Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

71
Νοσηλευτική Φροντίδα Ασθενών με Στεφανιαία Νόσο Οι διαταραχές της αγωγής των ηλεκτρικών ερεθισμάτων διαμέσου των καρδιακών ιστών, τα προβλήματα στην αιμάτωση του μυοκαρδίου, αλλά και οι δομικές μεταβολές της ίδιας της καρδιάς επηρεάζουν την ικανότητά της να εκπληρώνει τον κύριο σκοπό της ύπαρξής της: την προώθηση στην κυκλοφορία επαρκούς ποσότητας αίματος για την κάλυψη των αναγκών του σώματος σε οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες. Οι διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας επηρεάζουν επίσης και άλλα όργανα, με δυνητική συνέπεια την πρόκληση ανεπάρκειας των οργάνων αυτών και τελικά τον θάνατο. Ο όρος καρδιαγγειακή νόσος (ΚΑΝ) αφορά γενικά τις παθήσεις της καρδιάς και των αγγείων. Η ΚΑΝ αποτελεί το κυριότερο αίτιο θνησιμότητας και πρόκλησης αναπηρίας στις ΗΠΑ. Περισσότεροι από 60 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από κάποια μορφή καρδιαγγειακής νόσου. Οι άμεσες και έμμεσες οικονομικές επιπτώσεις της ΚΑΝ στον εθνικό προϋπολογισμό των ΗΠΑ εκτιμάται στα 329 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως (ΝΗLBI, Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιάς, Πνευμόνων και Αίματος, 2002). Ενθαρρυντικό είναι, όμως, το ότι η συχνότητα νέων περιπτώσεων ΚΑΝ σε ετήσια βάση μειώνεται. Η ενημέρωση του κοινού σχετικά με την αξία της μείωσης της πρόσληψης λιπών, της αύξησης της άσκησης και της ελάττωσης των επιπέδων χοληστερόλης στο αίμα έχει ευαισθητοποιήσει το γενικό πληθυσμό πάνω στη σχέση των παραγόντων κινδύνου με την ΚΑΝ. Η οφειλόμενη σε καρδιακά νοσήματα θνησιμότητα έφτασε στο μέγιστο σημείο της το 1963 και παρουσιάζει έκτοτε βραδεία αλλά σταθερή αποκλιμάκωση. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ Η στεφανιαία καρδιοπάθεια ή στεφανιαία νόσος (ΣΝ), ή αλλιώς στεφανιαία αρτηριοπάθεια προσβάλλει 12,6 εκατομμύρια ανθρώπους στις ΗΠΑ και προκαλεί περισσότερους από 500.000 θανάτους ετησίως (NHLBI, 2002). Η ΣΝ προκαλείται από διαταραχή της ροής του αίματος στο μυοκάρδιο (Ρorth, 2002). Η συνηθέστερη αιτία της είναι ο σχηματισμός αθηροσκληρωτικών πλακών στις στεφανιαίες αρτηρίες. Η στεφανιαία νόσος μπορεί να είναι ασυμπτωματική, ή να προκαλέσει στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ ή καρδιακό επεισόδιο), αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια, ακόμη και αιφνίδιο θάνατο. Πολλοί από τους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ μπορούν να ελεγχθούν με αλλαγή του τρόπου ζωής του ασθενούς. Πράγματι, χάρη στην καλύτερη ενημέρωση του κοινού γύρω από τους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ, παρατηρείται πλέον μείωση της θνησιμότητας κατά 3,3% περίπου ετησίως. Παρόλα αυτά, η ΣΝ εξακολουθεί να αποτελεί μείζον πρόβλημα για τη δημόσια υγεία. Είναι η πρώτη αιτία θανάτου στις ΗΠΑ για όλες τις εθνοτικές ομάδες, με εξαίρεση τις γυναίκες Ασιατικής καταγωγής. (NHLBI, 2002). Η θέση των νοσηλευτών είναι τέτοια που τους επιτρέπει να παίξουν σημαντικό ρόλο στην προαγωγή της υγείας του ατόμου, ενθαρρύνοντας θετικές

Transcript of Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Page 1: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Νοσηλευτική Φροντίδα Ασθενών µε Στεφανιαία Νόσο Οι διαταραχές της αγωγής των ηλεκτρικών ερεθισµάτων διαµέσου των καρδιακών ιστών, τα προβλήµατα στην αιµάτωση του µυοκαρδίου, αλλά και οι δοµικές µεταβολές της ίδιας της καρδιάς επηρεάζουν την ικανότητά της να εκπληρώνει τον κύριο σκοπό της ύπαρξής της: την προώθηση στην κυκλοφορία επαρκούς ποσότητας αίµατος για την κάλυψη των αναγκών του σώµατος σε οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες. Οι διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας επηρεάζουν επίσης και άλλα όργανα, µε δυνητική συνέπεια την πρόκληση ανεπάρκειας των οργάνων αυτών και τελικά τον θάνατο. Ο όρος καρδιαγγειακή νόσος (ΚΑΝ) αφορά γενικά τις παθήσεις της καρδιάς και

των αγγείων. Η ΚΑΝ αποτελεί το κυριότερο αίτιο θνησιµότητας και πρόκλησης αναπηρίας στις ΗΠΑ. Περισσότεροι από 60 εκατοµµύρια άνθρωποι πάσχουν από κάποια µορφή καρδιαγγειακής νόσου. Οι άµεσες και έµµεσες οικονοµικές επιπτώσεις της ΚΑΝ στον εθνικό προϋπολογισµό των ΗΠΑ εκτιµάται στα 329 δισεκατοµµύρια δολάρια ετησίως (ΝΗLBI, Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιάς, Πνευµόνων και Αίµατος, 2002). Ενθαρρυντικό είναι, όµως, το ότι η συχνότητα νέων περιπτώσεων ΚΑΝ σε ετήσια

βάση µειώνεται. Η ενηµέρωση του κοινού σχετικά µε την αξία της µείωσης της πρόσληψης λιπών, της αύξησης της άσκησης και της ελάττωσης των επιπέδων χοληστερόλης στο αίµα έχει ευαισθητοποιήσει το γενικό πληθυσµό πάνω στη σχέση των παραγόντων κινδύνου µε την ΚΑΝ. Η οφειλόµενη σε καρδιακά νοσήµατα θνησιµότητα έφτασε στο µέγιστο σηµείο της το 1963 και παρουσιάζει έκτοτε βραδεία αλλά σταθερή αποκλιµάκωση.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ Η στεφανιαία καρδιοπάθεια ή στεφανιαία νόσος (ΣΝ), ή αλλιώς στεφανιαία αρτηριοπάθεια προσβάλλει 12,6 εκατοµµύρια ανθρώπους στις ΗΠΑ και προκαλεί περισσότερους από 500.000 θανάτους ετησίως (NHLBI, 2002). Η ΣΝ προκαλείται από διαταραχή της ροής του αίµατος στο µυοκάρδιο (Ρorth, 2002). Η συνηθέστερη αιτία της είναι ο σχηµατισµός αθηροσκληρωτικών πλακών στις στεφανιαίες αρτηρίες. Η στεφανιαία νόσος µπορεί να είναι ασυµπτωµατική, ή να προκαλέσει στηθάγχη, έµφραγµα του µυοκαρδίου (ΕΜ ή καρδιακό επεισόδιο), αρρυθµίες, καρδιακή ανεπάρκεια, ακόµη και αιφνίδιο θάνατο. Πολλοί από τους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ µπορούν να ελεγχθούν µε αλλαγή

του τρόπου ζωής του ασθενούς. Πράγµατι, χάρη στην καλύτερη ενηµέρωση του κοινού γύρω από τους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ, παρατηρείται πλέον µείωση της θνησιµότητας κατά 3,3% περίπου ετησίως. Παρόλα αυτά, η ΣΝ εξακολουθεί να αποτελεί µείζον πρόβληµα για τη δηµόσια υγεία. Είναι η πρώτη αιτία θανάτου στις ΗΠΑ για όλες τις εθνοτικές οµάδες, µε εξαίρεση τις γυναίκες Ασιατικής καταγωγής. (NHLBI, 2002). Η θέση των νοσηλευτών είναι τέτοια που τους επιτρέπει να παίξουν σηµαντικό ρόλο στην προαγωγή της υγείας του ατόµου, ενθαρρύνοντας θετικές

Page 2: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

αλλαγές στον τρόπο ζωής και διδάσκοντας υγιεινές συνήθειες. Οι επιλογές του καθενός µπορούν πραγµατικά να έχουν ευεργετικές ή δυσµενείς επιπτώσεις στην υγεία του. Η µεγαλύτερη συχνότητα ΣΝ απαντάται στις Δυτικού τύπου κοινωνίες, ιδιαίτερα

σε λευκούς άνδρες ηλικίας άνω των 45 ετών. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες προσβάλλονται από τη στεφανιαία νόσο. στις γυναίκες όµως η έναρξη καθυστερεί κατά 10 περίπου χρόνια, λόγω της καρδιοπροστατευτικής δράσης των οιστρογόνων. Μετά την εµµηνόπαυση, ο κίνδυνος για τις γυναίκες εξισώνεται πλέον µε αυτόν των ανδρών. Τα αίτια της αθηροσκλήρωσης δεν είναι γνωστά. Παρόλα αυτά, υπάρχουν

ορισµένοι παράγοντες κινδύνου που έχουν συσχετιστεί µε τον σχηµατισµό αθηρωµατικών πλακών. Η µελέτη Framingham παρείχε ζωτικής σηµασίας πληροφορίες πάνω στη σχέση µεταξύ παραγόντων κινδύνου και της ανάπτυξης καρδιακών παθήσεων (Πλαίσιο 29-1). Η έρευνα πάνω στη ΣΝ συνεχίζεται και διερευνά τους αιτιολογικούς παράγοντες, τις εκδηλώσεις και τα πιθανά µέτρα προστασίας διαφόρων πληθυσµιακών οµάδων.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οι παράγοντες κινδύνου της ΣΝ ταξινοµούνται συχνά ως µη τροποποιήσιµοι, δηλαδή παράγοντες που δεν µπορούν να µεταβληθούν και τροποποιήσιµοι, δηλ. παράγοντες που µπορούν να αλλάξουν (Πίνακας 29-1).

Μη Τροποποιήσιµοι Η ηλικία είναι ένας µη τροποποιήσιµος παράγοντας κινδύνου. Περισσότεροι από τους µισούς από τα θύµατα καρδιακών επεισοδίων είναι ηλικίας 65 ετών και άνω. το 80% των θανάτων από έµφραγµα του µυοκαρδίου συµβαίνει σ’ αυτήν την ηλικιακή οµάδα. Το φύλο, η φυλή και η κληρονοµικότητα επίσης αποτελούν µη τροποποιήσιµους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ. Οι άνδρες προσβάλλονται από τη ΣΝ νωρίτερα από ότι οι γυναίκες. Οι Aφροαµερικανοί έχουν µεγαλύτερη συχνότητα αρτηριακής υπέρτασης, η οποία συµβάλλει στην ταχύτερη ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης.

Τροποποιήσιµοι Οι τροποποιήσιµοι παράγοντες κινδύνου περιλαµβάνουν παράγοντες που σχετίζονται µε τον τρόπο ζωής και παθολογικές καταστάσεις που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη ΣΝ. Οι παθολογικές καταστάσεις συχνά µπορούν να αντιµετωπισθούν θεραπευτικά. Οι παράγοντες που σχετίζονται µε τη συµπεριφορά ή τον τρόπο ζωής µπορούν να ελεγχθούν ή και να εξαλειφθούν εντελώς. Οι αλλαγές του τρόπου ζωής απαιτούν σηµαντική υποµονή και επιµονή από τη µεριά του ασθενούς· η συνεχιζόµενη υποστήριξη από την οµάδα φροντίδας υγείας είναι ζωτικής σηµασίας για την επιτυχία αυτής της προσπάθειας.

Παθολογικές Καταστάσεις Τα νοσήµατα που ενέχονται στην εµφάνιση ΣΝ περιλαµβάνουν την αρτηριακή υπέρταση, τον σακχαρώδη διαβήτη και την υπερλιπιδαιµία. Στους νεότερους παράγοντες κινδύνου συµπεριλαµβάνονται και τα αυξηµένα επίπεδα οµοκυστεϊνης, καθώς και το µεταβολικό σύνδροµο. Αν και οι καταστάσεις αυτές δεν είναι αποτέλεσµα συνειδητής επιλογής του ατόµου, θεωρούνται τροποποιήσιµες και συχνά

Page 3: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

µπορούν να αντιµετωπισθούν µε φαρµακευτική αγωγή, µε έλεγχο του σωµατικού βάρους, µε δίαιτα και µε άσκηση. Ως υπέρταση ορίζεται η ανεύρεση τιµών συστολικής πίεσης σταθερά άνω των 140

mmHg ή διαστολικής άνω των 90 mmHg. Η πάθηση αυτή είναι συχνή, καθώς προσβάλλει πάνω από το 1/3 του πληθυσµού ηλικίας άνω των 50 ετών. Ο επιπολασµός της είναι κατά σειρά υψηλότερος στους Αφροαµερικανούς, τους ισπανόφωνους και τέλος τους λευκούς Αµερικανούς. (NHLBI, 2002). Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) συµβάλλει στην εκδήλωση ΣΝ µε ποικίλους

τρόπους. Ο ΣΔ σχετίζεται µε υψηλότερα επίπεδα λιπιδίων και µεγαλύτερη συχνότητα υπέρτασης και παχυσαρκίας -καταστάσεις που και από µόνες τους αποτελούν παράγοντες κινδύνου. Επιπρόσθετα, προσβάλλει άµεσα τα αιµοφόρα αγγεία, συµβάλλοντας στη διεργασία της αθηροσκλήρωσης. Η υπεργλυκαιµία, η διαταραχή της αιµοπεταλιακής λειτουργίας και η αύξηση των επιπέδων του ινωδογόνου πιστεύεται ότι επίσης παίζουν κάποιο ρόλο. Υπερλιπιδαιµία ονοµάζεται η παθολογικά αυξηµένη τιµή των λιπιδίων και

λιποπρωτεϊνών στο αίµα. Οι λιποπρωτεΐνες µεταφέρουν τη χοληστερόλη µέσα στο αίµα. Οι χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνες (LDL) είναι οι κύριοι µεταφορείς της χοληστερόλης. Αυξηµένα επίπεδα LDL προάγουν την αθηροσκλήρωση, καθότι η λιποπρωτεΐνη αυτή είναι υπεύθυνη για την εναπόθεση της χοληστερόλης στα αρτηριακά τοιχώµατα. Στον Πίνακα 29-2 φαίνονται οι επιθυµητές και οι θεωρούµενες ως υψηλού κινδύνου τιµές της ολικής και της LDL χοληστερόλης. Αντίθετα, οι υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνες HDL βοηθούν στην αποµάκρυνση της χοληστερόλης από τα τοιχώµατα των αρτηριών, µεταφέροντάς την στο ήπαρ προς απέκκριση. Τιµές HDL άνω των 35 mg/dL φαίνεται ότι µειώνουν τον κίνδυνο ΣΝ. Τα τριγλυκερίδια, ενώσεις λιπαρών οξέων µε γλυκερίνη που χρησιµοποιούνται από το σώµα για την αποθήκευση λίπους, µεταφέρονται µε τα µόρια των πολύ χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (VLDL). Η αύξηση των τριγλυκεριδίων συµβάλλει επίσης στην αύξηση του κινδύνου για ΣΝ. Πρόσφατες έρευνες έχουν βρει κάποια σχέση µεταξύ των αυξηµένων επιπέδων

οµοκυστεϊνης ορού και της ΣΝ. Μέχρι την εµµηνόπαυση, οι γυναίκες έχουν χαµηλότερα επίπεδα οµοκυστεϊνης από τους άνδρες, γεγονός το οποίο θα µπορούσε µερικώς να εξηγήσει τον µικρότερο κίνδυνο ΣΝ που διατρέχουν. Τα επίπεδα της οµοκυστεΐνης εµφανίζουν αρνητική συσχέτιση µε το φυλλικό οξύ του ορού και τη διαιτητική πρόσληψη φυλλικού οξέος. η αύξηση δηλαδή της πρόσληψης φυλλικού µειώνει τα επίπεδα της οµοκυστεϊνης. Το µεταβολικό σύνδροµο είναι ένας ακόµη αναδυόµενος παράγοντας κινδύνου για

ΣΝ. Το µεταβολικό σύνδροµο είναι ένα άθροισµα παραγόντων κινδύνου που απαντώνται συχνά στον ίδιο άνθρωπο: κοιλιακή παχυσαρκία, υπερλιπιδαιµία, υπέρταση, αντίσταση στην ινσουλίνη και αυξηµένη τάση για θροµβώσεις και φλεγµονή. Το µεταβολικό σύνδροµο φαίνεται ότι αυξάνει σηµαντικά τον κίνδυνο πρώιµης ΣΝ. Παράγοντες κινδύνου που αφορούν αποκλειστικά τις γυναίκες είναι η πρώιµη

εµµηνόπαυση, η χρησιµοποίηση αντισυλληπτικών από το στόµα και η θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης (HRT). Κατά την εµµηνόπαυση, τα επίπεδα της HDL του ορού µειώνονται και της LDL αυξάνονται, αυξάνοντας τον κίνδυνο για ΣΝ. Η πρώιµη εµµηνόπαυση (φυσιολογική ή κατόπιν χειρουργικής επέµβασης) αυξάνει τον κίνδυνο ΣΝ και εµφράγµατος του µυοκαρδίου (ΕΜ). Γυναίκες µε αµφοτερόπλευρη ωοθηκεκτοµή πριν από την ηλικία των 35 ετών, οι οποίες δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης διατρέχουν οκταπλάσιο κίνδυνο ΕΜ συγκρινόµενες µε τις γυναίκες που είχαν φυσιολογική εµµηνόπαυση. Η θεραπεία

Page 4: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

υποκατάστασης µε οιστρογόνα µειώνει τον κίνδυνο ΣΝ και ΕΜ στις γυναίκες αυτές. Τα αντισυλληπτικά από το στόµα, αντιθέτως, αυξάνουν τον κίνδυνο ΕΜ, ιδιαίτερα στις γυναίκες που καπνίζουν. Ο αυξηµένος αυτός κίνδυνος οφείλεται στην ιδιότητα των από του στόµατος αντισυλληπτικών να προάγουν τη θρόµβωση, καθώς και στην επίδρασή τους στην αρτηριακή πίεση, τα λιπίδια του ορού και την ανοχή στη γλυκόζη (Woods, Froelicher, & Motzer, 2000). H τυχαιοποιηµένη µελέτη Women’s Health Initiative πάνω στη θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης έδειξε αυξηµένο κίνδυνο ΣΝ σε προηγουµένως υγιείς γυναίκες που έλαβαν ένα συχνά χορηγούµενο στην καθηµέρα πράξη συνδυασµό οιστρογόνου και προγεστίνης (Writing Group, 2002). Αυτή η καλώς ελεγχόµενη ερευνητική µελέτη (βλ. Πλαίσιο) τερµατίσθηκε πρόωρα όταν έδειξε µικρή, αλλά σηµαντική, αύξηση του κινδύνου ΣΝ, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ), πνευµονικής εµβολής και επιθετικού καρκίνου του µαστού στις γυναίκες που λάµβαναν HRT.

Παράγοντες που Αφορούν τον Τρόπο Ζωής Το κάπνισµα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ΣΝ και ευθύνεται για περισσοτέρους θανάτους από ΣΝ παρά από καρκίνο του πνεύµονα ή χρόνια πνευµονοπάθεια (Woods et al., 2000). Ο άνδρας καπνιστής διατρέχει διπλάσιο έως τριπλάσιο κίνδυνο εκδήλωσης καρδιοπάθειας από τον µη καπνιστή, ενώ η γυναίκα που καπνίζει τετραπλάσιο. Τόσο για τους άνδρες, όσο και για τις γυναίκες που διακόπτουν το κάπνισµα, ο κίνδυνος θανάτου από ΣΝ µειώνεται στο µισό. Το παθητικό κάπνισµα αυξάνει επίσης τον κίνδυνο θανάτου από ΣΝ κατά 30% περίπου (Woods et al., 2000). Το κάπνισµα προδιαθέτει στην ανάπτυξη ΣΝ µε ποικίλους τρόπους. Το µονοξείδιο του άνθρακα προξενεί βλάβη στο αγγειακό ενδοθήλιο, προάγοντας την εναπόθεση χοληστερόλης. Η νικοτίνη προάγει την έκλυση κατεχολαµινών, αυξάνοντας την αρτηριακή πίεση, την καρδιακή συχνότητα, και την κατανάλωση οξυγόνου από το µυοκάρδιο. Προκαλεί επίσης αγγειοσύσπαση περιορίζοντας την άρδευση των ιστών (ροή αίµατος και προσφορά οξυγόνου). Ακόµη, η νικοτίνη µειώνει τα επίπεδα της ΗDL και αυξάνει τη συγκολλητικότητα των αιµοπεταλίων, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο θρόµβωσης. Η παχυσαρκία (σωµατικό βάρος µεγαλύτερο του ιδανικού κατά >30%), ο

αυξηµένος δείκτης µάζας σώµατος (ΒΜΙ) και η κατανοµή του λίπους επηρεάζουν τον κίνδυνο ΣΝ. Οι παχύσαρκοι εµφανίζουν µεγαλύτερη συχνότητα αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη και υπερλιπιδαιµίας. Στη µελέτη Framingham, οι παχύσαρκοι άνδρες άνω των 50 ετών είχαν διπλάσια συχνότητα ΣΝ και οξέος ΕΜ σε σύγκριση µε τους έχοντες σωµατικό βάρος το πολύ 10% µεγαλύτερο του ιδεώδους. Η κεντρική παχυσαρκία, που χαρακτηρίζεται από συσσώρευση λίπους ενδοκοιλιακά, σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο ΣΝ. Ο καλύτερος δείκτης κεντρικής παχυσαρκίας είναι η περιφέρεια της µέσης. Σχέση περιφέρειας µέσης προς περιφέρεια γλουτών άνω του 0,8 (γυναίκες) ή 0,9 (άνδρες) αυξάνει τον κίνδυνο ΣΝ. Η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας σχετίζεται µε υψηλότερο κίνδυνο για ΣΝ. Τα

δεδοµένα από έρευνες δείχνουν ότι οι άνθρωποι που τηρούν ένα πρόγραµµα τακτικής σωµατικής δραστηριότητας έχουν µικρότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν ΣΝ σε σύγκριση µε όσους ζουν καθιστική ζωή. Τα οφέλη για το καρδιαγγειακό σύστηµα από την άσκηση περιλαµβάνουν την αυξηµένη παροχή οξυγόνου στον καρδιακό µυ, τις µειωµένες απαιτήσεις για οξυγόνο και καρδιακό έργο, καθώς και την καλύτερη λειτουργία και µεγαλύτερη ηλεκτρική σταθερότητα του µυοκαρδίου. Άλλα θετικά αποτελέσµατα της τακτικής σωµατικής δραστηριότητας είναι η µείωση της αρτηριακής πίεσης, των λιπιδίων του αίµατος, των επιπέδων ινσουλίνης, της συγκολλητικότητας των αιµοπεταλίων και του σωµατικού βάρους.

Page 5: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Η δίαιτα µπορεί να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου ΣΝ, ανεξάρτητα από την πρόσληψη λίπους και χοληστερόλης. Δίαιτες µε υψηλή περιεκτικότητα σε φρούτα, λαχανικά, δηµητριακά ολικής αλέσεως και ακόρεστα λιπαρά οξέα φαίνεται ότι έχουν προστατευτική δράση. Οι παράγοντες που επιφέρουν το αποτέλεσµα αυτό δεν είναι απόλυτα γνωστοί, πιθανώς σχετίζονται όµως µε την πρόσληψη θρεπτικών ουσιών όπως τα αντιοξειδωτικά, το φυλλικό οξύ, τις βιταµίνες του συµπλέγµατος Β, τα ωµέγα-3 λιπαρά οξέα και άλλες, άγνωστες ακόµα, θρεπτικές ουσίες (Νational Cholesterol Education Program, 2001).

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Οι δύο κύριες στεφανιαίες αρτηρίες, η αριστερή και η δεξιά, εφοδιάζουν το µυοκάρδιο µε αίµα, οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες. Εκφύονται από τη ρίζα της αορτής, ακριβώς επάνω από το επίπεδο της αορτικής βαλβίδας. Το στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας διχάζεται σχηµατίζοντας τον πρόσθιο κατιών κλάδο και την περισπωµένη αρτηρία. Ο πρόσθιος κατιών αρδεύει το πρόσθιο τµήµα του µεσοκοιλιακού διαφράγµατος και της αριστερής κοιλίας. Η περισπωµένη αρδεύει το πλάγιο τοίχωµα της αριστερής κοιλίας. Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία αρδεύει τη δεξιά κοιλία και σχηµατίζει τον οπίσθιο κατιόντα κλάδο. Ο οπίσθιος κατιών αρδεύει το οπίσθιο τµήµα της καρδιάς (βλ. Εικόνα 28-4). Η ροή του αίµατος µέσα στις στεφανιαίες αρτηρίες ρυθµίζεται από ποικίλους

παράγοντες, σηµαντικότερος των οποίων είναι η πίεση στην αορτή. Στους υπόλοιπους συµπεριλαµβάνονται η καρδιακή συχνότητα (το µεγαλύτερο µέρος της στεφανιαίας ροής εµφανίζεται κατά τη διαστολή όταν ο καρδιακός µυς βρίσκεται σε χάλαση), η µεταβολική δραστηριότητα της καρδιάς, ο αγγειακός τόνος και η ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας. Παρότι δεν υπάρχουν αγγεία που να συνδέουν τις µεγάλες στεφανιαίες αρτηρίες µεταξύ τους, οι µικρότεροι κλάδοι τους επικοινωνούν µε παράπλευρους διαύλους. Εάν αναπτυχθεί προοδευτική στένωση των µεγάλων αρτηριών, οι µικροί αυτοί δίαυλοι διευρύνονται και παρέχουν εναλλακτική οδό για τη ροή του αίµατος (Porth, 2002).

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Αθηροσκλήρωση Η στεφανιαία αθηροσκλήρωση είναι το συνηθέστερο αίτιο µειωµένης στεφανιαίας ροής αίµατος. Η αθηροσκλήρωση είναι µια προοδευτική νόσος που χαρακτηρίζεται από τον σχηµατισµό αθηρώµατος (αθηρωµατικής πλάκας) στον έσω και µέσο χιτώνα των αρτηριών µεγάλου και µεσαίου µεγέθους. Η έναρξη της διεργασίας της αθηροσκλήρωσης διαµεσολαβείται από άγνωστους

παράγοντες που προκαλούν τη συσσώρευση λιποπρωτεϊνών και ινώδους ιστού στο αρτηριακό τοίχωµα. Αν και οι ακριβείς µηχανισµοί µας είναι άγνωστοι, η ευρύτερα αποδεκτή θεωρία είναι ότι η αθηροσκλήρωση αρχίζει µε βλάβη ή φλεγµονή των ενδοθηλιακών κυττάρων που επαλείφουν εσωτερικά την αρτηρία. Η ενδοθηλιακή βλάβη προάγει την προσκόλληση και συσσώρευση αιµοπεταλίων και προσελκύει λευκοκύτταρα στην περιοχή. Στο σηµείο της βλάβης, αθηρογόνες λιποπρωτεϊνες συγκεντρώνονται στην

εσωτερική επιφάνεια της αρτηρίας. Μακροφάγα µεταναστεύουν στην περιοχή, ως µέρος της φλεγµονώδους διαδικασίας. Η επαφή τους µε τα αιµοπετάλια, την χοληστερόλη και άλλα συστατικά του αίµατος διεγείρει τα λεία µυικά κύτταρα και τον συνδετικό ιστό του τοιχώµατος του αγγείου προς ανώµαλο πολλαπλασιασµό. Η ροή του αίµατος στο στάδιο αυτό δεν επηρεάζεται, εµφανίζεται όµως µια πρώιµη

Page 6: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

βλάβη στον έσω χιτώνα του τοιχώµατος του αγγείου µε τη µορφή µιας κιτρινωπής λιπώδους γραµµής. Σταδιακά, τα µυϊκά κύτταρα διογκώνονται, οι ίνες του κολλαγόνου πολλαπλασιάζονται και λιποπρωτεΐνες του αίµατος συσσωρεύονται στην περιοχή σχηµατίζοντας την ινώδη πλάκα. Η βλάβη προβάλλει µέσα στον αρτηριακό αυλό, ενώ η βάση της εφάπτεται στο εσωτερικό του έσω χιτώνα. Μερικές φορές µπορεί να διεισδύσει µέχρι και στο µέσο µυϊκό χιτώνα. Η αναπτυσσόµενη πλάκα δεν αποφράσσει µόνο τον αυλό, αλλά διαταράσσει επίσης και την ικανότητα του αγγείου να διαστέλλεται ως απάντηση στις αυξηµένες ανάγκες για οξυγόνωση. Οι ινώδεις πλάκες συχνά αναπτύσσονται στα σηµεία αρτηριακών διχασµών ή κύρτωσης ή σε περιοχές προϋπάρχουσας στένωσης. Καθώς η πλάκα µεγαλώνει, µπορεί να προκαλέσει βαριά στένωση ή και πλήρη απόφραξη της αρτηρίας. Το τελικό στάδιο της διαδικασίας είναι η ανάπτυξη των αθηρωµάτων, σύµπλοκων

βλαβών που αποτελούνται από λιπίδια, ινώδη ιστό, κολλαγόνο, ασβέστιο, κυτταρικά κατάλοιπα και τριχοειδή. Αυτές οι ασβεστωµένες βλάβες µπορούν να εξελκωθούν ή να υποστούν ρήξη, διεγείροντας τον µηχανισµό της θρόµβωσης. Ο αυλός του αγγείου µπορεί ταχέως να αποφραχθεί από τον θρόµβο ή ο θρόµβος να αποσπασθεί, προκαλώντας εµβολή και απόφραξη ενός περιφερικότερου τµήµατος του αγγείου. Ο σχηµατισµός πλάκας µπορεί να είναι έκκεντρος, µε ασύµµετρη εντόπιση και

προσβάλλοντας µέρος µόνο του αγγειακού τοιχώµατος, ή να είναι συγκεντρικός, καταλαµβάνοντας όλη την περιφέρεια του αγγείου. Η όλη διαδικασία αυτή δεν προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις µέχρις ότου απόφραξη του αυλού φθάσει το 75% περίπου.

Ισχαιµία του Μυοκαρδίου Τα κύτταρα του µυοκαρδίου καθίστανται ισχαιµικά, όταν η παροχή οξυγόνου είναι ανεπαρκής για να καλύψει τις µεταβολικές τους ανάγκες. Οι κυριότεροι παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η κάλυψη ή µη των µεταβολικών απαιτήσεων των καρδιακών κυττάρων είναι η άρδευσή τους µέσω των στεφανιαίων αρτηριών και το φορτίο έργου του µυοκαρδίου (Copstead & Banasik, 2000). Ρόλο παίζει επίσης και η περιεκτικότητα του αίµατος σε οξυγόνο. Στον Πίνακα 29-3 απαριθµούνται οι παράγοντες που µπορούν να προκαλέσουν ισχαιµία του µυοκαρδίου. Τα κύτταρα του µυοκαρδίου διαθέτουν περιορισµένες ποσότητες τριφωσφορικής

αδενοσίνης (ΑΤΡ) για αποθήκευση ενεργείας. Όταν το φορτίου έργου του µυοκαρδίου αυξάνεται ή η παροχή αίµατος και οξυγόνου µειώνεται, οι κυτταρικές αποθήκες του ΑΤΡ εξαντλούνται γρήγορα, επηρεάζοντας τη συσταλτικότητα. Ο κυτταρικός µεταβολισµός στρέφεται από τις ενεργειακά αποδοτικές αερόβιες διεργασίες στον αναερόβιο µεταβολισµό. Συσσωρεύεται γαλακτικό οξύ και τα κύτταρα υφίστανται βλάβη. Εάν η αιµατική ροή αποκατασταθεί εντός εικοσαλέπτου, ο αερόβιος µεταβολισµός και η συσταλτικότητα αποκαθίστανται, ενώ αρχίζει και η κυτταρική αποκατάσταση (McCance & Huether, 2002). Η παράταση της ισχαιµίας συνεπάγεται κυτταρική νέκρωση (έµφραγµα). Η στεφανιαία νόσος γενικά διαιρείται σε δύο κατηγορίες, την χρόνια ισχαιµική

καρδιοπάθεια και τα οξέα στεφανιαία σύνδροµα. Η χρόνια ισχαιµική καρδιοπάθεια περιλαµβάνει τη σταθερή και την αγγειοσυσπαστική στηθάγχη, καθώς και τη σιωπηρή ισχαιµία του µυοκαρδίου. Τα οξέα στεφανιαία σύνδροµα περιλαµβάνουν από την ασταθή στηθάγχη µέχρι το έµφραγµα του µυοκαρδίου. Οι διαταραχές αυτές θα περιγραφούν στα επόµενα τµήµατα του παρόντος κεφαλαίου.

ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Page 7: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Η φροντίδα των ασθενών µε στεφανιαία νόσο εστιάζεται στην επιθετική τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου µε σκοπό την επιβράδυνση της αθηροσκληρωτικής διαδικασίας και τη διατήρηση της άρδευσης του µυοκαρδίου. Μέχρις ότου παρουσιασθούν εκδηλώσεις χρόνιας ή οξείας ισχαιµίας, η διάγνωση είναι συχνά πιθανολογούµενη, βάσει του ιστορικού και της παρουσίας παραγόντων κινδύνου.

Διαγνωστικές Εξετάσεις Οι διαγνωστικές εξετάσεις χρησιµοποιούνται για τη διερεύνηση της ύπαρξης τυχόν παραγόντων κινδύνου, όπως το παθολογικό λιπιδαιµικό προφίλ (αύξηση επιπέδων τριγλυκεριδίων και LDL και µείωση της HDL). • Η ολική χοληστερόλη του ορού είναι αυξηµένη στην υπερλιπιδαιµία. Ένα λιπιδαιµικό προφίλ περιλαµβάνει τον προσδιορισµό των τριγλυκεριδίων, των επιπέδων της HDL και της LDL, και επιτρέπει τον υπολογισµό του πηλίκου HDL δια της ολικής χοληστερόλης. Το πηλίκο αυτό θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 1:5, ενώ το ιδεώδες είναι 1:3. Η αύξηση των επιπέδων των λιπιδίων σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο αθηροσκλήρωσης (βλ. Πίνακα 29-2). Για να δώσει η εξέταση ακριβέστερα αποτελέσµατα, η διαιτητική πρόσληψη χοληστερόλης θα πρέπει να είναι σταθερή επί 3 εβδοµάδες πριν από την εξέταση, και ο εξεταζόµενος θα πρέπει να είναι νηστικός επί 10 έως 12 ώρες πριν από τη λήψη του δείγµατος. Η χρήση οινοπνεύµατος και ποικίλων φαρµάκων µπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσµατα. Η διενέργεια εξετάσεων για τη διάγνωση της υποκλινικής (ασυµπτωµατικής) ΣΝ µπορεί να έχει ένδειξη όταν συνυπάρχουν πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου. • Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη είναι µια πρωτεϊνη του ορού που σχετίζεται µε φλεγµονώδεις διεργασίες. Πρόσφατα ερευνητικά δεδοµένα συνηγορούν στο ότι η αύξηση των επιπέδων της στο αίµα µπορεί να είναι προγνωστική της ΣΝ.

• Ο δείκτης αρτηριακής πίεσης σφυρού-βραχίονα (ankle-brachial blood pressure index - ΑΒΙ) είναι µια απλή και µη δαπανηρή εξέταση για την ανακάλυψη περιφερικής αγγειοπάθειας, που συχνά συνυπάρχει µε ΣΝ.

• Η ΗΚΓραφική δοκιµασία κόπωσης µπορεί επίσης να φανεί χρήσιµη. Το ΗΚΓ χρησιµοποιείται για την αξιολόγηση της απάντησης στο αυξηµένο φορτίο καρδιακού έργου το οποίο συνεπάγεται η άσκηση. Η δοκιµασία κρίνεται «θετική» για ΣΝ εάν ανιχνευθεί ισχαιµία του µυοκαρδίου στο ΗΚΓ (κατάσπαση του τµήµατος ST µεγαλύτερη από 3 mm· βλ. Εικόνα 29-1), εάν ο εξεταζόµενος παρουσιάσει θωρακικό πόνο, ή εάν η εξέταση διακοπεί λόγω έκδηλης κόπωσης, αρρυθµίας ή άλλων συµπτωµάτων προτού επιτευχθεί η αναµενόµενη µέγιστη τιµή καρδιακής συχνότητας.

• Με την αξονική τοµογραφία δέσµης ηλεκτρονίων (electron beam computed tomography - EBCT) λαµβάνεται τρισδιάστατη εικόνα της καρδιάς και των στεφανιαίων αρτηριών, η οποία µπορεί να αποκαλύψει την παρουσία πλακών και άλλων ανωµαλιών. Αυτή η αναίµακτη εξέταση δεν απαιτεί ειδική προετοιµασία και µπορεί να εντοπίσει ασθενείς οι οποίοι διατρέχουν κίνδυνο εµφάνισης ισχαιµίας του µυοκαρδίου.

• Η απεικόνιση αιµάτωσης του µυοκαρδίου ή σπινθηρογράφηµα του µυοκαρδίου (βλ. στο επόµενο τµήµα περί στηθάγχης) µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την αξιολόγηση της ροής του αίµατος και της αιµάτωσης, τόσο κατά την ηρεµία όσο και κατά τη διάρκεια δοκιµασίας κόπωσης (σωµατικής άσκησης ή πνευµατικού στρες). Οι δοκιµασίες απεικόνισης της αιµάτωσης είναι δαπανηρές και γι’ αυτό δεν συνιστώνται για τη συνήθη αξιολόγηση του κινδύνου ΣΝ.

