica • Scopo del trattamento:
– correggere le aritmie pericolose – preservare la funzione ventricolare sinistra – prevenire lo scompenso
Quadri clinici
• 3 manifestazioni cliniche 1. Angina pectoris instabile 2. Infarto Acuto del Miocardio NSTEMI 3. Infarto Acuto del Miocardio STEMI*
* ST Elevation Myocardial Infarction
Sintomatologia• Dolore toracico, senso di oppressione, irradiato o
meno • Angina da sforzo o stabile: il dolore accompagna
l’esercizio • Angina instabile o a riposo: compare in modo
frequente e senza correlazione con lo sforzo. Non c’è movimento enzimatico.
• Quest’ultima può essere “primaria” o “secondaria”
Diagnosi strumentale: ECG e bio marcatori
Mioglobina – poco specifica Creatin chinasi (CK) – MB quando > 6% tot Troponina T e I – altamente specifiche
2.Valutazione e prime cure
Importanza della tele trasmissione dell’E.C.G.
• 1° Valuta tempo e rischio – sintomi, fibrinolisi, distanza dal Centro PCI
• 2° Seleziona la strategia – FIBRINOLISI: precoce, lontano più di 90’, no
controindicazione alla procedura – STRATEGIA INVASIVA: presentazione tardiva (>3h); centro idoneo con cardiochirurgia, controindicazioni alla
fibrinolisi, shock oscompenso, diagnosi incerta
In caso di ST sopralivellato
CONTROINDICAZIONI ALLA FIBRINOLISI
• ASSOLUTE: Ictus, malattie o tumori del SNC, trauma recente, sanguinamento ge, alterazioni della coagulazione, dissezione aortica
• RELATIVE: TIA recente, TAO, gravidanza, RCP traumatica, ipertensione severa, epatopatia, endocardite batterica, ulcera peptica
Lo scompenso cardiaco
• “…insufficienza cardiaca…una condizione in cui un’anormalità della funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità del cuore a pompare sangue in quantità adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti”
• Braunwald E (Harrison’s Principles of Internal Medicine)
TRIADE CARDIOVASCOLARE
difettoassoluto/relativo
VOLUMEeccesso
alivellopolmonare
difettoprimario
POMPAdifetto
secondario
difetto
FREQUENZAeccesso
Definizione a.Volume di sangue che attraversa il torrente circolatorio nell’unità di tempo = litri/min b.Indice cardiaco 2,2-2,4 L/min/m2 c.Se c’è riduzione della portata non è detto che ci sia una riduzione della pressione sistemica d.La “sindrome da bassa portata” è caratterizzata dai segni clinici di caduta dell' indice cardiaco e.Definito anche “scompenso cardiaco” o “pre-shock” Circulation 1998; 98 (suppl): 1195
Portata cardiaca
• La mortalità a un anno varia dal 5% nei soggetti asintomatici al 40-50% in quelli sintomatici a riposo
• Uno dei maggiori problemi della sanità pubblica che investe dal 2 al 6% della popolazione
Negli Stati Uniti è la seconda causa di ospedalizzazione dopo la gravidanza
Lo scompenso cardiaco
Sopravvivenza a 5 anni
Scompenso e Qualità della vita
IAS Diabete Artrite BPCO Angina SC
Dati di prevalenza*
• 3-20 ‰ (popolazione generale) • 100 ‰ (pz > 65 anni)
e di incidenza** • 1 - 5 nuovi casi per mille
• *Prevalenza: numero di malati in una data popolazione in un dato momento • **Incidenza: numero di nuove diagnosi in un dato tempo in una data popolazione.
Cause dell’aumento della prevalenza e dell’incidenza.
1. Invecchiamento della popolazione 2. Riduzione della mortalità per eventi acuti
cardiovascolari 3. Efficacia del trattamento di malattie croniche
(aterosclerosi, ipertensione, diabete) 4. Aumentata sopravvivenza per neoplasie trattate
con chemioterapici potenzialmente cardiotossici.
Classe NYHA Sintomi
I Cardiopatia, ma non vi è nessuna limitazione dell'attività
II Il paziente riesce a svolgere attività ordinarie
III Anche l'attività ordinaria provoca sintomi
IV Il paziente non riesce a svolgere alcuna attività; ha sintomi anche a riposo.
Lo scompenso cardiaco acutoCome si manifesta?
