«Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα»

Δρ. Α. ΜελιδώνηςΣυντονιστής ΔιευθυντήςΑ’ Παθολογική Κλινική &

Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν. Πειραιά« ΤΖΑΝΕΙΟ»

Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων

• Η ομιλία αντανακλά τις απόψεις του ομιλητή

• Ο ομιλητής έχει λάβει τιμητικές αμοιβές (honoraria) για

διαλέξεις σε συνέδρια, επιστημονικές ημερίδες/εκδηλώσεις και

συμβουλευτική από τις εταιρίες: EliLilly, Novo Nordisc,

Novartis, AstraZeneca, MSD, Servier, Angelini, Vianex

Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα

• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

• Screening στεφανιαίας νόσου

• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

Διαβήτης : Μια παγκόσμια πανδημία

Στον διαβήτη τύπου 2 οφείλονται το 85-95% τωνπεριπτώσεων διαβήτη

0

50

100

150

200

250

300

350

1985

Παγ

κοσμ

ία α

ύξησ

η επ

ιπολ

ασμο

ύδι

αβήτ

η (ε

κατο

μμύρ

ια)

http://www.idf.org/home/index.cfm?node=264

400

2035> 592 εκατομμύρια

2000Έτος

1990 1995 2005 2010 2015 2020 2035

198540 εκατομμύρια

2000150 εκατομμύρια

2013382 εκατομμύρια

Σακχαρώδης Διαβήτης:Μία Παγκόσμια πανδημία

Από το 2013 στο 2035

P. Zimmet et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:56-64

Ο επιπολασμός του ΣΔ και τουπροδιαβήτη στις ΗΠΑ

Am. J. Cardiol. 2012;110(9s): 1B-3B

Η πρόβλεψη για την επιδημική ανάπτυξη του ΣΔ στις ΗΠΑCenters for disease Control and prevention (CDC)

• Δεδομένα από National Health Interview (NHIS)National Death Index 1985-2011

• Από το 2000 στο 2011οι γυναίκες είχαν ένα lifetime κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ 39,6%και οι άντρες είχαν ένα lifetime κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ 40,2%

• Τελικά 40% των ενηλίκων Αμερικανών προβλέπεται νααναπτύξουν ΣΔ κατά την διάρκεια της ζωής τους

Lancet Diabetes and EndocrinologyAugust 2014

Οι διαχρονικά αυξητικές τάσεις του διαβήτη και της παχυσαρκίαςστην Ευρώπη

Από την EUROASPIRE I (2000) στην EUROASPIRE IV (2013)

• EUROASPIRE IV: 12775 ασθενείς < 70 ετών με Σ. Ν, σε 9Ευρωπαικές χώρες

• Από την EUROASPIRE I στην IV:Παχυσαρκία απο 31,9% σε 38,5% (p= 0,007)Σακχ. Διαβήτης απο 18,5% σε 27,2% (p= 0,0004)Υψηλή αρτ. πίεση (>160/100mmHg) απο 22% σε 12% (p=0,0006)LDL (>100mg%) απο 77% σε 31% (p= 0,0002)Καπνιστές 21% σε 18% (p= 0,005)

ESC 2013

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

• Η στεφανιαία νόσος είναι υπεύθυνη για το 60% τωνθανάτων των ατόμων με ΣΔ

• Οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνοστεφανιαιας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών πουείναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια *

Z. Bloomgarden Diabetes Care 2005* Lancet 2006; 368: 29

Diab.Care 2011;Supll.1

Ο κίνδυνος Στεφ. Νόσου σε άτομα με ΣΔ vs μη διαβητικά άτομαμετά βαθμιαία προσαρμογή προς τους παράγοντες κινδύνου

Μεταανάλυση 102 μελετών

The Lancet 2010;375:2215-2222

Η αναλογία κινδύνου (ORs) γιαστεφ. νόσο των διαβητικών

ασθενώνΑνάλυση υποομάδων.

China Kadoorie biobank: 500.000άτομα. 3,2% ΣΔ

F. Bragg et al Diabetic Medicine2014:31;540-551

The Continuum of CV Risk inType 2 Diabetes

Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:3160-3167.Tsao PS, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:947-953.

Hsueh WA, et al. Am J Med. 1998;105(1A):4S-14S.American Diabetes Association. Diabetes Care. 1998;21:310-314.