Page 8: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Αντιµετώπιση των Παραγόντων Κινδύνου Η συντηρητική αντιµετώπιση της ΣΝ εστιάζεται στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, συµπεριλαµβανοµένου του καπνίσµατος, της δίαιτας, της άσκησης και στην αντιµετώπιση των καταστάσεων που συµβάλλουν στην εκδήλωση της νόσου.

Κάπνισµα Η διακοπή του καπνίσµατος µειώνει ταχέως τον κίνδυνο εκδήλωσης ΣΝ και βελτιώνει την κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήµατος. Όσοι διακόπτουν το κάπνισµα µειώνουν τον κίνδυνο κατά 50%, ανεξαρτήτως του χρονικού διαστήµατος που κάπνιζαν πριν από τη διακοπή. Για τις γυναίκες ο κίνδυνος µειώνεται στα επίπεδα του µη καπνιστή εντός 3 έως 5 ετών από τη διακοπή (Woods et al., 2000). Eπίσης, η διακοπή του καπνίσµατος βελτιώνει τα επίπεδα της HDL, ελαττώνει τα επίπεδα της LDL και µειώνει το ιξώδες του αίµατος. Η διακοπή του καπνίσµατος συνιστάται σε όλους τους καπνιστές. Οι δραστηριότητες προαγωγής της υγείας εστιάζονται στην πρόληψη έναρξης του καπνίσµατος από παιδιά, εφήβους και ενηλίκους.

Δίαιτα Οι διαιτητικές συστάσεις του National Cholesterol Education Program (NCEP) περιλαµβάνουν τη µείωση της πρόσληψης κορεσµένου λίπους και χοληστερόλης, και στρατηγικές για την ελάττωση των επιπέδων της LDL (Πίνακας 29-4). Τα περισσότερα λίπη αποτελούν µίγµατα κορεσµένων και ακόρεστων λιπαρών οξέων. Οι υψηλότερες αναλογίες κορεσµένων λιπών βρίσκονται στα πλήρη προϊόντα γάλακτος, στο κόκκινο κρέας και στο λάδι του κοκοφοίνικα. Συνιστάται η κατανάλωση άπαχων προϊόντων γάλακτος, ψαριών και πουλερικών ως πηγών πρωτεϊνών. Τα στερεοποιηµένα φυτικά λίπη (π.χ. η µαργαρίνη και οι παχιές σάλτσες) περιέχουν trans-λιπαρά οξέα, τα οποία συµπεριφέρονται περίπου όπως και τα κορεσµένα λίπη. Οι µαλακές µαργαρίνες και τα ανάλογα προϊόντα από φυτικά έλαια περιέχουν χαµηλά ποσοστά trans-λιπαρών οξέων, και µπορούν να χρησιµοποιούνται αντί για το βούτυρο ή τις παχιές σάλτσες. Τα µονοακόρεστα λίπη που υπάρχουν στο ελαιόλαδο και το φυστικέλαιο, µειώνουν τα επίπεδα της LDL και της χοληστερόλης. Ορισµένα ψάρια των ψυχρών υδάτων, όπως ο τόνος, ο σολωµός και το σκουµπρί, περιέχουν υψηλά ποσοστά ωµέγα-3 (ή n-3) λιπαρών οξέων, τα οποία βοηθούν στην αύξηση των επιπέδων της ΗDL και ελαττώνουν τα τριγλυκερίδια και τη χοληστερόλη του ορού, καθώς και την αρτηριακή πίεση. Συνιστάται επίσης η αυξηµένη πρόσληψη διαλυτών ινών (που περιέχονται στη

βρώµη, τα φρούτα που είναι πλούσια σε πηκτίνη και στα φασόλια) και µη διαλυτών φυτικών ινών (που περιέχονται στους µη αλεσµένους καρπούς, τα λαχανικά και τα φρούτα). Το φυλλικό οξύ και οι βιταµίνες Β6 και Β12 επηρεάζουν τον µεταβολισµό της οµοκυστεΐνης, µειώνοντας τα επίπεδά της στον ορό. Τα λαχανικά µε πράσινα φύλλα (π.χ. το σπανάκι και τα µπρόκολα), καθώς και τα όσπρια (π.χ. µαυροφάσουλα, ξερά φασόλια και φακές) είναι καλές πηγές φυλλικού. Το κρέας, τα ψάρια και τα πουλερικά είναι πλούσιες πηγές βιταµινών Β6 και Β12. Η βιταµίνη Β6 βρίσκεται επίσης στα προϊόντα της σόγιας και η Β12 σε ενισχυµένα δηµητριακά . Η αυξηµένη πρόσληψη αντιοξειδωτικών θρεπτικών συστατικών (ιδιαιτέρως της βιταµίνης Ε) και τροφών πλούσιων σε αντιοξειδωτικές ουσίες (φρούτα και λαχανικά) φαίνεται ότι αυξάνει τα επίπεδα της ΗDL και προστατεύει από τη ΣΝ. Για τους µεσήλικες και τους ηλικιωµένους, η µέτρια χρήση οινοπνευµατωδών

ενδέχεται να µειώνει τον κίνδυνο ΣΝ (NCEP, 2001). Συνιστάται η κατανάλωση όχι

Page 9: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

περισσότερων από δύο ποτά την ηµέρα για τους άνδρες ή ενός ποτού για τις γυναίκες. Ως ένα ποτό λογίζονται περίπου 140 mL κρασί, 340 mL µπύρας ή 42 mL ουΐσκι. Δεν υπάρχει λόγος να ενθαρρυνθούν να ξεκινήσουν για καρδιοπροστατευτικούς λόγους την κατανάλωση οινοπνεύµατος άτοµα που ποτέ δεν έπιναν. Οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι θα πρέπει να παρακινούνται να χάσουν βάρος µε

συνδυασµό µειωµένης πρόσληψης θερµίδων (εφαρµόζοντας µια ολοκληρωµένη από θρεπτικής άποψης δίαιτα) και αυξηµένης άσκησης. Τα προγράµµατα µείωσης του σωµατικού βάρους µε δίαιτες υψηλής αναλογίας πρωτεϊνών και λιπών δεν συνιστώνται.

Άσκηση Η τακτική άσκηση µειώνει τον κίνδυνο ΣΝ µε ποικίλους τρόπους. Μειώνει τα επίπεδα των VLDL, LDL και τριγλυκεριδίων, ενώ αυξάνει τα επίπεδα της HDL, µειώνει την αρτηριακή πίεση και περιορίζει την αντίσταση στην ινσουλίνη. Εκτός κι αν υπάρχει σχετική αντένδειξη, συνιστάται να προτρέπονται οι ασθενείς να µετέχουν σε µέτριας έντασης φυσικές δραστηριότητες επί 30 τουλάχιστον λεπτά ηµερησίως 5 έως 6 φορές την εβδοµάδα.

Υπέρταση Αν και η υπέρταση συνήθως δεν µπορεί να προληφθεί ή να ιαθεί, µπορεί όµως να τεθεί υπό έλεγχο. Η καλή ρύθµιση της αρτηριακής πίεσης (διατήρησή της κάτω του ορίου των 140/90 mmHg) είναι ζωτικής σηµασίας για τον περιορισµό της επίδρασής της στην προαγωγή της αθηροσκλήρωσης και για τη µείωση του έργου της καρδιάς. Στις διαθέσιµες στρατηγικές αντιµετώπισης περιλαµβάνονται η µείωση της πρόσληψης νατρίου, η αύξηση της πρόσληψης ασβεστίου, η τακτική άσκηση, η αντιµετώπιση του στρες και η λήψη φαρµάκων.

Σακχαρώδης Διαβήτης Ο σακχαρώδης διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο της ΣΝ επιταχύνοντας την αθηροσκληρωτική διεργασία. Η µείωση του σωµατικού βάρους (όπου ενδείκνυται), ο περιορισµός της πρόσληψης λιπών και η άσκηση είναι ιδιαίτερα σηµαντικά για τα άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη. Επειδή η υπεργλυκαιµία συµβάλλει επίσης και στην αθηροσκλήρωση, είναι ζωτικής σηµασίας η καλή ρύθµιση του σακχάρου του αίµατος καθ’ όλη τη διάρκεια του 24ώρου.

Φαρµακευτική Αγωγή Η φαρµακευτική θεραπεία για τη µείωση των επιπέδων της LDL και την αύξηση της HDL αποτελεί σήµερα βασική παράµετρο της πρόληψης της ΣΝ. Χρησιµοποιείται σε συνδυασµό µε τη δίαιτα και τις αλλαγές του τρόπου ζωής και η απόφαση για τη χορήγησή της ή όχι βασίζεται στο συνολικό κίνδυνο ΣΝ κάθε ασθενούς. Τα φάρµακα για τη θεραπεία της υπερλιπιδαιµίας δρουν µειώνοντας τα επίπεδα

της LDL. Στόχος της θεραπείας είναι η επίτευξη επιπέδων της LDL <130 mg/dL. Τα υπολιπιδαιµικά φάρµακα όµως δεν είναι φθηνά. Η σχέση κόστους-αποτελέσµατος θα πρέπει πάντα να λαµβάνεται υπόψη, καθώς η θεραπεία θα είναι µακροχρόνια. Οι τέσσερις κύριες κατηγορίες υπολιπιδαιµικών φαρµάκων είναι οι στατίνες, τα δεσµευτικά των χολικών οξέων, το νικοτινικό οξύ και οι φιβράτες. Οι νοσηλευτικές ευθύνες και η εκπαίδευση των ασθενών ως προς τη χρήση των φαρµάκων αυτών περιγράφονται στο Πλαίσιο: Χορήγηση Φαρµάκων

Page 10: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Οι στατίνες, περιλαµβανοµένης της λοβαστατίνης, της πραβαστατίνης, της σιµβαστατίνης και άλλων, είναι τα φάρµακα πρώτης γραµµής για τη θεραπεία της υπερλιπιδαιµίας. Μειώνουν αποτελεσµατικά τα επίπεδα της LDL και ενδέχεται επίσης να αυξήσουν τα επίπεδα της HDL. Οι στατίνες µπορεί να προκαλέσουν µυοπάθεια· από όλους τους ασθενείς ζητείται να αναφέρουν τυχόν µυαλγίες, αδυναµία ή αποβολή καστανόχροων ούρων. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας παρακολουθούνται οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας, καθώς τα φάρµακα αυτά ενδέχεται να αυξήσουν τα επίπεδα των ηπατικών ενζύµων. Τα άλλα υπολιπιδαιµικά φάρµακα, όπως τα δεσµευτικά των χολικών οξέων, το

νικοτινικό οξύ και οι φιβράτες, χρησιµοποιούνται κυρίως όταν απαιτείται συνδυασµένη θεραπεία για την αποτελεσµατική µείωση των επιπέδων της χοληστερόλης ορού. Ενδέχεται επίσης να χρησιµοποιηθούν σε επιλεγµένους ασθενείς, όπως νεαρούς ενήλικες ή γυναίκες οι οποίες επιθυµούν να κυοφορήσουν ή για την εκλεκτική µείωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων. Στους ασθενείς µε υψηλό κίνδυνο για ΕΜ συνήθως χορηγείται προφυλακτικά

χαµηλή δόση ασπιρίνης. Η δόση ποικίλλει από 80 έως 325 mg/ηµερησίως (Tierney et al., 2001). Η ασπιρίνη αντενδείκνυται, εν τούτοις, σε όσους έχουν ιστορικό υπερευαισθησίας σε αυτήν, εµφανίζουν αιµορραγική διάθεση ή πάσχουν από ενεργό πεπτικό έλκος. Στους υψηλού κινδύνου ασθενείς χορηγούνται επίσης αναστολείς του ενζύµου της αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ), συµπεριλαµβανοµένων και των ατόµων µε σακχαρώδη διαβήτη που εµφανίζουν και άλλους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ.

Συµπληρωµατικές Θεραπείες Η δίαιτα και τα προγράµµατα άσκησης τα οποία δίνουν έµφαση στη διατήρηση καλής φυσικής κατάστασης, καθώς και η χαµηλή σε λιπαρά και πλούσια σε αντιοξειδωτικούς παράγοντες δίαιτα έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσµατικά στην πρόληψη της ΣΝ (Πλαίσιο 29-2). Τα συµπληρώµατα βιταµινών C, E, B6, B12 και φυλλικού οξέος είναι πιθανώς ευεργετικά. Άλλες ενδεχοµένως ωφέλιµες συµπληρωµατικές θεραπείες περιλαµβάνουν βότανα, όπως το ginkgo biloba, το σκόρδο, η curcumin (είδος κρόκου) και το πράσινο τσάι· επίσης, η κατανάλωση κόκκινου κρασιού, τροφών που περιέχουν βιοφλαβονοειδή και καρυδιών. Οι συµπεριφορικές θεραπείες που µπορούν να ωφελήσουν τους πάσχοντες από ΣΝ περιλαµβάνουν τη χαλάρωση και καταπολέµηση του στρες, την καθοδηγούµενη εικονοθεραπεία (guided imagery), τη θεραπεία της κατάθλιψης, τα προγράµµατα ελέγχου του θυµού/επιθετικότητας, τον διαλογισµό, το tai chi και τη γιόγκα.

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Προαγωγή της Υγείας Παρουσιάστε πληροφορίες γύρω από τον υγιεινό τρόπο ζωής σε οµάδες της κοινότητας, σε θρησκευτικές οµάδες, στο σχολείο (από το νηπιαγωγείο µέχρι το τέλος της µέσης εκπαίδευσης) και µέσω του τύπου. Με τον τρόπο αυτό οι νοσηλευτές µπορούν να βοηθήσουν στη µεταβολή προς το καλύτερο της επίπτωσης, της νοσηρότητας και της θνητότητας από τη ΣΝ. Ενθαρρύνετε τους ασθενείς που δεν καπνίζουν να συνεχίσουν να αποφεύγουν το

κάπνισµα. Συζητείστε τις δυσµενείς επιπτώσεις του καπνίσµατος και τα οφέλη από τη διακοπή του. Δώστε πληροφορίες σχετικά µε την κατάλληλη δίαιτα για τη διατήρηση

Page 11: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

του σωστού σωµατικού βάρους και των βέλτιστων επιπέδων χοληστερόλης. Συζητείστε τα πλεονεκτήµατα και τη σηµασία της τακτικής άσκησης. Τέλος, ενθαρρύνετε τους ασθενείς µε παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, να υποβάλλονται σε τακτικό προληπτικό έλεγχο για υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη και υπερλιπιδαιµία.

Εκτίµηση Η νοσηλευτική εκτίµηση της ΣΝ εστιάζεται στην αναγνώριση τυχόν παραγόντων κινδύνου. • Ιστορικό υγείας: τρέχουσες εκδηλώσεις, όπως το θωρακικό άλγος ή το αίσθηµα βάρους, η δύσπνοια, η αδυναµία· ακολουθούµενη δίαιτα, συνήθης άσκηση και τυχόν φάρµακα· ιστορικό καπνίσµατος και συνήθειες ως προς την κατανάλωση αλκοόλ· ιστορικό καρδιοπάθειας, υπέρτασης, ή σακχαρώδους διαβήτη· οικογενειακό ιστορικό ΣΝ ή άλλων καρδιακών προβληµάτων.

• Φυσική εξέταση: µέτρηση σωµατικού βάρους και σχέσης του προς το ύψος· δείκτης µάζας σώµατος· πηλίκο περιµέτρου µέσης-γοφών· µέτρηση αρτηριακής πίεσης· έλεγχος έντασης και συµµετρίας των περιφερικών σφύξεων.

Νοσηλευτικές Διαγνώσεις και Παρεµβάσεις Διαταραχές Θρέψης: Πρόσληψη Μεγαλύτερη των Αναγκών του Οργανισµού Η νοσηλευτική αυτή διάγνωση ενδέχεται να αφορά τους παχύσαρκους, άτοµα µε πηλίκο µέσης-γοφών µεγαλύτερο του 0,8 (γυναίκες) ή 0,9 (άνδρες) ή και όσους έχουν διαιτολογικό ιστορικό ή τιµές χοληστερόλης του ορού τέτοιες που να υποδεικνύουν την ανάγκη µείωσης της πρόσληψης λιπών και χοληστερόλης. Βλ. τα Κεφάλαια 19 και 20 για περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε την αξιολόγηση της παχυσαρκίας. • Βοηθήστε τον ασθενή να αξιολογήσει την ποσότητα της προσλαµβανόµενης τροφής και τις διαιτητικές του συνήθειες, ώστε να καταστεί δυνατός ο εντοπισµός σηµείων τα οποία επιδέχονται βελτίωση. Οι ασθενείς συχνά δεν έχουν συναίσθηση της ποσότητας λιπών και χοληστερόλης που προσλαµβάνουν, ιδιαίτερα όταν παίρνουν τα περισσότερα γεύµατά τους µακρυά από το σπίτι. Η προσεκτική αξιολόγηση ευαισθητοποιεί τον ασθενή και του επιτρέπει να προβεί σε συνειδητές αλλαγές.

• Συζητείστε τις διαιτητικές συστάσεις και τις συστάσεις για αλλαγή του τρόπου ζωής της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, υπογραµµίζοντας την επίδραση της δίαιτας στην καρδιακή νόσο. Δώστε παραδείγµατα σχετικά µε συγκεκριµένα είδη τροφών και προσφέρατε υγιεινές εναλλακτικές επιλογές. Οι συγκεκριµένες διαιτητικές πληροφορίες και υποδείξεις βοηθούν τους ενδιαφερόµενους να κάνουν καλύτερες διατροφικές επιλογές.

• Συνεννοηθείτε µε κλινικό διαιτολόγο για το σχεδιασµό της δίαιτας και την περαιτέρω εκπαίδευση των ασθενών. Συστήστε βιβλία συνταγών µε χαµηλά σε λιπαρά φαγητά. Οι πηγές αυτές δίνουν στους ασθενείς τα µέσα να εφαρµόσουν την αλλαγή των διαιτητικών τους συνηθειών.

• Ενθαρρύνετε τη βαθµιαία και προοδευτική αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών. Οι δραστικές µεταβολές των διατροφικών συνηθειών µπορούν να προκαλέσουν απογοήτευση και να αποθαρρύνουν τους ασθενείς από τη µακροχρόνια τήρηση της νέας δίαιτας.

• Αποθαρρύνετε τη χρησιµοποίηση διαιτητικών σχηµάτων «της µόδας» µε υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά, χαµηλή σε υδατάνθρακες κ.τ.λ. Οι δίαιτες αυτές ενδέχεται να επηρεάσουν αρνητικά τα επίπεδα χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων ορού και είναι συνήθως δύσκολο να τηρηθούν µακροχρόνια.

Page 12: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

• Ενθαρρύνετε λογικούς στόχους µείωσης του σωµατικού βάρους (π.χ. ½ έως 1 kg την εβδοµάδα και 10% µείωση του βάρους σε 6 µήνες). Δώστε πληροφορίες σχετικά µε προγράµµατα µείωσης του σωµατικού βάρους και οµάδες υποστήριξης. Η βαθµιαία, αλλά σταθερή µείωση του βάρους έχει µεγαλύτερες πιθανότητες να διατηρηθεί. Τα αναγνωρισµένα προγράµµατα που υποστηρίζουν την υγιεινή διατροφή παρέχουν κίνητρα για δια βίου διαιτητικές αλλαγές.

Αναποτελεσµατική Διατήρηση της Υγείας Τα άτοµα µε παράγοντες κινδύνου για ΣΝ ενδέχεται να µην είναι σε θέση να τους αναγνωρίσουν και να τους αντιµετωπίσουν χωρίς εξωτερική βοήθεια. • Συζητείστε µαζί τους για τους παράγοντες κινδύνου της ΣΝ, τονίζοντας ότι η αλλαγή και η αντιµετώπιση των τροποποιήσιµων παραγόντων µειώνει τον συνολικό κίνδυνο για τη νόσο αυτή. Οι ασθενείς µε σηµαντικούς µη τροποποιήσιµους παράγοντες κινδύνου µπορεί να απογοητευθούν και έτσι να µειωθεί η ικανότητα και προθυµία τους να περιορίσουν ή να ελέγξουν τους τροποποιήσιµους παράγοντες κινδύνου.

• Συζητείστε για την άµεση ωφέλεια από τη διακοπή του καπνίσµατος. Δώστε στους ενδιαφερόµενους έντυπο υλικό από την Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία, την Ελληνική Πνευµονολογική Εταιρεία, και την Ελληνική Αντικαρκινική Εταιρεία. Παραπέµψτε τους σε κάποιο οργανωµένο πρόγραµµα διακοπής του καπνίσµατος για την αύξηση της πιθανότητας επιτυχίας της προσπάθειας αυτής. Οι µακροχρόνιοι καπνιστές ενδέχεται να καταλήξουν στο συµπέρασµα ότι ήδη έχει επέλθει ανεπανόρθωτη βλάβη από το κάπνισµα και ότι η διακοπή του «δεν αξίζει τον κόπο».

• Βοηθείστε τον ενδιαφερόµενο να αναγνωρίσει στο περιβάλλον του συγκεκριµένες πηγές ψυχοκοινωνικής και υλικής υποστήριξης για τη διακοπή του καπνίσµατος, την βελτίωση της διατροφής του και την αλλαγή του τρόπου ζωής του. Πρόσωπα, οµάδες και βοηθήµατα όπως τα αυτοκόλλητα νικοτίνης βοηθούν τους ασθενείς να επιτύχουν στην προσπάθειά τους και προσφέρουν ενθάρρυνση σε δύσκολες στιγµές (όπως π.χ. όταν ο ασθενής εµφανίζει φαινόµενα στέρησης).

• Συζητείστε για την ωφέλεια από την τακτική άσκηση όσον αφορά τη µείωση του βάρους και την υγεία του καρδιαγγειακού συστήµατος. Βοηθείστε τον ενδιαφερόµενο να βρει την καλύτερη γι’αυτόν άσκηση ή φυσική δραστηριότητα. Συστήστε τον προγραµµατισµό 30λεπτης συνεχούς αερόβιας δραστηριότητας (π.χ. βάδιση, τρέξιµο, ποδηλασία, κολύµβηση) τέσσερις έως πέντε φορές την εβδοµάδα. Ενθαρρύνετε την ανεύρεση ενός συντρόφου που επίσης να ενδιαφέρεται για κοινό πρόγραµµα άσκησης, ώστε να ενισχυθεί το κίνητρο γι’αυτή. Η ενασχόληση, µαζί µε έναν σύντροφο, µε δραστηριότητες που το άτοµο θεωρεί ευχάριστες, δίνει κίνητρα και αυξάνει την πιθανότητα συνέχισης του προγράµµατος άσκησης. Ενθαρρύνετε τη συνέχιση του προγράµµατος ακόµη και αν χαθούν κάποιες µέρες. Η άσκηση είναι αθροιστική, έτσι η αύξηση του χρόνου άσκησης στις επόµενες ηµέρες µπορεί να «καλύψει την απώλεια» της ηµέρας που πέρασε ανεκµετάλλευτη.

• Δώστε πληροφορίες και οδηγίες σχετικά µε την χορηγούµενη φαρµακευτική αγωγή, π.χ. για τα υπολιπιδαιµικά φάρµακα. Συζητείστε τη σχέση µεταξύ της υπέρτασης, του σακχαρώδους διαβήτη και των καρδιαγγειακών νοσηµάτων. Η εκπαίδευση είναι σηµαντική για την βελτίωση της κατανόησης και την προαγωγή της συµµόρφωσης µε τη συσταθείσα φαρµακευτική θεραπεία.

Κατ’ Οίκον Φροντίδα

Page 13: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Ενθαρρύνετε τη συµµετοχή σε κάποιο πρόγραµµα λειτουργικής αποκατάστασης ατόµων µε καρδιακά νοσήµατα. Τα επίσηµα προγράµµατα παρέχουν ολοκληρωµένη αξιολόγηση, παρεµβάσεις και εκπαίδευση των ατόµων αυτών. Η άσκηση υπό επίβλεψη και η προσφορά πληροφοριών σχετικά µε τους παράγοντες κινδύνου βοηθούν τους ενδιαφεροµένους να βρούν τρόπους να µειώσουν τον κίνδυνο για ΣΝ. Επειδή οι ίδιοι οι πάσχοντες είναι κυρίως υπεύθυνοι για τη διατήρηση των

αλλαγών του τρόπου ζωής που απαιτούνται για τη µείωση του κινδύνου ΣΝ, δώστε τους τις κατάλληλες οδηγίες και υποστήριξη, όπως αναφέρθηκε και προηγουµένως. Βοηθείστε τους να κάνουν υγιεινές επιλογές και επικροτήστε τυχόν θετικές αλλαγές που πέτυχαν. Τονίστε τη σηµασία των τακτικών επισκέψεων επανελέγχου για την παρακολούθηση της επιτευχθείσας προόδου.

Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΤΗΘΑΓΧΗ

Στηθάγχη ονοµάζεται ο θωρακικός πόνος που προκαλείται από τη µειωµένη στεφανιαία ροή, η οποία προκαλεί πρόσκαιρη διαταραχή της ισορροπίας µεταξύ της άρδευσης και των απαιτήσεων του µυοκαρδίου. Η διαταραχή της ισορροπίας µπορεί να οφείλεται σε στεφανιαία αθηροσκληρωτική καρδιοπάθεια ή σε σπασµό µιας στεφανιαίας αρτηρίας, ο οποίος ελαττώνει την παροχή αίµατος. Υπερµεταβολικές καταστάσεις, όπως η άσκηση, η θυρεοτοξίκωση, η κατάχρηση διεγερτικών (π.χ. κοκαϊνης), ο υπερθυρεοειδισµός, και το συναισθηµατικό στρες µπορούν να αυξήσουν τις ανάγκες του µυοκαρδίου σε οξυγόνο, προκαλώντας την εκδήλωση στηθάγχης. Η αναιµία, η καρδιακή ανεπάρκεια και οι πνευµονοπάθειες µπορούν επίσης να επηρεάσουν την παροχή αίµατος και οξυγόνου, προκαλώντας στηθάγχη.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η διαταραχή της ισορροπίας µεταξύ της παροχής αίµατος και των απαιτήσεων του µυοκαρδίου προκαλεί πρόσκαιρη και αναστρέψιµη ισχαιµία του µυοκαρδίου. Ισχαιµία, δηλαδή ανεπάρκεια της ροής αίµατος προς τους ιστούς, µπορεί να προκληθεί από µερική απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας, από στεφανιαίο σπασµό ή από θρόµβο. Η απόφραξη µιας στεφανιαίας αρτηρίας στερεί το οξυγόνο και τα θρεπτικά συστατικά που χρειάζονται για τις µεταβολικές διεργασίες από τα καρδιακά κύτταρα της περιοχής που η αρτηρία αυτή αρδεύει. Οι λειτουργίες των κυττάρων διαταράσσονται. Η έλλειψη οξυγόνου αναγκάζει τα κύτταρα να στραφούν από τον αερόβιο στον αναερόβιο µεταβολισµό. Ο αναερόβιος µεταβολισµός προκαλεί τη συσσώρευση γαλακτικού οξέος στα κύτταρα. Επίσης, επηρεάζει τη διαβατότητα της κυτταρικής µεµβράνης, ελευθερώνοντας ουσίες όπως η ισταµίνη, οι κινίνες και ειδικά ένζυµα τα οποία διεγείρουν τις τελικές νευρικές απολήξεις του µυοκαρδίου και αποστέλλουν αλγεινές ώσεις στο κεντρικό νευρικό σύστηµα. Ο πόνος ακτινοβολεί στο άνω µέρος του σώµατος, επειδή η καρδιά µοιράζεται το ίδιο δερµοτόµιο µε την περιοχή αυτή. Η αποκατάσταση επαρκούς κυκλοφορίας παρέχει τα απαιτούµενα θρεπτικά συστατικά που χρειάζονται τα κύτταρα και αποµακρύνει τα άχρηστα προϊόντα του µεταβολισµού. Η παράταση της ισχαιµίας άνω των 30 λεπτών προκαλεί µη αναστρέψιµες βλάβες στα µυοκαρδιακά κύτταρα (νέκρωση). Υπάρχουν τρεις τύποι στηθάγχης:

Page 14: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

• Η σταθερή στηθάγχη είναι η συνηθέστερη και πιο προβλέψιµη µορφή στηθάγχης. Εµφανίζεται µετά από δραστηριότητα ή στρες παραπλήσιας πάντα έντασης, και αποτελεί συνήθη εκδήλωση της ΣΝ. Η σταθερή στηθάγχη συνήθως εµφανίζεται όταν το έργο της καρδιάς είναι αυξηµένο λόγω σωµατικής κόπωσης, έκθεσης στο ψύχος ή στρες. Ανακουφίζεται µε την ανάπαυση και τα νιτρώδη.

• Στηθάγχη Prinzmetal (ή variant στηθάγχη) είναι άτυπη στηθάγχη που συµβαίνει κατά µη προβλέψιµο τρόπο (δεν σχετίζεται µε τη δραστηριότητα) και συχνά εκδηλώνεται τη νύχτα. Προκαλείται από σπασµό στεφανιαίας αρτηρίας µε ή χωρίς συνυπάρχουσα αθηροσκληρωτική βλάβη. Ο ακριβής µηχανισµός του στεφανιαίου σπασµού είναι άγνωστος. Μπορεί να οφείλεται σε υπέρµετρη αντίδραση του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος, σε µεταβολή της ροής του ασβεστίου µέσα στις λείες µυικές ίνες, ή σε µείωση των προσταγλανδινών οι οποίες προάγουν την αγγειοδιαστολή.

• Ασταθής στηθάγχη ονοµάζεται η στηθάγχη που εµφανίζεται µε αυξανόµενη συχνότητα, ένταση ή διάρκεια. Ο πόνος δεν είναι προβλέψιµος και επέρχεται µε ολοένα και µικρότερη ένταση δραστηριότητας, ακόµη και στην ηρεµία. Οι πάσχοντες από ασταθή στηθάγχη διατρέχουν τον κίνδυνο εµφράγµατος του µυοκαρδίου.

• Η σιωπηρή ισχαιµία του µυοκαρδίου ή ασυµπτωµατική ισχαιµία, θεωρείται ότι είναι συχνή στους πάσχοντες από ΣΝ. Μπορεί να εµφανισθεί είτε µετά από φυσική δραστηριότητα είτε µετά από ψυχικό στρες. Το ψυχικό στρες ανεβάζει την καρδιακή συχνότητα και την αρτηριακή πίεση, αυξάνοντας τις απαιτήσεις του µυοκαρδίου σε οξυγόνο (McCance & Huether, 2002).

ΚΛΙΝΙΚΕΣ EKΔΗΛΩΣΕΙΣ Η κύρια εκδήλωση της στηθάγχης είναι το θωρακικό άλγος. Αυτό τυπικά εκλύεται µετά από κάποιο αναγνωρίσιµο συµβάν, όπως η φυσική δραστηριότητα, η έντονη συγκίνηση, ένα βαρύ γεύµα ή η έκθεση στο ψύχος. Η κλασική αλληλουχία των γεγονότων είναι δραστηριότητα-πόνος, ανάπαυση-ανακούφιση του πόνου. Ο ασθενής ενδέχεται να περιγράφει τον πόνο ως σφίξιµο, κάψιµο, έντονη πίεση ή αίσθηµα πνιγµού. Χαρακτηριστικά αρχίζει πίσω από το στέρνο και µπορεί να ακτινοβολεί προς την κάτω σιαγόνα, τον τράχηλο ή το βραχίονα. Σπανιότερα ο πόνος µπορεί να γίνει αισθητός, στο επιγάστριο ή τη ράχη. Ο στηθαγχικός πόνος συνήθως διαρκεί λιγότερο από 15 λεπτά και ανακουφίζεται µε την ανάπαυση. Άλλες εκδηλώσεις της στηθάγχης είναι η δύσπνοια, η ωχρότητα, η ταχυκαρδία, καθώς και έντονο αίσθηµα αγωνίας και φόβου. Οι κλινικές εκδηλώσεις της στηθάγχης παρουσιάζονται στο παρατιθέµενο Πλαίσιο. ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Η άµεση αντιµετώπιση της στηθάγχης εστιάζεται στην ανακούφιση του πόνου και την αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής. Η µακροχρόνια αντιµετώπισή της στοχεύει στην άρση των αιτιών της διαταραχής της στεφανιαίας αιµατικής ροής. Όπως και για τη ΣΝ γενικά, η αντιµετώπιση των παραγόντων κινδύνου αποτελεί ζωτικό στοιχείο της φροντίδας του στηθαγχικού ασθενούς (βλ. το προηγούµενο τµήµα του παρόντος κεφαλαίου).

Διαγνωστικές Εξετάσεις

Page 15: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Η διάγνωση της στηθάγχης βασίζεται στο προηγούµενο ιατρικό και οικογενειακό ιστορικό, την πλήρη περιγραφή του πόνου και στα ευρήµατα της φυσικής εξέτασης. Οι εργαστηριακές εξετάσεις µπορούν να επιβεβαιώσουν την παρουσία παραγόντων κινδύνου, όπως παθολογικό λιπιδαιµικό προφίλ ή αύξηση του σακχάρου του αίµατος. Οι διαγνωστικές εξετάσεις παρέχουν πληροφορίες για τη συνολική καρδιακή λειτουργία. Οι συνήθεις διαγνωστικές εξετάσεις αξιολόγησης της στεφανιαίας καρδιοπάθειας

και της στηθάγχης περιλαµβάνουν το ηλεκτροκαρδιογράφηµα, τη δοκιµασία κόπωσης, τις ραδιοϊσοτοπικές µελέτες, το υπερηχοκαρδιογράφηµα και τη στεφανιογραφία.

Ηλεκτροκαρδιογράφηµα Το ΗΚΓ ηρεµίας µπορεί να είναι φυσιολογικό, µπορεί να παρουσιάζει µη ειδικές αλλοιώσεις του τµήµατος ST και του κύµατος T ή µπορεί να εµφανίζει ευρήµατα παλαιότερου εµφράγµατος του µυοκαρδίου. Κατά τη διάρκεια των στηθαγχικών επεισοδίων παρατηρούνται χαρακτηριστικές ΗΚΓ αλλοιώσεις. Στη διάρκεια των περιόδων ισχαιµίας, το τµήµα ST παρουσιάζει κατάσπαση µε οριζόντια ή κατιούσα φορά, ενώ το κύµα T µπορεί να είναι επιπεδωµένο ή ανεστραµµένο (Εικόνα 29-1). Οι αλλοιώσεις αυτές αποκαθίστανται όταν υποχωρήσει η ισχαιµία. Για περισσότερες λεπτοµέρειες σχετικά µε το ΗΚΓ, τις διάφορες κυµατοµορφές του και την κλινική του χρησιµότητα βλ. το τµήµα του παρόντος κεφαλαίου για τις αρρυθµίες.

Ηλεκτροκαρδιογράφηµα Κόπωσης Στο ηλεκτροκαρδιογράφηµα κόπωσης (δοκιµασία κόπωσης) παρακολουθείται ηλεκτροκαρδιογραφικά η καρδιακή απάντηση στο αυξηµένο φορτίο έργου κατά τη διάρκεια προοδευτικά εντεινόµενης άσκησης. Βλ. στο προηγούµενο τµήµα για τη στεφανιαία νόσο για περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε τις δοκιµασίες κόπωσης.

Ραδιοϊσοτοπικές Μελέτες Η ραδιοϊσοτοπική µελέτη (σπινθηρογράφηµα) είναι µια ασφαλής, µη επεµβατική τεχνική για την αξιολόγηση της αιµάτωσης του µυοκαρδίου και της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Το ποσό του ραδιοϊσότοπου που ενίεται είναι πολύ µικρό· δεν απαιτούνται ειδικές προφυλάξεις από την ακτινοβολία κατά τη διάρκεια ή µετά από το σπινθηρογράφηµα. Θάλλιο-201 ή µια ραδιοϊσοτοπική ένωση µε βάση το τεχνήτιο ενίεται ενδοφλεβίως και ακολουθεί σάρωση της καρδιάς µε ανιχνευτή ακτινοβολίας (γ-κάµερα). Τα ισχαιµικά ή νεκρωµένα κύτταρα του µυοκαρδίου δεν προσλαµβάνουν φυσιολογικά το ισότοπο και εµφανίζονται ως µια «ψυχρή» περιοχή στο σπινθηρογράφηµα. Εάν η ισχαιµία είναι παροδική, οι περιοχές αυτές βαθµιαία πληρούνται µε ισότοπο, γεγονός που δείχνει ότι η διαδικασία είναι ακόµη αναστρέψιµη. Σε περιπτώσεις βαριάς ισχαιµίας ή εµφράγµατος του µυοκαρδίου, τα σηµεία αυτά ενδέχεται να παραµείνουν κενά. Με τον τρόπο αυτό µπορεί επίσης να αξιολογηθεί η λειτουργία της αριστερής

κοιλίας. Φυσιολογικά, το κλάσµα εξώθησης, δηλαδή το ποσοστό του αίµατος που εξωθείται από την αριστερή κοιλία κατά τη συστολή, αυξάνεται µε την άσκηση. Στη στεφανιαία νόσο και την προκαλούµενη από την κόπωση ισχαιµία ενδέχεται αντίθετα να µειωθεί. Η ραδιοϊσοτοπική εξέταση µπορεί εναλλακτικά να πραγµατοποιηθεί µε

φαρµακολογική φόρτιση των εξεταζοµένων, όταν αυτοί δεν είναι σε θέση να υποβληθούν σε σωµατική άσκηση ή όταν σκοπός είναι η ανίχνευση υποκλινικής µυοκαρδιακής ισχαιµίας. Με έγχυση αγγειοδιασταλτικού (π.χ. αδενοσίνης)

Page 16: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

προκαλούνται οι ίδιες ισχαιµικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται κατά την άσκηση στην πάσχουσα καρδιά. Οι στεφανιαίες αρτηρίες που δεν πάσχουν από αθηροσκλήρωση διαστέλλονται ως απάντηση στο φάρµακο, αυξάνοντας την παροχή αίµατος στο ήδη καλώς αρδευόµενο ιστό. Αυτό µειώνει τη ροή στο ισχαιµικό µυοκάρδιο, παρατηρείται δηλαδή το µυοκαρδιακό σύνδροµο υποκλοπής.