THE SIX ITEMS FOR TREATMENT OF ACUTELY DECOMPENSATED CHF
OR DE NOVO AHF
1 Ossigeno terapia, CPAP, BIPAP, IOT 2 Se ADCHF: diuretici e β blockers Se su base ipertensiva i.v. nitrati 3 Farmaci cardioattivi - i.v. agenti inotropici 4 Trattamento delle aritmie 5 Contropulsatore Aortico (IABP) 6 VAD (ventricular assit device)
Obiettivi del management dello scompenso cardiaco acuto e/o del cronico riacutizzato
• Alleviare i sintomi della congestione e dell'edema • Ridurre il lavoro respiratorio!!! • Migliorare il profilo emodinamico (senza peggiorare il danno cardiaco) • Aumentare il cardiac output • Ristorare la perfusione agli organi vitali • Supportare la pressione ematica!!! • Preservare la funzione renale • Migliorare la sopravvivenza
Contropulsatore Aortico
IAB Inflation
Il gonfiaggio del pallone, da parte di un gas inerte, all’inizio della diastole determina un flusso retrogrado del sangue verso la radice
aortica e, quindi, verso le coronarie, con un contemporaneo incremento
della pressione diastolica e, di conseguenza, della pressione di perfusione coronarica.
IAB Deflation
Lo sgonfiamento rapido del pallone all’inizio della sistole determina una diminuzione delle resistenze all’eiezione sistolica del ventricolo sinistro
in quanto essa avviene in un’aorta libera di sangue.
Dicrotic Notch
Mean Pressure
Systolic
Pulse Pressure
Diastolic
120
100
80
Systole Diastole
mm Hg
Aortic Pressure Waveform
Lo scompenso cardiaco acuto
Lo scompenso cardiaco acuto
Increased Coronary Artery Perfusion
mm Hg
C
D
A
B
E
F
Reduced Myocardial O2 Demand
120
100
80
B
Lo scompenso cardiaco acuto
Primary Effect of IAB Therapy
MVO2
↑ Supply - IAB inflation
↓ Demand - IAB deflation
Supply Demand
DISFUNZIONE MIOCARDICA
Sistolica Diastolica
Portata Cardiaca Stroke Volume
Perfusione Sistemica
Vasocostrizione Compensatoria Ritenzione di fluidi
Progressiva disfunzione miocardica
Ipotensione
Pressione di perfusione coronarica
ISCHEMIA
LVEDP Congestione Polmonare
Ipossiemia
Morte
LA SPIRALE DISCENDENTE DELLO SHOCK
THE “GOLDEN HOUR” DOVE IL TEMPO E’ MIOCARDIO
Definizione dello Shock
Lo Shock è una sindrome clinica acuta iniziata da una perfusione inefficace che esita in una grave disfunzione a carico degli organi vitali fino a compromettere la stessa sopravvivenza.
Shock non è sinonimo di ipotensione!
Perfusione inefficace
La perfusione d’organo viene compromessa da una
riduzione globale o da una maldistribuzione della
portata cardiaca.
A sua volta può essere peggiorata da anomalie della
distribuzione all’interno degli organi
Shock syndromes
Si tratta di una serie costante di segni e di sintomi che si presentano in modo prevedibile come risultante di eventi fisiopatologici
La presentazione clinica può essere variabile a seconda della: ➢ Gravità del deficit di perfusione ➢ Causa determinante ➢ Priorità degli organi disfunzionanti
Sintomi/Segni
• Appaiono correlati al decremento della perfusione tessutale • Cute pallida, fredda e sudata • “refill” capillare • diuresi • status mentale
Assistenza Ventricolare Meccanica
IABP
CentrifugheVAD Paracorporei
T.C.I.
INDICAZIONI
• Angina instabile refrattaria a terapia medica • Ischemia/infarto del miocardio con PTCA • Sindrome da bassa gittata post-operatoria • Shock cardiogeno dopo infarto del miocardio • Insufficienza cardiaca congestizia • Bridge per trapianto • Difetto settale post-ischemico • Insufficienza mitralica acuta • Aritmie ventricolari perioperatorie
McCarthy P “Temporary circulatory support”CARD.SURG.ADULT 2003
Trat
tam
ento
del
le a
ritm
ie
BRADICARDIA < 60 < 50 < 40 ???
TACHICARDIA CON POLSO PRESENTE