2014

ΣΙΩΠΗΛΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟΝ ΣΔ(DIAD STUDY: SPECT ΕΛΕΓΧΟΣ)

0

20

30

40

50

60

70

Καρδιακή λειτουργία Παθολογική καρδιακή λειτουργία

78%

22%

Wackers et al: Diabetes Care 2004; 27:1954-62

-n=563

- Παράγοντες κινδύνου και παθ/κόSpect:- Δυσλειτουργία ΑΝΣ: ΟR 5.6(p<0.01)- Διάρκεια ΣΔ: ΟR 5.2 (p<0.01)- Λοιποί Π.Κ.: ΟR μη σημαντικό

Αξονική στεφανιογραφία σε διαβητικούς ασθενείςτύπου ΙΙ: Ευρήματα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς

• Σε 557 ασυμπτωματικούς διαβητικούς τύπου ΙΙ έγινεαξονική στεφανιογραφία (CCTA)

• Στο 70,9% των ασθενών διαπιστώθηκαναθηρωσκληρυντικές πλάκες και στο 30,5%σημαντική στένωση στεφανιαίων αρτηριών (CAD)

Am. J. Cardiol 2014;113(5):765-71

Most Cardiovascular Patients HaveAbnormal Glucose Metabolism

35% 31%

34%

37%18%

45%

37% 27%

36%

GAMIn = 1641

EHSn = 1920

CHSn = 2263

GAMI = Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction study;EHS = Euro Heart Survey; CHS = China Heart Survey

PrediabetesNormoglycemia Type 2 Diabetes

Anselmino M, et al. Rev Cardiovasc Med. 2008;9:29-38.

Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Βραχυπρόθεσμη έκβαση (30 ημερών)

• Επιπλοκές 7.3%(p=0.014)

• HR 1.41(p=0.026)

• Επιπλοκές 5%(p=0.014)

• HR 1.0(reference)

• Επιπλοκές12.8% (p=0.014)

• HR 2.63(p=0.001)

• Επιπλοκές10.5% (p=0.014)

• HR 2.41(p=0.006)

ΠροϋπάρχωνΣΔ (29.2%)

ΠρόσφατοςΣΔ (10.9%)

Προδιαβήτης(21.1%)

Μηδιαβητικοί

(38.8%)

Melidonis et al. IDF 2011, Melidonis et al Int. Med 2009;48:179-87

Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Μακροπρόθεσμη έκβαση (12 μηνών)

• Επιπλοκές13.6% (p=0.014)

• HR 1.24(p=0.046)

• Συσχέτιση μόνο μεGlu εισαγωγής

• Επιπλοκές11.9% (p=0.014)

• HR 1.0(reference)

• Συσχέτιση μόνο μεGlu εισαγωγής

• Επιπλοκές21.1% (p=0.014)

• HR 1.84(p=0.022)

• Συσχέτιση με Gluεισαγωγής, FPG,μέσο Glu νοσηλείας

• Επιπλοκές24.3% (p=0.014)

• HR 2.66(p=0.001)

• Συσχέτιση με Gluεισαγωγής, FPG,PPG, μέσο Gluνοσηλείας Προϋπάρχων

ΣΔ (29.2%)ΠρόσφατοςΣΔ (10.9%)

Προδιαβήτης(21.1%)

Μηδιαβητικοί

(38.8%)

Melidonis et al. IDF 2011, Melidonis et al Int. Med 2009;48:179-87

1ΑΡ< 0,001

2ΑΡ= NS

3ΑΡ< 0,001

Πάσχοντα αγγείαανά ασθενή

Ρ<0,001

Μelidonis et al. Angiology 1999;50:997-1005

0

10

20

30

40

50

25.9%

43.8%

27.0% 28.6%

47.1%

27.6%

2.21.8

Διαβητικοί : 453Control: 332

* Οι 2 ομάδες ήταν απόλυτα συγκρίσιμεςως προς την ηλικία, το φύλο και τους κλασσικούςΠαράγοντες κινδύνου.