Υπερηχοκαρδιογράφηµα Η υπερηχοκαρδιογραφία είναι µια µη επεµβατική δοκιµασία που χρησιµοποιεί υπερήχους για την αξιολόγηση της δοµής και της λειτουργίας της καρδιάς. Ηχητικά κύµατα υψηλής συχνότητας (υπέρηχοι) εκπεµπόµενα από ένα µορφοτροπέα ανακλώνται επάνω στους ιστούς της καρδιάς και επιστρέφουν σ’ αυτόν ως ηχώ. Αυτή η ηχώ υφίσταται επεξεργασία και απεικονίζεται σε µια οθόνη. Το υπερηχοκαρδιογράφηµα συνήθως γίνεται µε τον µορφοτροπέα επάνω στο θωρακικό τοίχωµα. Μπορεί να γίνει σε ηρεµία, µαζί µε κόπωση σε ύπτια θέση ή αµέσως µετά από άσκηση σε ορθία θέση για την αξιολόγηση της κινητικότητας του τοιχώµατος του µυοκαρδίου και την ανίχνευση πιθανής ισχαιµίας ή εµφράγµατος. Η διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιγραφία (ΤΕΕ) χρησιµοποιεί υπερήχους για να

εντοπίσει διαταραχές της ροής του αίµατος ή των καρδιακών δοµών. Στην ΤΕΕ ο µορφοτροπέας βρίσκεται στο άκρο ενός ενδοσκοπίου το οποίο εισάγεται στον οισοφάγο και πλησιάζει στο οπίσθιο τοίχωµα της καρδιάς (ειδικά στον αριστερό κόλπο και την αορτή) αποφεύγοντας την παρεµβολή των µαστών, των πλευρών και των πνευµόνων.

Στεφανιογραφία Η στεφανιογραφία αποτελεί το πρότυπο (gold standard) για την αξιολόγηση των στεφανιαίων αρτηριών. Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, εισάγεται ένας καθετήρας στη µηριαία ή την βραχιόνιο αρτηρία και το άκρο του τοποθετείται στο στόµιο µιας στεφανιαίας αρτηρίας. Με έγχυση σκιαγραφικού επιτυγχάνεται η απεικόνιση των κυρίων κλάδων των στεφανιαίων αρτηριών, αναδεικνύοντας επίσης τυχόν στενώσεις ή αποφράξεις. Σηµαντική θεωρείται η στένωση του αυλού σε ποσοστό µεγαλύτερο του 50%. οι περισσότερες συµπτωµατικές βλάβες αφορούν στένωση µεγαλύτερη του 70%. Οι αποφράξεις των αγγείων σηµειώνονται πάνω σε µια σχηµατική απεικόνιση του στεφανιαίου δικτύου, η οποία θα αποτελέσει οδηγό για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και την εφαρµογή εκλεκτικής θεραπείας µε αγγειοπλαστική ή καρδιοχειρουργική επέµβαση. Κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας είναι δυνατό να εγχυθεί µηλεϊνική εργονοβίνη για την πρόκληση σπασµού των στεφανιαίων αρτηριών και να τεθεί η διάγνωση της στηθάγχης Ρrinzmetal. Η νοσηλευτική φροντίδα ασθενούς που υποβάλλεται σε στεφανιογραφία συνοψίζεται στο Πλαίσιο στη διπλανή σελίδα.

Φαρµακευτική Αγωγή Φάρµακα χορηγούνται τόσο για την άµεση όσο και τη µακροχρόνια θεραπεία της στηθάγχης. Ο στόχος της φαρµακευτικής θεραπείας είναι η µείωση των απαιτήσεων σε οξυγόνο και η αύξηση της παροχής οξυγόνου στο µυοκάρδιο. Για τη θεραπεία της στηθάγχης χρησιµοποιούνται κυρίως φάρµακα τριών κατηγοριών: τα νιτρώδη, οι β-αναστολείς και οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου.

Νιτρώδη

Page 17: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Τα νιτρώδη, στα οποία συµπεριλαµβάνονται η νιτρογλυκερίνη και άλλα µακρότερης δράσης σκευάσµατα, χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία των οξέων κρίσεων, καθώς και για την πρόληψη της στηθάγχης. Η υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη είναι το φάρµακο εκλογής για την οξεία στηθάγχη.

Δρά εντός 1 έως 2 λεπτών, µειώνοντας το έργο του µυοκαρδίου και τις απαιτήσεις σε οξυγόνο µέσω της διαστολής των φλεβών και των αρτηριών, γεγονός που µειώνει το προφόρτιο και το µεταφόρτιο. Ενδέχεται επίσης να βελτιώνουν και την παροχή οξυγόνου διαστέλλοντας τα παράπλευρα στεφανιαία αγγεία και περιορίζοντας τη στένωση. Η ταχείας δράσης νιτρογλυκερίνη διατίθεται επίσης και µε τη µορφή στοµατικού εκνεφώµατος (spray) µε δοσιµετρικό σύστηµα. Για µερικούς ασθενείς η χρήση του είναι ευκολότερη από αυτή των µικρών δισκίων νιτρογλυκερίνης. Τα µακρότερης δράσης σκευάσµατα νιτρογλυκερίνης (δισκία για λήψη από του

στόµατος, αλοιφή ή διαδερµικά αυτοκόλλητα) χρησιµοποιούνται για την πρόληψη των κρίσεων της στηθάγχης και όχι για τη θεραπεία µιας οξείας προσβολής. Το κύριο πρόβληµα των µακράς δράσης νιτρωδών είναι η ανάπτυξη ανοχής, δηλαδή σταδιακής µείωσης της αποτελεσµατικότητας της ίδιας δόσης του φαρµάκου. Η ανοχή µπορεί να περιορισθεί καθορίζοντας το χρόνο λήψης του φαρµάκου έτσι ώστε να µεσολαβεί µια περίοδος τουλάχιστον 8 –10 ωρών την ηµέρα όπου ο ασθενής δε λαµβάνει καθόλου νιτρώδη. Η περίοδος αυτή συνήθως είναι η νυκτερινή, οπότε η εκδήλωση στηθάγχης είναι λιγότερο πιθανή. Η κεφαλαλγία αποτελεί συνήθη παρενέργεια των νιτρωδών και µπορεί να

περιορίσει την χρησιµότητά τους. Ναυτία, ζάλη και υπόταση είναι επίσης συχνές.

Βήτα-αποκλειστές Οι βήτα-αποκλειστές, στους οποίους συµπεριλαµβάνονται η προπρανολόλη, η µετοπρολόλη, η ναδολόλη και η ατενολόλη, θεωρούνται φάρµακα πρώτης γραµµής για τη θεραπεία της σταθερής στηθάγχης. Αναστέλλουν τη διεγερτική δράση της νορ-αδρεναλίνης και της αδρεναλίνης πάνω στη καρδιά και αποτρέπουν τις στηθαγχικές κρίσεις µέσω της µείωσης της καρδιακής συχνότητας, της συσταλτικότητας του µυοκαρδίου και της αρτηριακής πίεσης, περιορίζοντας έτσι τις απαιτήσεις του µυοκαρδίου σε οξυγόνο. Οι βήτα-αποκλειστές χρησιµοποιούνται µόνοι ή σε συνδυασµό µε άλλα φάρµακα για την πρόληψη της στηθάγχης. Οι βήτα-αποκλειστές αντενδείκνυνται για τους ασθενείς µε βρογχικό άσθµα ή

βαριά χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια (ΧΑΠ) επειδή µπορεί να προκαλέσουν σοβαρό βρογχόσπασµο. Δεν χρησιµοποιούνται σε περιπτώσεις µε σηµαντική βραδυκαρδία ή µε κολποκοιλιακό αποκλεισµό, ενώ χρησιµοποιούνται µε προσοχή σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια. Οι β-αποκλειστές αντενδείκνυνται στη στηθάγχη Ρrinzmetal, επειδή µπορεί να την επιδεινώσουν.

Αποκλειστές των Διαύλων Ασβεστίου Οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου µειώνουν τις απαιτήσεις του µυοκαρδίου σε οξυγόνο και αυξάνουν την αιµάτωση και την οξυγόνωσή του. Τα φάρµακα αυτά, στα οποία συµπεριλαµβάνονται η βεραπαµίλη, η διλτιαζέµη και η νιφεδιπίνη, µειώνουν την αρτηριακή πίεση, ελαττώνουν την συσταλτικότητα του µυοκαρδίου και σε µερικές περιπτώσεις µειώνουν την καρδιακή συχνότητα, περιορίζοντας τις απαιτήσεις του µυοκαρδίου σε οξυγόνο. Είναι επίσης ισχυρά αγγειοδιασταλτικά των στεφανιαίων και αυξάνουν αποτελεσµατικά την οξυγόνωση του µυοκαρδίου. Όπως και οι βήτα αποκλειστές, οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου έχουν πολύ καθυστερηµένη έναρξη δράσης για να αντιµετωπίσουν µια οξεία κρίση στηθάγχης. Είναι όµως .κατάλληλοι για την µακροχρόνια προφύλαξη από αυτή. Επειδή υπάρχει

Page 18: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

κίνδυνος να επιτείνουν την ισχαιµία και τη θνητότητα σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, τα φάρµακα αυτά συνήθως δεν χορηγούνται για την αρχική θεραπεία της στηθάγχης. Χρησιµοποιούνται µε προσοχή σε ασθενείς µε διαταραχές του καρδιακού ρυθµού, µε καρδιακή ανεπάρκεια ή µε υπόταση. Οι νοσηλευτικές ευθύνες έναντι των ασθενών που λαµβάνουν αντιστηθαγχικά

φάρµακα συνοψίζονται στο παρακάτω Πλαίσιο: Χορήγηση Φαρµάκων.

Ασπιρίνη Ο στηθαγχικός ασθενής, ιδιαίτερα αυτός µε ασταθή στηθάγχη, κινδυνεύει να υποστεί οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου λόγω σηµαντικής στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών. Στις περιπτώσεις αυτές χορηγείται ασπιρίνη σε χαµηλές δόσεις (80 έως 325 mg/ηµέρα) για να µειώσει την συγκολλητικότητα των αιµοπεταλίων και το ενδεχόµενο σχηµατισµού θρόµβου.

Επεµβάσεις Επαναγγείωσης Υπάρχουν ποικίλες επεµβάσεις οι οποίες µπορούν να χρησιµοποιηθούν για την αποκατάσταση της αιµάτωσης και της οξυγόνωσης του ισχαιµικού ιστού. Οι µη χειρουργικές τεχνικές περιλαµβάνουν την διαδερµική ενδοαυλική στεφανιαία αγγειοπλαστική («µπαλονάκι»), την αγγειοπλαστική µε λέιζερ, την στεφανιαία αθηρεκτοµή, και την τοποθέτηση ενδοαυλικών προσθέσεων (stents). Μπορεί επίσης να εφαρµοστεί και η χειρουργική επέµβαση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης (bypass).

Διαδερµική Επαναγγείωση των Στεφανιαίων Ο όρος διαδερµική στεφανιαία επαναγγείωση (ΔΣΕ) περιλαµβάνει ποικίλες µεθόδους αποκατάστασης της ροής αίµατος στο ισχαιµικό µυοκάρδιο σε ασθενείς µε ΣΝ. Στις ΗΠΑ πραγµατοποιούνται κάθε χρόνο περίπου 600.000 επεµβάσεις ΔΣΕ, σε περιπτώσεις, όπως: • Μετρίας βαρύτητας, χρόνια σταθερή στηθάγχη η οποία δεν ανακουφίζεται µε την φαρµακευτική θεραπεία.

• Ήπια στηθάγχη µε αντικειµενικές ενδείξεις στεφανιαίας ισχαιµίας. • Ασταθής στηθάγχη. • Οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου (Braunwald et al., 2001).

Oι επεµβάσεις ΔΣΕ βασίζονται στην τεχνική της στεφανιογραφίας. Ένας καθετήρας εισάγεται στην αρτηριακή κυκλοφορία και προωθείται µέχρι το στόµιο της στενωµένης στεφανιαίας αρτηρίας. Ένα εύκαµπτο οδηγό σύρµα εισάγεται µέσα από τον αυλό του καθετήρα στο πάσχον αγγείο. Το σύρµα χρησιµεύει για την προώθηση του καθετήρα µε το µπαλονάκι της αγγειοπλαστικής, του stent ή οποιασδήποτε άλλης θεραπευτικής συσκευής µέχρι το στενωµένο τµήµα της αρτηρίας. Όλη η διαδικασία πραγµατοποιείται στο εργαστήριο καρδιακού καθετηριασµού υπό τοπική αναισθησία. Η παραµονή στο νοσοκοµείο είναι βραχεία (1 έως 2 ηµέρες) περιορίζοντας το κόστος της νοσηλείας. Για την αγγειοπλαστική µε µπαλονάκι (που λέγεται και διαδερµική ενδοαυλική

στεφανιαία αγγειοπλαστική, PTCA), ένας καθετήρας που φέρει στο άκρο του ένα µπαλονάκι προωθείται µε τη βοήθεια του οδηγού σύρµατος στην περιοχή της στένωσης (Εικ. 29-2). Στη συνέχεια το µπαλονάκι διατείνεται («φουσκώνεται») σταδιακά επί 30 δευτερόλεπτα έως και 2 λεπτά, ώστε να συµπιεστεί η πλάκα επάνω στο αρτηριακό τοίχωµα και να µειωθεί η απόφραξη κάτω του 50% του φυσιολογικού αυλού. Εάν η επέµβαση περιορισθεί στη διάνοιξη µε µπαλονάκι µόνο, υπάρχει

Page 19: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

σχετικά µεγάλη πιθανότητα επαναστένωσης ή και αιφνίδιας απόφραξης του αυλού. Σήµερα η διαδερµική αγγειοπλαστική µε µπαλονάκι συνδυάζεται κατά κανόνα µε τοποθέτηση stent ή µε αθηρεκτοµή. Οι ενδοστεφανιαίες προσθέσεις (stents) είναι µεταλλικά ικριώµατα σα συρµάτινο

δίχτυ, τα οποία χρησιµοποιούνται για να διατηρούν ανοικτό τον αρτηριακό αυλό. Τα stents µειώνουν τη συχνότητα επαναστένωσης µετά από αγγειοπλαστική κατά 1/3 περίπου, και χρησιµοποιούνται σήµερα στο 70% έως 80% όλων των επεµβάσεων ΔΣΕ (Βraunwald et al., 2001). To stent τοποθετείται επάνω από το µπαλονάκι του καθετήρα, προωθείται στην επιθυµητή θέση και εκπτύσσεται καθώς διατείνεται το µπαλονάκι (Εικ. 29-3). Στη συνέχεια το τελευταίο αποσύρεται, ενώ το stent παραµένει στη θέση της στένωσης στηρίζοντας τα τοιχώµατα της αρτηρίας. Ενδοθηλιακά κύτταρα θα καλύψουν αργότερα πλήρως την εσωτερική επιφάνεια του stent αποκαθιστώντας τη συνέχεια του αγγειακού ενδοθηλίου. Μετά την τοποθέτηση του stent χορηγούνται αντιαιµοπεταλιακά φάρµακα (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη) για να µειωθεί ο κίνδυνος σχηµατισµού θρόµβου στο σηµείο αυτό. Σε αντίθεση µε τις προηγούµενες διαδικασίες (µπαλονάκι, τοποθέτηση stent) που

διευρύνουν την αρτηρία µετατοπίζοντας την πλάκα, οι επεµβάσεις αθηρεκτοµής αφαιρούν υλικό από την περιοχή της βλάβης. Ο καθετήρας κατευθυνόµενης αθηρεκτοµής «ξυρίζει» την πλάκα από το αγγειακό τοίχωµα χρησιµοποιώντας µια περιστρεφόµενη κεφαλή κοπής, κατακρατώντας τα ξέσµατα στο εσωτερικό της συσκευής και αποµακρύνοντάς τα από το αγγείο. Οι καθετήρες περιστροφικής αθηρεκτοµής κατατέµνουν την πλάκα σε πολύ µικρά σωµατίδια ικανά να περάσουν µέσα από τη στεφανιαία µικροκυκλοφορία. Οι συσκευές αθηρεκτοµής µε λέιζερ χρησιµοποιούν την ενέργεια λέιζερ για την αφαίρεση της πλάκας. Στις επιπλοκές µετά από επεµβάσεις ΔΣΕ περιλαµβάνονται το αιµάτωµα στο

σηµείο εισαγωγής του καθετήρα, το ψευδοανεύρυσµα, η εµβολή, η αντίδραση υπερευαισθησίας στη σκιαγραφική ουσία, οι αρρυθµίες, η αιµορραγία, η διάτρηση του αγγείου και η επαναστένωση ή εκ νέου απόφραξη του διανοιγέντος αγγείου. Η νοσηλευτική φροντίδα του ασθενούς που υποβάλλεται σε ΔΣΕ περιγράφεται

παρακάτω στο παρακάτω Πλαίσιο.

Επέµβαση Αορτοστεφανιαίας Παράκαµψης Η χειρουργική αντιµετώπιση της στεφανιαίας νόσου συνίσταται στη χρησιµοποίηση τµήµατος φλέβας ή αρτηρίας για τη δηµιουργία επικοινωνίας (ή παράκαµψης) µεταξύ της αορτής και σηµείου της στεφανιαίας αρτηρίας περιφερικά της απόφραξης (Εικόνα 29-4). Αυτό επιτρέπει την αιµάτωση του ισχαιµικού τµήµατος της καρδιάς. Η έσω µαστική αρτηρία και η σαφηνής φλέβα από τα κάτω άκρα είναι τα συχνότερα χρησιµοποιούµενα αγγεία για την επέµβαση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης (coronary artery bypass graft – CABG).

H επέµβαση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης θεωρείται ασφαλής και αποτελεσµατική. Η στηθάγχη εξαλείφεται εντελώς ή µειώνεται σηµαντικά σε ποσοστό 90% των ασθενών που υποβάλλονται σε πλήρη επαναγγείωση. Αν και η στηθάγχη ενδέχεται να υποτροπιάσει µέσα σε 3 χρόνια, σπάνια είναι τόσο έντονη όσο πριν από την εγχείρηση. Η CABG έχει επιδείξει όφελος ως προς τη θνησιµότητα για πολλές κατηγορίες ασθενών. Συνιστάται σε περιπτώσεις µε νόσο πολλών αγγείων και διαταραχή της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας ή σακχαρώδη διαβήτη, καθώς και σε περιπτώσεις µε σηµαντική στένωση του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (Βraunwald et al., 2001). Για την προσέγγιση της καρδιάς χρησιµοποιείται η µέση στερνοτοµή. Συνήθως η

λειτουργία της καρδιάς διακόπτεται κατά τη διάρκεια της επέµβασης. Για τη

Page 20: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

διατήρηση της άρδευσης του υπόλοιπου οργανισµού κατά τη διάρκεια της εγχείρησης ανοικτής καρδιάς χρησιµοποιείται µια αντλία καρδιοπνευµονικής παράκαµψης (cardiopulmonary bypass [CPB] pump), γνωστή και ως εξωσωµατική κυκλοφορία. Το φλεβικό αίµα αναρροφάται µέσω σωλήνα που τοποθετείται στον δεξιό κόλπο ή την άνω και κάτω κοίλη φλέβα. Κυκλοφορεί στη συνέχεια εντός της αντλίας CPB, όπου οξυγονώνεται, ρυθµίζεται η θερµοκρασία του και διηθείται. Το οξυγονωµένο αίµα επιστρέφει στο σώµα µέσω σωλήνα που τοποθετείται στην ανιούσα αορτή (Εικόνα 29-5). Η καρδιοπνευµονική παράκαµψη επιτρέπει στους χειρουργούς να πραγµατοποιήσουν την επέµβαση σε µια ήρεµη (µη πάλλουσα) καρδιά και σε πεδίο σχετικά αναίµακτο. Μπορεί να εφαρµοσθεί υποθερµία για τη µείωση των απαιτήσεων σε οξυγόνο κατά τη διάρκεια της επέµβασης. Όταν χρησιµοποιείται µόσχευµα σαφηνούς φλέβας, αυτό αφαιρείται από τη

φυσιολογική του θέση στο πόδι, εκπλένεται µε ψυχρό ηπαρινισµένο διάλυµα φυσιολογικού ορού και µετά αναστρέφεται, έτσι ώστε οι βαλβίδες του να µην παρεµποδίζουν τη ροή του αίµατος. Στη συνέχεια το µόσχευµα αναστοµώνεται µε την αορτή και τη στεφανιαία αρτηρία, περιφερικά του σηµείου της στένωσης (βλ. Εικόνα 29-5). Έτσι εξασφαλίζεται η επικοινωνία, ή καλύτερα η δηµιουργία ενός αγωγού, για τη ροή του αίµατος πέρα από την απόφραξη. Εάν χρησιµοποιηθεί η έσω µαστική αρτηρία, το περιφερικό της άκρο εκτέµνεται και αναστοµώνεται στη στεφανιαία αρτηρία περιφερικά της απόφραξης. Η έσω µαστική αρτηρία χρησιµοποιείται συνήθως για την επαναγγείωση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (αναστόµωση µε τον πρόσθιο κατιόντα), λόγω των µεγαλύτερων αναγκών της αριστερής κοιλίας σε οξυγόνο. Αφού ολοκληρωθεί η τοποθέτηση των µοσχευµάτων, η καρδιοπνευµονική

παράκαµψη διακόπτεται και ακολουθεί η επαναθέρµανση του ασθενούς. Η επαναθέρµανση δίνει το ερέθισµα στην καρδιά να ξαναρχίσει να πάλλεται. Προσωρινά ηλεκτρόδια βηµατοδότησης ράβονται στο επικάρδιο και φέρονται προς τα έξω µέσω του θωρακικού τοιχώµατος για την περίπτωση που παραστεί ανάγκη για προσωρινή βηµατοδότηση. Στον υπεζωκότα και το µεσοθωράκιο τοποθετούνται σωλήνες για την παροχέτευση του αίµατος που συλλέγεται εκεί και για την αποκατάσταση της αρνητικής πίεσης µέσα στην θωρακική κοιλότητα. Ακολουθεί η σύγκλειση του στέρνου µε ισχυρό σύρµα και κερί οστών, το δέρµα συρράπτεται µε ραφές ή συνδετήρες και εφαρµόζεται αποστειρωµένη επίδεση στην τοµή του στέρνου και του σκέλους. Η προ- και µετεγχειρητική νοσηλευτική φροντίδα και η εκπαίδευση του ασθενούς

ο οποίος υποβάλλεται σε εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης ή άλλου τύπου εγχείρηση ανοικτής καρδιάς.

Ελάχιστα Επεµβατική Χειρουργική των Στεφανιαίων Αρτηριών

Η ελάχιστα επεµβατική χειρουργική των στεφανιαίων αρτηριών αποτελεί µια πιθανή µελλοντική εναλλακτική χειρουργική µέθοδο έναντι της κλασικής αορτοστεφανιαίας παράκαµψης. Μπορούν να εφαρµοσθούν δύο διαφορετικές τεχνικές: (α) η προσέγγιση των σηµείων σύνδεσης της αντλίας καρδιοπνευµονικής παράκαµψης (ΚΠΠ) και του χειρουργικού πεδίου µέσω µικρών χειρουργικών τοµών και (β) µια µέθοδος η οποία γίνεται χωρίς τη χρησιµοποίηση αντλίας ΚΠΠ και ονοµάζεται ελάχιστα επεµβατική προσέγγιση για την απευθείας παράκαµψη των στεφανιαίων αρτηριών (MIDCAB). Στη δεύτερη µέθοδο γίνονται µικρές τοµές στον θώρακα, µέσω των οποίων παρασκευάζεται µια αρτηρία του θωρακικού τοιχώµατος και συνδέεται µε τα πάσχοντα στεφανιαία ενώ η καρδιά συνεχίζει να πάλλεται κανονικά.

Page 21: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Διαµυοκαρδιακή Επαναγγείωση µε Λέιζερ Πρόκειται για µια νέα τεχνική κατά την οποία χρησιµοποιείται συσκευή ακτίνων λέιζερ για τη διάνοιξη µικροσκοπικών οπών στο µυοκάρδιο ώστε να δηµιουργηθεί παράπλευρη ροή αίµατος απευθείας προς την περιοχή που ισχαιµεί. Η νέα αυτή τεχνική εφαρµόζεται σε περιπτώσεις διάχυτων αποφράξεων των στεφανιαίων που δεν είναι τεχνικά δυνατό να παρακαµφθούν. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Προαγωγή της υγείας Εκτός από τα µέτρα προαγωγής της υγείας που αναφέρθηκαν για τη ΣΝ, τονίστε τη σηµασία της συνεχούς προσπάθειας τροποποίησης των παραγόντων κινδύνου για την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Προτρέψτε τους ασθενείς να διακόψουν το κάπνισµα. Συζητήστε µε τους υπερχοληστεριναιµικούς ασθενείς σχετικά µε τη φαρµακευτική θεραπεία µείωσης της χοληστερόλης. Ενθαρρύνετε την τακτική αεροβική άσκηση και την τήρηση δίαιτας βασισµένης στις οδηγίες της Ελληνικης Καρδιολογικής Εταιρείας ή του Εθνικού Προγράµµατος Εκπαίδευσης για τη Χοληστερόλη.

Εκτίµηση Κατά την εστιασµένη εκτίµηση του στηθαγχικού ασθενούς θα πρέπει να συλλέγονται τα ακόλουθα δεδοµένα: • Ιστορικό υγείας: θωρακικό άλγος, τύπος, ένταση, διάρκεια, συχνότητα, παράγοντες που το επιδεινώνουν, µέτρα που το ανακουφίζουν, συνοδά συµπτώµατα· ιστορικό άλλων καρδιαγγειακών διαταραχών, περιφερική αγγειοπάθεια ή ΑΕΕ· τρέχουσα φαρµακευτική αγωγή· συνήθης δίαιτα, άσκηση, συνήθειες ως προς την πρόσληψη οινοπνεύµατος· ιστορικό καπνίσµατος· χρήση ψυχοτρόπων ουσιών.

• Φυσική εξέταση: ζωτικά σηµεία και καρδιακοί τόνοι· εύρος και συµµετρία των περιφερικών σφυγµών· χροιά του δέρµατος και θερµοκρασία (κεντρική και περιφερική)· φυσική εµφάνιση κατά τη διάρκεια επεισοδίου πόνου (π.χ. συνοδός δύσπνοια, έκδηλο άγχος, χροιά δέρµατος, εφίδρωση).

Νοσηλευτικές Διαγνώσεις και Παρεµβάσεις Οι στόχοι της νοσηλευτικής φροντίδας των ασθενών µε στηθάγχη είναι παρόµοιοι µε αυτούς της συντονισµένης φροντίδας: η µείωση των απαιτήσεων του µυοκαρδίου και η βελτίωση της παροχής οξυγόνου. Η στηθάγχη συνήθως αντιµετωπίζεται σε εξωνοσοκοµειακή βάση. η πρωτοβάθµια νοσηλευτική εστιάζεται στη διδασκαλία. Τα σηµαντικότερα νοσηλευτικά προβλήµατα για τους στηθαγχικούς ασθενείς περιλαµβάνουν τη διαταραχή της ιστικής αιµάτωσης του καρδιακού ιστού και τη διαχείριση της καθορισθείσας θεραπευτικής αγωγής.

Αναποτελεσµατική Ιστική Αιµάτωση: Καρδιά Ο στηθαγχικός πόνος οφείλεται σε διαταραχή της αιµατικής ροής και της οξυγόνωσης του µυοκαρδίου. Οι νοσηλευτικές παρεµβάσεις µπορούν αφενός µεν να αποτρέψουν την ισχαιµία και αφετέρου να βραχύνουν τη διάρκεια του πόνου.

Page 22: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

• Βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής έχει πάντα διαθέσιµα στο κοµοδίνο του δισκία νιτρογλυκερίνης, ώστε να µπορεί να πάρει ένα στην αρχή της κρίσης. Ο στηθαγχικός πόνος υποδηλώνει ισχαιµία του µυοκαρδίου. Η νιτρογλυκερίνη µειώνει το καρδιακό έργο και ενδέχεται να βελτιώσει τη ροή του αίµατος προς το µυοκάρδιο, ανακουφίζοντας από την ισχαιµία και τον πόνο.

• Χορηγήστε οξυγόνο µε ρινικό καθετήρα στα 4 έως 6 L/min ή ανάλογα µε τις οδηγίες. Η συµπληρωµατική χορήγηση οξυγόνου µειώνει την καρδιακή υποξία.

• Προγραµµατίστε τις δραστηριότητες του ασθενούς µε τέτοιο τρόπο ώστε να µεσολαβεί χρόνος µεταξύ τους για ανάπαυση. Οι ποικίλες δραστηριότητες αυξάνουν το καρδιακό έργο και µπορούν να προκαλέσουν την εµφάνιση στηθάγχης. Η κατάλληλη χρονική κατανοµή των δραστηριοτήτων επιτρέπει στην καρδιά να ανανήψει.

• Ενηµερώστε τον ασθενή σχετικά µε τα χορηγούµενα φάρµακα που βοηθούν στη διατήρηση της αιµάτωσης του µυοκαρδίου και τη µείωση του καρδιακού έργου. Τονίστε ότι τα νιτρώδη µακράς δράσης, οι βήτα αποκλειστές και οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου χρησιµοποιούνται για την πρόληψη των στηθαγχικών κρίσεων και όχι για τη θεραπεία µιας οξείας προσβολής. Είναι σηµαντικό για τον ασθενή να καταλάβει το σκοπό και τον τρόπο χρήσης των φαρµάκων του για τη διατήρηση της βέλτιστης αιµάτωσης του µυοκαρδίου.

• Υποδείξτε στον ασθενή να χρησιµοποιεί υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης προτού ξεκινήσει κάποιες δραστηριότητες που προκαλούν στηθάγχη (π.χ. ανέβασµα σκάλας, σεξουαλική επαφή). Η προφυλακτική αυτή χρησιµοποίηση νιτρογλυκερίνης βοηθάει στη διατήρηση της αιµάτωσης του µυοκαρδίου όταν προβλέπεται αυξηµένο καρδιακό έργο, προλαµβάνοντας την ισχαιµία και τον θωρακικό πόνο.

• Ενθαρρύνετε την έναρξη και τη συνέχιση ενός προγράµµατος άσκησης προοδευτικά αυξανόµενης έντασης υπό την παρακολούθηση του κατάλληλου προσωπικού. Η άσκηση επιβραδύνει την αθηροσκληρωτική διαδικασία και βοηθάει στην ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας στο µυοκάρδιο.

• Παραπέµψτε τον ασθενή σε πρόγραµµα διακοπής του καπνίσµατος, ανάλογα µε τις ανάγκες. Η νικοτίνη προκαλεί αγγειοσύσπαση και αυξάνει την καρδιακή συχνότητα, µειώνοντας την αιµάτωση του µυοκαρδίου και αυξάνοντας το καρδιακό έργο.

Κίνδυνος για Αναποτελεσµατική Διαχείριση της Θεραπευτικής Αγωγής Η άρνηση της νόσου µπορεί να είναι έντονη στους στηθαγχικούς ασθενείς. Επειδή πολλοί άνθρωποι πιστεύουν ότι η καρδιά είναι η έδρα της ζωής, προβλήµατα όπως η στηθάγχη τους υπενθυµίζουν τη θνητότητά τους, γεγονός που τους προκαλεί δυσφορία. Η άρνηση µπορεί να οδηγήσει στο να «ξεχνούν» να παίρνουν τα φάρµακα που τους έχουν συνταγογραφηθεί ή να επιχειρούν δραστηριότητες που θα προκαλέσουν στηθαγχική κρίση. Μερικοί ασθενείς, αντίθετα, µεταβάλλονται σε «καρδιακούς αναπήρους» που αποφεύγουν να εµπλακούν σε οποιαδήποτε δραστηριότητα, επειδή φοβούνται µήπως αυτή τους προκαλέσει θωρακικό πόνο. Η αδράνειά τους µπορεί στην πραγµατικότητα να προάγει την αθηροσκληρωτική διαδικασία και να αναστείλει την παράπλευρη κυκλοφορία, επιδεινώνοντας τη στηθάγχη. • Εκτιµήστε το επίπεδο γνώσεων και κατανόησης του ασθενούς σχετικά µε τη στηθάγχη. Η εκτίµηση αυτή επιτρέπει την προσαρµογή της διδασκαλίας και των παρεµβάσεων στις ανάγκες του ασθενούς.

• Διδάξτε τον ασθενή στο βαθµό που κρίνεται απαραίτητο σχετικά µε τη στηθάγχη και την αθηροσκλήρωση. Η καλύτερη πληροφόρηση µπορεί να βοηθήσει τον ασθενή

Page 23: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

να αντιληφθεί ότι η στηθάγχη είναι αντιµετωπίσιµη κατάσταση, ο πόνος του µπορεί να ελεγχθεί και η εξέλιξη της νόσου µπορεί να επιβραδυνθεί.

• Δώστε γραπτές και προφορικές οδηγίες σχετικά µε τα συνταγοραφηθέντα φάρµακα και τη χρήση τους. Οι γραπτές οδηγίες ενισχύουν τη διδασκαλία και είναι διαθέσιµες για µελλοντική υπενθύµιση.

• Τονίστε τη σηµασία αντιµετώπισης των θωρακικών πόνων µε σοβαρότητα τηρώντας παράλληλα θετική στάση. Αν και η αναγνώριση της σηµασίας του θωρακικού πόνου και της κατάλληλης αντιµετώπισής του θα πρέπει να αποτελεί προτεραιότητα της εκπαίδευσης, σηµαντική είναι επίσης και η τήρηση θετικής στάσης απέναντι στο πρόβληµα αυτό.

• Παραπέµψτε τον ασθενή σε κάποιο πρόγραµµα καρδιακής αποκατάστασης ή άλλες οργανωµένες δραστηριότητες και οµάδες υποστήριξης ασθενών µε στεφανιαία νόσο. Προγράµµατα όπως τα παραπάνω βοηθούν τον ασθενή να αναπτύξει στρατηγικές αντιµετώπισης των παραγόντων κινδύνου, να διατηρήσει ένα πρόγραµµα δραστηριότητας και να αποκτήσει την ικανότητα να αντεπεξέρχεται στις δυσκολίες.

Χρησιµοποίηση των NANDA, NIC και NOC Το Διάγραµµα 29-1 παρουσιάζει τις συσχετίσεις µεταξύ των νοσηλευτικών διαγνώσεων (NANDA), των νοσηλευτικών παρεµβάσεων (NIC) και νοσηλευτικών αποτελεσµάτων (NOC) κατά την παροχή φροντίδας σε ασθενή µε στηθάγχη.

Κατ’ Οίκον Φροντίδα Πολλοί ασθενείς µε σταθερή στηθάγχη επιτυγχάνουν να ελέγξουν τον πόνο τους, µε αποτέλεσµα να συνεχίζουν να ζουν µια δραστήρια και παραγωγική ζωή. Στην αποτελεσµατική αντιµετώπιση της στηθάγχης µπορεί να βοηθήσει η ένταξη στο πρόγραµµα εκπαίδευσης για τη κατ’ οίκον φροντίδα των παρακάτω θεµάτων. • Στεφανιαία νόσος και διεργασίες που προκαλούν τον στηθαγχικό πόνο, συµπεριλαµβανοµένης και της σχέσης µεταξύ πόνου και µειωµένης αιµάτωσης του µυοκαρδίου

• Τρόπος χρήσης και δράσεις (επιθυµητές και µη) των φαρµάκων που χορηγούνται στον ασθενή· σηµασία της αποφυγής απότοµης διακοπής τους

• Χρησιµοποίηση της νιτρογλυκερίνης στην οξεία στηθάγχη. Ανάγκη να έχει πάντοτε ο ασθενής µαζί του µερικά δισκία (όχι ολόκληρη τη συσκευασία)· προφυλακτική χρήση πριν από δραστηριότητες που συχνά προκαλούν στηθάγχη. λήψη του δισκίου µε την πρώτη ένδειξη του πόνου, χωρίς να αναµένεται η πλήρης ανάπτυξή του. αναζήτηση ιατρικής βοήθειας αν ο πόνος δεν ανακουφισθεί µε τρία δισκία νιτρογλυκερίνης εντός 15 έως 20 λεπτών

• Σηµασία της κλήσης του 166 ή της άµεσης προσφυγής στο τµήµα επειγόντων περιστατικών όταν ο πόνος δεν υποχωρεί

• Σωστή φύλαξη της νιτρογλυκερίνης· το φάρµακο είναι ασταθές και χρειάζεται να φυλάσσεται σε δροσερό, ξηρό, σκοτεινό µέρος· το απόθεµα του φαρµάκου θα πρέπει να αντικαθίσταται εντός εξαµήνου Για ασθενείς οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέµβαση

προσθέστε και τα ακόλουθα: • Φροντίδα του αναπνευστικού συστήµατος, δραστηριότητα και αντιµετώπιση του πόνου

• Σηµασία της ενεργού συµµετοχής σε πρόγραµµα αποκατάστασης

Page 24: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

• Εκδηλώσεις λοίµωξης ή άλλων πιθανών επιπλοκών και αντιµετώπισή τους. ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Το οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου (ΕΜ), δηλαδή η νέκρωση µυοκαρδιακών κυττάρων, αποτελεί ένα απειλητικό για τη ζωή συµβάν. Εάν δεν αποκατασταθεί άµεσα η κυκλοφορία του αίµατος προς το προσβεβληµένο µυοκάρδιο, η απώλεια λειτουργικού µυοκαρδιακού ιστού επηρεάζει την ικανότητα της καρδιάς να διατηρεί επαρκή καρδιακή παροχή. Χωρίς παρέµβαση, τα παραπάνω µπορούν τελικά να οδηγήσουν σε καρδιογενή καταπληξία (σοκ) και θάνατο. Οι καρδιοπάθειες παραµένουν η κύρια αιτία θανάτου στις ΗΠΑ. Από τις µείζονες

καρδιοπάθειες, το έµφραγµα του µυοκαρδίου (ΕΜ), ή αλλιώς «καρδιακή προσβολή», µαζί µε τις υπόλοιπες µορφές ισχαιµικής καρδιοπάθειας προκαλούν την πλειονότητα των θανάτων. Κάθε χρόνο, 650.000 περίπου άνθρωποι στις ΗΠΑ παθαίνουν το πρώτο τους ΕΜ. άλλοι 450.000 υφίστανται ΕΜ εκ νέου. Σχεδόν 530.000 άνθρωποι πέθαναν από στεφανιαία νόσο (ΣΝ) το έτος 2000. Η πλειονότητα των θανάτων αυτών σχετιζόταν µε κάποιο ΕΜ (NHLBI, 2002). Οι περισσότεροι θάνατοι από ΕΜ συµβαίνουν το πρώτο διάστηµα µετά την έναρξη

των συµπτωµάτων: 60% των ασθενών πεθαίνουν µέσα στην πρώτη ώρα και 40% πριν καν προλάβουν να εισαχθούν στο νοσοκοµείο. Η µεγαλύτερη ευαισθητοποίηση του κοινού σχετικά µε τις εκδηλώσεις του ΕΜ και τη σηµασία της αναζήτησης άµεσης ιατρικής βοήθειας, καθώς και η εκπαίδευσή του στις τεχνικές της καρδιοπνευµονικής αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ) είναι ζωτικής σηµασίας για τη µείωση των θανάτων από ΕΜ. Το ΕΜ είναι σπάνιο σε ανθρώπους χωρίς προϋπάρχουσα στεφανιαία νόσο. Αν και

δεν έχει διαπιστωθεί κάποιο ειδικό αίτιο, οι παράγοντες κινδύνου του ΕΜ είναι ίδιοι µε εκείνους της ΣΝ: ηλικία, φύλο, κληρονοµικότητα, φυλή, κάπνισµα, παχυσαρκία, υπερλιπιδαιµία, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, καθιστική ζωή, δίαιτα κ.ά. Βλ. το τµήµα του παρόντος κεφαλαίου που αναφέρεται στη στεφανιαία νόσο για περισσότερες λεπτοµέρειες.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες µπορεί να είναι σταθερές ή ασταθείς. Οι σταθερές πλάκες εξελίσσονται βαθµιαία, αποφράσσοντας τον αυλό του αγγείου, ενώ οι ασταθείς (ή επιπλεγµένες) έχουν την τάση να υφίστανται ρήξη και να προκαλούν το σχηµατισµό θρόµβου. Οι σταθερές βλάβες συνήθως προκαλούν στηθάγχη (όπως περιγράφηκε προηγουµένως), ενώ οι ασταθείς βλάβες συνήθως προκαλούν οξέα στεφανιαία σύνδροµα ή εκδηλώσεις οξείας ισχαιµικής καρδιοπάθειας. Τα οξέα στεφανιαία σύνδροµα περιλαµβάνουν την ασταθή στηθάγχη, το έµφραγµα του µυοκαρδίου και τον αιφνίδιο θάνατο (McCance & Huether, 2002). Η εκδήλωση ενός ΕΜ ακολουθεί τη διακοπή της αιµατικής ροής προς ένα τµήµα

του µυοκαρδίου τέτοιας διάρκειας, ώστε να προκαλεί παρατεταµένη ιστική ισχαιµία και µη αναστρέψιµες κυτταρικές βλάβες. Η απόφραξη µιας στεφανιαίας αρτηρίας συνήθως οφείλεται σε εξέλκωση ή ρήξη µιας επιπλεγµένης αθηροσκληρωτικής βλάβης. Όταν η αθηροσκληρωτική πλάκα ραγεί ή εξελκωθεί, εκλύονται ουσίες που προάγουν τη συγκόλληση των αιµοπεταλίων, το σχηµατισµό θροµβίνης και την

Page 25: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

τοπική αύξηση του αγγειοκινητικού τόνου. Ως αποτέλεσµα, σχηµατίζεται θρόµβος (πήγµα), που αποφράσσει το αγγείο και διακόπτει τη ροή αίµατος προς το µυοκάρδιο περιφερικά της απόφραξης. Εάν τα κύτταρα στερηθούν επαρκούς οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών, κατάληξη

είναι η πρόκληση κυτταρικής βλάβης. Εάν η ισχαιµία παραταθεί, πάνω από 20 έως 45 λεπτά, η υποξαιµική βλάβη καθίσταται µη αναστρέψιµη και επιφέρει τον κυτταρικό θάνατο και τη νέκρωση του ιστού. Οι εφεδρείες οξυγόνου, γλυκογόνου και ΑΤΡ των ισχαιµικών κυττάρων εξαντλούνται ταχέως. Ο κυτταρικός µεταβολισµός στρέφεται προς αναερόβιες διαδικασίες, παράγοντας ιόντα υδρογόνου και γαλακτικό οξύ. Η κυτταρική οξέωση αυξάνει την ευπάθεια των κυττάρων προς περαιτέρω βλάβη. Ενδοκυττάρια ένζυµα απελευθερώνονται µέσω των κατεστραµµένων κυτταρικών µεµβρανών προς το µεσοκυττάριο χώρο. Η κυτταρική οξέωση, οι διαταραχές των ηλεκτρολυτών και οι ορµόνες που

εκλύονται ως απάντηση στην κυτταρική ισχαιµία επηρεάζουν την αγωγή των ερεθισµάτων και τη συσταλτικότητα του µυοκαρδίου. Ο κίνδυνος αρρυθµιών αυξάνει και η συσταλτικότητα µειώνεται, ελαττώνοντας τον όγκο παλµού, την καρδιακή παροχή, την αρτηριακή πίεση και την άρδευση των ιστών. Το υπενδοκάρδιο υφίσταται πρώτο βλάβη, εντός 20 λεπτών από την έναρξη της

ισχαιµίας, επειδή η περιοχή αυτή είναι η πιο ευάλωτη στις µεταβολές της στεφανιαίας ροής. Εάν η ροή του αίµατος στο χρονικό σηµείο αυτό αποκατασταθεί, το έµφραγµα περιορίζεται στην υπενδοκάρδια στιβάδα (υπενδοκάρδιο έµφραγµα ή έµφραγµα χωρίς κύµα Q [non-Q]). Η βλάβη επεκτείνεται προς το επικάρδιο εντός 1 έως 6 ωρών. Εάν προσβληθούν όλες οι στιβάδες του µυοκαρδίου, µιλάµε για διατοιχωµατικό ΕΜ. Μετά από ένα διατοιχωµατικό ΕΜ συνήθως εµφανίζεται στο ΗΚΓ κύµα Q, οπότε και αυτό αποκαλείται και ΕΜ µε κύµα Q ή απλά έµφραγµα Q. Επιπλοκές, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, ακολουθούν συχνότερα τα ΕΜ µε κύµα Q· εντούτοις, οι ασθενείς µε έµφραγµα χωρίς Q συχνά παρουσιάζουν υποτροπή της ισχαιµίας ή επακόλουθο ΕΜ εντός εβδοµάδων ή µηνών από το αρχικό επεισόδιο (Woods et al., 2000). Ο νεκρωτικός εµφραγµατικός ιστός περιβάλλεται από µια ζώνη ιστού που ισχαιµεί

και έχει υποστεί βλάβη. Ο ιστός στην ισχαιµική περιοχή αυτή είναι δυνητικά βιώσιµος: η αποκατάσταση της ροής του αίµατος µειώνει την έκταση του ιστού που θα νεκρωθεί. Αυτός ο περιβάλλων ιστός υφίσταται επίσης µεταβολικές αλλαγές. Ενδεχοµένως περιέρχεται σε κατάσταση µεθισχαιµικής αποπληξίας (stunning), µε αποτέλεσµα η συσταλτικότητά του να είναι διαταραγµένη επί ώρες ή και ηµέρες µετά την αποκατάσταση της αιµάτωσης, ή σε χειµερία νάρκη (hibernation), διαδικασία που προφυλάσσει τα µυοκύτταρα µέχρις ότου η αιµάτωση αποκατασταθεί. Ενδέχεται επίσης να συµβεί αναδιαµόρφωση (remodeling) του µυοκαρδίου, µε κυτταρική υπερτροφία και απώλεια της συσταλτικότητας σε περιοχές µακριά από εκείνη του εµφράγµατος. Η ταχεία αποκατάσταση της ροής του αίµατος περιορίζει αυτές τις αλλοιώσεις (McCance & Huether, 2002). Όταν σε µια µεγάλη αρτηρία αναπτυχθεί στένωση, τα παράπλευρα αγγεία, µικροί

συνδετικοί αρτηριακοί κλάδοι, διευρύνονται και επιτρέπουν τη διατήρηση στοιχειώδους αιµατικής ροής στην υποαρδευόµενη ζώνη. Ο βαθµός ανάπτυξης της παράπλευρης κυκλοφορίας καθορίζει ως ένα βαθµό και την έκταση της µυοκαρδιακής βλάβης από την ισχαιµία. Η οξεία απόφραξη µιας στεφανιαίας αρτηρίας χωρίς παράπλευρη ροή συνεπάγεται µαζική ιστική νέκρωση και πιθανώς τον θάνατο. Η προοδευτική στένωση των µεγάλων στεφανιαίων αρτηριών επιτρέπει την ανάπτυξη και διεύρυνση των παράπλευρων αγγείων, ώστε να ανταποκρίνονται ως

Page 26: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

ένα βαθµό στις ανάγκες της περιοχής για αιµάτωση. Η καλή παράπλευρη κυκλοφορία µπορεί να περιορίσει το µέγεθος ενός ΕΜ. Τα ΕΜ συνήθως αφορούν την αριστερή κοιλία, το στυλοβάτη της καρδιάς. η

µυϊκή της µάζα είναι µεγαλύτερη, καθώς επίσης και οι ανάγκες της σε οξυγόνο. Τα ΕΜ περιγράφονται ανάλογα µε την περιοχή της καρδιάς που προσβλήθηκε. Η

στεφανιαία αρτηρία που αποφράχθηκε καθορίζει την εντόπιση και έκταση της βλάβης. Η απόφραξη του προσθίου κατιόντος (LAD) επηρεάζει τη ροή του αίµατος στο πρόσθιο τοίχωµα της αριστερής κοιλίας (πρόσθιο ΕΜ) και σε ένα µέρος του µεσοκοιλιακού διαφράγµατος. Η απόφραξη της αριστερής περισπωµένης αρτηρίας (LCA) προκαλεί πλάγιο ΕΜ. Το ΕΜ της δεξιάς κοιλίας, το κατώτερο και το οπίσθιο ΕΜ αφορούν αποφράξεις της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA) και του οπισθίου κατιόντος κλάδου (PDA). Η απόφραξη του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας συνεπάγεται το πιο καταστροφικό ΕΜ, καθώς προκαλεί ισχαιµία του συνόλου της αριστερής κοιλίας και συνοδεύεται από βαριά πρόγνωση. Η αναγνώριση της θέσης του εµφράγµατος βοηθάει στην πρόβλεψη πιθανών επιπλοκών και τον καθορισµό της κατάλληλης θεραπείας.

ΕΜ Προκαλούµενο από Κοκαΐνη Οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου µπορεί να προκληθεί και λόγω τοξικής επίδρασης της κοκαΐνης. Η κοκαΐνη αυξάνει τη δραστηριότητα του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος, αυξάνοντας αφενός την έκλυση κατεχολαµινών από τις κεντρικές και περιφερικές αποθήκες της και παρεµβαίνοντας αφετέρου στην επαναπρόσληψή τους. Αυτή η αυξηµένη συγκέντρωση κατεχολαµινών αυξάνει την καρδιακή συχνότητα και συσταλτικότητα, καθώς και τον αυτοµατισµό των καρδιακών ιστών, εποµένως και τον κίνδυνο αρρυθµιών. Προκαλεί επίσης αγγειοσύσπαση και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Ο ασθενής µε ΕΜ που προκλήθηκε από κοκαΐνη µπορεί να εµφανίζει διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, να είναι συγχυτικός και ανήσυχος, να παρουσιάζει σπασµούς, ταχυκαρδία, υπόταση, αύξηση της αναπνευστικής συχνότητας και τρίζοντες στην ακρόαση των πνευµόνων.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Το κλασικό σύµπτωµα του εµφράγµατος του µυοκαρδίου είναι ο πόνος. Ο θωρακικός πόνος του ΕΜ είναι εντονότερος από τον στηθαγχικό. Εντούτοις, δεν είναι τόσο η ένταση του θωρακικού πόνου που τον διακρίνει από τη στηθάγχη, όσο η διάρκεια και η συνεχής φύση του. Η εισβολή του πόνου είναι αιφνίδια και συχνά δεν σχετίζεται µε κάποια δραστηριότητα. Στην πραγµατικότητα, τα περισσότερα ΕΜ συµβαίνουν νωρίς το πρωΐ. Οι ασθενείς µε ιστορικό στηθάγχης ενδέχεται να είχαν παρουσιάσει αύξηση της συχνότητας των στηθαγχικών κρίσεών τους επί ηµέρες ή και εβδοµάδες πριν από το ΕΜ. Ο θωρακικός πόνος µπορεί να περιγράφεται ως συνθλιπτικός, ως αίσθηµα έντονης πίεσης ή σύσφιγξης του θώρακα, ή και ως στενότητα ή κάψιµο. Ο πόνος αρχίζει συχνά στο κέντρο του θώρακα (οπισθοστερνικός) και ενδέχεται να αντανακλά προς τους ώµους, τον τράχηλο, τη σιαγόνα ή τους βραχίονες. Διαρκεί περισσότερο από 15 έως 20 λεπτά και δεν ανακουφίζεται µε την ανάπαυση ή τη νιτρογλυκερίνη. Οι γυναίκες και οι ηλικιωµένοι συχνά παρουσιάζουν άτυπο θωρακικό άλγος,

παραπονούµενοι για δυσπεψία, αίσθηµα καύσου, ναυτία ή εµέτους (βλ. το Πλαίσιο). Μέχρι και 25% των ασθενών µε οξύ ΕΜ αναφέρουν πλήρη απουσία θωρακικών ενοχληµάτων (Woods et al., 2000). Οι αντιρροπιστικοί µηχανισµοί προκαλούν πολλά από τα συνοδά συµπτώµατα του

ΕΜ. Η διέγερση του συµπαθητικού συστήµατος προκαλεί άγχος, ταχυκαρδία και

Page 27: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

αγγειοσύσπαση. Αποτέλεσµα είναι ο ασθενής να εµφανίζει ψυχρό, κολλώδες και κηλιδωτό δέρµα. Ο πόνος και διάφορες χηµικές µεταβολές στο αίµα διεγείρουν το αναπνευστικό κέντρο και προκαλούν ταχύπνοια. Ο ασθενής συχνά καταλαµβάνεται από φόβο επικείµενου θανάτου. Η ιστική νέκρωση προκαλεί φλεγµονώδη αντίδραση και λευκοκυττάρωση, καθώς και αύξηση της θερµοκρασίας. Τα επίπεδα των καρδιακών ενζύµων του ορού ανεβαίνουν λόγω απελευθέρωσής τους από τα νεκρωµένα καρδιακά κύτταρα. Οι υπόλοιπες εκδηλώσεις µπορούν να ποικίλλουν, ανάλογα µε την εντόπιση και το

µέγεθος του εµφράγµατος. Ενδέχεται να εµφανισθούν υπέρταση, υπόταση ή σηµεία καρδιακής ανεπάρκειας. Η διέγερση του παρασυµπαθητικού µπορεί να προκαλέσει ναυτία, έµετο, βραδυκαρδία και υπόταση. Μπορεί επίσης να παρουσιασθεί λόξυγγας λόγω ερεθισµού του διαφράγµατος. Εάν η απόφραξη αφορά µεγάλη στεφανιαία αρτηρία, η πρώτη εκδήλωση του ΕΜ µπορεί να είναι ο αιφνίδιος θάνατος. Οι συνήθεις εκδηλώσεις του ΕΜ απαριθµούνται στο Πλαίσιο δίπλα.

Διαταραχές του Καρδιακού Ρυθµού Οι διαταραχές του καρδιακού ρυθµού είναι η συχνότερη επιπλοκή του ΕΜ. Οι διαταραχές αυτές εξετάζονται λεπτοµερώς στο επόµενο τµήµα του παρόντος κεφαλαίου. Ο εµφραγµατικός ιστός είναι αρρυθµιογόνος, διαταράσσει δηλαδή την παραγωγή

και την αγωγή των ηλεκτρικών διεγέρσεων εντός της καρδιάς, αυξάνοντας τον κίνδυνο αρρυθµιών. Οι έκτακτες κοιλιακές συστολές (ΕΚΣ) είναι συχνές µετά από ΕΜ. Εµφανίζονται σε ποσοστό µεγαλύτερο του 90% των ασθενών µε οξύ ΕΜ. Αν και αυτές καθεαυτές δεν είναι επικίνδυνες, ενδέχεται να είναι προάγγελοι πιο επικινδύνων διαταραχών του ρυθµού, όπως η κοιλιακή ταχυκαρδία και η κοιλιακή µαρµαρυγή (Woods et al., 2000). Ο κίνδυνος κοιλιακής µαρµαρυγής είναι µεγαλύτερος την πρώτη ώρα µετά το ΕΜ. αποτελεί συχνό αίτιο µετεµφραγµατικού αιφνίδιου θανάτου. Η συχνότητά της µειώνεται µε την πάροδο του χρόνου. Εάν το έµφραγµα προσβάλει το ερεθισµαταγωγό σύστηµα, ενδέχεται να παρουσιασθούν διαταραχές της αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσµατος. Μετά από ένα ΕΜ µπορεί να παρατηρηθεί οποιουδήποτε βαθµού κολποκοιλιακός (κΚ) αποκλεισµός, ιδιαίτερα σε περίπτωση εµφράγµατος του προσθίου τοιχώµατος. Ο πρώτου βαθµού και ο τύπου Mobitz I (Wenckebach) κΚ αποκλεισµός είναι οι πιο συχνοί, αν και υπάρχει κίνδυνος και για πλήρη κΚ αποκλεισµό. Μπορούν επίσης να παρατηρηθούν βραδυαρρυθµίες, ιδιαίτερα αν προσβληθεί το κατώτερο τοίχωµα της καρδιάς.

Ανεπάρκεια της Καρδιακής Αντλίας

Το ΕΜ µειώνει τη συσταλτικότητα του µυοκαρδίου, την κινητικότητα των κοιλιακών τοιχωµάτων και την ενδοτικότητά τους. Η διαταραχή της κινητικότητας και της πλήρωσης των κοιλιών µπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια. Ο κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας είναι µέγιστος όταν νεκρωθεί µεγάλο ποσοστό του µυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας. Η καρδιακή ανεπάρκεια ενδέχεται να είναι σοβαρότερη στο έµφραγµα του προσθίου τοιχώµατος. Η απώλεια 20% έως 30% της µυϊκής µάζας της αριστερής κοιλίας µπορεί να προκαλέσει εκδηλώσεις κάµψης της αριστερής κοιλίας, µε δύσπνοια, αίσθηµα κόπωσης, αδυναµία και τρίζοντες κατά την ακρόαση των πνευµόνων. Το έµφραγµα του κατώτερου τοιχώµατος ή το ΕΜ της δεξιάς κοιλίας µπορούν να προκαλέσουν κάµψη της δεξιάς κοιλίας µε εκδηλώσεις όπως διάταση των σφαγίτιδων και οιδήµατα των κάτω άκρων. Συχνά, ασθενείς µε σηµεία καρδιακής ανεπάρκειας υποβάλλονται σε αιµοδυναµική παρακολούθηση.

Page 28: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ. Η καρδιογενής καταπληξία (ή καρδιογενές σοκ) συνίσταται σε διαταραχή της αιµάτωσης των ιστών λόγω ανεπάρκειας της καρδιακής αντλίας. Εµφανίζεται όταν το λειτουργικό µυοκάρδιο µειωθεί κατά περισσότερο από 40%. Η καρδιά αδυνατεί να εξωθήσει αρκετό αίµα ώστε να ανταποκριθεί στις ανάγκες του οργανισµού και να διατηρήσει τη λειτουργία των οργάνων. Η χαµηλή καρδιακή παροχή λόγω καρδιογενούς σοκ διαταράσσει επίσης και την άρδευση του µυοκαρδίου µέσω των στεφανιαίων αρτηριών, αυξάνοντας ακόµη περισσότερο την ιστική βλάβη. Η θνητότητα από το καρδιογενές σοκ είναι µεγαλύτερη από 70%, αν και µπορεί να µειωθεί µε άµεση επέµβαση επαναγγείωσης.

Επέκταση του Εµφράγµατος Σε ποσοστό περίπου 10% των ασθενών συµβαίνει επέκταση ή υποτροπή του εµφράγµατος στην περιοχή του αρχικού εµφράγµατος κατά τις πρώτες 10 έως 14 µετεµφραγµατικές ηµέρες. Ως επέκταση ενός ΕΜ ορίζεται η αύξηση της περιοχής της νέκρωσης λόγω συνεχιζοµένης διαταραχής της ροής του αίµατος και εξελισσόµενης βλάβης. Η διάταση ενός ΕΜ χαρακτηρίζεται από µόνιµη προβολή προς τα έξω της νεκρωµένης περιοχής λόγω λέπτυνσης και διάτασης του µυός. Η επέκταση και η διάταση µπορούν να προκαλέσουν εκδηλώσεις, όπως συνεχιζόµενο θωρακικό άλγος, αιµοδυναµική αστάθεια και επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

Οργανικές (δοµικές) Βλάβες Ο µυικός ιστός που έχει νεκρωθεί αντικαθίσταται από ουλώδη ιστό, ο οποίος είναι λεπτότερος από το προηγουµένως υπάρχον µυικό τοίχωµα. Αυτό µπορεί να προκαλέσει επιπλοκές όπως το κοιλιακό ανεύρυσµα, η ρήξη του µεσοκοιλιακού διαφράγµατος ή ενός θηλοειδούς µυός και η ρήξη του ελεύθερου τοιχώµατος της κοιλίας. Το κοιλιακό ανεύρυσµα συνιστά µια προς τα έξω προβολή τµήµατος του κοιλιακού τοιχώµατος. Μπορεί να σχηµατισθεί όταν ένα µεγάλο τµήµα της κοιλίας αντικατασταθεί από ουλώδη ιστό. Καθώς δεν συσπάται κατά τη συστολή της κοιλίας, ο όγκος παλµού µειώνεται. Υπάρχει κίνδυνος για λίµναση του αίµατος εντός του ανευρυσµατικού σάκου και σχηµατισµό θρόµβων. Η ισχαιµία του θηλοειδούς µυός ή των τενοντίων χορδών µπορεί να προκαλέσει βλάβη, µε κατάληξη τη δυσλειτουργία του θηλοειδούς µυός ή τη ρήξη του. Το γεγονός αυτό διαταράσσει τη λειτουργία της κΚ βαλβίδος (συνήθως της µιτροειδούς), µε αποτέλεσµα ανεπάρκεια, δηλαδή παλινδρόµηση αίµατος προς τον κόλπο κατά τη συστολή της κοιλίας. Το µεσοκοιλιακό διάφραγµα µπορεί να υποστεί διάτρηση ή ρήξη λόγω της ισχαιµίας και του εµφράγµατος. Η ρήξη του ελεύθερου τοιχώµατος αποτελεί επιπλοκή που µπορεί να συµβεί µεταξύ της 4ης και 7ης µετεµφραγµατικής ηµέρας, όταν ο ιστός που υπέστη τη βλάβη είναι µαλακός και εύκολα ρήγνυται. Η δυνητική αυτή επιπλοκή του ΕΜ είναι συχνά θανατηφόρος.

Περικαρδίτιδα Η νέκρωση των ιστών προκαλεί φλεγµονώδη αντίδραση. Η περικαρδίτιδα, δηλαδή η φλεγµονή του περικαρδιακού σάκου ο οποίος περιβάλλει την καρδιά, µπορεί να αποτελέσει επιπλοκή του οξέος ΕΜ, η οποία εκδηλώνεται συνήθως εντός 2 ως 3 ηµερών. Η περικαρδίτιδα προκαλεί αµβλύ ή οξύ και διαξιφιστικό θωρακικό πόνο, που επιδεινώνεται µε τις κινήσεις ή τη βαθιά εισπνοή. Κατά την ακρόαση της καρδιάς ενδέχεται να γίνει αντιληπτός ήχος περικαρδιακής τριβής.

Page 29: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Το σύνδροµο Dressler, το οποίο πιστεύεται ότι συνιστά αντίδραση υπερευαισθησίας έναντι του νεκρωτικού ιστού ή και αυτοάνοσο διαταραχή, µπορεί να εκδηλωθεί ηµέρες ή εβδοµάδες µετά το οξύ ΕΜ. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, θωρακικό πόνο και δύσπνοια. Το σύνδροµο Dressler µπορεί να υποχωρήσει αυτόµατα ή να υποτροπιάζει επί αρκετούς µήνες, προκαλώντας σηµαντική ενόχληση στον ασθενή.

ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Οι άµεσοι στόχοι της θεραπείας του ασθενούς µε ΕΜ είναι: • Η ανακούφιση του θωρακικού πόνου • Ο περιορισµός της έκτασης της µυοκαρδιακής βλάβης • Η διατήρηση της σταθερότητας της καρδιαγγειακής λειτουργίας • Η µείωση του φορτίου του καρδιακού έργου • Η πρόληψη των επιπλοκών Η επιβράδυνση της εξέλιξης της στεφανιαίας νόσου και η µείωση του κινδύνου

µελλοντικού ΕΜ αποτελούν τους κύριους µακροπρόθεσµους στόχους για τον ασθενή. Η ταχεία αξιολόγηση και η έγκαιρη διάγνωση είναι σηµαντικές για τη θεραπεία

του ασθενούς. Το ρητό «ο χρόνος είναι µυοκάρδιο» (παραλλαγή του «ο χρόνος είναι χρήµα») εδώ κυριολεκτεί. Η εξέλιξη του οξέος ΕΜ είναι δυναµική: όσο συντοµότερα ξανανοίξει η αρτηρία (φαρµακευτικά, επεµβατικά ή αυτόµατα), τόσο περισσότερο µυοκάρδιο θα σωθεί. Η επιβίωση και η µακροπρόθεσµη έκβαση µετά από ένα οξύ ΕΜ βελτιώνονται µε την ταχεία αποκατάσταση της ροής προς το µυοκάρδιο που βρίσκεται γύρω από την εµφραγµατική ζώνη το οποίο έχει υποστεί «µεθισχαιµική αποπληξία», µε τη µείωση των απαιτήσεων του µυοκαρδίου σε οξυγόνο και µε τον περιορισµό της συσσώρευσης τοξικών παραπροϊόντων της νέκρωσης και της επαναιµάτωσης (Βraunwald et al., 2001). Η Αµερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (ΑΗΑ) συνιστά την έναρξη οριστικής θεραπείας του ΕΜ εντός µιας ώρας από την πρόσβαση του ασθενούς στις υπηρεσίες του συστήµατος φροντίδας υγείας. Το κύριο πρόβληµα που δυσχεραίνει την έγκαιρη επαναιµάτωση είναι η

καθυστερηµένη αναζήτηση ιατρικής φροντίδας µετά την έναρξη των συµπτωµάτων. Μέχρι και 44% των ασθενών µε συµπτώµατα θωρακικής δυσφορίας ή πόνου καθυστερούν περισσότερες από 4 ώρες προτού αναζητήσουν ιατρική φροντίδα. Πολλοί παράγοντες αναφέρονται ως αίτια καθυστερηµένης θεραπείας, µεταξύ των οποίων η προχωρηµένη ηλικία, η αδυναµία συναίσθησης της σοβαρότητας των συµπτωµάτων, η άρνηση, η δυσχέρεια πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας, η µη ύπαρξη συστήµατος επείγουσας ανταπόκρισης στο αίτηµα για φροντίδα και οι καθυστερήσεις µέσα στο νοσοκοµείο (βλ. παρακάτω το Πλαίσιο: Νοσηλευτική Έρευνα). Η άµεση εκτίµηση του ασθενούς που προσέρχεται µε εκδηλώσεις πιθανού ΕΜ είναι ουσιώδης για την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία του.

Εργαστηριακές Εξετάσεις Για τη διάγνωση του ΟΕΜ χρησιµοποιούνται εργαστηριακές εξετάσεις.

Καρδιακοί Δείκτες του Ορού του Αίµατος Οι καρδιακοί δείκτες του ορού του αίµατος είναι πρωτεΐνες που εκλύονται από το νεκρωτικό µυοκάρδιο. Οι πλέον ειδικές πρωτεΐνες για τη διάγνωση του ΟΕΜ είναι η

Page 30: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

κρεατινική φωσφοκινάση (CK ή CPK) και οι ειδικές καρδιακές τροπονίνες (βλ. Πίνακα 29-5). • Η κρεατινική φωσφοκινάση είναι ένα σηµαντικό ένζυµο για την κυτταρική λειτουργία και απαντάται κυρίως στον καρδιακό µυ, τους σκελετικούς µύες και τον εγκέφαλο. Τα επίπεδα της CK αυξάνονται γρήγορα όταν υπάρχει βλάβη των προαναφερθέντων ιστών και εµφανίζονται στο αίµα 2-6 ώρες µετά το ΟΕΜ, µε µέγιστη τιµή στις 12-48 ώρες και βαθµιαία µείωση στις επόµενες 48-72. Η στάθµη της CK σχετίζεται µε την έκταση του εµφράγµατος. όσο µεγαλύτερο είναι το ποσό του νεκρωθέντος ιστού, τόσο υψηλότερη η τιµή της CK του ορού.

• Η CK-MB είναι ένα ισοένζυµο της CK ειδικό για το µυοκάρδιο. Θεωρείται ότι είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης του ΟΕΜ. Η αύξηση µόνο της CK δεν είναι ειδική για το µυοκάρδιο· αύξηση της CK-MB άνω του 5% θεωρείται θετική για ΟΕΜ. Τα επίπεδα της CK-MB δεν αυξάνονται στη στηθάγχη και σε άλλες περιπτώσεις θωρακικού πόνου, πλην του ΟΕΜ.

• Οι τροπονίνες του µυοκαρδίου, καρδιακή τροπονίνη Τ (cTn T) και καρδιακή τροπονίνη Ι (cTn I), είναι πρωτεΐνες που εκλύονται κατά τη διάρκεια του ΟΕΜ. Αποτελούν ευαίσθητους δείκτες µυοκαρδιακής βλάβης. Οι πρωτεΐνες αυτές είναι τµήµατα του συµπλέγµατος ακτίνης-µυοσίνης του µυοκαρδίου και φυσιολογικά δεν είναι ανιχνεύσιµες στο αίµα. Με τη νέκρωση του µυοκαρδιακού ιστού απελευθερώνονται τροπονίνες και τα επίπεδά τους στο αίµα αυξάνονται. Η ειδικότητα των cTn T και cTn I για το µυοκάρδιο καθιστούν τους δείκτες αυτούς ιδιαίτερα χρήσιµους σε περιπτώσεις όπου η κάκωση σκελετικών µυών συµβάλλει στην αύξηση των επιπέδων της CK (π.χ. όταν έχει λάβει χώρα καρδιοπνευµονική ανάνηψη ή έχει συµβεί τραυµατική κάκωση κατά τον χρόνο του ΟΕΜ). Είναι αρκετά ευαίσθητες για την ανίχνευση πολύ µικρών εµφραγµάτων τα οποία δεν προκαλούν σηµαντική αύξηση της CK. Τόσο η cTn T, όσο και η cTn I παραµένουν αυξηµένες στο αίµα επί 10 έως 14 ηµέρες µετά το ΟΕΜ, γεγονός που τις καθιστά χρήσιµες για τη διάγνωση του ΟΕΜ όταν η έναρξη της θεραπείας έχει καθυστερήσει. Η µέτρηση των επιπέδων των καρδιακών δεικτών στον ορό γίνεται κατά την

εισαγωγή και επί τρεις ακόµα ηµέρες. Η διαδοχική µέτρηση βοηθάει στην επιβεβαίωση της διάγνωσης και τον προσδιορισµό της έκτασης της βλάβης του µυοκαρδίου. Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις που µπορούν να φανούν χρήσιµες είναι οι

ακόλουθες: • Η µυοσφαιρίνη (µυογλοβίνη) είναι ένας από τους πρώτους καρδιακούς δείκτες που ανιχνεύονται στο αίµα µετά από ένα ΟΕΜ. Εκλύεται εντός ολίγων ωρών από την έναρξη των συµπτωµάτων. Η έλλειψη ειδικότητας προς το µυοκάρδιο και η ταχεία απέκκρισή της (τα επίπεδα στο αίµα αποκαθίστανται στο φυσιολογικό εντός 24 ωρών) περιορίζουν τη χρησιµότητά της (Βraunwald et al., 2001).

• Η γενική αίµατος δείχνει λευκοκυττάρωση λόγω της φλεγµονής του µυοκαρδίου που υπέστη τη βλάβη. Η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) επίσης αυξάνεται λόγω της φλεγµονής.

• Τα αέρια αρτηριακού αίµατος βοηθούν στον έλεγχο της οξυγόνωσης του αίµατος και την εκτίµηση της οξεοβασικής ισορροπίας. Το ηλεκτροκαρδιογράφηµα (ΗΚΓ), το υπερηχοκαρδιογράφηµα και οι

ραδιοϊσοτοπικές εξετάσεις του µυοκαρδίου είναι οι συνηθέστερες εξετάσεις που γίνονται επί υποψίας ΟΕΜ. Με εξαίρεση το ΗΚΓ, η χρονική στιγµή εκτέλεσης των

Page 31: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

εξετάσεων αυτών εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς. Αιµοδυναµική παρακολούθηση είναι πιθανόν να απαιτηθεί σε εµφραγµατίες σε αστάθεια. • Το ηλεκτροκαρδιογράφηµα αντανακλά τις µεταβολές της αγωγής που οφείλονται στην ισχαιµία και τη νέκρωση του µυοκαρδίου. Οι χαρακτηριστικές ΗΚΓ µεταβολές που παρατηρούνται στο ΟΕΜ περιλαµβάνουν την αναστροφή του κύµατος Τ, την ανάσπαση του τµήµατος ST και την εµφάνιση κύµατος Q. Οι ισχαιµικές αλλοιώσεις του µυοκαρδίου φαίνονται ως κατάσπαση του τµήµατος ST ή ως αναστροφή του κύµατος T (βλ. Εικόνα 29-1). Η βλάβη του µυοκαρδίου απεικονίζεται ως ανάσπαση του τµήµατος ST (Εικ. 29-6Α). Η εµφάνιση σηµαντικού κύµατος Q (Εικ. 29-6Β) δείχνει ότι συνέβη ένα διατοιχωµατικό έµφραγµα. Η εντόπιση της µυοκαρδιακής βλάβης µπορεί να γίνει µε τη βοήθεια ΗΚΓ 12 απαγωγών. Στο επόµενο τµήµα του παρόντος Κεφαλαίου δίνονται περισσότερες πληροφορίες για το ΗΚΓ.

• Η υπερηχοκαρδιογραφία είναι µια µη επεµβατική εξέταση για την αξιολόγηση της κινητικότητας των τοιχωµάτων και της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Οι εικόνες παράγονται από την ανάκλαση των υπερήχων πάνω στα ανατοµικά στοιχεία της καρδιάς και τη λήψη τους από τον µορφοτροπέα (transducer). Η υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση µπορεί να γίνει στο κρεβάτι του ασθενούς.

• Το ραδιοϊσοτοπικό σπινθηρογράφηµα επιτρέπει την αξιολόγηση της αιµάτωσης του µυοκαρδίου. Η τεχνική αυτή δεν µπορεί να διαφοροδιαγνώσει µεταξύ οξέος ΕΜ και ουλής παλαιού ΕΜ, µπορεί όµως να εντοπίσει την ακριβή περιοχή ισχαιµίας και νέκρωσης. Μπορούν να χρησιµοποιηθούν ποικίλα ισότοπα. Το θάλλιο-201 συγκεντρώνεται στο φυσιολογικά αρδευόµενο µυοκάρδιο· οι ισχαιµικές περιοχές απεικονίζονται υπό τη µορφή µπλέ ή «ψυχρών» κηλίδων κατά τη σάρωση της καρδιάς για ραδιενέργεια. Αντίθετα, το πυροφωσφορικό τεχνήτιο-99m, ένα άλλο συχνά χρησιµοποιούµενο ραδιοϊσότοπο, συγκεντρώνεται στην ισχαιµική ζώνη η οποία απεικονίζεται ερυθρή ή «θερµή».

• Μπορεί να χρειασθεί αιµοδυναµική παρακολούθηση όταν το ΟΕΜ επηρεάζει σηµαντικά την καρδιακή παροχή και την αιµοδυναµική κατάσταση του ασθενούς.