Οι διαβητικοί παρουσιάζουν πλέον διάχυτη στεφανιαία νόσο(Αγγειογραφική μελέτη – Προσαρμογή προς τους RFs)

Οι διαβητικοί με Σ. Ν. παρουσιάζουνμεγαλύτερη παράπλευρη κυκλοφορία

G. Niccoli et al EHJ 2013;34:729-741

Μυοκαρδιακή αιματική ροή (MBF) και στεφανιαία εφεδρεία(CFR) σεδιαβητικούς και μη

PET- CT έλεγχος (ηρεμία και υπεραιμία)

W. Chen et al Am. J. Cardiol. 2014;113:90-97

Συσχέτιση επικαρδιακού λίπους (EAT) και γλυκαιμικούstatus με έκταση (Involv. Score) και σοβαρότητα

(Calcium Score) της στεφανιαίας νόσου

M. Versteylen et al EHJ2012;13:517-523

From Hyperglycemia to Macro- & Micro- vascularcomplications:

Pathophysiological Mechanisms

Eur. Heart Journal 2010;31:1159-1162

Οιπαθοφυσιολογικές

δράσεις τηςυπεργλυκαιμίας

J. Papak et al Am. J. Cardiol 2012;110:24B-31B

Η παθοβιολογία της αθηρωματικης πλάκας σταοξέα στεφανιαία σύνδρομα

S. Sanon et al Am. J. Cardiol 2012;110:13B-23B

Naghavi M et a. Circulation 2003

Το άτομο με διαβήτη είναιένας ευάλωτος ασθενής

Ευάλωτη πλάκα

Θρωμβογόνοςπλάκα

Φλεγμονή

Υπερπηκτικότητα

Συσσώρευσηαιμοπεταλίων

Αυτόνομηνευροπάθεια

Διαστολικήμυοκαρδιοπάθεια

Ευάλωτοςασθενής

• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

• Screening στεφανιαίας νόσου

• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα

Συχνότητα των θανατηφόρων και μη θανατηφόρων εμφραγμάτωντου μυοκαρδίου διαβητικών σε σχέση με μη διαβητικούς ασθενείς

East-West Study

0

10

20

30

40

50

Συχν

ότητ

α (%

)

(n=69)

Nondiabetics with prior MINondiabetics with no prior MIDiabetics with prior MIDiabetics with no prior MI

18.8

Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234. Παρακολούθηση 7 Ετών

(n=1304) (n=169) (n=890)

3.0 0.5 7.8 3.2

3.5

45.0

20.2

Συμβάματα ανά1.000 έτη ασθενών

P<0.001

p<0.001

Είναι ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου;Μεταανάλυση 13 μελετών 38.578 άτομα. Μέσο Fu = 13 έτη

U. Bulugahapitiya et al, Diabetic Medicine 2009;26:142 - 148

Μόνο ο διαβήτης μακράς διάρκειας είναι ισοδύναμοςΣτεφανιαίας Νόσου

British Regional Heart Study – 4045 άτομα

Event No diabetes andno prior MI (n=3197)

Late-onset diabetes(n=307) *

Early-onset diabetes(n=107) *

Men with prior MIand no diabetes(n=368)

Major coronary heartdisease

1.0 1.54 (1.07–2.21) 2.39 (1.41–4.05) 2.51 (1.88–3.36)

Major cardiovasculardiseaseb

1.0 1.37 (1.01–1.84) 2.08 (1.33–3.25) 2.17 (1.71–2.77)

All-cause mortality 1.0 1.31 (1.06–1.62) 1.68 (1.19–2.38) 1.48 (1.22–1.78)

a. Adjusted for age, smoking, alcohol consumption, social factors, body-mass index, physical activity, stroke, blood pressure,HDL and total cholesterol, respiratory factor , C-reactive protein, von Willebrand factor levels, and estimated glomerular filtration rate

* Early onset diab.: diagnosed <60years old age (mean duration of diabetes : 15 years)Late onset diab.: diagnosed > 60 years old age (mean duration of diabetes : 5 years)

Wannamethee et al. Arch Int Med 2011;171:404-410Idris Arch Int. Med 2011;171:411

Ο διαβήτης είναι ισοδύναμο ΣΝ 8-10 έτημετά τη διάγνωση του

N. Sattar Diabetologia 2013;56:686–695 687

Στεφανιαία νόσος: Screening και αγωγήADA 2015

Screening: Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου, αξιολόγησητου 10ετούς κινδύνου και θεραπευτική αντιμετώπιση τωνπαραγόντων κινδύνου (Β)

Σε άτομα με γνωστό CVD δίνεται a-Mea (C), ασπιρίνη (Α)και στατίνη (Α)Σε άτομα με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου δίνεταιβ-blocker (A)