Φαρµακευτική Αγωγή Η ασπιρίνη, αναστολέας της αιµοπεταλιακής λειτουργίας, θεωρείται σήµερα ουσιώδες τµήµα της θεραπείας του ΟΕΜ. Ένα δισκίο ασπιρίνης 160 ή 325 mg χορηγείται από το προσωπικό του τµήµατος επειγόντων περιστατικών, µε τη σύσταση να µασηθεί (ώστε να απορροφηθεί µέσω του στοµατικού βλεννογόνου). Η χρήση της ασπιρίνης συνεχίζεται µε την καθηµερινή λήψη ενός δισκίου 160 ή 325 mg.

Xορηγούνται και άλλα φάρµακα για τη µείωση των απαιτήσεων και την αύξηση της παροχής οξυγόνου. Θροµβολυτικά, αναλγητικά και αντιαρρυθµικά είναι τα σηµαντικότερα χρησιµοποιούµενα φάρµακα.

Θροµβολυτική Θεραπεία Τα θροµβολυτικά, φάρµακα που διαλύουν ή διασπούν τους θρόµβους του αίµατος, είναι φάρµακα πρώτης γραµµής για τη θεραπεία του ΟΕΜ. Τα φάρµακα αυτά ενεργοποιούν το ινωδολυτικό σύστηµα του οργανισµού για τη λύση ή την καταστροφή του θρόµβου, αποκαθιστώντας τη ροή του αίµατος στην αποφραγµένη αρτηρία. Η πρώιµη χορήγηση θροµβολυτικών (εντός εξαώρου από την έναρξη του ΕΜ) περιορίζει το µέγεθος του εµφράγµατος, µειώνει την καρδιακή βλάβη και βελτιώνει την έκβαση. Η ενεργοποίηση του ινωδολυτικού συστήµατος µπορεί να προκαλέσει όµως επιπλοκές. περίπου 0,5% έως 5% των ασθενών που υποβάλλονται

Page 32: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

σε θροµβολυτική θεραπεία παρουσιάζουν σοβαρές αιµορραγικές εκδηλώσεις. Δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι για θροµβολυτική θεραπεία. για παράδειγµα, η θροµβόλυση αντενδείκνυται σε ασθενείς µε γνωστές αιµορραγικές διαταραχές, µε ιστορικό αγγειακής εγκεφαλοπάθειας, αρρύθµιστης αρτηριακής υπέρτασης, σε κύηση ή µε πρόσφατη κάκωση ή εγχείρηση της κεφαλής ή της σπονδυλικής στήλης (Tierney et al., 2001). Τα συχνότερα χρησιµοποιούµενα σήµερα θροµβολυτικά φάρµακα είναι τέσσερα.

Δεν έχουν αποδειχθεί διαφορές ως προς την αποτελεσµατικότητα µεταξύ τους, υπάρχουν όµως µεγάλες διαφορές ως προς το κόστος. Η στρεπτοκινάση, βιολογικό προϊόν παραγόµενο από στρεπτοκόκκους της οµάδας C, είναι το λιγότερο δαπανηρό. Το κύριο µειονέκτηµά της είναι ο κίνδυνος αντιδράσεων υπερευαισθησίας, συµπεριλαµβανοµένης της αναφυλαξίας. Η στρεπτοκινάση χορηγείται µε ενδοφλέβια έγχυση. Το σύµπλεγµα ενεργοποιητή του πλασµινογόνου-στρεπτοκινάσης APSAC (anisoylated plasminogen streptokinase activator complex) είναι ένα παρόµοιο φάρµακο που µπορεί να χορηγηθεί µε τη µορφή ενδοφλεβίας δόσης εφόδου εντός 2 έως 5 λεπτών. Έχει τα ίδια περίπου αποτελέσµατα µε τη στρεπτοκινάση, αλλά είναι σηµαντικά πιο δαπανηρό. Ο ιστικός ενεργοποιητής του πλασµινογόνου (t-PA) και η ρετεπλάση είναι πιο αποτελεσµατικά στην αποκατάσταση της µυοκαρδιακής αιµάτωσης, ιδιαίτερα όταν η έναρξη του πόνου προηγήθηκε περισσότερο από 3 ώρες της έγχυσης. Τα φάρµακα αυτά, εντούτοις, είναι τα πιο δαπανηρά. Η νοσηλευτική φροντίδα του ασθενούς που υποβάλλεται σε θροµβολυτική θεραπεία περιγράφεται στο παρατιθέµενο Πλαίσιο.

Αναλγησία Η ανακούφιση από τον πόνο είναι ζωτικής σηµασίας για τη θεραπεία των ασθενών µε ΟΕΜ. Ο πόνος διεγείρει το συµπαθητικό νευρικό σύστηµα, αυξάνοντας την καρδιακή συχνότητα και την αρτηριακή πίεση και, κατά συνέπεια, το καρδιακό έργο. Μπορεί να χορηγηθεί επίσης υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη (µέχρι τρεις δόσεις των 0,4 mg µε µεσοδιάστηµα 5 λεπτών). Εκτός από την ανακούφιση του πόνου, η νιτρογλυκερίνη µπορεί να µειώσει τις µυοκαρδιακές απαιτήσεις σε οξυγόνο και να αυξήσει την παροχή οξυγόνου στο µυοκάρδιο διευρύνοντας τα παράπλευρα αγγεία. Η θειική µορφίνη είναι το φάρµακο εκλογής για την ανακούφιση από τον πόνο και την πρόκληση καταστολής. Μετά από την αρχική ενδοφλέβια χορήγηση 4 έως 8 mg µορφίνης, µικρές δόσεις (2 έως 4 mg) µπορούν να επαναλαµβάνονται ενδοφλεβίως κάθε 5 λεπτά µέχρι να υποχωρήσει ο πόνος. Είναι σηµαντικό να αξιολογείται συχνά ο ασθενής για υποχώρηση του πόνου, καθώς και για πιθανές παρενέργειες από την αναλγησία, όπως η υπέρµετρη καταστολή. Μπορούν επίσης να χορηγηθούν αγχολυτικά φάρµακα, όπως π.χ. η διαζεπάµη για καλύτερη χαλάρωση.

Αντιαρρυθµικά Φάρµακα Οι διαταραχές του καρδιακού ρυθµού είναι συνήθεις επιπλοκές του ΟΕΜ, ιδιαίτερα κατά τις πρώτες 12 έως 24 ώρες. Εάν χρειαστεί, για τη θεραπεία των αρρυθµιών χρησιµοποιούνται αντιαρρυθµικά. Μπορούν επίσης να χορηγηθούν προληπτικά για την αποτροπή τους. Οι κοιλιακές αρρυθµίες αντιµετωπίζονται µε αντιαρρυθµικά φάρµακα κλάσης Ι ή ΙΙΙ (βλ. σχετικά το Πλαίσιο Χορήγηση Φαρµάκων στη σελ.1100). Η συµπτωµατική βραδυκαρδία (βραδυκαρδία συνοδευόµενη από υπόταση και άλλα σηµεία χαµηλής καρδιακής παροχής) αντιµετωπίζεται µε την χορήγηση ατροπίνης, 0,5 έως 1 mg. Για την ανάταξη της κολπικής µαρµαρυγής ή άλλων υπερκοιλιακών ταχυαρρυθµιών µπορούν να δοθούν ενδοφλέβια βεραπαµίλη ή εσµολόλη, ένας βήτα-αποκλειστής βραχείας δράσης.

Page 33: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Άλλα Φάρµακα Οι βήτα αποκλειστές, όπως η προπρανολόλη, η ατενολόλη και η µετοπρολόλη µειώνουν τον πόνο, περιορίζουν το µέγεθος του εµφράγµατος και µειώνουν τη συχνότητα των σοβαρών κοιλιακών αρρυθµιών στο ΟΕΜ. Τα φάρµακα αυτά ελαττώνουν την καρδιακή συχνότητα, µειώνοντας το καρδιακό έργο και τις µυοκαρδιακές απαιτήσεις σε οξυγόνο. Οι αρχικές δόσεις χορηγούνται ενδοφλεβίως. Η θεραπεία µε βήτα αποκλειστές συνεχίζεται από το στόµα προκειµένου να µειωθεί ο κίνδυνος επανεµφράγµατος και θανάτου που σχετίζεται µε καρδιαγγειακά αίτια (Βraunwald et al., 2001).

Oι αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ) µειώνουν και αυτοί τη θνησιµότητα που σχετίζεται µε το ΟΕΜ. Τα φάρµακα αυτά περιορίζουν την κοιλιακή αναδιαµόρφωση (remodeling) µετά από το ΕΜ, µειώνοντας τον κίνδυνο επακόλουθης καρδιακής ανεπάρκειας. Ενδεχοµένως να µειώνουν επίσης τον κίνδυνο νέου εµφράγµατος (Braunwald et al., 2001). Η ενδοφλέβια νιτρογλυκερίνη µπορεί να χρησιµοποιηθεί κατά τις πρώτες 24 έως

48 ώρες για να µειώσει το καρδιακό έργο. Η νιτρογλυκερίνη έχει περιφερικές και αρτηριακές αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες και µειώνει το µεταφόρτιο. Διαστέλλει τις στεφανιαίες αρτηρίες και τα παράπλευρα αγγεία της καρδιάς, αυξάνοντας τη στεφανιαία ροή και βοηθώντας να διασωθεί µυοκαρδιακός ιστός που ισχαιµεί. Τα νιτρώδη ενδέχεται εν τούτοις να προκαλέσουν αντανακλαστική ταχυκαρδία ή εκσεσηµασµένη υπόταση. Ως εκ τούτου είναι απαραίτητη η στενή παρακολούθηση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της χορήγησής τους. Βλ. το Πλαίσιο: Χορήγηση Φαρµάκων για τις νοσηλευτικές ευθύνες που σχετίζονται µε τη χορήγηση των φαρµάκων αυτών. Συχνά, µετά από µια θροµβόλυση ή επέµβαση επαναγγείωσης, χορηγούνται

αντιπηκτικά και άλλα αντιαιµοπεταλιακά φάρµακα για τη διατήρηση της βατότητας των στεφανιαίων αρτηριών. Η αµπσιξιµάµπη εµποδίζει τη συγκόλληση των αιµοπεταλίων και µειώνει τον κίνδυνο επανασύγκλεισης µετά την αγγειοπλαστική. Αυξάνει επίσης την πιθανότητα διάνοιξης του αγγείου µε τη θροµβολυτική θεραπεία, επιτρέποντας τη χορήγηση µικροτέρων δόσεων θροµβολυτικών φαρµάκων (Lehne, 2001). Σκευάσµατα κανονικής ή χαµηλού µοριακού βάρους ηπαρίνης χορηγούνται συχνά σε ασθενείς µε ΟΕΜ. Η ηπαρίνη βοηθάει στη διάνοιξη και τη διατήρηση της βατότητας της προσβεβληµένης στεφανιαίας αρτηρίας. Χρησιµοποιείται επίσης, παράλληλα µε την έναρξη µακροχρόνιας θεραπείας µε βαρφαρίνη, για την προφύλαξη από συστηµατική ή πνευµονική εµβολή σε ασθενείς µε σηµαντική διαταραχή της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας ή κολπική µαρµαρυγή µετά από ΟΕΜ. Στους ασθενείς µε ανεπάρκεια της αντλητικής λειτουργίας της καρδιάς και

υπόταση µπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια δοπαµίνη, ένα αγγειοσυσπαστικό φάρµακο. Σε χαµηλές δόσεις (κάτω των 5 mg/kg/min), βελτιώνει τη ροή αίµατος από τους νεφρούς, αποτρέποντας τη νεφρική ισχαιµία και την πιθανή οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Σε υψηλότερες δόσεις, αυξάνει τη συσταλτικότητα του µυοκαρδίου και προκαλεί αγγειοσύσπαση, βελτιώνοντας την αρτηριακή πίεση και την καρδιακή παροχή. Σε ασθενείς µε υπερλιπιδαιµία χορηγούνται υπολιπιδαιµικά φάρµακα. Για τη

διατήρηση φυσιολογικής εντερικής λειτουργίας και τη µείωση της προσπάθειας για αφόδευση χορηγούνται µαλακτικά των κοπράνων, όπως η νατριούχος δοκουζάτη.

Ιατρική Αντιµετώπιση

Page 34: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Οι ασθενείς µε πιθανό ή επιβεβαιωµένο ΟΕΜ υποβάλλονται σε συνεχή παρακολούθηση. τις πρώτες 24 έως 48 ώρες σε µονάδα στεφανιαίων και στη συνέχεια σε ενδεχοµένως λιγότερο εντατική παρακολούθηση (π.χ. τηλεµετρία). Ο ασθενής φέρει πάντα µια ενδοφλέβια γραµµή, η οποία επιτρέπει την ταχεία χορήγηση φαρµάκων σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης. Επιβάλλεται κλινοστατισµός τις πρώτες 12 ώρες για τη µείωση του καρδιακού

έργου. Επιτρέπεται συνήθως η χρήση παρακλίνιας φορητής τουαλέτας για αφόδευση· µελέτες έχουν δείξει ότι προκαλεί µικρότερη στρες στον ασθενή από τη χρησιµοποίηση της σκωραµίδας. Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σταθερή, επιτρέπεται στον ασθενή να καθίσει σε πολυθρόνα δίπλα στο κρεβάτι µετά από τις 12 πρώτες ώρες. Οι δραστηριότητες αυξάνονται βαθµιαία, ανάλογα µε την κατάσταση του ασθενούς. Προτιµάται ένα ήσυχο, ήρεµο περιβάλλον µε περιορισµένα εξωτερικά ερεθίσµατα. Οι επισκέψεις θα πρέπει να είναι µετρηµένες ώστε να εξασφαλίζεται περισσότερη ηρεµία. Χορηγείται οξυγόνο µε ρινικό καθετήρα και ροή 2 έως 5 L/min για τη βελτίωση της οξυγόνωσης του µυοκαρδίου και άλλων ιστών. Συνήθως συνιστάται υδρική δίαιτα για τις πρώτες 4 έως 12 ώρες, ώστε να

αποφευχθεί η διάταση της κοιλιάς και να µειωθεί το καρδιακό έργο. Ο περιορισµός του άλατος µπορεί να αρθεί µετά από 2 έως 3 ηµέρες εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις καρδιακής ανεπάρκειας. Προτιµώνται τα συχνά και µικρά γεύµατα. Θα πρέπει επίσης να αποφεύγονται τα ποτά που περιέχουν καφεΐνη και οι πολύ θερµές ή πολύ κρύες τροφές.

Επεµβάσεις Επαναγγείωσης Πολλοί ασθενείς µε ΟΕΜ αντιµετωπίζονται µε πρώιµη διαδερµική επαναγγείωση (PCR), όπως αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόσθεσης (stent). Η PCR µπορεί να ακολουθήσει τη θροµβόλυση, ή να γίνει αντί αυτής, µε σκοπό την αποκατάσταση της ροής του αίµατος στο ισχαιµικό µυοκάρδιο. Συγκρινόµενη µε τη θροµβόλυση, η άµεση PCR µειώνει τη νοσοκοµειακή θνητότητα (Βraunwald et al., 2001). Σε µερικές περιπτώσεις µπορεί να χρειαστεί η διενέργεια επέµβασης αορτοστεφανιαίας παράκαµψης. Η επιλογή της µεθόδου επαναγγείωσης εξαρτάται από την ηλικία και την κατάσταση του ασθενούς, τον χρόνο που µεσολάβησε από την πρώτη εκδήλωση των συµπτωµάτων, την βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου και την έκταση της βλάβης. Οι επεµβάσεις αυτές και η σχετική µε αυτές νοσηλευτική φροντίδα περιγράφονται λεπτοµερέστερα στο κεφάλαιο για τη στηθάγχη.

Άλλες Επεµβατικές Θεραπείες Σε ασθενείς µε µεγάλα ΕΜ και ενδείξεις ανεπάρκειας της αντλητικής λειτουργίας, είναι δυνατό να χρησιµοποιηθούν συσκευές για την προσωρινή υποστήριξη της καρδιακής λειτουργίας και την ανακούφιση του µυοκαρδίου µέχρις ότου η καρδιά αναλάβει τις δυνάµεις της. Η ενδοαορτική αντλία (intra-aortic balloon pump) χρησιµοποιείται ευρέως για να αυξήσει την καρδιακή παροχή. Οι συσκευές υποβοήθησης της κοιλιακής λειτουργίας (ventricular assist devices–VADs) ενδείκνυνται σε περιπτώσεις όπου απαιτείται µεγαλύτερης ισχύος ή διάρκειας τεχνητή υποστήριξη από αυτή που προσφέρει η ενδοαορτική αντλία.

Ενδοαορτική Αντλία Η ενδοαορτική αντλία (IABP, intra-aortic balloon pump), ή ενδοαορτική συσκευή αντιώθησης µε µπαλόνι, είναι µια µηχανική συσκευή υποστήριξης της κυκλοφορίας η

Page 35: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

οποία µπορεί να χρησιµοποιηθεί µετεγχειρητικώς, καθώς και κατά την αντιµετώπιση της καρδιογενούς καταπληξίας µετά από ΟΕΜ. Η ΙΑΒΡ υποστηρίζει προσωρινά την καρδιακή λειτουργία και επιτρέπει στην καρδιά να ανανήψει βαθµιαία, µειώνοντας το µυοκαρδιακό έργο και τις απαιτήσεις σε οξυγόνο και αυξάνοντας την αιµάτωση των στεφανιαίων αρτηριών. Αποτελείται από έναν καθετήρα εφοδιασµένο µε επίµηκες µπαλόνι χωρητικότητας

30-40 mL, ο οποίος εισάγεται στην αορτή, συνήθως µέσω της µηριαίας αρτηρίας. Ο καθετήρας συνδέεται µε κονσόλα η οποία ρυθµίζει το φούσκωµα και ξεφούσκωµα του µπαλονιού. Το µπαλόνι φουσκώνεται κατά τη διαστολή, αυξάνοντας την αιµάτωση στις στεφανιαίες και τις νεφρικές αρτηρίες και ξεφουσκώνει κατά τη συστολή, µειώνοντας το µεταφόρτιο και το καρδιακό έργο (Εικόνα 29-7). Η αλληλουχία φουσκώµατος-ξεφουσκώµατος συγχρονίζεται µε το ΗΚΓ. Κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης, η λειτουργία της συσκευής ρυθµίζεται σε σχέση 1:1 µε κάθε παλµό του ΗΚΓ, παρέχοντας τη µέγιστη βοήθεια στην καρδιά. Με τη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς η σχέση µεταβάλλεται σε 1:2, 1:4, 1:8, επιτρέποντας τον οµαλό «απογαλακτισµό», δηλαδή την προοδευτικά µικρότερη υποβοήθηση του ασθενούς από τη συσκευή, καθώς η κατάσταση του καρδιακού µυός βελτιώνεται και τελικά την αποσύνδεση της ΙΑΒΡ όταν δεν χρειάζεται πλέον.

Συσκευές Υποστήριξης της Αριστερής Κοιλίας Καθώς η τεχνολογία τους συνεχώς προοδεύει, οι συσκευές υποστήριξης της αριστεράς κολίας (VAD, ventricular assist devices) χρησιµοποιούνται ολοένα και συχνότερα για την υποβοήθηση της ανεπαρκούσας καρδιάς. Ενώ η ΙΑΒΡ απλά συµπληρώνει την καρδιακή παροχή κατά 10% έως 15%, η VAD αναλαµβάνει προσωρινά µερικώς ή εξ’ ολοκλήρου τη λειτουργία της καρδιάς, ανάλογα µε τον τύπο της χρησιµοποιούµενης συσκευής. Η VAD µπορεί να χρησιµοποιηθεί για προσωρινή ή πλήρη υποστήριξη της καρδιάς σε ασθενείς µε ΟΕΜ και καρδιογενή καταπληξία, όταν υπάρχει πιθανότητα αποκατάστασης της καρδιακής λειτουργίας µετά από µια περίοδο καρδιακής ανάπαυσης. Η συσκευή µπορεί επίσης να χρησιµοποιηθεί ως «γέφυρα» µέχρι την µεταµόσχευση καρδιάς. Η νοσηλευτική φροντίδα του ασθενούς µε VAD είναι υποστηρικτική και περιλαµβάνει την αξιολόγηση της αιµοδυναµικής κατάστασης και την αντιµετώπιση τυχόν επιπλοκών οι οποίες σχετίζονται µε τη συσκευή. Οι ασθενείς µε VAD διατρέχουν σηµαντικό κίνδυνο λοίµωξης: θα πρέπει να εφαρµόζεται αυστηρά άσηπτη τεχνική κατά τη διάρκεια του χειρισµού των καθετήρων και των αλλαγών των χειρουργικών τραυµάτων. Κίνδυνο αποτελεί και η πνευµονία, λόγω της ακινησίας και της ανάγκης για αναπνευστική υποστήριξη. Η µηχανική βλάβη της VAD συνιστά απειλητικό για τη ζωή του ασθενούς σύµβαµα που απαιτεί άµεση επέµβαση (Urdenm Stacy, & Lough, 2002).

H Λειτουργική Αποκατάσταση της Καρδιάς Λειτουργική καρδιακή αποκατάσταση ονοµάζεται ένα µακροπρόθεσµο πρόγραµµα το οποίο περιλαµβάνει ιατρική αξιολόγηση, άσκηση, τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, εκπαίδευση και συµβουλευτική, και που αποσκοπεί να περιορίσει τις σωµατικές και ψυχολογικές επιπτώσεις της καρδιακής νόσου και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής του ασθενούς (Woods et al., 2000). Η λειτουργική αποκατάσταση της καρδιάς αρχίζει µε την εισαγωγή του ασθενούς στη ΜΕΘ λόγω καρδιακού επεισοδίου, όπως ένα ΟΕΜ ή µια επέµβαση επαναγγείωσης. Η 1η φάση του προγράµµατος είναι η ενδονοσοκοµειακή. Γίνεται πλήρης εκτίµηση του ιστορικού

Page 36: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

του ασθενούς, της τρέχουσας κατάστασής του, των παραγόντων κινδύνου και της ψυχολογικής του ετοιµότητας να συνεργαστεί. Στη φάση αυτή, οι δραστηριότητες αυξάνονται προοδευτικά από τον κλινοστατισµό, στην αυτόνοµη διεκπεραίωση των δραστηριοτήτων της καθηµερινής ζωής και την κινητοποίηση εντός της κλινικής. Αξιολογούνται τόσο οι υποκειµενικές όσο και οι αντικειµενικές απαντήσεις σε αυξανόµενα επίπεδα δραστηριότητας. Η υπερβολική κόπωση, η δύσπνοια, ο θωρακικός πόνος, η ταχύπνοια, η ταχυκαρδία και το κολλώδες δέρµα υποδηλώνουν ελαττωµένη αντοχή στη δραστηριότητα. Η 2η φάση, η πρώιµη λειτουργική αποκατάσταση της καρδιάς µετά την έξοδο από το νοσοκοµείο, αρχίζει τρεις εβδοµάδες µετά το καρδιακό επεισόδιο. Οι στόχοι του εξωνοσοκοµειακού προγράµµατος είναι η αύξηση του επιπέδου δραστηριότητας, της ικανότητας συµµετοχής και των αντοχών του ασθενούς, η βελτίωση της ψυχοκοινωνικής κατάστασης, η αντιµετώπιση του άγχους και της κατάθλιψης, καθώς και η παροχή εκπαίδευσης και υποστήριξης για την καταπολέµηση των παραγόντων κινδύνου. Τα συνεχιζόµενα προγράµµατα στη 3η φάση της λειτουργικής καρδιακης αποκατάστασης στοχεύουν στη σταδιακή αποδέσµευση του ασθενούς, ώστε να µπορεί να ασκείται αυτόνοµα και να συνεχίσει µόνος του το πρόγραµµα άσκησης. Κατά την τελική αυτή φάση, ο ασθενής µπορεί να επισκέπτεται τα εξωτερικά ιατρεία κάθε 3 µήνες για εκτίµηση των παραγόντων κινδύνου, της ποιότητας ζωής και των συνήθειών του όσον αφορά την άσκηση (Woods et al., 2000). ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Προαγωγή της Υγείας Οι δραστηριότητες προαγωγής της υγείας που αποσκοπούν στην πρόληψη του οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου είναι εκείνες που περιγράφονται στις προγούµενες ενότητες για τη στεφανιαία νόσο και τη στηθάγχη. Επιπροσθέτως, θα πρέπει να συζητήστε µε τον ασθενή σχετικά µε την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, τον τρόπο χρήσης των συσταθέντων φαρµάκων και την τήρηση του προγράµµατος λειτουργικής καρδιακής αποκατάστασης ώστε να µειωθεί η πιθανότητα επιπλοκών ή µελλοντικών εµφραγµάτων.

Εκτίµηση Η νοσηλευτική εκτίµηση του ασθενούς µε ΟΕΜ δε θα πρέπει να καθυστερεί και θα πρέπει να συνεχίζεται καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας. Στα στοιχεία εκτίµησης που σχετίζονται µε το ΟΕΜ περιλαµβάνονται: • Ιστορικό υγείας: ενοχλήµατα θωρακικού πόνου, εντόπισή του, χαρακτήρες, επεκτάσεις και χρόνος εµφάνισής του· συνοδά συµπτώµατα όπως ναυτία, οπισθοστερνικός καύσος, δύσπνοια και άγχος. θεραπευτικά µέτρα που έχουν ληφθεί από την έναρξη του πόνου· προηγούµενο ιατρικό ιστορικό, ιδιαίτερα καρδιολογικό· χρόνια νοσήµατα. τρέχον σχήµα φαρµακευτικής θεραπείας και τυχόν γνωστές αλλεργίες σε φάρµακα· ιστορικό καπνίσµατος. χρήση απαγορευµένων ουσιών και οινοπνεύµατος.

• Φυσική εξέταση: γενική εµφάνιση, τυχόν προφανή σηµεία δυσφορίας· ζωτικά σηµεία· περιφερικές σφύξεις· χρώµα δέρµατος, θερµοκρασία, εφύγρανση· επίπεδο

Page 37: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

συνείδησης· καρδιακοί τόνοι και αναπνευστικό ψιθύρισµα· καρδιακός ρυθµός (σύνδεση µε monitor)· εντερικοί ήχοι, ευαισθησία κοιλίας.

Νοσηλευτικές Διαγνώσεις και Παρεµβάσεις Οι προτεραιότητες της νοσηλευτικής φροντίδας περιλαµβάνουν την ανακούφιση του θωρακικού πόνου, τη µείωση του καρδιακού έργου και τη βελτίωση της οξυγόνωσης. Η ψυχοκοινωνική υποστήριξη είναι ιδιαιτέρως σηµαντική, επειδή ένα οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου µπορεί να προκαλέσει µεγάλη ψυχολογική πίεση στον ασθενή, φέρνοντάς τον για πρώτη φορά αντιµέτωπο µε το ενδεχόµενο του θανάτου.

Οξύς Πόνος Θωρακικός πόνος προκαλείται όταν η παροχή οξυγόνου στο µυοκάρδιο δεν ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις του. Η ισχαιµία και το έµφραγµα του µυοκαρδίου προκαλούν πόνο, όπως επίσης και η επαναιµάτωση της ισχαιµικής περιοχής µετά από τη θροµβόλυση ή την επείγουσα αγγειοπλαστική. Ο πόνος διεγείρει το συµπαθητικό νευρικό σύστηµα, αυξάνοντας το καρδιακό έργο. Η ανακούφιση του πόνου στους ασθενείς µε ΟΕΜ αποτελεί πρώτη προτεραιότητα. • Εξετάστε εάν ο ασθενής παραπονείται ή παρουσιάζει σηµεία πόνου και ζητήστε του να βαθµολογήσει την έντασή του χρησιµοποιώντας µια κλίµακα πόνου. Σε περίπτωση που ο ασθενής παρουσιάζει εκφράσεις ή σωµατικές ενδείξεις πόνου, επιβεβαιώστε την ύπαρξη του πόνου και λεκτικά. Η συχνή, προσεκτική εκτίµηση του πόνου επιτρέπει την έγκαιρη επέµβαση για τη µείωση του κινδύνου περαιτέρω βλάβης. Ο πόνος είναι υποκειµενικό αίσθηµα· η έκφρασή του µπορεί να ποικίλλει αναλόγως µε την εντόπιση και την έντασή του και αναλόγως µε τις προηγούµενες εµπειρίες και το µορφωτικό και κοινωνικό υπόβαθρο του ασθενούς. Οι κλίµακες πόνου παρέχουν ένα αντικειµενικό εργαλείο για τη µέτρηση του πόνου και έναν τρόπο εκτίµησης της ανακούφισης από αυτόν.

• Χορηγήστε οξυγόνο µε ροή 2 έως 5 L/min µε ρινικό καθετήρα. Το συµπληρωµατικό οξυγόνο αυξάνει την παροχή αίµατος στο µυοκάρδιο µειώνοντας την ισχαιµία και τον πόνο.

• Εξασφαλίστε σωµατική ανάπαυση και ψυχική ηρεµία στον ασθενή. Δώστε του πληροφορίες και παρέχετε συναισθηµατική υποστήριξη. Η ανάπαυση µειώνει το έργο της καρδιάς και τη διέγερση του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος, προάγοντας την άνεση του ασθενούς. Η ενηµέρωση και η συναισθηµατική υποστήριξη βοηθούν στη µείωση του άγχους και παρέχουν ψυχολογική ηρεµία.

• Τιτλοποιήστε τη δόση της ενδοφλέβιας νιτρογλυκερίνης σύµφωνα µε τις οδηγίες για την ανακούφιση του θωρακικού πόνου, διατηρώντας την αρτηριακή πίεση σε επίπεδα άνω των 100 mmHg. Η νιτρογλυκερίνη µειώνει τον θωρακικό πόνο διευρύνοντας τα περιφερικά αγγεία, µειώνοντας το καρδιακό έργο και διαστέλλοντας τα στεφανιαία αγγεία, συµπεριλαµβανοµένων και των παραπλεύρων, µε αποτέλεσµα τη βελτίωση της ροής του αίµατος στον ισχαιµικό ιστό.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Η ενδοφλέβια νιτρογλυκερίνη προκαλεί περιφερική αγγειοδιαστολή, η οποία ενδέχεται να προκαλέσει υπόταση, µείωση της στεφανιαίας ροής και ταχυκαρδία. Αν συµβεί κάτι τέτοιο, µειώστε τη ρυθµό έγχυσής της και ενηµερώστε τον ιατρό.

• Χορηγήστε για τον θωρακικό πόνο 2 έως 4 mg µορφίνης σε µορφή bolus ενδοφλεβίως, ανάλογα µε τις ανάγκες. Η µορφίνη είναι ναρκωτικό αναλγητικό και

Page 38: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

θεωρείται αποτελεσµατική για τον θωρακικό πόνο. Μειώνει τον πόνο και το άγχος, δρα ως φλεβοδιασταλτικό και µειώνει τη συχνότητα των αναπνοών. Η προκύπτουσα µείωση του προφορτίου και της συµπαθητικής διέγερσης µειώνει το καρδιακό έργο και την κατανάλωση οξυγόνου.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Εκτιµήστε πάλι το θωρακικό πόνο. Ο σκοπός της θεραπείας είναι να επιτευχθεί πλήρης ύφεση του πόνου -όχι απλά µείωσή του- σε ένα υποφερτό επίπεδο.

Αναποτελεσµατική Ιστική Αιµάτωση Η βλάβη του καρδιακού µυός επηρεάζει την ενδοτικότητά του, τη συσταλτικότητα και την καρδιακή παροχή. Ο βαθµός της επίπτωσης στην άρδευση των ιστών εξαρτάται από την εντόπιση και το µέγεθος της βλάβης. Τα εµφράγµατα του προσθίου τοιχώµατος έχουν µεγαλύτερη επίπτωση στην καρδιακή παροχή από ότι τα οπίσθια. Η ύπαρξη εµφραγµατικού µυοκαρδίου εξάλλου αυξάνει τον κίνδυνο καρδιακών αρρυθµιών, οι οποίες επίσης µπορούν να επηρεάσουν την παροχή αίµατος και οξυγόνου στους ιστούς. • Ελέγξτε και καταγράψτε τα ζωτικά σηµεία. Αναφέρατε στο θεράποντα ιατρό τυχόν αυξήσεις της καρδιακής συχνότητας και µεταβολές του καρδιακού ρυθµού, της αρτηριακής πίεσης και της συχνότητας της αναπνοής. Η µείωση της καρδιακής παροχής ενεργοποιεί αντιρροπιστικούς µηχανισµούς που ενδέχεται να προκαλέσουν ταχυκαρδία και αγγειοσύσπαση, αυξάνοντας το καρδιακό έργο.

• Ελέγξτε για τυχόν µεταβολές του επιπέδου συνείδησης. µείωση της παροχής ούρων· ψυχρό, υγρό, ωχρό, διάστικτο ή κυανωτικό δέρµα· σκούρο ή κυανωτικό χρώµα των βλεννογόνων και της κοίτης των νυχιών· µείωση ή απουσία των περιφερικών σφύξεων· καθυστερηµένη επαναπλήρωση των τριχοειδών. Όλα τα παραπάνω είναι σηµεία κακής αιµάτωσης των ιστών. Η µεταβολή του επιπέδου συνείδησης είναι συχνά η πρώτη εκδήλωση διαταραχής της αιµάτωσης, καθότι ο εγκεφαλικός ιστός και η εγκεφαλική λειτουργία εξαρτώνται από τη συνεχή παροχή οξυγόνου.

• Ελέγξτε τους καρδιακούς τόνους και το αναπνευστικό ψιθύρισµα. Σηµειώστε τυχόν παρουσία παθολογικών καρδιακών ήχων (π.χ. καλπαστικού S3 ή S4 ή φυσήµατος) ή πρόσθετων αναπνευστικών ήχων. Οι παθολογικοί καρδιακοί ήχοι και οι πρόσθετοι αναπνευστικοί ήχοι υποδηλώνουν διαταραχή της κοιλιακής πλήρωσης ή της καρδιακής παροχής, αυξάνοντας τον κίνδυνο µειωµένης αιµάτωσης των ιστών.

• Παρακολουθείτε συνεχώς το ρυθµό του ΗΚΓ. Οι αρρυθµίες µπορούν να επιδεινώσουν τη διαταραχή της καρδιακής παροχής και της άρδευσης των ιστών.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Προβείτε στη λήψη ΗΚΓ 12-απαγωγών για την αξιολόγηση αιτιάσεων θωρακικού πόνου. Ο συνεχιζόµενος ή µη καταπραϋνόµενος θωρακικός πόνος µπορεί να υποδηλώνει περαιτέρω ισχαιµία του µυοκαρδίου και επέκταση του εµφράγµατος. Το ΗΚΓ κατά τη διάρκεια επεισοδίων θωρακικού πόνου παρέχει ένα πολύτιµο µέσο εκτίµησης της αιµάτωσης του µυοκαρδίου. • Ελέγξτε το επίπεδο κορεσµού του αρτηριακού αίµατος σε οξυγόνο. Χορηγήστε οξυγόνο σύµφωνα µε τις οδηγίες. Ελέγξτε τα αέρια του αρτηριακού αίµατος ανάλογα µε τις ενδείξεις. Ο κορεσµός σε οξυγόνο είναι δείκτης της ανταλλαγής των αερίων, της άρδευσης των ιστών και της αποτελεσµατικότητας της χορήγησης οξυγόνου. Τα αέρια αίµατος παρέχουν ακριβή εκτίµηση των επιπέδων του οξυγόνου στο αίµα και επιτρέπουν της οξεοβασικής ισορροπίας.

Page 39: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

• Χορηγήστε αντιαρρυθµικά φάρµακα ανάλογα µε τις ανάγκες. Οι αρρυθµίες επηρεάζουν την αιµάτωση των ιστών µειώνοντας την καρδιακή παροχή.

• Ζητήστε διαδοχικές εξετάσεις του CK, του ισοενζύµου CK-MB και της τροπονίνης, σύµφωνα µε τις οδηγίες. Τα επίπεδα των καρδιακών δεικτών και ιδιαίτερα των ισοενζύµων της CK, συσχετίζονται µε την έκταση της µυοκαρδιακής βλάβης.

• Σχεδιάστε την αιµοδυναµική παρακολούθηση του ασθενούς. Η αιµοδυναµική παρακολούθηση διευκολύνει τη θεραπεία του ΟΕΜ και την αξιολόγηση της αγωγής επιτρέποντας τον προσδιορισµό των πιέσεων στις συστηµατικές και την πνευµονική αρτηρία, της σχέσης µεταξύ προσφοράς και ζήτησης οξυγόνου, της καρδιακής παροχής και του καρδιακού δείκτη.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Εκτιµάτε συνεχώς την ανταπόκριση στις παρεµβάσεις, όπως π.χ. στη θροµβόλυση, στα φάρµακα που βελτιώνουν την καρδιακή παροχή και την αιµάτωση των ιστών και στα φάρµακα που µειώνουν το καρδιακό έργο. Οι παρενέργειες της θεραπείας µπορεί να µειώσουν την αποτελεσµατικότητά της. Η αιµορραγία λόγω της θροµβολυτικής θεραπείας µπορεί να επηρεάσει τον αγγειακό όγκο και την καρδιακή παροχή· οι αρρυθµίες επαναιµάτωσης µπορούν επίσης να επηρεάσουν την καρδιακή παροχή. Τα φάρµακα που χρησιµοποιούνται για τη βελτίωση της καρδιακής παροχής ενδέχεται επίσης να αυξήσουν το καρδιακό έργο, ενώ εκείνα που χορηγούνται για τη µείωση του καρδιακού έργου ενδέχεται να επηρεάσουν σηµαντικά τη συσταλτικότητα και την καρδιακή παροχή.

Αναποτελσµατική Αντιµετώπιση της Κατάστασης Διάφοροι µηχανισµοί προσαρµογής βοηθούν το άτοµο να αντεπεξέλθει σε ένα απειλητικό για τη ζωή γεγονός ή σε οξείες µεταβολές της κατάστασης της υγείας του. Εν τούτοις, µερικοί από τους µηχανισµούς αυτούς µπορεί να σταθούν εµπόδιο στην πλήρη ανάρρωση, ιδιαιτέρως όταν ο ασθενής εξαρτάται από αυτούς επί µακρόν. Η άρνηση π.χ., είναι ένας συνήθης µηχανισµός προσαρµογής στους µετεµφραγµατικούς ασθενείς. Στα αρχικά στάδια, η άρνηση µπορεί να µειώσει το άγχος. Η συνεχιζόµενη άρνηση, εντούτοις, µπορεί να δυσχεράνει την εκπαίδευση του ασθενούς και τη συµµόρφωσή του µε τη θεραπεία. • Δηµιουργήστε ένα περιβάλλον φροντίδας και εµπιστοσύνης. Ενθαρρύνετε τον ασθενή να εκφράζει τα συναισθήµατά του. Η εγκαθίδρυση µιας σχέσης εµπιστοσύνης µεταξύ ασθενούς και νοσηλευτή παρέχει ένα ασφαλές περιβάλλον για τον ασθενή προκειµένου να συζητήσει τυχόν αισθήµατα αδυναµίας, ανικανότητας και απελπισίας.Ο νοσηλευτής µπορεί τότε να προσφέρει στον ασθενή περισσότερα µέσα για να καλύψει τις ανάγκες του.

• Αποδεχθείτε την άρνηση ως µηχανισµό προσαρµογής, αλλά µην την ενισχύετε. Η άρνηση µπορεί να είναι χρήσιµη καθώς µειώνει την ψυχολογική απειλή κατά της υγείας, ελαττώνοντας το άγχος. Εν τούτοις, η παρατεταµένη χρήση της µπορεί να εµποδίσει την αποδοχή της πραγµατικότητας και τη συνεργασία, καθυστερώντας πιθανώς τη θεραπεία και εµποδίζοντας την ανάρρωση.

• Σηµειώστε τυχόν επιθετική συµπεριφορά, εχθρικότητα ή οργή. Καταγράψτε οποιαδήποτε άρνηση συµµόρφωσης µε τη θεραπεία. Τα σηµεία αυτά δείχνουν άγχος και άρνηση.

• Βοηθήστε τον ασθενή να εντοπίσει θετικούς µηχανισµούς προσαρµογής που χρησιµοποίησε στο παρελθόν (π.χ. δεξιότητες επίλυσης προβληµάτων, έκφραση συναισθηµάτων, αναζήτηση βοήθειας, προσευχή). Οι µηχανισµοί προσαρµογής που

Page 40: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

αποδείχθηκαν επιτυχηµένοι στο παρελθόν µπορούν να βοηθήσουν τον ασθενή να τα «βγάλει πέρα» στην τρέχουσα συγκυρία. Αυτές οι δοκιµασµένες µέθοδοι µπορούν να µειώσουν τα αισθήµατα αδυναµίας κι απελπισίας.

• Δώστε, στο βαθµό που είναι δυνατόν, την ευκαιρία στον ασθενή να συµµετάσχει στη λήψη των αποφάσεων σχετικά µε το σχέδιο φροντίδας του. Αυτό προάγει την αυτοπεποίθηση και την ανεξαρτησία του. Η συµµετοχή στον σχεδιασµό της φροντίδας, δίνει στον ασθενή µια αίσθηση ελέγχου και την ευκαιρία να χρησιµοποιήσει θετικούς µηχανισµούς προσαρµογής.

• Εξασφαλίστε ιδιωτικότητα στον ασθενή και τους οικείους του ώστε να µοιραστούν τις απορίες και τις ανησυχίες τους. Η ύπαρξη ιδιωτικότητας δίνει στον ασθενή και στους οικείους του την ευκαιρία να µοιραστούν τα συναισθήµατα και τους φόβους τους, προσφέρει υποστήριξη και ενθάρρυνση και στους δύο, ανακουφίζει το άγχος και προάγει την ανάπτυξη αποτελεσµατικών µεθόδων προσαρµογής.

Φόβος Ο φόβος θανάτου ή ανικανότητας µπορεί να είναι τόσο έντονος, ώστε να παραλύει τον ασθενή και να επηρεάζει αρνητικά την ανάρρωσή του από το ΟΕΜ. • Διαπιστώστε την ένταση του φόβου του ασθενούς, σηµειώνοντας τις λεκτικές και

µη λεκτικές ενδείξεις. Οι πληροφορίες αυτές δίνουν στο νοσηλευτή τη δυνατότητα να σχεδιάσει τις κατάλληλες παρεµβάσεις. Οι ασθενείς µπορεί να µην οµολογούν τις ανησυχίες τους. η αναζήτηση µη λεκτικών ενδείξεων φόβου είναι συνεπώς ιδιαιτέρως σηµαντική. Ο έλεγχος του φόβου βοηθάει στη µείωση των αντιδράσεων του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος και της έκλυσης κατεχολαµινών, η οποία µπορεί να αυξήσει τα αισθήµατα φόβου και το άγχος.

• Δείξτε στον ασθενή ότι καταλαβαίνετε το πώς αντιλαµβάνεται την κατάστασή του. Αφήστε τον να σας µιλήσει για τις ανησυχίες του. Η αιφνίδια αλλαγή στην κατάσταση της υγείας προκαλεί άγχος και φόβο µπροστά στο άγνωστο. Η ανοικτή παραδοχή αυτών των φόβων µπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να αντιµετωπίσει την κατάσταση και να επιτρέψει στην οµάδα παροχής φροντίδας υγείας να του δώσει τις απαραίτητες πληροφορίες και να διορθώσει τυχόν παρανοήσεις.

• Ενθαρρύνετε τον ασθενή να υποβάλλει ερωτήσεις και δώστε του απλές και εµπεριστατωµένες απαντήσεις, επαναλαµβάνοντάς τις εάν χρειαστεί. Η ακριβής και συνεπής πληροφόρηση µπορεί να µειώσει τον φόβο του ασθενούς. Οι ειλικρινείς εξηγήσεις βοηθούν στην ενδυνάµωση της σχέσης ασθενούς-νοσηλευτή και βοηθούν τον ασθενή να αναπτύξει ρεαλιστικές προσδοκίες. Το άγχος και ο φόβος µειώνουν την ικανότητα συγκέντρωσης και αποµνηµόνευσης πληροφοριών· κατά συνέπεια, οι πληροφορίες µπορεί να χρειαστεί να επαναληφθούν.

• Ενθαρρύνετε την αυτοφροντίδα. Δώστε στον ασθενή τη δυνατότητα να παίρνει αποφάσεις σχετικά µε το πλάνο της φροντίδας του. Η συµµετοχή αυτή προάγει την προσωπική ευθύνη για την υγεία του και επιτρέπει κάποιο βαθµό ελέγχου ως προς την κατάστασή του. Η εµπιστοσύνη του ασθενούς αυξάνεται όσο µειώνεται η εξάρτησή του από άλλους.

• Χορηγήστε αγχολυτικά φάρµακα σύµφωνα µε τις οδηγίες. Τα φάρµακα αυτά ευνοούν την ηρεµια και τη χαλάρωση και µειώνουν τα συναισθήµατα άγχους, τα οποία µπορούν να αποτελέσουν εµπόδιο στην αποκατάσταση της υγείας του ασθενούς.

• Διδάξτε στον ασθενή µη φαρµακολογικές µεθόδους µείωσης του στρες (π.χ. τεχνικές χαλάρωσης, δηµιουργία φανταστικών εικόνων, µουσικοθεραπεία, αναπνευστικές ασκήσεις, διαλογισµό, µασάζ). Οι τεχνικές αντιµετώπισης του στρες µπορούν να βοηθήσουν στη µείωση της έντασης και του άγχους, να δώσουν την

Page 41: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

αίσθηση του ελέγχου της κατάστασης, και να ενισχύσουν τις ικανότητες του ασθενούς να αντιµετωπίζει τις δυσκολίες.

Χρησιµοποίηση NANDA, NIC και ΝΟC Το Διάγραµµα 29-2 παρουσιάζει τις συσχετίσεις µεταξύ NANDA, NIC και NOC κατά την παροχή φροντίδας σε ασθενή µε οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου.

Κατ’ Οίκον Φροντίδα Η καρδιακή αποκατάσταση αρχίζει µε την εισαγωγή στο νοσοκοµείο και συνεχίζεται σε όλη τη διάρκεια της νοσηλείας, αλλά και µετά την έξοδο κατά την περίοδο αποκατάστασης. Έµφαση δίνεται στη ρεαλιστική εφαρµογή των παρεχόµενων πληροφοριών ώστε να διατηρηθούν οι αλλαγές του τρόπου ζωής. Η εκτίµηση της ικανότητας για µάθηση είναι ένα σηµαντικό πρώτο βήµα κατά την

προετοιµασία για φροντίδας στο σπίτι. Ο ασθενής που βρίσκεται ακόµα σε άρνηση µπορεί να νιώσει ότι οι πληροφορίες που του παρέχονται δεν τον αφορούν. Εκτιµήστε την ικανότητα µάθησης, τη σωµατική και ψυχολογική υγεία, τις πεποιθήσεις σχετικά µε την προσωπική ευθύνη για την υγεία και τις προσδοκίες από το σύστηµα φροντίδας της υγείας. Εκτιµήστε επίσης το επίπεδο ανάπτυξης, τις ψυχοκινητικές δεξιότητες, τη γνωσιακή λειτουργία, τυχόν δυσχέρειες στη µάθηση, τις προϋπάρχουσες γνώσεις και την επίδραση προηγουµένων µαθησιακών εµπειριών. Δώστε στον ασθενή έντυπο υλικό για συµπλήρωση της διδασκαλίας και ενθαρρύνετέ τον να υποβάλλει ερωτήσεις. Στη διδασκαλία για τη κατ’ οίκον φροντίδα θα πρέπει να περιλάβετε τα ακόλουθα

θέµατα: • Ανατοµία και φυσιολογία της καρδιάς, καθώς και η περιοχή της που υπέστη βλάβη • Στεφανιαία νόσος και συνέπειες του ΕΜ • Επιθυµητές και ανεπιθύµητες δράσεις των χορηγούµενων φαρµάκων • Σηµασία της συµµόρφωσης µε τη φαρµακευτική αγωγή και το πρόγραµµα λειτουργικής αποκατάστασης της καρδιάς, καθώς και τήρησης των προγραµµατισµένες συναντήσεις για παρακολούθηση

• Πληροφορίες για τις υπάρχουσες υπηρεσίες στο επίπεδο της κοινότητας Μετά την έξοδο, συνεχίστε την παρακολούθηση από το τηλέφωνο µετά από µια

εβδοµάδα και κατόπιν περιοδικά στη διάρκεια της περιόδου ανάρρωσης. Δώστε στον ασθενή τους αριθµούς τηλεφώνου των υπηρεσιών όπου θα µπορεί να λύνει τηλεφωνικά τυχόν απορίες και ανησυχίες µετά την έξοδο από το νοσοκοµείο. Επειδή ο µετεµφραγµατικός ασθενής διατρέχει κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου, συνιστάται µέλη της οικογένειάς του να εκπαιδευθούν στην καρδιοπνευµονική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ). Δώστε επίσης πληροφορίες σχετικά µε τη δυνατότητα εκπαίδευσης στην ΚΑΡΠΑ από υπηρεσίες της κοινότητας.

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΑΙΦΝΙΔΙΟ ΚΑΡΔΙΑΚΟ ΘΑΝΑΤΟ

Ως αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ΑΚΘ) ορίζεται ο απροσδόκητος θάνατος, ο οποίος επέρχεται εντός 1 ώρας από την έναρξη καρδιαγγειακών συµπτωµάτων. Οφείλεται συνήθως σε κοιλιακή µαρµαρυγή και καρδιακή ανακοπή. Καρδιακή ανακοπή ονοµάζεται η αιφνίδια κατάρρευση, απώλεια συνείδησης και διακοπή της αποτελεσµατικής κυκλοφορίας, η οποία προηγείται του βιολογικού θανάτου. Οι µισές περίπου από όλες τις περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής καταλήγουν πριν ο ασθενής

Page 42: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

φτάσει στο νοσοκοµείο. Μόνο 25% έως 30% των περιπτώσεων καρδιακής ανακοπής που συνέβησαν εκτός νοσοκοµείου επιβιώνουν µέχρι την έξοδό τους από αυτό (Woods et al., 2000). Σχεδόν το 50% όλων των θανάτων που οφείλονται σε στεφανιαία νόσο

αποδίδονται σε ΑΚΘ. Η στεφανιαία νόσος προκαλεί έως και το 80% των περιπτώσεων ΑΚΘ στις ΗΠΑ. Και άλλά καρδιακά νοσήµατα, όπως οι µυοκαρδιοπάθειες και οι βαλβιδοπάθειες, µπορούν επίσης να προκαλέσουν ΑΚΘ. Μη καρδιακά αίτια ΑΚΘ περιλαµβάνουν την ηλεκτροπληξία, την πνευµονική εµβολή και την ταχεία απώλεια αίµατος από ρήξη αορτικού ανευρύσµατος. Η κοιλιακή µαρµαρυγή αποτελεί τη συνηθέστερη αρρυθµία που σχετίζεται µε

αιφνίδιο καρδιακό θάνατο και αφορά το 65% έως 80% των περιπτώσεων καρδιακής ανακοπής. Οι επιµένουσες σοβαρές βραδυαρρυθµίες, η ασυστολία ή καρδιακή παύλα και η άσφυγµη ηλεκτρική δραστηριότητα (ηλεκτροµηχανικός διαχωρισµός, δηλ. οργανωµένη ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς µηχανική ανταπόκριση του µυοκαρδίου) ευθύνονται για τις υπόλοιπες περιπτώσεις ΑΚΘ (Βraumwald et al., 2001). Ορισµένα επιλεγµένα καρδιακά και µη αίτια αιφνιδίου καρδιακού θανάτου απαριθµούνται στο Πλαίσιο 29-6. Οι παράγοντες κινδύνου για ΑΚΘ είναι οι ίδιοι µε αυτούς της στεφανιαίας νόσου

(βλ. πρώτο µέρος του παρόντος Κεφαλαίου). Η προχωρηµένη ηλικία και το άρρεν φύλο αποτελούν ισχυρούς παράγοντες κινδύνου. Μετά την ηλικία των 65 ετών, η διαφορά της συχνότητας ΑΚΘ µεταξύ ανδρών και γυναικών µειώνεται (Braunwald et al., 2001). Οι πάσχοντες από αρρυθµίες όπως η υποτροπιάζουσα κοιλιακή ταχυκαρδία µπορεί να παρουσιάζουν µεγαλύτερο κίνδυνο ΑΚΘ.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Στο 75% των περιπτώσεων ΑΚΘ ανευρίσκονται ενδείξεις στεφανιαίας νόσου µε σηµαντική αθηροσκλήρωση και στένωση δύο ή περισσοτέρων µείζονων στεφανιαίων αρτηριών. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ιστορικό προηγουµένου εµφράγµατος του µυοκαρδίου (ΕΜ), µόνο 20% έως 30% έχουν ενδείξεις προσφάτου ΕΜ. Της καρδιακής ανακοπής µπορεί να προηγηθεί, έως και κατά 1 ώρα, οξεία µεταβολή της κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήµατος· εντούτοις, συχνά η έναρξη είναι αιφνίδια ή στιγµιαία. Ο ασθενής αναπτύσσει ταχυκαρδία και συχνές πρώιµες κοιλιακές συστολές. Ακολουθεί ριπή κοιλιακής ταχυκαρδίας, η οποία εκφυλίζεται σε κοιλιακή µαρµαρυγή (Braunwald ey al., 2001). Στην εκδήλωση ΑΚΘ συµβάλλουν επίσης ανωµαλίες της δοµής ή της λειτουργίας

του µυοκαρδίου. Οι δοµικές ανωµαλίες περιλαµβάνουν το έµφραγµα του µυοκαρδίου, την µυοκαρδιακή υπερτροφία, τη µυοπάθεια και ηλεκτρικές ανωµαλίες. Οι λειτουργικές διαταραχές προκαλούνται από παράγοντες όπως η επαναιµάτωση µετά από ισχαιµία, οι διαταραχές της οµοιόστασης, αλληλεπιδράσεις µεταξύ του αυτονόµου νευρικού συστήµατος και ορµονών και τοξικές επιδράσεις. Οι ποικίλες αλληλεπιδράσεις µεταξύ των παραπάνω προκαλούν αστάθεια του µυοκαρδίου και µπορούν να ευνοήσουν την εκδήλωση θανατηφόρων αρρυθµιών.

ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Ο στόχος της συντονισµένης φροντίδας είναι η αποκατάσταση της καρδιακής παροχής και της αιµάτωσης των ιστών. Τα θεραπευτικά µέτρα αρχίζουν µόλις επιβεβαιωθεί η καρδιακή ανακοπή από την απουσία αναπνευστικών κινήσεων και

Page 43: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

σφύξεων στις καρωτίδες ή τις µηριαίες αρτηρίες. Τα βασικά και προχωρηµένα καρδιακά µέτρα υποστήριξης της ζωής θα πρέπει να αρχίσουν εντός 2 έως 4 λεπτών από την έναρξη της καρδιακής ανακοπής για την πρόληψη µόνιµων εγκεφαλικών βλαβών και ισχαιµικής βλάβης άλλων οργάνων.

Βασική Υποστήριξη της Ζωής Τα µέτρα βασικής υποστήριξης της ζωής (basic life support - BLS) αρχίζουν µε την επιβεβαίωση της καρδιακής ανακοπής και την έναρξη εφαρµογής των αλγορίθµων επείγουσας αντιµετώπισής της. Ανανήπτης που έχει εκπαιδευτεί στη χρησιµοποίηση Αυτοµάτου εξωτερικού

απινιδωτή (ΑΕΑ) θα πρέπει να πραγµατοποιήσει άµεση απινίδωση του ασθενούς µε κοιλιακή µαρµαρυγή (ΚΜ). Στο στήθος του ασθενούς τοποθετούνται αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια εµποτισµένα µε αγώγιµο ζελέ, τα οποία συνδέονται µε τα καλώδια του απινιδωτή (Εικόνα 29-18). Ο ΑΕΑ αναλύει το ρυθµό, και ειδοποιεί τον ανανήπτη να φορτίσει τη συσκευή εάν ανιχνευθεί ΚΜ. Μετά από ειδοποίηση προς όλους τους παρισταµένους να αποµακρυνθούν, πιέζεται το κουµπί για τη χορήγηση της ηλεκτρικής εκκένωσης. Μετά από το ηλεκτρικό σοκ, ο ανανήπτης πιέζει το κουµπί ανάλυσης για επανεκτίµηση

του ρυθµού. Επιτρέπεται να χορηγηθούν µέχρι τρεις απινιδώσεις πριν αρχίσει η εφαρµογή του πρωτοκόλλου προχωρηµένης υποστήριξης της ζωής (advanced cardiac life support - ACLS). Εάν το µηχάνηµα συνιστά να µη δοθεί άλλο σοκ, αρχίζει η καρδιοαναπνευστική ανάνηψη. Η καρδιοαναπνευστική ανάνηψη ή ΚΑΡΠΑ (cardiopulmonary resuscitation–CPR)

είναι µια µηχανική προσπάθεια για τη διατήρηση της αιµάτωσης και οξυγόνωσης των ιστών µε τεχνητή αναπνοή από το στόµα και εξωτερικές καρδιακές µαλάξεις. Όλοι οι επαγγελµατίες υγείας θα πρέπει να είναι εκπαιδευµένοι στην ΚΑΡΠΑ. Η εφαρµοζόµενη τεχνική θα πρέπει να ακολουθεί τις οδηγίες της Αµερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και το πρωτόκολλο του νοσοκοµείου (βλ. Πλαίσιο 29-7). Η ΚΑΡΠΑ συνεπάγεται κίνδυνο καρδιακής και εξωκαρδιακής κάκωσης. Οι

επιπλοκές που σχετίζονται µε την ΚΑΡΠΑ περιλαµβάνουν κακώσεις του δέρµατος, του θώρακα, των ανωτέρων αναπνευστικών οδών, της κοιλιάς, των πνευµόνων, της καρδιάς και των µεγάλων αγγείων. Οι επιπλοκές αυτές µπορούν να ελαχιστοποιηθούν µε τη συµµόρφωση στις αποδεκτές τεχνικές ΚΑΡΠΑ.

Προχωρηµένη Υποστήριξη Ζωής Η προχωρηµένη υποστήριξη ζωής (ALS), η οποία παρέχεται από ειδικά εκπαιδευµένο υγειονοµικό προσωπικό, περιλαµβάνει τη διασωλήνωση της τραχείας για την εξασφάλιση του αεραγωγού και της οξυγόνωσης, τη χρησιµοποίηση ενδοφλέβιων φαρµάκων σύµφωνα µε ειδικά πρωτόκολλα και πρόσθετες παρεµβάσεις, όπως επανειληµµένες προσπάθειες απινίδωσης και καρδιακή βηµατοδότηση. Στην προσπάθεια αποκατάστασης και διατήρησης αποτελεσµατικού καρδιακού ρυθµού µπορούν να χορηγηθούν αδρεναλίνη, διττανθρακικό νάτριο και αντιαρρυθµικά φάρµακα όπως αµιωδαρόνη, βρετύλλιο, ξυλοκαΐνη, προκαϊναµίδη, θειικό µαγνήσιο και ατροπίνη.

Φροντίδα Μετά την Ανάνηψη Οι ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν αιφνίδιο καρδιακό θάνατο σχετιζόµενο µε κοιλιακή µαρµαρυγή και οξύ ΕΜ έχουν την καλύτερη πρόγνωση (Braunwald et al., 2001). Ο ασθενής µεταφέρεται σε στεφανιαία µονάδα όπου αρχίζουν τα µέτρα

Page 44: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

αντιµετώπισης του ΕΜ. Η χορήγηση αντιαρρυθµικών φαρµάκων συνεχίζεται επί 24 έως 48 ώρες για τη µείωση του κινδύνου υποτροπών της ΚΜ. Λόγω του υψηλού κινδύνου υποτροπής του ΑΚΘ στους επιζώντες, είναι πιθανό να

έχουν ένδειξη µια σειρά διαγνωστικών εξετάσεων και παρεµβάσεων, όπως η αγγειοπλαστική ή η χειρουργική επαναγγείωση του µυοκαρδίου, η κατάλυση και η εµφύτευση αυτόµατου απινιδωτή.

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Η νοσηλευτική φροντίδα ασθενούς ο οποίος υπέστη αιφνίδιο καρδιακό θάνατο απαιτεί την ταχύτερη δυνατή αναγνώριση του συµβάντος και την άµεση έναρξη εφαρµογής των πρωτοκόλλων BLS και ALS. Όπως προαναφέρθηκε, η πρώιµη απινίδωση ασταθούς ΚΤ και ΚΜ είναι ο σηµαντικότερος προγνωστικός παράγοντας επιβίωσης των θυµάτων µιας καρδιακής ανακοπής. Ακολουθούν ορισµένες σηµαντικές αρχές της επείγουσας καρδιακής φροντίδας. • Θεραπεύστε τον ασθενή, όχι τη συσκευή παρακολούθησης. Αναγνωρίστε αµέσως τα σηµεία και τα συµπτώµατα της καρδιακής κάµψης.

• Ενεργοποιήστε το σύστηµα αντιµετώπισης επειγόντων περιστατικών (ανακοινώστε τον κωδικό της ανακοπής από τα µεγάφωνα ή καλέστε το 166)

• Αρχίστε και συνεχίστε την εφαρµογή των µέτρων βασικής υποστήριξης της ζωής σε όλη τη διάρκεια της προσπάθειας ανάνηψης.

• Αξιολογείτε συνεχώς την αποτελεσµατικότητα των επειγουσών παρεµβάσεων • Απινιδώστε τον ασθενή µε άσφυγµη ΚΤ ή µαρµαρυγή το ταχύτερο δυνατόν. • Αρχίστε έγκαιρα την εφαρµογή των πρωτοκόλλων ALS. Δεν θα πρέπει να λησµονείται η οικογένεια του ασθενούς κατά τη διάρκεια της

ανάνηψης. Εάν αυτή είναι παρούσα, της παρέχεται συνήθως κάποιος χώρος για την αναµονή του αποτελέσµατος. Εάν δεν είναι παρούσα, ειδοποιείται ότι ο συγγενής τους έχει πρόβληµα και θα πρέπει να έρθουν στο νοσοκοµείο το ταχύτερο δυνατόν. Η κατάσταση παρουσιάζεται µε προσεκτικό τρόπο, ώστε να προλάβει την έξαλλη προσέλευση στο νοσοκοµείο και τον κίνδυνο αυτοκινητιστικού ατυχήµατος. Προσφέρεται επίσης η βοήθεια ιερέως της προτίµησης της οικογένειας κατά τη δύσκολη αυτή ώρα. Το να παρευρίσκονται µέλη της οικογένειας κατά τη διάρκεια των προσπαθειών ανάνηψης αποτελεί αµφιλεγόµενο θέµα και εξαρτάται από τα πρωτόκολλα του νοσοκοµείου και τις επιθυµίες της οικογένειας. Μετά από µια επιτυχή ανάνηψη, η νοσηλεύτρια φροντίζει για τα ειδικά

προβλήµατα της υποκείµενης νόσου του ασθενούς. Μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλέβια φάρµακα, όπως ξυλοκαϊνη, βρετύλλιο ή ντοπαµίνη για την πρόληψη νέων αρρυθµιών και τη διατήρηση της αιµοδυναµικής σταθερότητας. Εάν ο ασθενής δεν επιβιώσει, η νοσηλεύτρια παρέχει τις µεταθανάτιες φροντίδες

και αναλαµβάνει την ηθική και συναισθηµατική υποστήριξη της οικογένειας. Οι νοσηλευτικές διαγνώσεις που αφορούν τον ασθενή µε ΑΚΘ είναι οι ακόλουθες:

• Αναποτελεσµατική ιστική αιµάτωση: εγκεφαλική, σχετιζόµενη µε ελαττωµένη καρδιακή παροχή

• Διαταραχή της αυτόµατης αναπνοής σχετιζόµενη µε την καρδιακή ανακοπή • Ψυχική διαταραχή σχετιζόµενη µε τον ανεξήγητο αιφνίδιο καρδιακό θάνατο • Διαταραχή των νοητικών λειτουργιών σχετιζόµενη µε τη διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας

Page 45: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

• Φόβος για τον κίνδυνο µελλοντικών επεισοδίων καρδιακού αιφνιδίου θανάτου. Ο κίνδυνος µελλοντικού επεισοδίου καρδιακού αιφνιδίου θανάτου απαιτεί

προσεκτική και αποτελεσµατική εκπαίδευση σχετικά µε τη φροντίδα του ασθενούς στο σπίτι πριν από την έξοδό του από το νοσοκοµείο. Συζητήστε µε τον ασθενή και την οικογένειά του τα ακόλουθα θέµατα: • Καταπολέµηση των παραγόντων κινδύνου της στεφανιαίας νόσου • Προγραµµατισµένες διαγνωστικές µελέτες για τη διευκρίνιση του αιτίου του ΑΚΘ και πιθανές θεραπευτικές παρεµβάσεις

• Κίνδυνοι και πλεονεκτήµατα του αυτόµατου απινιδωτή, εάν υπάρχει τέτοια ένδειξη • Σηµασία να φέρει ο ασθενής πάντοτε µια καρτέλα µε όλα τα τρέχοντα φάρµακα που λαµβάνει και τα στοιχεία του ιατρού του

• Πρώιµες εκδηλώσεις ή προειδοποιητικά σηµεία της καρδιακής ανακοπής • Σηµασία της εκπαίδευσης στην ΚΑΡΠΑ (Δώστε πληροφορίες για τοπικούς φορείς εκπαίδευσης στην ΚΑΡΠΑ). Οι νοσηλευτές µπορούν επίσης να επηρεάσουν τη θνησιµότητα από καρδιακή

ανακοπή µε την σχετική εκπαίδευση της κοινότητας. Τα ποσοστά επιβίωσης από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο µειώνονται στις κοινότητες στις οποίες ένα σηµαντικό ποσοστό των κατοίκων έχει εκπαιδευθεί στην ΚΑΡΠΑ και όπου έχει τονισθεί η σηµασία της έγκαιρης ειδοποίησης του κέντρου άµεσης βοήθειας. Η συνεργασία µε οµάδες και µεµονωµένα άτοµα στα πλαίσια της κοινότητας µπορεί να βοηθήσει στην εκπαίδευση σηµαντικού ποσοστού ατόµων ικανών να προσφέρουν αποτελεσµατική ΚΑΡΠΑ.

ΕΙΔΙΚΟ ΘΕΜΑ: ΠΡΟΚΑΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΙ ΟΔΗΓΙΑ «ΝΑ ΜΗ ΓΙΝΕΙ ΑΝΑΝΗΨΗ» Τα περισσότερα, αν όχι όλα τα νοσοκοµεία έχουν καθιερωµένες πολιτικές και διαδικασίες ως προς την ανάνηψη. Οι προκαταβολικές οδηγίες παρέχουν στον ασθενή το δικαίωµα να αποφασίζει ο ίδιος, δηλ. να παίρνει αποφάσεις ως προς τη θεραπεία του και να λαµβάνει την ευθύνη για τις εκβάσεις που αυτές συνεπάγονται. Η εν ζωή διαθήκη και η διαρκής εξουσιοδότηση πάνω σε θέµατα υγείας είναι δύο τύποι προκαταβολικών οδηγιών. Και οι δύο επιτρέπουν στον/στην ασθενή να εκδηλώσει την επιθυµία του ως προς την λαµβανόµενη ιατρική θεραπεία και τις αποφάσεις που αφορούν το τέλος της ζωής του/της. Οι νοσηλευτές µπορούν να βοηθήσουν τους ασθενείς να κατανοήσουν το σκοπό αυτών των οδηγιών. Τα συστήµατα ταξινόµησης που καθορίζουν την έκταση των µέτρων

αναζωογόνησης για ασθενείς οι οποίοι υφίστανται καρδιακή ή αναπνευστική ανακοπή µπορούν να περιλαµβάνουν τα ακόλουθα: • Πλήρεις οδηγίες (Πλήρης κωδικός): Περιλαµβάνουν όλα τα αναγκαία για την περίπτωση µέτρα αναζωογόνησης: ΚΑΡΠΑ, αναπνευστική και φαρµακολογική υποστήριξη.

• Μερικές οδηγίες (ποικίλλουν αναλόγως του ιδρύµατος και των προτιµήσεων του ασθενούς): Ενδέχεται να περιλαµβάνουν όλα τα µέτρα ανάνηψης µε καθηµερινή επαναξιολόγηση της εφαρµογής τους ή ενδέχεται να περιορίζονται στα µέτρα που θα εφαρµοσθούν σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής.

• Καµµιά οδηγία (Ουδείς κωδικός): Η τρίτη κατηγορία µπορεί να απαγορεύει όλα τα µέτρα ανάνηψης ή να τα περιορίζεται σε χορήγηση φαρµάκων χωρίς απινίδωση, ΚΑΡΠΑ ή διασωλήνωση.

Page 46: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

• Ανακουφιστική φροντίδα: Σε µερικά ιδρύµατα υπάρχει τέταρτη κατηγορία που επιτρέπει τη διακοπή κάθε θεραπείας εκτός της αναλγητικής και της λήψης µέτρων για την ανακούφιση του ασθενούς. Οι ασθενείς συνήθως θεωρούνται ότι επιθυµούν το πλήρες πρωτόκολλο κατά την

εισαγωγή στο νοσοκοµείο, εκτός και αν υπάρχει κάποια προκαταβολική οδηγία. Εάν δεν υπάρχει γραπτή οδηγία να µη γίνει ανάνηψη ή προκαταβολική οδηγία, ο νοσηλευτής υποχρεούται να αρχίσει µέτρα αναζωογόνησης µόλις το επιβάλλει η κατάσταση του ασθενούς. Το γεγονός αυτό µπορεί να δηµιουργήσει ηθικό δίληµµα για νοσηλευτές που φροντίζουν ασθενείς σε κρίσιµη κατάσταση ή σε τελικό στάδιο ανίατης νόσου, στην περίπτωση που συµβεί καρδιακή ανακοπή. Οι νοσηλευτές θα πρέπει να γνωρίζουν την πολιτική και τις διαδικασίες που εφαρµόζει το νοσοκοµείο σχετικά µε την εφαρµογή των πρωτοκόλλων ανάνηψης και των προκαταβολικών οδηγιών. Οι οδηγίες µη ανάνηψης δεν σηµαίνουν διακοπή της φροντίδας. Εξακολουθεί να παρέχεται η βέλτιστη δυνατή φροντίδα στους ασθενείς αυτούς και στις οικογένειές τους. Τα άτοµα που παρέχουν φροντίδα υγείας συνεργάζονται για το σχεδιασµό εξατοµικευµένης φροντίδας για τον ασθενή. Η οµαδική προσέγγιση και η ενθάρρυνση για συζήτηση των θεµάτων αυτών µεταξύ του ασθενούς, της οικογένειας και των ανθρώπων που παρέχουν τη φροντίδα υγείας επιτρέπει την ανταλλαγή πληροφοριών και διευκολύνει τον σχεδιασµό συµπονετικής φροντίδας. Περισσότερες πληροφορίες για τις οδηγίες µη ανάνηψης, τις προκαταβολικές οδηγίες και τη φροντίδα της οικογένειας η οποία χάνει ένα µέλος της παρέχονται στο Κεφάλαιο 11.

Page 47: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Νοσηλευτική Έρευνα Νοσηλευτική Πρακτική Βασισµένη σε Ενδείξεις για Μετεµµηνοπαυσιακές Γυναίκες Η Πρωτοβουλία για την Υγεία των Γυναικών (Women’s Health Initiative-WHI) µελετά τους κινδύνους και τα πλεονεκτήµατα των διαφόρων στρατηγικών µείωσης των καρδιακών νοσηµάτων, του καρκίνου του µαστού και του παχέος εντέρου, καθώς και των καταγµάτων στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες (Writing Group, 2002). Μια οµάδα 161.809 µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών ηλικίας 50 έως 79 ετών εντάχθηκαν αρχικά στις µελέτες WHI. Από τις γυναίκες αυτές, µια υποοµάδα 16.608 γυναικών µε ανέπαφες µήτρες µετείχαν σε µια τυχαιοποιηµένη µελέτη για την αξιολόγηση των κινδύνων και των πλεονεκτηµάτων της HRT (θεραπείας ορµονικής υποκατάστασης), χρησιµοποιώντας τον πιο συχνά συνταγογραφούµενο στις ΗΠΑ συνδυασµό ορµονικής υποκατάστασης µε οιστρογόνα και προγεστίνη [Prempro]. Μετά από µέση παρακολούθηση 5,2 ετών, η µελέτη αυτή διακόπηκε λόγω ισχυρών ενδείξεων ότι ο κίνδυνος διηθητικού καρκίνου του µαστού υπερείχε των πλεονεκτηµάτων της HRT. Η µελέτη έδειξε επίσης αυξηµένο κίνδυνο ΣΝ, ΑΕΕ, εν τω βάθει φλεβικής θρόµβωσης και πνευµονικής εµβολής, παρά το γεγονός ότι η συνολική θνησιµότητα δεν επηρεάσθηκε. Η HRT µείωσε τον κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου και κατάγµατος του ισχίου σ’αυτή την οµάδα πληθυσµού. Ο κίνδυνος ΣΝ φαίνεται ότι είναι ανεξάρτητος από τους υπολοίπους παράγοντες κινδύνου, όπως η ηλικία, η φυλετική καταγωγή, η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισµα, η παχυσαρκία κ. α. Σηµασία για τη Νοσηλευτική Οι νοσηλευτές καλούνται συχνά να ενηµερώσουν τις γυναίκες σχετικά µε την εµµηνόπαυση, τις κλινικές εκδηλώσεις της, καθώς και για τη θεραπεία υποκατάστασης. Παρότι η HRT πραγµατικά µειώνει τα ενοχλητικά συµπτώµατα της εµµηνόπαυσης, όπως τις νυκτερινές εφιδρώσεις και τις εξάψεις ελαττώνοντας παράλληλα τον κίνδυνο οστεοπόρωσης και τα κατάγµατα που αυτή συνεπάγεται, συνοδεύεται ταυτόχρονα από κινδύνους. Πληροφορήστε τις ενδιαφερόµενες σχετικά µε τους κινδύνους και τα πλεονεκτήµατα της HRT, παρουσιάζοντάς τους µε σαφήνεια τα διαθέσιµα δεδοµένα. Συστήστε εναλλακτικές µεθόδους για την ανακούφιση των συµπτωµάτων της εµµηνόπαυσης, όπως συµπληρωµατικά φάρµακα. Ενθαρρύνετε µέτρα, όπως η άθληση, τα συµπληρώµατα ασβεστίου και η πλούσια σε φυτικές ίνες και αντιοξειδωτικά δίαιτα για τη µείωση του κινδύνου οστεοπόρωσης, των καταγµάτων και του καρκίνου του παχέος εντέρου. Τελικά, κάθε ενδιαφεροµένη θα πρέπει να κάνει την προσωπική της επιλογή σχετικά µε τη µεταεµµηνοπαυσιακή λήψη ή όχι HRT.