Σε άτομα >40 ετών με ένα ακόμα παράγοντα κινδύνου(ΥΤ, οικογενειακό ιστορικό, δυσλιπιδαιμία,μικρολευκωματινουρία, Κ.Α.Ν, κάπνισμα) μπορεί ναδοθεί ασπιρίνη και στατίνη (Β)

Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια αντενδεικνύονται ταTZDs (C)

Σε άτομα με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί ναδοθεί μετφορμίνη εάν είναι καλή η νεφρική λειτουργία.Αποφεύγεται σε ασταθή Κ.Α ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α (C)

Diabetes Care 2015;34:Suppl I, S6 – S12

• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

• Screening στεφανιαίας νόσου

• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα

Αλγόριθμος διερεύνησης στα άτομα με ΣακχαρώδηΔιαβήτη και Στεφανιαία νόσο

ΣΝ & ΣΔ

Κύρια διάγνωσηΣΔ ± ΣΝ

Κύρια διάγνωσηΣΝ ± ΣΔ

ΣΝ Άγνωστη ΣΝ γνωστήΕπί θετικώνευρημάτων,

παραπομπή σεκαρδιολόγο

ΣΔ ΆγνωστοςOGTT: Έλεγχος

λιπιδίων & σακχ.ΗbA1C: εάν ΕΜ ή

ΟΣΣ: στόχος ηνορμογλυκαιμία

ΣΔ γνωστόςΈλεγχος νεφροπάθ.

Εάν κακή γλυκ.Ρύθμ. (HbA1C>7%)στον διαβητολόγο

Παθολογικά ευρήματαΠαραπομπή σε καρδιολόγο

Αγωγή ισχαιμίαςΜη επεμβατική ή επεμβατική

Νεοδιαγνωσθείς ΣΔ ήIGT± μεταβ.

σύνδρομοΠαραπομπή σε

διαβητολόγο

Ryden L. et al. Eur. Heart Journal 2007; 28: 88 -136

Guidelines ESC & EASD 2007

ΣΝ γνωστήΕπί θετικώνευρημάτων,

παραπομπή σεκαρδιολόγο

ΣΔ ΆγνωστοςOGTT, Έλεγχος

λιπιδίων & ΗbA1CΕάν ΕΜ ή ΟΣΣ:

στόχος ηνορμογλυκαιμία

ECG, echocardiography,exercise test

NormalFollow-up

NormalFollow-up

Ο έλεγχος με SPECT ασυμπτωματικών διαβητικώνδεν οδηγεί σε μείωση των καρδιακών συμβαμάτων

DIAD Study 1130 άτομα Fu = 5 έτη

BMJ 2009;338:b1617

1 2 3 4 Years

Η CCTA ως screening για στεφ. νόσο δεν συμβάλει στη μείωσητων MACE (θάνατος, ΕΜ, ασταθής στηθάγχη)

FACTOR 64 : 900 ασθενείς με ΣΔ χωρίς CVD συμβάματα

ΗR= 0,8 (C.I. 0,49-1,39)

H ετήσια συχνότητα CVD επιπλοκώνήταν 0,5% και στις 2 ομάδες

AHA 2014J. Muhlestein et al JAMA November 2014

Στεφανιαία νόσος και Σακχ. Διαβήτης:Screening και Αγωγή

ADA 2015

• Σε ασυμπτωματικά για Σ. Ν. άτομα με ΣΔ, δεν συνιστάταιscreening για στεφ. Νοσο γιατι δεν σχετιζεται με βελτίωση τωνεκβάσεων εφ οσον αντιμετωπίζονται οι καρδιαγγειακοίπαραγοντες κινδύνου (Α)

• Σε άτομα με ΣΔ και γνωστή CVD συνιστάται χορήγηση α –ΜΕΑ ( C ) όπως επίσης χορήγησηaspirin και στατίνης (Α)

• Σε άτομα με ΣΔ και προηγούμενο Ε. Μ. συνιστάταιχορήγηση β – ανασταλτών για δύο χρόνια τουλάχιστον μετά τοΕ. Μ. ( Β ).

• Μεγαλύτερης διάρκεια χορήγηση β – ανασταλτών, απουσίαυπέρτασης, είναι δόκιμη, αλλά τα δεδομένα είναι λίγα (Ε)

• Αποφυγή αγωγής με TZDs σε ασθενεις με συμπτωματικήκαρδιακη ανεπάρκεια (C)

• Aποφυγή αγωγής με metformin σε ασταθη ή νοσηλευόμενηκαρδιακή ανεπάρκεια (C)

Diabetes Care January 2015; 38:S49-S57

Cardiovascular risk assessment in diabetes

L. Ryden et al EHJ August 30, 2013

2013

• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

• Screening στεφανιαίας νόσου

• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα

ΠΤΩΧΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗΕΠΙ ΟΞΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ

• Εκτεταμένη στεφανιαίααθηρωμάτωση

• Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια• Διαταραχές αιμοπεταλίων και πηκτιδολογικού

μηχανισμού• Αυτόνομη νευροπάθεια – Σιωπηλή ισχαιμία• Αυξημένη κατανάλωση ελεύθερων λιπαρών

οξέων (αυξημένες απαιτήσεις σε Ο2)• Ανεπαρκής θεραπεία

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ

Η ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΙΩΝΕΙΤΗΝ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ – ΜΕΤΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

ΝΝΤ: 9

Θεραπευτικές παρεμβάσεις στα πλαίσια οξέων στεφανιαίωνσυνδρόμων στο σακχαρώδη διαβήτη

Εντατικός Γλυκαιμικός έλεγχος με ινσουλινοθεραπεία

Βελτίωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας(Melidonis A,Foussas Clin Cardiol 2000;23:160-64).

Βελτίωση της διασποράς του QTc διαστήματος(Foussas S, Stefanidis S, Melidonis Diabetes Care 2003)

Μείωση αριθμού και διάρκειας νέας ισχαιμίας κατά την νοσηλεία( Μelidonis A . Acta Cardiol. 2002)

Βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας(Stefanidis A, Melidonis A, Am J Cardiol 2003

Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S80–S85

Νοσηλευόμενος διαβητικός: Κατευθυντήριες οδηγίεςADA 2015

• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

• Screening στεφανιαίας νόσου

• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα

DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853

DCCT-EDIC study:NEJM 2006;353:2643Holman etal:NEJM2008;359 .

HbA1CΑμφιβληστροειδ.NεφροπάθειαNευροπάθειαΚαρδιαγγειακήνοσος

DCCT9 7.2%

63%54%60%41%

Kumamoto9 7%

69%70%65%

-

UKPDS8 7%17-21%24-33%

-16%*

Η αυστηρή γλυκαιμικη ρύθμιση μειώνειτην επίπτωση των επιπλοκών

*p=0.052

DCCT/EDIC study: 11έτη παρακολούθηση (σύνολο 17 ετη), έδειξαν57% μείωση στο CVD κίνδυνο.UKPDS: 10 έτη παρακολούθηση (σύνολο 20 ετη), έδειξαν σημαντικήμείωση στο CVD κίνδυνο

Σύγκριση των μεγάλωνκλινικών μελετών για τη ρύθμιση διαβητικών

ασθενών υψηλού κινδύνου

ACCORD ADVANCE VADT

Ηλικία 62 66 60,4

Διάρκεια Σ.Δ 10 8 11,5

Υψηλού κινδύνου ή CVD Ναι Ναι Ναι

% σε ινσουλίνη 77% 40% 90%

Εντατική ρύθμιση 3,5 έτη 5 έτη ~5 έτη

Εξομοίωση ρύθμισης - - -

ΜικροαγγειοπάθειαΌφελος; ? + 0

ΜακροαγγειοπάθειαΌφελος;

↓Μη θανατηφόρα

Ε.Μ0 0

Κίνδυνος θανάτου ↑ = =

NEJM 2008;358:2537-39 NEJM 2008;358:2630-33

Η επίδραση της εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης στη θνησιμότητα,σταCVD τελικά σημεία και στις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές στο ΣΔΙΙ

COCHRANE database – 13 RCTs – μέσο Fu=5 έτη

BMJ 2011;343:d4169

Στόχοι γλυκαιμικής ρύθμισης για την πρόληψηκαρδιαγγειακών και μικροαγγειακών επιπλοκών

ADA 2015

Μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές HbA1c <7%ADA: A

Μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές HbA1c <7%ADA: B

Ειδικοί υποπληθυσμοί

Διαβητικοί με βραχεία διάρκεια ΣΔ, μεγάλοπροσδόκιμο επιβίωσης και χωρίς CVD

HbA1c <6.5%ADA: C

Διαβητικοί με μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης,προχωρημένες μικρο καιμακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές και ιστορικόσοβαρών υπογλυκαιμιών