Κριτική Σκέψη Κατά τη Φροντίδα του Ασθενούς 1. Ποιους παράγοντες θα προτείνατε να λάβει υπόψη της µια γυναίκα κατά τη λήψη της απόφασης ως προς τη χρήση ή µη HRT για την αντιµετώπιση των συµπτωµάτων και των κινδύνων της εµµηνόπαυσης;

2. Στην παραπάνω µελέτη, ο αυξηµένος κίνδυνος ΣΝ δεν εµφάνισε συσχέτιση µε τη διάρκεια χρησιµοποίησης της HRT, ενώ ο αυξηµένος κίνδυνος ΑΕΕ και επιθετικού καρκίνου του µαστού εµφανίσθηκε ένα χρόνο και πλέον µετά την τυχαιοποίηση (ΑΕΕ στο δεύτερο µε πέµπτο χρόνο της µελέτης, καρκίνος του µαστού αρκετά έτη µετά την τυχαιοποίηση). Τα δεδοµένα αυτά θα επηρεάσουν τη συµβουλή σας προς τις εµµηνοπαυσιακές γυναίκες που ρωτούν σχετικά µε την HRT; Εάν ναι, πώς;

Page 48: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Χορήγηση Φαρµάκων Υπολιπιδαιµικά Φαρµάκα ΣΤΑΤΙΝΕΣ Λοβαστατίνη Πραβαστατίνη Σιµβαστατίνη Φλουβαστατίνη Ατορβαστατίνη Οι στατίνες αναστέλλουν το ένζυµο αναγωγάση του HMG-CoA στο ήπαρ, µειώνοντας τη σύνθεση της LDL και τα επίπεδά της στον ορό. Οι στατίνες αποτελούν τη θεραπεία πρώτης γραµµής για την αυξηµένη LDL, χρησιµοποιούµενες σε συνδυασµό µε αλλαγές του τρόπου ζωής. Αν και οι παρενέργειές τους είναι σπάνιες, µπορούν να προκαλέσουν αύξηση των ηπατικών ενζύµων του ορού και µυοπάθεια. Νοσηλευτικές Ευθύνες · Παρακολουθήστε τα επίπεδα χοληστερόλης και των ηπατικών ενζύµων του ορού πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Αναφέρατε τυχόν αύξηση των ηπατικών ενζύµων του ορού.

· Αξιολογείστε τυχόν µυαλγία ή ευαισθησία των µυών. Εάν υπάρχουν, ελέγξτε τα επίπεδα της CPK στον ορό.

· Εάν ο ασθενής λαµβάνει παράλληλα διγοξίνη, αναζητήσατε και αναφέρατε τυχόν σηµεία τοξικού δακτυλιδισµού.

Εκπαίδευση του Ασθενούς και της Οικογένειας · Αναφέρετε αµέσως τυχόν εµφάνιση µυαλγίας, µυικής ευαισθησίας ή αδυναµίας· δερµατικού εξανθήµατος, κνιδωτικών ποµφών ή µεταβολών της χροιάς του δέρµατος· κοιλιακού πόνου, ναυτίας ή εµέτου.

· Αποφύγετε τη λήψη των φαρµάκων αυτών εάν εγκυµονείτε ή προτίθεστε να µείνετε έγκυος.

· Ενηµερώστε τον ιατρό για τυχόν παράλληλη λήψη άλλων φαρµάκων. ΔΕΣΜΕΥΟΝΤΑ ΤΑ ΧΟΛΙΚΑ ΟΞΕΑ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Χολεστυραµίνη Κολεστιπόλη Κολεσεβελάµη Τα φάρµακα αυτά (που λέγονται και ιοντοανταλλακτικές ρητίνες) δεσµεύουν τα χολικά οξέα στο έντερο, µειώνοντας την επαναπορρόφησή τους και την παραγωγή χοληστερόλης στο ήπαρ. Χρησιµοποιούνται σε συνδυασµένα σχήµατα θεραπείας, καθώς και από γυναίκες που σκοπεύουν να µείνουν έγκυες. Το κύριο µειονέκτηµά τους είναι η δυσχέρεια λήψης λόγω του µεγάλου όγκου τους και των παρενεργειών από το πεπτικό, όπως η δυσκοιλιότητα. Νοσηλευτικές Ευθύνες · Αναµίξτε τη σκόνη της χολεστυραµίνης ή της κολεστιπόλης µε 100 ή 150 mL νερού ή χυµού. χορηγείστε την µια ή δύο φορές την ηµέρα µαζί µε τα γεύµατα, σύµφωνα µε τις οδηγίες.

· Φυλάξτε τα φάρµακα σε στεγανό δοχείο. Εκπαίδευση του Ασθενούς και της Οικογένειας

Page 49: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

· Αναφέρατε αµέσως στον ιατρό τυχόν δυσκοιλιότητα, έντονη στοµαχική δυσφορία µε ναυτία και έµετο, ανεξήγητη απώλεια βάρους, µαύρα ή αιµατηρά κόπρανα ή αιφνίδια οσφυαλγία.

· Πίνετε άφθονα υγρά για όσο καιρό λαµβάνετε αυτά τα φάρµακα. µειώνουν το µετεωρισµό και τη δυσκοιλιότητα.

· Μην παραλείπετε δόσεις του φαρµάκου. Υπάρχει κίνδυνος να επηρεασθεί η απορρόφηση άλλων φαρµάκων που παίρνετε.

ΝΙΚΟΤΙΝΙΚΟ ΟΞΥ Νιασίνη Το νικοτινικό οξύ µείωνει την ολική και την LDL χοληστερίνη και τα τριγλυκερίδια. Η κρυσταλλική της µορφή και οι φαρµακευτικές µορφές παρατεταµένης απελευθέρωσης αυξάνουν επίσης τα επίπεδα της HDL. Επειδή οι δόσεις που απαιτούνται για την επίτευξη σηµαντικού υπολιπιδαιµικού αποτελέσµατος σχετίζονται µε πολλές παρενέργειες, το νικοτινικό οξύ γενικά χρησιµοποιείται στα πλαίσιο συνδυασµένης αγωγής, διαιτέρως µαζί µε τις στατίνες. Νοσηλευτικές Ευθύνες · Δώστε τα από του στόµατος σκευάσµατα µαζί µε τα γεύµατα, συνοδευόµενα από κάποιο δροσερό ποτό για τη µείωση των γαστρεντερικών ενοχληµάτων.

· Χορηγήστε τα µε ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς µε ενεργό ηπατοπάθεια, πεπτικό έλκος, ουρική αρθρίτιδα, ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

· Παρακολουθείστε το σάκχαρο του αίµατος, τα επίπεδα του ουρικού οξέος και τα ηπατικά ένζυµα κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Εκπαίδευση του Ασθενούς και της Οικογένειας · Έξαψη στο πρόσωπο, τον τράχηλο και τα αυτιά µπορεί να παρατηρηθεί εντός 2 ωρών από τη λήψη της δόσης. οι αντιδράσεις αυτές συνήθως υποχωρούν µε τη συνέχιση της θεραπείας. Η λήψη αλκοόλ κατά τη διάρκεια της θεραπείας µε νικοτινικό οξύ µπορεί να επιδεινώσει την αντίδραση αυτή.

· Αναφέρατε στον ιατρό τυχόν αίσθηµα αδυναµίας ή ζάλης µε αλλαγές της θέσης (από την κατακεκλιµένη στην καθιστή ή την όρθια). Αποφεύγετε να αλλάζετε απότοµα θέση για να µειωθεί το ενδεχόµενο τραυµατισµού.

ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΤΟΥ ΦΙΒΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ Γεµφιβροζίλη Φαινοφιβράτη Κλοφιβράτη Οι φιβράτες χρησιµοποιούνται για τη µείωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων του ορού. η επίδρασή τους στην LDL είναι µικρή. Επηρεάζουν την οµοιόσταση των λιπιδίων αναστέλλοντας την σύνθεση των τριγλυκεριδίων. Χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία της βαριάς υπερτριγλυκεριδαιµίας, ενώ σε ορισµένες περιπτώσεις χρησιµοποιούνται και σε συνδυασµό µε τις στατίνες. Νοσηλευτικές Ευθύνες · Παρακολουθείστε τα επίπεδα της LDL και VLDL ορού, τους ηλεκτρολύτες, το σάκχαρο, τα ηπατικά ένζυµα, τις δοκιµασίες της νεφρικής λειτουργίας, και τη γενική αίµατος κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Αναφέρατε τυχόν παθολογικές τιµές.

Page 50: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

· Θα χρειασθούν µέχρι και 2 µήνες θεραπείας πριν από την επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσµατος. Υποτροπή, µε µείωση του θεραπευτικού οφέλους, ενδέχεται να συµβεί τον δεύτερο ή τον τρίτο µήνα της θεραπείας.

Εκπαίδευση του Ασθενούς και της Οικογένειας · Σε περίπτωση που σας προκαλέσει γαστρική δυσφορία, λαµβάνετε το φάρµακο

µαζί µε το φαγητό. · Αναφέρατε στον ιατρό τυχόν συµπτώµατα γριππώδους συνδροµής (κόπωση,

µυαλγίες, πόνο ή αδυναµία). · Μη χρησιµοποιείτε το φάρµακο αυτό εάν είσθε έγκυος ή σχεδιάζετε να µείνετε έγκυος. Χρησιµοποιείστε αξιόπιστα αντισυλληπτικά µέτρα ενόσω παίρνετε το φάρµακο.

· Συνεννοηθείτε µε τον ιατρό προτού διακόψετε το φάρµακο αυτό και προτού ξεκινήσετε άλλο µη συνταγογραφούµενο φάρµακο.

Page 51: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Ασθενούς που Υποβάλλεται σε Στεφανιογραφία

ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ  • Εκτιµήστε κατά πόσο ο ασθενής και η οικογένειά του έχουν αντιληφθεί τα σχετικά

µε την εξέταση. Δώστε, αν χρειάζονται, συµπληρωµατικές πληροφορίες. Εξηγήστε ότι ο ασθενής δεν θα είναι ναρκωµένος κατά τη διάρκεια της εξέταση. Μια αίσθηση εσωτερικού «καψίµατος» και µεταλλικής γεύσης µπορεί να γίνει αντιληπτή κατά τη διάρκεια της έγχυσης της χρωστικής. Ταχυκαρδία ή έκτακτες συστολές είναι κάτι το συνηθισµένο και αναµένονται κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Η καλή κατανόηση της διαδικασίας της εξέτασης και τα αναµενόµενα συµπτώµατα µειώνουν το άγχος και βελτιώνουν τη συνεργασία του ασθενούς. · Συνήθης προεγχειρητική φροντίδα σύµφωνα µε τις οδηγίες (βλ. Κεφάλαιο 7). Αν και ο ασθενής παραµένει σε εγρήγορση, ενδέχεται να του δοθεί κατασταλτικό φάρµακο. Επίσης ενδέχεται να συσταθεί η µη λήψη τροφής πριν από την εξέταση. · Χορηγήστε τα καθορισθέντα φάρµακα µε λίγο νερό, εκτός αν υπάρχει διαφορετική οδηγία. Τα συνήθως λαµβανόµενα από τον ασθενή φάρµακα συνεχίζονται για την πρόληψη καρδιακής διαταραχής ή αρρυθµιών κατά τη διάρκεια της εξέτασης. · Αξιολογήστε το ενδεχόµενο υπερευαισθησίας στο ιώδιο, τα ακτινολογικά σκιαγραφικά, ή τα θαλασσινά. Συνήθως χρησιµοποιούνται ιωδιούχα σκιαγραφικά για την αγγειογραφία. Η αλλεργία στο ιώδιο και τα θαλασσινά επιβάλλει τη χρησιµοποίηση εναλλακτικού σκιαγραφικού ή ειδικών προφυλάξεων. · Καταχωρίστε τα δεδοµένα της αρχικής εξέτασης, συµπεριλαµβάνοντας τα ζωτικά σηµεία, το ύψος και το βάρος. Τα δεδοµένα αυτά αποτελούν στοιχεία σύγκρισης για την αξιολόγηση τυχόν µεταβολών µετά την εξέταση. · Συστήστε στον ασθενή να ουρήσει πριν οδηγηθεί στο εργαστήριο του καρδιακού καθετηριασµού για να αισθάνεται πιο άνετα. ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ · Ελέγξτε τα ζωτικά σηµεία , το σηµείο εισόδου του καθετήρα για αιµορραγία ή αιµάτωµα, τους περιφερικούς σφυγµούς, και τη νευροαγγειακή κατάσταση κάθε 15 λεπτά την πρώτη ώρα, κάθε 30 λεπτά τη δεύτερη ώρα και στη συνέχεια κάθε 4 ώρες µέχρι την έξοδο του ασθενούς. Τα στοιχεία αυτά παρέχουν ζωτικές πληροφορίες για τη γενική κατάσταση του ασθενούς και για δυνητικές επιπλοκές όπως η αιµορραγία, το αιµάτωµα, ή ο σχηµατισµός θρόµβου. · Διατηρήστε τον ασθενή κατακεκλιµένο σύµφωνα µε τις οδηγίες, συνήθως επί 6 ώρες αν ο καθετηριασµός έγινε από τη µηριαία αρτηρία, και 2 έως 3 ώρες αν έγινε από τη βραχιόνιο. Το κεφαλικό µέρος του κρεβατιού µπορεί να ανυψωθεί στις 30ο. Ο κλινοστατισµός µειώνει τις κινήσεις και την πίεση της αρτηρίας που χρησιµοποιήθηκε, µειώνοντας τον κίνδυνο αιµορραγίας ή αιµατώµατος. · Διατηρήστε την πιεστική επίδεση, επάνω στο σηµείο της αρτηριακής παρακέντησης. Ελέγξτε συχνά για αιµορραγία (εάν ο καθετηριασµός έγινε από τη βουβωνική χώρα, ελέγξτε για αιµορραγία κάτω από τους γλουτούς). Οι αρτηρίες είναισυστήµατα υψηλής πίεσης. Ο κίνδυνος για σηµαντική αιµορραγία µετά από επεµβατική εξέταση είναι υψηλός. · Συστήστε στον ασθενή να αποφεύγει την κάµψη ή την υπερέκταση του µέλους που χρησιµοποιήθηκε για τον καθετηριασµό επί 12 έως 24 ώρες. Η ελαχιστοποίηση της κίνησης της γειτονικής άρθρωσης επιτρέπει την αποτελεσµατική σύγκλειση της οπής εισόδου του καθετήρα, προάγει τη ροή του αίµατος και µειώνει τον κίνδυνο αιµορραγίας, αιµατώµατος ή σχηµατισµού θρόµβου.

Page 52: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

· Εκτός αν υπάρχει αντένδειξη, ενθαρρύνετε την ελεύθερη λήψη υγρών. Η αυξηµένη πρόσληψη υγρών αυξάνει την απέκκριση του σκιαγραφικού µέσου, µειώνοντας τον κίνδυνο τοξικής επίδρασης (ιδιαιτέρως στους νεφρούς). · Να αναφέρετε αµέσως την περίπτωση µείωσης της έντασης του περιφερικού σφυγµού, τυχόν σχηµατισµό αιµατώµατος ή µεγέθυνσης ήδη υπάρχοντος, έντονο πόνο στο σηµείο της εισόδου του καθετήρα ή στο µέλοςµ πόνο στο στήθος, ή δύσπνοια. Ενώ ο κίνδυνος επιπλοκών είναι χαµηλός, µπορεί να συµβεί έµφραγµα τιου µυοκαρδίου ή επιπλοκές στο σηµείο εισόδου του καθετήρα. Οι καταστάσεις αυτές χρειάζονται άµεση παρέµβαση. · Δώστε οδηγίες για αλλαγή της επίδεσης, ραντεβού για παρακολούθηση, και ενδεχόµενες επιπλοκές µετά την έξοδο από το νοσοκοµείο.

Page 53: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Χορήγηση Φαρµάκων Αντιστηθαγχικά Φάρµακα ΟΡΓΑΝΙΚΑ ΝΙΤΡΩΔΗ Νιτρογλυκερίνη Δινιτρικός ισοσορβίτης Μονονιτρικός ισοσορβίτης Νιτρώδες αµύλιο Τα νιτρώδη διαστέλλουν τόσο τις αρτηρίες όσο και τις φλέβες, ανάλογα µε τη δόση. Η διαστολή των στεφανιαίων αρτηριών αυξάνει τη ροή αίµατος και την προσφορά οξυγόνου στο µυοκάρδιο. Η διαστολή των φλεβών προάγει τη λίµνανση αίµατος στην περιφέρεια µειώνοντας τη φλεβική επιστροφή, το προφόρτιο και το καρδιακό έργο. Η διαστολή των περιφερικών αρτηριών µειώνει τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις και το µεταφόρτιο, µειώνοντας επίσης το καρδιακό έργο. Η νιτρογλυκερίνη σε υπογλώσσια δισκία χορηγείται για τη θεραπεία και την πρόληψη των οξειών στηθαγχικών κρίσεων (όταν λαµβάνεται προληπτικά πριν από οποιαδήποτε σωµατική προσπάθεια). Τα νιτρώδη χορηγούνται υπογλώσσια, µε ψεκασµό στο στόµα ή ενδοφλεβίως για άµεσο αποτέλεσµα και από του στόµατος ή διαδερµικά για παρατεταµένη δράση. Νοσηλευτικές Ευθύνες · Ετοιµάστε το διάλυµα της ενδοφλέβιας νιτρογλυκερίνης πριν από τη χρησιµοποίησή του. Χρησιµοποιήστε µόνο γυάλινες φιάλες για το µίγµα, δεδοµένου ότι η νιτρογλυκερίνη προσκολλάται στα τοιχώµατα των πλαστικών (PVC) σάκκων και των σωλήνων, µεταβάλλοντας τη σύνθεση του διαλύµατος. Χρησιµοποιήστε µη-PVC συσκευές έγχυσης.

· Φοράτε γάντια όταν εφαρµόζετε την αλοιφή νιτρογλυκερίνης για να αποφύγετε την απορρόφηση του φαρµάκου από το δέρµα σας. Μετρήστε τη δόση προσεκτικά και επαλείψτε την αλοιφή οµοιόµορφα σε περιοχή 5x7,5 εκατοστών.

· Αφαιρέστε τα αυτοκόλλητα της νιτρογλυκερίνης ή την αλοιφή τη νύχτα για να αποφύγετε την ανάπτυξη φαρµακευτικής ανοχής.

Εκπαίδευση του Ασθενούς και της Οικογένειας · Χρησιµοποιείστε µόνο την υπογλώσσια µορφή ή το εκνέφωµα νιτρωδών σε περιπτώσεις οξείας στηθάγχης.

· Εάν η πρώτη δόση νιτρωδών δεν ανακουφίσει τη στηθάγχη εντός 5 λεπτών, πάρετε και δεύτερη δόση. Μετά από 5 ακόµη λεπτά, µπορείτε να πάρετε και τρίτη δόση, αν χρειαστεί. Εάν ο πόνος δεν υποχωρήσει και διαρκεί 20 και πλέον λεπτά, ζητήστε αµέσως ιατρική βοήθεια.

· Έχετε πάντοτε µαζί σας δισκία νιτρογλυκερίνης. Αφήνετε τα δισκία να λυώνουν κάτω από τη γλώσσα ή µεταξύ του άνω χείλους και των ούλων. Αποφύγετε το φαγητό, το ποτό και το κάπνισµα µέχρις ότου διαλυθεί πλήρως το δισκίο.

· Φυλάσσετε τα υπογλώσσια δισκία στη συσκευασία τους· έτσι, προστατεύονται από την έκθεση στο φως, τη θερµότητα και την υγρασία. Αντικαταστήστε τα κάθε 6 µήνες.

· Μπορεί να αισθανθείτε κάψιµο ή µούδιασµα κάτω από τη γλώσσα και παροδικό πονοκέφαλο όταν παίρνετε το φάρµακο. Τα συµπτώµατα αυτά είναι αναµενόµενα. Ο πονοκέφαλος θα µειωθεί µε τον καιρό.

· Σηκώνεστε προσεκτικά από την καθιστή θέση: η νιτρογλυκερίνη µπορεί να προκαλέσει ζάλη και λιποθυµική τάση.

Page 54: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

· Αλλάζετε συνχά τη θέση εφαρµογής του αυτοκόλλητου ή της αλοιφής νιτρογλυκερίνης. Η επάλειψη θα πρέπει να γίνεται σε περιοχή χωρίς τρίχες, συµµετρικά, χωρίς τρίψιµο ή µασάζ. Αφαιρείται πάντα το αυτοκόλλητο ή το υπόλοιπο της αλοιφής πριν από τον ύπνο. Εφαρµόζεται νέο αυτοκόλλητο ή αλοιφή το πρωί.

· Εάν χρησιµοποιείτε νιτρώδη µακράς δράσης, θα πρέπει να έχετε διαθέσιµα και νιτρώδη άµεσης δράσης για τη θεραπεία των κρίσεων οξείας στηθάγχης.

ΒΗΤΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ Ατενολόλη Μετοπρολόλη Προπρανολόλη Ναδολόλη κτλ. Οι βήτα αποκλειστές µειώνουν το έργο της καρδιάς αναστέλλοντας τους βήτα υποδοχείς του συµπαθητικού στον καρδιακό µυ και µειώνοντας την καρδιακή συχνότητα, τη συσταλτικότητα και την κατανάλωση οξυγόνου από το µυοκάρδιο, καθώς και την αρτηριακή πίεση. Οι βήτα αποκλειστές µειώνουν επίσης την αντανακλαστική ταχυκαρδία, την οποία µπορούν να προκαλέσουν άλλα αντιστηθαγχικά φάρµακα. Οι βήτα αποκλειστές συνταγογραφούνται συχνά ως αντιστηθαγχικά αλλά και ως αντιϋπερτασικά φάρµακα. Νοσηλευτικές Eυθύνες · Ελέγξτε την καρδιακή συχνότητα και την πίεση πριν χορηγήσετε το φάρµακο. Μη δώσετε το φάρµακο αν η καρδιακή συχνότητα είναι κάτω από 50 σφύξεις/λεπτό ή η πίεση κάτω από τα ορισθέντα επίπεδα. Ενηµερώστε τον ιατρό.

· Διερευνήστε και αναφέρατε πιθανές αντενδείξεις του φαρµάκου, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, βραδυκαρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισµό, βρογχικό άσθµα ή ΧΑΠ.

· Αποφύγεται την απότοµη διακοπή των φαρµάκων αυτών µετά από µακροχρόνια λήψη, επειδή υπάρχει το ενδεχόµενο αντανακλαστικής αύξησης της καρδιακής συχνότητας, της συσταλτικότητας και της αρτηριακής πίεσης και πρόκλησης θανατηφόρου αρρυθµίας, εµφράγµατος του µυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Εκπαίδευση του Aσθενούς και της Oικογένειας · Οι βήτα αποκλειστές βοηθούν στην πρόληψη της στηθάγχης, δεν µπορούν όµως να ανακουφίσουν µια οξεία στηθαγχική κρίση. Για τις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να έχετε πάντα διαθέσιµα νιτρώδη ταχείας δράσης.

· Δεν θα πρέπει να διακόπτετε απότοµα τη χρήση των φαρµάκων αυτών. Θα πρέπει πάντα να έχει προηγηθεί συνεννόηση µε τον ιατρό.

· Μετράτε καθηµερινά τις σφύξεις σας. Αποφύγετε τη λήψη του φαρµάκου εάν οι σφύξεις είναι κάτω των 50/λεπτό και επικοινωνήστε µε το ιατρό σας. Η αρτηριακή πίεση θα πρέπει επίσης να ελέγχεται τακτικά.

· Αναφέρατε στον ιατρό σας τυχόν βραδύ ή ακανόνιστο σφυγµό, οιδήµατα, αύξηση του βάρους ή δυσχέρεια στην αναπνοή.

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Νιφεδιπίνη Αµλοδιπίνη Διλτιαζέµη Ισραδιπίνη Βεραπαµίλη Νικαρδιπίνη Φελοδιπίνη Νιµοδιπίνη κτλ.

Page 55: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου χρησιµοποιούνται για τον έλεγχο της στηθάγχης, της υπέρτασης, και αρρυθµιών. Εµποδίζοντας την είσοδο του ασβεστίου στα κύτταρα, τα φάρµακα αυτά µειώνουν τη συσταλτικότητα, επιβραδύνουν την καρδιακή συχνότητα και αγωγιµότητα και προκαλούν αγγειοδιαστολή. Οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου αυξάνουν την παροχή οξυγόνου στο µυοκάρδιο διαστέλλοντας τις στεφανιαίες αρτηρίες. µειώνουν το έργο της καρδιάς ελαττώνοντας τις περιφερικές αντιστάσεις και τις απαιτήσεις σε οξυγόνο. Τα φάρµακα αυτά χορηγούνται συχνά σε ασθενείς µε σπασµό των στεφανιαίων αρτηριών (στηθάγχη Ρrinzmetal).

Νοσηλευτικές Eυθύνες · Μην αναµιγνύετε τη βεραπαµίλη σε διαλύµατα που περιέχουν διττανθρακικό νάτριο. Η ενδοφλέβια χορήγηση του φαρµάκου να γίνεται αργά (εντός 2 έως 3 λεπτών).

· Ελέγξτε την αρτηριακή πίεση και την καρδιακή συχνότητα πριν τη χορήγηση του φαρµάκου. Μην το δίνετε αν η καρδιακή συχνότητα είναι κάτω των 50/λεπτό. Ενηµερώστε τον ιατρό.

· Το περιεχόµενο της κάψουλας νιφεδιπίνης µπορεί να αναρροφηθεί µε σύριγγα και να δοθεί στον ασθενή υπογλωσσίως (αφού αφαιρεθεί η βελόνα της σύριγγας).

· Προσοχή στην ταυτόχρονη χρησιµοποίηση αποκλειστών του ασβεστίου µαζί µε άλλα κατασταλτικά της καρδιάς, όπως οι βήτα αποκλειστές. Η ταυτόχρονη χορήγηση µαζί µε νιτρώδη ενδέχεται να προκαλέσει υπέρµετρη αγγειοδιαστολή.

· Οι εκδηλώσεις τοξικής δράσης των διαύλων ασβεστίου συνίστανται σε ναυτία, γενικευµένη αδυναµία, σηµεία µειωµένης καρδιακής παροχής, υπόταση, βραδυκαρδία και κολποκοιλιακό αποκλεισµό. Αναφέρατε τέτοια συµπτώµατα άµεσα στον θεράποντα ιατρό. Εξασφαλίστε ενδοφλέβια οδό και χορηγήστε αργά χλωριούχο ασβέστιο. Μη χορηγείτε µεγάλες ποσότητες υγρών για την αντιµετώπιση της υπότασης, γιατί µπορεί να εκδηλωθεί καρδιακή ανεπάρκεια.

Εκπαίδευση του Aσθενούς και της Oικογένειας · Μετρήστε τις σφύξεις σας πριν από τη λήψη του φαρµάκου. Αποφύγετε να το πάρετε και συνεννοηθείτε µε τον ιατρό σας εάν αυτές είναι κάτω των 50/λεπτό.

· Έχετε πάντα διαθέσιµα νιτρώδη ταχείας δράσης για την αντιµετώπιση τυχόν κρίσεων στηθάγχης. Οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου δεν έχουν αρκετά ταχεία δράση για την αντιµετώπιση µιας οξείας κρίσης.

Page 56: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Ικανοποίηση Εξατοµικευµένων Αναγκών ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ Οι γυναίκες και οι ηλικιωµένοι συχνά παρουσιάζουν άτυπες εκδηλώσεις ΟΕΜ. Η καρδιακή νόσος αποτελεί παρόλα αυτά την πρώτη αιτία θανάτου και στις δύο αυτές οµάδες, γι’ αυτό και η διάγνωση και η επιθετική θεραπεία είναι ζωτικής σηµασίας. Οι γυναίκες έχουν πιο συχνά «σιωπηρά» εµφράγµατα του µυοκαρδίου, εµφράγµατα δηλαδή που δεν έγιναν αµέσως αντιληπτά. Συχνά αναφέρουν επιγαστρικό πόνο και ναυτία, που τα αποδίδουν σε στοµαχική διαταραχή. Σύνηθες σύµπτωµα είναι η δύσπνοια, καθώς και η κόπωση και αδυναµία στους ώµους και τους βραχίονες. Οι ηλικιωµένοι συχνά καταφεύγουν στον ιατρό µε ασαφή συµπτώµατα, όπως δυσχέρεια στην αναπνοή, σύγχυση, λιποθυµία, κοιλιακό πόνο ή βήχα. Συχνά αποδίδουν τα συµπτώµατά τους σε εγκεφαλικό επεισόδιο. Ο επιπολασµός της σιωπηρής ισχαιµίας είναι µεγαλύτερος στους ηλικιωµένους. Τονίστε τη σηµασία να προσφεύγουν αµέσως στον ιατρό σε περίπτωση άτυπων εκδηλώσεων ΟΕΜ. Η άµεση διάγνωση και παρέµβαση µειώνει τη θνητότητα και τη νοσηρότητα του ΟΕΜ στις γυναίκες και στους ηλικιωµένους, όπως συµβαίνει και στους άνδρες. Παρά το γεγονός αυτό, τόσο οι γυναίκες όσο και οι ηλικιωµένοι έχουν την τάση να καθυστερούν την αναζήτηση φροντίδας υγείας και έχουν µικρότερες πιθανότητες έγκαιρης διάγνωσης και επιθετικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου

Page 57: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Ασθενούς που Υποβάλλεται σε Θροµβολυτική Θεραπεία

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ · Προχωρήστε στη λήψη νοσηλευτικού ιστορικού και φυσική εξέταση. Οι πληροφορίες από το ιστορικό και την φυσική εξέταση βοηθούν στην απόφαση για τη χορήγηση θροµβολυτικής θεραπείας. Στόχος είναι η έναρξη της θροµβόλυσης εντός 30 λεπτών από την άφιξη του ασθενούς στο νοσοκοµείο. · Διερευνήστε για τυχόν ύπαρξη αντενδείξεων στη θροµβόλυση: πρόσφατη εγχείρηση ή κάκωση (συµπεριλαµβάνεται και η παρατεταµένη καρδιοπνευµονική αναζωογόνηση), αιµορραγικές διαταραχές ή ενεργός αιµορραγία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, νευροχειρουργική επέµβαση κατά τους 2 τελευταίους µήνες, γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, διαβητική αιµορραγική αµφιβληστροειδοπάθεια και αρρύθµιστη αρτηριακή υπέρταση. Τα θροµβολυτικά φάρµακα διαλύουν τους θρόµβους και κατά συνέπεια µπορούν να προκαλέσουν την εµφάνιση ενδοκρανιακής, εσωτερικής ή εξωτερικής αιµορραγίας. · Ενηµερώστε τον ασθενή για το σκοπό της θεραπείας, τους κινδύνους για αιµορραγία και την ανάγκη να κρατήσει το µέλος σε ακινησία κατά τη διάρκεια της θροµβόλυσης και µετά από αυτή. Η παραµικρή κίνηση του άκρου µπορεί να προκαλέσει αιµορραγία από το σηµείο της έγχυσης.

ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΧΥΣΗ · Ελέγξτε και καταγράψτε τα ζωτικά σηµεία, καθώς και το σηµείο της έγχυσης για την παρουσία αιµατώµατος ή αιµορραγίας κάθε 15 λεπτά την πρώτη ώρα, κάθε 30 λεπτά για τις επόµενες 2 ώρες και κάθε 1 ώρα κατόπιν µέχρι την αφαίρεση του ενδοφλέβιου καθετήρα. Ελέγξτε το σφυγµό, το χρώµα του δέρµατος, την αίσθηση της αφής και τη θερµοκρασία και στα δύο µέλη κάθε φορά που παίρνετε τα ζωτικά σηµεία. Τα ζωτικά σηµεία και το σηµείο της έγχυσης ελέγχονται συχνά για την ανίχνευση πιθανών επιπλοκών. · Υπενθυµίστε στον ασθενή να κρατάει το άκρο στο οποίο γίνεται η έγχυση ακίνητο και τεντωµένο. Μη σηκώνετε το κρεβάτι πάνω από 15 µοίρες. Η ακινητοποίηση του άκρου βοηθάει στην πρόληψη αιµορραγίας. Μπορεί να παρουσιασθεί υπόταση· η διατήρηση του κρεβατιού σε επίπεδη θέση βοηθάει στην αιµάτωση του εγκεφάλου. · Διατηρήστε τον ασθενή σε συνεχή καρδιακή παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της έγχυσης. Έχετε πάντα διαθέσιµα αντιαρρυθµικά φάρµακα και το τραπεζάκι της καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης για την αντιµετώπιση ενδεχοµένων σοβαρών αρρυθµιών. Οι κοιλιακές αρρυθµίες είναι συχνές κατά την επαναιµάτωση του ισχαιµικού µυοκαρδίου. ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ · Ελέγχετε τα ζωτικά σηµεία, τις περιφερικές σφύξεις, και το σηµείο της έγχυσης όσο συχνά χρειάζεται. Ο ασθενής διατρέχει υψηλό κίνδυνο αιµορραγίας µετά από τη θροµβολυτική θεραπεία. · Αξιολογήστε την ανταπόκριση στη θεραπεία: αποκατάσταση του ST, ύφεση του θωρακικού πόνου, εµφάνιση αρρυθµιών επαναιµάτωσης, πρώιµη αύξηση των επιπέδων της CK και της CK-MB. Τα σηµεία αυτά υποδηλώνουν ότι ο θρόµβος διαλύθηκε και ότι το µυοκάρδιο επαναιµατώνεται. · Διατηρήστε τον ασθενή σε κλινοστατισµό επί 6 ώρες. Τοποθετήστε το κεφαλικό

µέρος του κρεβατιού κάτω από τις 15 µοίρες. Υπενθυµίστε στον ασθενή την ανάγκη να κρατά ακίνητο και να µην κάµπτει το άκρο όπου έγινε η έγχυση του

Page 58: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

θροµβολυτικού. Αποφύγετε να κάνετε ενέσεις επί 24 ώρες µετά την αφαίρεση του καθετήρα έγχυσης. Οι προφυλάξεις αυτές είναι σηµαντικές για την πρόληψη αιµορραγίας. · Ελέγξτε τα σηµεία των παρακεντήσεων για αιµορραγία. Κατά την αφαίρεση του καθετήρα έγχυσης διατηρήστε άµεση πίεση στο σηµείο της παρακέντησης επί 30 τουλάχιστον λεπτά. Επιδέστε πιεστικά τα σηµεία φλεβικής ή αρτηριακής παρακέντησης. Κατά τη συνήθη φροντίδα του ασθενούς, αποφύγετε του βίαιους χειρισµούς για την πρόληψη εκχυµώσεων ή κακώσεων. Η θροµβολυτική θεραπεία διαταράσσει την φυσιολογική πήξη του αίµατος. Υπάρχει ως εκ τούτου κίνδυνος για περιφερική αιµορραγία στα σηµεία παρακέντησης. Ο οργανισµός είναι πιθανό να µη διαθέτει αρκετή ινική για τον σχηµατισµό θρόµβου, οπότε µπορεί να χρειασθεί άµεση ή έµµεση πίεση για τον έλεγχο της αιµορραγίας. · Ελέγξτε τα υγρά του σώµατος, συµπεριλαµβανοµένων των ούρων, εµεσµάτων και κοπράνων, για τυχόν παρουσία αίµατος· αξιολογήστε συχνά τον ασθενή για τυχόν µεταβολές του επιπέδου συνείδησης και εκδηλώσεις αύξησεις της ενδοκρανιακής πίεσης, ενδεικτικές ενδοκρανιακής αιµορραγίας. Ελέγξτε τα σηµεία χειρουργικών τοµών για πιθανή αιµορραγία. Ελέγξτε την αιµοσφαιρίνη και τον αιµατοκρίτη, τους χρόνους προθροµβίνης και µερικής θροµβοπλαστίνης. Οι έλεγχοι αυτοί βοηθούν στην αξιολόγηση τυχόν αιµορραγίας. · Χορηγήστε αιµοπεταλιακά φάρµακα (π.χ. ασπιρίνη, διπυριδαµόλη) σύµφωνα µε τις οδηγίες. Οι αναστολείς της λειτουργίας των αιµοπεταλίων µειώνουν τη συσσώρευση και την προσκολλητικότητα των αιµοπεταλίων και προλαµβάνουν την επαναπόφραξη της αρτηρίας. · Αναφέρατε τυχόν εκδηλώσεις επαναπόφραξης, όπως µεταβολές του τµήµατος ST, θωρακικό πόνο ή αρρυθµίες. Η πρώιµη αναγνώριση της επαναπόφραξης είναι ζωτικής σηµασίας για τη σωτηρία του µυοκαρδιακού ιστού.