HbA1c <8%ADA: B

Diabetes Care 2015;38:Suppl.1

H pioglitazone μειώνει σημαντικά τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματασε ασθενείς με ΣΔ και γνωστή Στεφανιαία Νόσο

Proactive Study

J Am Cardiol. 2005;45:1925–1931

28%

Θνησιμότητα και καρδιαγγειακός κίνδυνος σχετιζόμενα με τηνλήψη διαφόρων ινσουλινοεκκριτικών (σύγκριση με μετφορμίνη)

107.800 άτομα με ΣΔ (9600 με προηγούμενο ΕΜ) – Fu= 9 έτη

EHJ 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr077

ΣΔΣΔ ΣΔ,ΣΝΣΔ,ΣΝ

Οι RCTs καρδιαγγειακές μελέτες με ινκρετινικές αγωγές

Y. Seino et al Journal of diabetes investigation 2013;4(2):108

Saxagliptin vs placebo: Πρωτογενή καταληκτικά σημείαSAVOR-TIMI 53: 16492 άτομα με ΣΔ υψηλού CVD κινδύνου, Fu= 2,2 έτη

B. Scirica et al NEJM September 2, 2013

Πρωτογενές σύνθετοκαρδιαγγειακό τελικό σημείο *

PP Analysis for Non-inferiority

* CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina

Green JB et al. NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1501352

Μελέτη SAVOR EXAMINE TECOS CAROLINA CARMELINA

DPP4-i saxagliptin alogliptin sitagliptin linagliptin linagliptin

Σύγκριση με placebo placebo placebo sulfonylurea placebon 16,500 5,400 14,000 6,000 8,300

Λήξη 2013 2013 2015 2017 2017

Μελέτη LEADER ELIXA SUSTAIN 6 EXSCEL REWIND

GLP1-RA liraglutide lixisenatide semaglutide exenatide LR dulaglutide

Σύγκριση με placebo placebo placebo placebo placebon 16,500 14,000 6,000 5,400 8,300

Λήξη 2016 2015 2016 2018 2019

Μελέτη EMPA-REG CANVAS DECLARE NCT01986881

SGLT2-i empagliflozin canagliflozin dapagliflozin ertugliflozin

Σύγκριση με placebo placebo placebo placebon 7300 4300 22,200 3900

Λήξη 2015 2017 2019 2020

Μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας στο ΣΔτ2με τις νέες αγωγές(ινκρετινικές και αναστ.SGLT2)✓✓ ✓

✓✓✓✓

H χορήγηση empagliflozin σε διαβητικούς ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακούκινδύνου μείωσε σημαντικά τη CVD και ολική θνησιμότητα

EMPA-REG-OUTCOME: 7020 ασθενείς, FU= 3 έτη

Β. Zinman et al NEJM September 2015

To θεραπευτικό πολυπαραγοντικό παζλ γιατην πρωτογενή πρόληψη της Στεφ. νόσου

Εκπαίδευση

Κάπνισμα

Τρόποςζωής

Έλεγχοςαρτηριακής

πίεσης

Έλεγχοςγλυκόζηςστο αίμα

Μετφορμινη

Ασπιρίνη Στατίνη

ΙΜ. Stratton et al BMJ 2000;321:405-412FX. Pi- Sunyer Postgrad Med 2009;121:94-107A. Pater et al Lancet 2007;370:829-840

Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψηστα άτομα με ΣΔ

Statement ADA 2015Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγήςΚάπνισμα Διακοπή καπνίσματος

Αρτηριακή πίεση <140/ 90 mmHg

LDL χοληστερόλη Λήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής ανεξαρτητα επιπ.LDL εάνηλικια>40ετων(Α) ή στα πλαίσια 2γενούς πρόληψης (Α)Σε διαβητικους χαμηλου κινδυνου(<40 ετών) χορηγηση στατινηςεπι παρουσιας παραγόντων Κινδυνου(C)

Προθρομβωτικήκατάσταση

Μικρή δόση ασπιρίνης :75 -162 mg/ ημ. Σε άτομα με ΣΔ >50ετών(ανδρες) ή>60 ετων(γυναικες) με 1 επιπλεον παράγοντακινδύνου) (C)

Γλυκαιμική ρύθμιση -Γενικά Α1C <7%Εξατομικευμένος στόχος Α1C εγγύτερα του φυσιολογικού (<6%)

Υπερβάλλον βάρος-Παχυσαρκία (ΒΜΙ≥25)

Στόχος η απώλεια 5-7% του σωματικού βάρους

Έλλειψη σωματικήςάσκησης

Αεροβική άσκηση μέτριας έντασης 150 min/ εβδ. ή Αεροβικήάσκηση έντονη 90 min/ εβδ.

Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψηστα άτομα με ΣΔ

ΕΔΕ 2013Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγήςΚάπνισμα Διακοπή καπνίσματος

Αρτηριακή πίεση <140/ 80 mmHg

LDL χοληστερόλη Στοχος<100 mg/dlΛήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής ανεξαρτητα επιπ.LDL εάνηλικια>40ετων+ενας τουλ.παρ. Κινδυνου(Α) ηΣε διαβητικους χαμηλου κινδυνου χορηγηση στατινης εανεπιμενει LDL>100 η επι παρουσιας πολλων παρ. Κινδυνου(Ε)

Tριγλυκερίδια -<150 mg/dl

ΗDL Αύξηση ΗDL>40 mg/dl (άνδρες) και >50 mg/dl (γυναίκες)

Προθρομβωτικήκατάσταση

Μικρή δόση ασπιρίνης :75 -162 mg/ ημ. Σε άτομα με ΣΔ >50ετών(ανδρες) ή>60 ετων(γυναικες) με 1 επιπλεον παράγοντακινδύνου) (C)

Γλυκαιμική ρύθμιση -Γενικά Α1C <7%Εξατομικευμένος στόχος Α1C εγγύτερα του φυσιολογικού (<6%)

Υπερβάλλον βάρος-Παχυσαρκία (ΒΜΙ≥25)

Στόχος η απώλεια 5-7% του σωματικού βάρους

Έλλειψη σωματικήςάσκησης

Αεροβική άσκηση μέτριας έντασης 150 min/ εβδ. ή Αεροβικήάσκηση έντονη 90 min/ εβδ.

Η αντιαιμοπεταλική αγωγή στο διαβήτηΚατευθυντήριες οδηγίες ADA 2015

• Χορήγηση aspirin (75 - 162 mg) στα πλαίσια πρωτογενούςπρόληψης στα άτομα με ΣΔ Ι ή ΣΔ ΙΙ αυξημένου καρδιαγγειακούκινδύνου (10ετής κίνδυνος>10%) που είναι κυρίως οι άνδρες >50 ετών ή γυναίκες > 60 ετών που έχουν τουλάχιστον και έναεπιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου (οικογενειακό ιστορικόCVD, Υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκ/ρία ) ( C )

• Δεν συνιστάται χορήγηση aspirin σε διαβητικούς χαμηλούκαρδιαγγειακού κινδύνου, όπως οι άνδρες < 50 ετών ήγυναίκες < 60 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου. Επίπαρουσίας πολλών παραγόντων κινδύνου συνιστάται κλινικήεκτίμηση και αξιολόγηση ( C )

• Χορήγηση aspirin ( 75 – 162 mg) στα πλαίσια δευτερογενούςπρόληψης σε όλα τα άτομα με ΣΔ και ιστορικό CVD (Α)

• Επί αλλεργίας στην ασπιρίνη στα άτομα με ΣΔ και ιστορικόCVD μπορεί να χορηγηθεί clopidogrel ( B )

• Χορήγηση συνδυαστικής αγωγής aspirin ( 75 – 162 mg) καιανταγωνιστή υποδοχέα P2Y12 μέχρι ένα έτος μετά οξύστεφανιαίο σύνδρομο (Β)

Diabetes Care 2015 38:S49-S57

Antiplatelet therapy in patients with diabetes

L. Ryden et al EHJ August 30, 2013

2013

ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔΙΙ

Steno2 Study

Goede P et al. NEJM 2003; 348: 383-393.

. Risk reduction : 50%

NNT:5

Management of patients with stable and unstablecoronary artery disease and diabetes

L. Ryden et al EHJ August 30, 2013

2013

Επαναγγείωση vs Φαρμακευτική αγωγή στην Στεφανιαία Νόσοδιαβητικών ασθενών

BARI 2D (2368 άτομα με ΣΔ και ΣΝ Fu=5 έτη)

N Engl J Med 2009;360:2503-2514

Στην πενταετία οι σακχαροδιαβητικοίπου αντιμετωπίστηκαν με CABG είχανκαλύτερη επιβίωση (80.5%) από τους

ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PCI(65.5% p<0.001). Aυτή η διαφοράδεν παρατηρήθηκε στους μη

διαβητικούς PCI (91.1%) CABG (91.1%).

DES stends vs bypass για πολυαγγειακή στεφ. νόσο σε διαβητικούς ασθενείςΜελέτη FREEDOM, 1900 άτομα με ΣΔ και ΣΝ. 140 κέντρα

Μ. Farkouh et al NEJM November 5, 2012

Paclitaxel elusing stent vs Everolimus eluting stent σε διαβητικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο και PCITUXEDO trial 1830 ΣΔΙΙ με PCI, FU = 1 έτος

U. Kaul et al NEJM Oct. 2015

Coronary revascularizationof patients with diabetes

L. Ryden et al EHJ 2013,2015

2013,2015

Πρωτογενής πρόληψη CVD νόσου με είδη μεσογειακής διατροφήςPREDIMED study: 7447 άτομα. Fu= 4,8 έτη

R. Estruch et al NEJM 2013

Μεσογειακή διατροφή και πρωτογενής πρόληψη CVD νόσουΑνάλυση υποπληθυσμών

PREDIMED study: 7447 άτομα. Fu= 4,8 έτη

R. Estruch et al NEJM April 2013

H συνδυαστική επίδραση διαβήτου και φυσικής δραστηριότητας στονκίνδυνο εμφράγματος μυοκαρδίου

HUNT study: 55534 άτομα, Fu= 12 έτη

Β. Moe et al Diabetologia Jan. 2015

2,37

1,04

Η συνδυαστική επίδραση του διαβήτου και της φυσικήςδραστηριότητας στο κίνδυνο θνητότητας από CVD αίτια

HUNT study: 53837 άτομα, Fu = 12 έτη

B. Moe et al Diabetοlogia 2015;1:59-66

1924...η κατάλληλη θεραπεία τουσακχαρώδη διαβήτη επιτυγχάνεται μεδιατήρηση του μεταβολισμού τηςγλυκόζης όσο το δυνατό πιο κοντάστις φυσιολογικές τιμές πουχαρακτηρίζουν έναν μη διαβητικόασθενή…

Joslin EP. The treatment of diabetes mellitus, 3rd edition.London, H.Kimpton, 1924

1924...η κατάλληλη θεραπεία του

σακχαρώδη διαβήτη επιτυγχάνεται μεδιατήρηση του μεταβολισμού της

γλυκόζης όσο το δυνατό πιο κοντάστις φυσιολογικές τιμές που

χαρακτηρίζουν έναν μη διαβητικόασθενή…

Joslin EP. The treatment of diabetes mellitus, 3rdedition. London, H.Kimpton, 1924

2015

To κλειδί για τον περιορισμό τηςστεφανιαίας νοσηρότητας και θνησιμότητας στον

σακχαρώδη διαβήτη βρίσκεταιστην πρώιμη διάγνωση του ΣΔ και της ΣΝ, στηνεγκαιρη αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου και στηνεπιθετική αντιμετώπιση όλων των παραγόντωνκινδύνου…

Editorial: R . Nesto. Am. J .Med 2010;

Ευχαριστώ για την προσοχή σας !!!!!!

Number needed to treat (NNT) για την πρόληψη 1θανάτου σε μεγάλες μελέτες ασθενών υψηλού ΚΑ κινδύνου

1. 4S. Lancet 1994; 344: 1383-89, http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm;

2. HOPE. N Engl J Med 2000;342:145-53,http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm

Simvastatin1για 5.4 έτη

Υψηλός ΚΑ κίνδυνος5% διαβήτη, 26% υπέρταση

1994 2000 2015

Προ-στατίνης εποχή

Υψηλός ΚΑ κίνδυνος38% διαβήτη, 46% υπέρταση

Ramipril2για 5 έτη

Προ-αΜΕΑ/ARB εποχή

<29% στατίνη

Empagliflozinγια 3 έτη

ΣΔτ2 με υψηλό ΚΑ κίνδυνο92% υπέρταση

>80% αΜΕΑ/ARB

>75% στατίνη