Page 59: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Σχέδιο Νοσηλευτικής Φροντίδας Ο Ασθενής µε Οξύ Έµφραγµα του Μυοκαρδίου

Η B.W., ψυχολόγος ηλικίας 62 ετών, εισάγεται στο τµήµα επειγόντων περιστατικών παραπονούµενη για έντονο οπισθοστερνικό άλγος. Η W. δηλώνει ότι ο πόνος άρχισε µετά το γεύµα, πριν από 4 περίπου ώρες. Αρχικά απέδωσε τον πόνο σε δυσπεψία. Περιγράφει τον πόνο, ο οποίος τώρα επεκτείνεται προς το σαγόνι και τον αριστερό βραχίονα, ως «εξαιρετικά έντονο κάψιµο στο στήθος», που συνοδεύεται από «αίσθηµα ασφυξίας», έντονη δύσπνοια και εφίδρωση. Ο πόνος δεν υποχώρησε µε την ανάπαυση, τα αντιόξινα, ή τρία δισκία υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης (0,4 mg). Αρχίζει η χορήγηση οξυγόνου µε ρινικό καθετήρα και ροή 5 L/min. Τοποθετείται κεντρική και περιφερική φλεβική γραµµή. Διενεργείται ΗΚΓ 12 απαγωγών και ζητούνται οι παρακάτω εξετάσεις: καρδιακές τροπονίνες, CPK, CPK-MB, αέρια αρτηριακού αίµατος, γενική αίµατος και γενικές βιοχηµικές εξετάσεις. Χορηγήται ένεση θειϊκής µορφίνης, η οποία ανακουφίζει την ασθενή από τον πόνο. Το ιατρικό ιστορικό της ασθενούς προκύπτει ότι πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στηθάγχη και αρτηριακή υπέρταση. Επίσης, έχει ιστορικό καπνίσµατος επί 45 χρόνια, µε µέσο όρο 1,5 έως δύο πακέτα την ηµέρα. Το οικογενειακό της ιστορικό αποκαλύπτει ότι ο πατέρας της πέθανε σε ηλικία 42 ετών από ΟΕΜ, ενώ και ο παππούς της από την πλευρά του πατέρα της πέθανε σε ηλικία 65 ετών από ΟΕΜ. Η ασθενής παίρνει τα εξής φάρµακα: τολβουταµίδη, υδροχλωροθειαζίδη και ισοσορβίδη. Βάσει των ευρηµάτων του ΗΚΓ και των καρδιακών ενζύµων, διαγνώσθηκε οξύ ΕΜ. Δεν υπάρχουν αντενδείξεις για την εφαρµογή θροµβολυτικής θεραπείας στην W. οπότε θεωρείται καλή υποψήφια γι’ αυτήν. Χορηγείται αλτεπλάση (t-PA) ενδοφλεβίως υπό µορφή bolus και ακολουθεί συνεχής έγχυση αλτεπλάσης και ηπαρίνης. Μεταφέρεται στη µονάδα εµφραγµάτων.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ Ο νοσηλευτής D. M. είναι υπεύθυνος για την ασθενή η οποία είναι σε εγρήγορση και προσανατολισµένη στα πρόσωπα, τον τόπο και το χρόνο. Τα ζωτικά σηµεία της είναι θερµοκρασία 37,50, σφύξεις 118/min, αναπνοές 24/min µε επαρκές βάθος, και ΑΠ 172/92 mmHg. Η ακρόαση αποκαλύπτει την παρουσία S4 και λεπτών υποτριζόντων και στις δύο πνευµονικές βάσεις. Το ΗΚΓ δείχνει φλεβοκοµβική ταχυκαρδία και αραιές έκτακτες κοιλιακές συστολές. Το δέρµα της είναι ψυχρό και ελαφρά ιδρωµένο. Η επαναπλήρωση των τριχοειδών έγινε σε λιγότερα από 3 δευτερόλεπτα και οι περιφερικές σφύξεις είναι έντονες και συµµετρικές. Η κοίτη των νυχιών της είναι ρόδινη. Μια τοποθετηθεί µια τριπλή (τριών αυλών) κεντρική γραµµή. Νιτρογλυκερίνη χορηγείται µε ρυθµό 200 mcg/min στον απώτερο αυλό· η έγχυση της αλτεπλάσης γίνεται στον µεσαίο αυλό. Στην περιφερική φλεβική γραµµή γίνεται έγχυση φυσιολογικού ορού. Η ασθενής δηλώνει: «Ο πόνος ελαττώθηκε µετά την ένεση που µού έκανε η νοσηλεύτρια στο τµήµα επειγόντων, αλλά εξακολουθεί να έρχεται και να φεύγει. Θα τον βαθµολογούσα µε 4 τώρα, αλλά πριν από λίγο ήταν φοβερός. Ο ιατρός µου είπε ότι το φάρµακο που παίρνω θα ανοίξει γρήγορα την αρτηρία που έχει φράξει. Ελπίζω να δουλέψει. Παίρνουν πολλοί άνθρωποι αυτό το φάρµακο;»

ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ · Οξύς πόνος σχετιζόµενος µε ισχαιµία του µυοκαρδίου · Άγχος και φόβος σχετιζόµενα µε την αλλαγή της κατάστασης της υγείας

Page 60: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

· Αναποτελεσµατική προστασία σχετιζόµενη µε τον κίνδυνο αιµορραγίας λόγω της θροµβολυτικής θεραπείας · Κίνδυνος µειωµένης καρδιακής παροχής σχετιζόµενος µε τη µεταβολή της καρδιακής συχνότητας και του ρυθµού ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ · Μείωση του καρδιακού πόνου στο 2 µε κλίµακα πόνου 0 έως 10 · Έκφραση της µείωσης του άγχους και του φόβου · Απουσία σηµείων εσωτερικής ή εξωτερικής αιµορραγίας · Διατήρηση επαρκούς καρδιακής παροχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας επαναιµάτωσης και µετά από αυτή. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗ Σχεδιάζονται και εφαρµόζονται οι παρακάτω παρεµβάσεις κατά το χρονικό διάστηµα αµέσως µετά την εισαγωγή της W. · Εξηγήστε στην ασθενή ότι πρέπει να αναφέρει κάθε περίπτωση θωρακικού πόνου. Παρακολουθήστε και αξιολογήστε το θωρακικό πόνο µε χρησιµοποίηση της κλίµακας 0 έως 10. Ρυθµίστε τη ροή της έγχυσης νιτρογλυκερίνης ανάλογα µε την παρουσία του πόνου· διακόψτε την έγχυση εάν η συστολική πίεση είναι κάτω από 100 mmHg. Χορηγήστε 2 έως 4 mg µορφίνης ενδοφλεβίως εάν ο θωρακικός πόνος δεν υποχωρεί µε την έγχυση νιτρογλυκερίνης. · Ενθαρρύνετε την ασθενή να σας εξοµολογείται τους φόβους και τις ανησυχίες της. Οι απαντήσεις σας πρέπει να είναι ειλικρινείς και να διορθώνουν τυχόν παρανοήσεις σχετικά µε τη νόσο, τις θεραπευτικές παρεµβάσεις ή την πρόγνωση. · Αξιολογήστε τις γνώσεις της ασθενούς σχετικά µε τη ΣΝ. Εξηγήστε τον σκοπό της θροµβολυτικής θεραπείας για τη διάλυση του προσφάτου θρόµβου και την επαναιµάτωση του καρδιακού µυός και τον περιορισµό της καρδιακής βλάβης. · Εξηγήστε την ανάγκη συχνής παρακολούθησης των ζωτικών σηµείων και συχνού ελέγχου για πιθανή αιµορραγία. · Ερευνήστε για εκδηλώσεις εσωτερικής ή ενδοκρανιακής αιµορραγίας, όπως για πόνο στην πλάτη ή την κοιλιακή χώρα, κεφαλαλγία, µείωση του επιπέδου συνείδησης, ζάλη, αιµόφυρτες εκκρίσεις ή απεκκρίµατα και ωχρότητα. Ελέγξτε τα κόπρανα, τα ούρα και τα εµέσµατα για µικροσκοπική αιµορραγία. Ειδοποιήστε αµέσως τον ιατρό σε περίπτωση οποιουδήποτε παθολογικού ευρήµατος. · Παρακολουθήστε τα σηµεία της επαναιµάτωσης: µείωση του θωρακικού πόνου, αποκατάσταση του ST στην ισοηλεκτρική γραµµή, αρρυθµίες επαναιµάτωσης (π.χ. ΠΚΣ, βραδυκαρδία και κολποκοιλιακός αποκλεισµός). · Παρακολουθείτε συνεχώς το ΗΚΓ για µεταβολές στην καρδιακή συχνότητα, ρυθµό και αγωγή. Αξιολογήστε τα ζωτικά σηµεία. · Θεραπεύστε τις επικίνδυνες αρρυθµίες ή άλλα καρδιακά συµβάµατα σύµφωνα µε το πρωτόκολλο. Ειδοποιήστε τον ιατρό. · Συζητήστε µε την ασθενή για την ανάγκη συνεχιζόµενης φροντίδας και λειτουργικής αποκατάστασης της καρδιάς. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Η αρχική χορήγηση µορφίνης ανακουφίζει τον πόνο της W. από το βαθµό 8 στο 4. Η ενδοφλέβια έγχυση νιτρογλυκερίνης και η θροµβόλυση µείωσαν και άλλο τον πόνο στο βαθµό 2. Η έγχυση νιτρογλυκερίνης µειώθηκε προοδευτικά µετά από τις πρώτες 24 ώρες. Καθώς υποχωρεί ο πόνος, η ασθενής δηλώνει ότι αισθάνεται «πολύ καλύτερα τώρα που έφυγε ο πόνος. Φοβόµουν ότι θα χειροτερεψει». Δηλώνει ότι αντιλαµβάνεται τη σκοπιµότητα της θροµβολυτικής θεραπείας για τον περιορισµό της

Page 61: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

βλάβης του µυοκαρδίου. Δεν υπάρχουν σηµεία αιµορραγίας. Η επιτυχία της επαναιµάτωσης υποδηλώνεται από την υποχώρηση του θωρακικού πόνου, την επάνοδο του τµήµατος ST του ΗΚΓ στην ισοηλεκτρική γραµµή, την πρώιµη κορύφωση των τιµών της CPK, και την αυξηµένη συχνότητα ΠΚΣ, όχι όµως άλλων, σηµαντικών αρρυθµιών. Η ασθενής παραµένει στη µονάδα στεφανιαίων επί 36 ώρες και µετά µεταφέρεται σε κοινό θάλαµο. Κριτική Σκέψη Κατά τη Νοσηλευτική Διεργασία 1. Πώς θα άλλαζε το αρχικό σχέδιο φροντίδας της ασθενούς, αν αυτή δεν ήταν υποψήφια για θροµβολυτική θεραπεία;

2. Δύο ηµέρες µετά την αρχική θεραπεία της, η ασθενής παραπονείται για αίσθηµα παλµών. Διαπιστώνετε συχνές ΠΚΣ στο µόνιτορ. Τι θα κάνετε;

3. Ποια θέµατα προαγωγής της υγείας θα διδάσκατε στην ασθενή πριν από την έξοδό της από το νοσοκοµείο;

4. Η ασθενής δηλώνει, «Καπνίζω για πάνω από 45 χρόνια και δεν πρόκειται να το σταµατήσω τώρα! Εξάλλου, µε ηρεµεί όταν νιώθω αγχωµένη». Πώς θα της απαντούσατε;

Page 62: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

ΠΛΑΙΣΙΟ 29-4 Ενδείξεις καρδιακής παρακολούθησης (monitoring)

• Περιεγχειρητική παρακολούθηση καρδιακής συχνότητας και ρυθµού

• Ανίχνευση και αναγνώριση αρρυθµιών • Παρακολούθηση των επιπτώσεων καρδιακών και µη νοσηµάτων στην καρδιά

• Παρακολούθηση ασθενών µε δυνητικά απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις:

α. Σοβαρός τραυµατισµός (ιδιαίτερα καρδιακός) β. Διαχωριστικό ανεύρυσµα γ. Οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου δ. Καρδιακή ανεπάρκεια ε. Καρδιογενής καταπληξία (σοκ) στ. Άλλες επείγουσες καταστάσεις

• Αξιολόγηση της απάντησης σε παρεµβάσεις και επεµβατικές και µη θεραπείες:

α. Φαρµακευτική αγωγή β. Διαγνωστικές εξετάσεις γ. Τεχνικές κατάλυσης (ablation) δ. Αγγειοπλαστική ή καρδιακός καθετηριασµός ε. Καρδιοχειρουργική επέµβαση στ. Λειτουργία βηµατοδότη ζ. Λειτουργία αυτόµατου απινιδωτή

Page 63: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Διαδικασία 29-1 Έναρξη Καρδιακής Παρακολούθησης ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ  

· Παρακλίνια συσκευή παρακολούθησης και καλώδιο ή µονάδα τηλεµετρίας µε καινούρια µπαταρία

· Ηλεκτρόδια–αυτοκόλλητα, µε προτοποθετηµένη γέλη (ζελέ) ηλεκτρικής επαφής, µιας χρήσης

· Καλώδια απαγωγών · Πετσετάκι πλυσίµατος, σαπούνι, πετσέτα · Γάζε µε οινόπνευµα για καθαρισµό · Στεγνές γάζες ή πετσετάκια προετοιµασίας εφαρµογής ηλεκτροδίων

ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΔΕΣΗ Εξηγήστε στον ασθενή το σκοπό της ΗΚΓ παρακολούθησης. Καθυσηχάστε τον ότι µε τον τρόπο αυτό είναι δυνατόν να γίνουν έγκαιρα αντιληπτές και να διορθωθούν, εφόσον χρειάζεται, τυχόν µεταβολές του καρδιακού ρυθµού. Εξηγήστε ότι τα χαλαρά ή αποσυνδεδεµένα ηλεκτρόδια, η κακή επαφή των ηλεκτροδίων, οι απότοµες κινήσεις, οι ηλεκτροµαγνητικές µεταβολές ή η δυσλειτουργία της συσκευής ενδέχεται να πυροδοτήσουν το συναγερµό και να κινητοποιήσουν το προσωπικό για τη διόρθωση του προβλήµατος. Διευκρινίστε στον ασθενή ότι έχει τη δυνατότητα να κινείται, όσο είναι συνδεδεµένος µε τη συσκευή, εντός λογικών ορίων. Εξηγήστε την ανάγκη προετοιµασίας του δέρµατος. Εξασφαλίστε ιδιωτικότητα στον ασθενή και καλύψτε τον κατάλληλα.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗΣ 1. Τηρήστε τις συνήθεις προφυλάξεις 2. Ελέγξτε την καλή λειτουργία της συσκευής (έλεγχος για τυχόν φθαρµένα καλώδια). Συνδέστε τα ηλεκτρόδια µε τα καλώδια και βεβαιωθείτε για την καλή τους σύνδεση

3. Επιλέξτε τα σηµεία εφαρµογής των ηλεκτροδίων, αποφεύγοντας σηµεία αυξηµένης κινητικότητας, πτυχές του δέρµατος, ουλές ή άλλες δερµατικές βλάβες

4. Καθαρίστε τα σηµεία µε σαπούνι και νερό και στεγνώστε τα σχολαστικά. Για την αφαίρεση του σµήγµατος µπορεί να χρησιµοποιηθεί οινόπνευµα· αφήστε το δέρµα να στεγνώσει επί 60 δευτερόλεπτα

5. Τρίψτε ελαφρά τα σηµεία εφαρµογής µε στεγνές γάζες ή πετσετάκια εφαρµογής ηλεκτροδίων για την αποµάκρυνση νεκρωµένων κυττάρων κ.τ.λ.

6. Ανοίξτε τη συσκευασία των ηλεκτροδίων· αφαιρέστε το κάλυµµα των αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων και βεβαιωθείτε ότι το κέντρο τους είναι εµποτισµένο µε ζελέ επαφής

7. Εφαρµόστε τα ηλεκτρόδια πιέζοντας σταθερά για να εξασφαλιστεί η επαφή (βλ. εικόνα)

8. Συνδέστε τις απαγωγές και αφήστε το καλώδιο χαλαρό για άνεση κινήσεων του ασθενούς. Τοποθετήστε τη συσκευή τηλεµετρίας (εάν χρησιµοποιείται) στην τσέπη της ρόµπας του ασθενούς

9. Ελέγξτε το σήµα του ΗΚΓ στην οθόνη, κάνοντας τις τυχόν αναγκαίες ρυθµίσεις 10. Ρυθµίστε τα όρια συναγερµού. Συνήθως τίθενται στις 20 ΣΑΛ άνω και κάτω της βασικής καρδιακής συχνότητας του ασθενούς. Ενεργοποιήστε το συναγερµό και

Page 64: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

τηρήστε τον σε διαρκή λειτουργία. Ελέγξτε τον ασθενή αµέσως σε περίπτωση πυροδότησης του συναγερµού

11. Σηµειώστε ηµεροµηνία και ώρα εφαρµογής των αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων σε κάθε αλλαγή.

ΜΕΤΑ ΤΗ ΣΥΝΔΕΣΗ Ελέγχετε περιοδικά εάν ο ασθενής αισθάνεται άνετα. Ελέγξτε την επαφή των ηλεκτροδίων και τις συνδέσεις των καλωδίων όσο συχνά χρειάζεται. Αφαιρέστε και αντικαταστήστε τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια κάθε 24 ή 48 ώρες ή όταν κάποιο από αυτά ξεκολλήσει. Καθαρίστε το υπόλειµµα του ζελέ, και ελέγξτε την κατάσταση του δέρµατος κάτω από τα ηλεκτρόδια. Επιλέξτε µια εναλλακτική θέση εάν το δέρµα φαίνεται ερεθισµένο ή έχουν σχηµατισθεί φυσαλλίδες. Καταγράψτε δείγµατα του ΗΚΓ ρυθµού σύµφωνα µε το πρωτόκολλο της κλινικής ή τις οδηγίες του ιατρού, όπως επίσης και σε περιπτώσεις µεταβολής του ρυθµού ή της κατάστασης του ασθενούς (ιδιαίτερα όταν παραπονείται για πόνο στο στήθος, παρουσιάζει µείωση του επιπέδου συνείδησης ή µεταβολές των ζωτικών του σηµείων). Σηµειώστε την ηµεροµηνία, την ώρα, την ταυτότητα του ασθενούς, την απαγωγή του µόνιτορ, την διάρκεια του διαστήµατος ΡR ή QT και τη διάγνωση σε κάθε δείγµα ΗΚΓ ρυθµού.

Page 65: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Χορήγηση Φαρµάκων Αντιαρρυθµικά Φάρµακα       ΟΜΑΔΑ Ι: ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΔΙΑΥΛΩΝ ΝΑΤΡΙΟΥ Οµάδα ΙΑ Κινιδίνη Δισοπυραµίδη Προκαϊναµίδη Τα φάρµακα αυτά µειώνουν την εισροή νατρίου στο κύτταρο και παρατείνουν το δυναµικό ενέργειας. Αυτό συνεπάγεται µείωση του αυτοµατισµού, επιβράδυνση της αγωγής του ερεθίσµατος και παράταση της ανερεθιστότητας. Χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία τόσο υπερκοιλιακών, όσο και κοιλιακών ταχυκαρδιών. Οµάδα ΙΒ Ξυλοκαϊνη Διφαινυλυδαντοϊνη Μεξιλετίνη Τα φάρµακα της οµάδας της ξυλοκαΐνης µειώνουν την ανερέθιστη περίοδο, αλλά έχουν µικρή επίδραση στον αυτοµατισµό. Χρησιµοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία κοιλιακών αρρυθµιών, περιλαµβανοµένων των ΠΚΣ και της κοιλιακής ταχυκαρδίας. Οµάδα ΙΓ Προπαφαινόνη Τα φάρµακα αυτά µειώνουν την ταχύτητα αγωγής, αλλά έχουν µικρή επίδραση στην ανερέθιστη περίοδο. Χρησιµοποιούνται για τη µείωση ή την καταστολή των ταχυαρρυθµιών που οφείλονται σε µηχανισµό επανεισόδου. Οι σηµαντικές προαρρυθµικές του δράσεις περιορίζουν τη χρησιµότητά τους, αλλά µπορεί όµως να χρησιµοποιηθούν για τη θεραπεία των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών.

ΟΜΑΔΑ ΙΙ: ΒΗΤΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ Εσµολόλη Προπρανολόλη κ.τ.λ. Τα φάρµακα της οµάδας ΙΙ είναι βήτα αποκλειστές που καταστέλλουν τον αυτοµατισµό και την αγωγή διαµέσου του κΚ κόµβου. Χρησιµοποιούνται επίσης για τη µείωση της καρδιακής συχνότητας και της συσταλτικότητας του µυοκαρδίου. Χορηγούνται για τη θεραπεία των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών και την επιβράδυνση της κοιλιακής συχνότητας στην κολπική µαρµαρυγή. Μπορούν να προκαλέσουν βρογχόσπασµο και αντενδείκνυνται σε περιπτώσεις άσθµατος, χρόνιας αποφρακτικής πνευµονοπάθειας (ΧΑΠ) και άλλων περιοριστικών ή αποφρακτικών πνευµονοπαθειών.

ΟΜΑΔΑ ΙΙΙ: ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΔΙΑΥΛΩΝ ΚΑΛΙΟΥ Σοταλόλη Βρετύλιο Αµιωδαρόνη Ιβουτιλίδη Τα φάρµακα της οµάδας ΙΙΙ αποκλείουν τους διαύλους καλίου, παρατείνοντας την επαναπόλωση και την ανερέθιστη περίοδο. Χρησιµοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία της κοιλιακής ταχυκαρδίας και µαρµαρυγής. Η αµιωδαρόνη µπορεί επίσης να χρησιµοποιηθεί στις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες.

ΟΜΑΔΑ IV: ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Page 66: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Βεραπαµίλη Διλτιαζέµη Οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου µειώνουν τον αυτοµατισµό και την κΚ αγωγή. Χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία υπερκοιλιακών ταχυαρρυθµιών. Όπως και οι βήτα αποκλειστές, οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου µειώνουν τη συσταλτικότητα του µυοκαρδίου.

ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Αδενοσίνη Διγοξίνη Η αδενοσίνη και η διγοξίνη µειώνουν την κΚ αγωγή και χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία των υπερκοιλιακών αρρυθµιών. Νοσηλευτικές Ευθύνες · Συλλέξτε τα αρχικά δεδοµένα για να χρησιµοποιηθούν ως σηµεία αναφοράς, συµπεριλαµβανοµένων των ζωτικών σηµείων, του καρδιακού ρυθµού, των διαστηµάτων ΡR και QT, της διάρκειας του QRS και των ευρηµάτων της κλινικής αξιολόγησης (ειδικά από την καρδιά, του ΚΝΣ και το αναπνευστικό).

· Εξετάστε το φαρµακευτικό σχήµα που λαµβάνει ήδη ο ασθενής για την αναγνώριση σκευασµάτων τα οποία µπορεί να έχουν αλληλεπίδραση µε τα αντιαρρυθµικά φάρµακα.

· Παρακολουθήστε το ΗΚΓ για να αξιολογήσετε την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας και την πιθανή πρόκληση διαταραχών του ρυθµού από τα αντιαρρυθµικά φάρµακα.

· Αναφέρατε αµέσως εκδηλώσεις τοξικής δρασης των φαρµάκων: · Προκαϊναµίδη –σηµεία καρδιακής ανεπάρκειας· επιβράδυνση της αγωγής ή

κοιλιακές αρρυθµίες, δερµατικό εξάνθηµα, µυαλγίες, αρθραλγίες, συµπτώµατα γριππώδους συνδροµής.

· Δισοπυραµίδη –κατακράτηση ούρων, καρδιακή ανεπάρκεια, οφθαλµικός πόνος. · Ξυλοκαΐνη –νευρολογικές διαταραχές, όπως διέγερση, συγχυτικά φαινόµενα,

ζάλη, νευρικότητα. · Αµιωδαρόνη –πνευµονική ίνωση (επιτεινόµενη δύσπνοια, βήχας), ηπατική

δυσλειτουργία –παθολογικές εργαστηριακές τιµές, ίκτερος, οπτικές διαταραχές, φωτοευαισθησία.

· Διγοξίνη-ανορεξία, ναυτία, θάµβος όρασης ή διπλωπία, κιτρινοπράσινη άλως γύρω από τα αντικείµενα, εκδήλωση νέων αρρυθµιών.

· Χρησιµοποιήστε την αντλία έγχυσης για τα ενδοφλεβίως χορηγούµενα φάρµακα. Παρακολουθήστε τη χορηγούµενη δόση και αξιολογήστε την καταλληλότητά της (σε mg/min ή µg/kg/min).

Εκπαίδευση του Ασθενούς και της Οικογένειας · Παίρνετε το φάρµακο ακριβώς σύµφωνα µε τις οδηγίες. Μην παραλείπετε δόσεις και µη λαµβάνεται διπλές δόσεις. Συµβουλεύεστε τον ιατρό σας αν παραλείψετε κάποια δόση.

· Παίρνετε το σφυγµό σας και καταγράφεται τη συχνότητα κάθε πρωΐ πριν σηκωθείτε από το κρεββάτι. Η µέτρηση να διαρκεί για 1 ολόκληρο λεπτό. Φέρνετε µαζί σας τον κατάλογο µε τις καθηµερινές σας σφύξεις κατά τις επισκέψεις σας στον ιατρό.

· Αναφέρατε στον ιατρό τα ακόλουθα: άρρυθµος σφυγµός, ζάλη, πόνος στα µάτια, µεταβολές της όρασης, δερµατικά εξανθήµατα ή αλλαγή της χροιάς του δέρµατος, αγκοµαχητό ή ή άλλα αναπνευστικά προβλήµατα, αλλαγές της συµπεριφοράς.

Page 67: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Διαδικασία 29-2 Εκλεκτική Συγχρονισµένη Καρδιοανάταξη ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ

· Απινιδωτής µε καλώδιο ΗΚΓ και οθόνη παρακολούθησης · Ηλεκτρόδια µε αγώγιµη γέλη · Στεγνές γάζες · Συλλογή φαρµάκων επείγουσας ανάγκης και εργαλεία για ανάνηψη · Υλικά ενδοφλέβιας οδού (καθετήρας, διάλυµα, σετ χορήγησης)

ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Εξηγήστε το σκοπό της επέµβασης (αποκατάσταση αποτελεσµατικού καρδιακού ρυθµού). Περιγράψτε τη διαδικασία µε απλούς όρους, χωρίς να δηµιουργήσετε ανησυχία στον ασθενή. Προειδοποιήστε τον ότι ενδέχεται να αισθανθεί κάποια δυσφορία µε κάθε ηλεκτρική εκκένωση, θα του χορηγηθεί όµως κάποιο κατασταλτικό για να ελαχιστοποιηθεί η ενόχληση. Υπογράψτε ως µάρτυρας το έντυπο συγκατάθεσης του ασθενούς. Καταγράψτε µε ΗΚΓ τον καρδιακό ρυθµό πριν από την επέµβαση. Βεβαιωθείτε για την ύπαρξη ενδοφλέβιας οδού για ενδεχόµενη επείγουσα χορήγηση φαρµάκων. Αποφύγατε τη χορήγηση τροφής ή υγρών στον ασθενή πριν από την επέµβαση, ανάλογα µε τις οδηγίες. Ελέγξτε την οξεοβασική ισορροπία, τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών (ιδιαιτέρως του καλίου, του µαγνησίου και του ασβεστίου) και τα επίπεδα των λαµβανοµένων φαρµάκων, εάν ενδείκνυται. Πληροφορήστε τον ιατρό για τυχόν παθολογικά ευρήµατα. Καταγράψτε τα ζωτικά σηµεία, το επίπεδο συνείδησης και τις περιφερικές σφύξεις. Χορηγήστε το κατασταλτικό που ορίσθηκε. Αφαιρέστε τυχόν αυτοκόλλητα χορήγησης φαρµάκων από το στήθος και όλα τα µεταλλικά αντικείµενα. Τοποθετήστε τον ασθενή σε ύπτια θέση και εξασφαλίστε ιδιωτικότητα.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ 1. Τηρήστε τις συνήθεις προφυλάξεις. 2. Θέσετε σε λειτουργία τη συσκευή απινίδωσης. 3. Συνδέστε το ΗΚΓ καλώδιο του ασθενούς µε τον απινιδωτή. Επιλέξτε µια απαγωγή µε υψηλά κύµατα R για παρακολούθηση.

4. Ρυθµίστε τη συσκευή στον τρόπο «συγχρονισµένης» λειτουργίας. Παρατηρήστε τα συµπλέγµατα QRS στην οθόνη παρακολούθησης για ενδείξεις συγχρονισµού, όπως µια φωτεινή έντονη γραµµή ή ένας ήχος «µπιπ». Σε πολλές συσκευές αναγράφεται στην οθόνη το µήνυµα ότι η συσκευή βρίσκεται σε συγχρονισµένο τρόπο λειτουργίας.

5. Τοποθετήστε τα αγωγά αυτοκόλλητα (pads) στο στήθος κάτω από τη δεξιά κλείδα, στα δεξιά του στέρνου και στη µέση µασχαλιαία γραµµή αριστερά. Εάν χρησιµοποιείται αγώγιµο ζελέ, απλώστε το οµοιόµορφα στα ηλεκτρόδια του απινιδωτή.

6. Καταγράφεται τον καρδιακό ρυθµό σε ΗΚΓ χαρτί κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.

7. Φορτίστε τα ηλεκτρόδια απινίδωσης µε τη συσταθείσα δόση ενέργειας. Η συσκευή θα δώσει χαρακτηριστικό ήχο µόλις επιτευχθεί η επιθυµητή τάση και τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή είναι έτοιµα για τη διοχέτευση της ενέργειας.

8. Ο ιατρός εφαρµόζει τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή σταθερά στο στήθος, επάνω στα αγώγιµα αυτοκόλλητα.

Page 68: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

9. Κλείστε το οξυγόνο και αφαιρέστε τη συσκευή χορήγησής του από τον ασθενή. 10. Βεβαιωθείτε ότι κανείς δεν αγγίζει τον ασθενή ή το κρεββάτι του πριν από τη χορήγηση της ηλεκτρικής εκκένωσης. Ενδέχεται να υπάρξει µικρή καθυστέρηση στη χορήγηση της ενέργειας για τον συγχρονισµό της εκκένωσης µε το κύµα R.

11. Αξιολογήστε την κατάσταση του ασθενούς και το ρυθµό του ΗΚΓ. Βεβαιωθείτε ότι οι αεροφόροι οδοί είναι ανοικτές και ότι υπάρχει σφυγµός.

12. Εάν η προσπάθεια ανάταξης αποτύχει, η όλη διαδικασία είναι δυνατό να επαναληφθεί. Η χορηγούµενη ενέργεια µπορεί να αυξηθεί µε κάθε απόπειρα ανάταξης.

13. Αφαιρέστε τα αγωγά αυτοκόλλητα. Με στεγνή γάζα αφαιρέστε τα υπολείµµατα του ζελέ από το στήθος και τα ηλεκτρόδια απινίδωσης.

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Εξετάστε τον ασθενή και ελέγξτε εάν έχει επανέλθει το επίπεδο συνείδησής του από το κατασταλτικό ή την καρδιοανάταξη. Αξιολογήστε την κατάσταση του νευρικού, καρδιοαγγειακού και αναπνευστικού συστήµατος. Εξετάστε για πιθανές επιπλοκές, όπως εµβολές (ιδίως εγκεφαλικές), καταστολής της αναπνοής και αρρυθµίες. Ελέγξτε το δέρµα για εγκαύµατα. Καταγράψτε στο φάκελο του ασθενούς την επέµβαση και το αποτέλεσµά της.

Page 69: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

Διαδικασία 29-3 Επείγουσα Εξωτερική Απινίδωση ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ  

· Αυτόµατος εξωτερικός απινιδωτής ή απινιδωτής µε καλώδιο ΗΚΓ και οθόνη παρακολούθησης · Αγώγιµα αυτοκόλλητα ή αγώγιµο ζελέ · Στεγνά τολύπια γάζας · Φάρµακα επείγουσας ανάγκης και τροχήλατο µε βηµατοδότη, υλικά για τοποθέτηση αεραγωγού, οξυγόνο ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Επαληθεύστε την ύπαρξη θανατηφόρου αρρυθµίας, όπως άσφυγµη ΚΤ, ΚΜ ή ασυστολία. Αρχίστε την εφαρµογή του αλγόριθµου ανάνηψης της καρδιακής ανακοπής και προµηθευτείτε τον απινιδωτή. Εάν αυτός δεν είναι άµεσα διαθέσιµος, αρχίστε την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) µέχρι να φτάσει το τροχήλατο επειγόντων περιστατικών και ο απινιδωτής δίπλα στον ασθενή. Τοποθετήστε τον πάσχοντα σε ύπτια θέση επάνω σε σκληρή επιφάνεια. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ 1. Θέσατε σε λειτουργία τον απινιδωτή. Επιλέξτε τη λειτουργία απινίδωση. 2. Ρυθµίστε το ΗΚΓ να καταγράφει συνεχώς καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας.

3. Ρυθµίστε το επίπεδο ενέργειας και φορτίστε τις απαγωγές απινίδωσης. Η αρχική απινίδωση συνήθως επιχειρείται µε φόρτιση 200 joules.

4. Βάλτε τα αγώγιµα αυτοκόλλητα στο στήθος ή απλώστε οµοιόµορφα αγώγιµο ζελέ στα ηλεκτρόδια απινίδωσης.

5. Τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια απινίδωσης, πιέζοντάς τα στον θώρακα. 6. Προσέξτε να µην ακουµπάει κανείς τον ασθενή ή το κρεββάτι. Φωνάξτε

«Έτοιµοι!». 7. Πιέστε συγχρόνως το κουµπί κάθε απαγωγής για τη διοχέτευση της ενέργειας.

8. Ελέγξτε το ρυθµό και το σφυγµό µετά από κάθε προσπάθεια απινίδωσης. 9. Εάν η πρώτη προσπάθεια αποτύχει, επαναλάβετε τη διαδικασία αυξάνοντας το επίπεδο ενέργειας στα 300 και µετά στα 360 joules. Προσθέστε εάν χρειασθεί κι άλλο αγώγιµο ζελέ.

10.Εάν οι τρεις πρώτες προσπάθειες αποτύχουν, εφαρµόστε τα πρωτόκολλα ACLS (Advanced Cardiac Life Support)

META TH ΔΙΑΔΙΚΑΣIA Εάν επετέυχθη ανάταξη της αρρυθµίας, αξιολογήστε και υποστηρίξτε τη νευρολογική, καρδιαγγειακή και αναπνευστική κατάσταση του ασθενούς. Παρακολουθήστε και τιτλοποιήστε τα ενδοφλεβίως χορηγούµενα φάρµακα σύµφωνα µε τις ιατρικές οδηγίες. Ελέγξτε το δέρµα για τυχόν εγκαύµατα. Πάρτε αίµα για εργαστηριακές εξετάσεις σύµφωνα µε τις οδηγίες. Παρακολουθείτε συνεχώς το ΗΚΓ και τα ζωτικά σηµεία. Μεταφέρατε εάν κριθεί απαραίτητο τον ασθενή στη ΜΕΘ. Στηρίξτε ψυχολογικά και δώστε πληροφορίες στον ασθενή και την οικογένειά του.

Page 70: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

ΠΛΑΙΣΙΟ 29-6 Επιλεγµένα αίτια αιφνίδιου καρδιακού θανάτου ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ

• Στεφανιαία νόσος • Επαναιµάτωση µετά από ισχαιµία • Υπερτροφία του µυοκαρδίου • Μυοκαρδιοπάθεια • Φλεγµονώδεις νόσοι του µυοκαρδίου • Βαλβιδοπάθειες • Πρωτοπαθείς διαταραχές του ερεθισµαταγωγού συστήµατος της καρδιάς • Διαχωριστικό ή ραγέν αορτικό ή κοιλιακό ανεύρυσµα • Τοξική δράση καρδιακών φαρµάκων

ΕΞΩΚΑΡΔΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ • Πνευµονική εµβολή • Εγκεφαλική αιµορραγία • Δυσλειτουργία του αυτόνοµου συστήµατος • Πνιγµονή • Ηλεκτροπληξία • Διαταραχές των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας

Page 71: Νοσηλευτικη φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο

71

ΠΛΑΙΣΙΟ 29-7 Καρδιοπνευµονική αναζωογόνηση

1. Ελέγξτε εάν ο ασθενής ανταποκρίνεται· ταρακουνήστε τον και φωνάξτε του. 2. Καλέστε βοήθεια. Εκτός νοσοκοµείου καλέστε το 166, ενώ εντός αυτού φωνάξτε

τον κωδικό της ανακοπής (π.χ. «κωδικός µπλε στο δωµάτιο 413») και ξεκινήστε τη διαδικασία αντιµετώπισής της.

3. Ελέγξτε αν υπάρχει αναπνοή. Ο κανόνας (τρίπτυχο) «Κοιτάζω, ακούω, αισθάνοµαι» θα σας φανεί χρήσιµος. Παρατηρήστε αν το στήθος ανεβοκατεβαίνει µε τις αναπνοές. Ακούστε και αισθανθείτε τυχόν κίνηση του αέρα από τη µύτη ή το στόµα του ασθενούς.

4. Ανοίξτε την αεροφόρο οδό χρησιµοποιώντας τους χειρισµούς υπερέκτασης του αυχένα και ανύψωσης της σιαγόνας. Πιέστε προς τα κάτω το µέτωπο µε το ένα χέρι ενώ ταυτόχρονα σηκώνετε της σιαγόνα προς τα επάνω µε το άλλο (βλ. τµήµα Α Εικόνας).

5. Ελέγξτε πάλι την αναπνοή. 6. Εάν δεν υπάρχει αναπνοή, αρχίστε τεχνητή αναπνοή χρησιµοποιώντας µια µάσκα

τσέπης, την ασπίδα στόµατος ή µια µάσκα µε ασκό και βαλβίδα (δηλ. ambu) (βλ. τµήµα Β Εικόνας). Κάνετε δύο βαθιές εµφυσήσεις.

7. Ελέγξτε την καρωτίδα ή τη µηριαία αρτηρία για σφυγµό. 8. Εάν υπάρχει σφυγµός, συνεχίστε τις τεχνητές αναπνοές µέχρις ότου φτάσει

βοήθεια ή επανέλθει αυτόµατη αναπνοή. Ελέγχετε ξανά το σφυγµό της καρωτίδας κάθε 12 αναπνοές.

9. Εάν δεν υπάρχει σφυγµός, κάντε ανάλυση του ρυθµού και απινιδώστε ή αρχίστε εξωτερική καρδιακή µάλαξη. Τοποθετήστε τον ασθενή σε στερεή επιφάνεια. Βάλτε τα χέρια σας ως εξής:

α. Εντοπίστε το κάτω άκρο του θωρακικού κλωβού µε τα δάκτυλα του χεριού που είναι πιο κοντά στα πόδια.

β. Προχωρήστε τα δάκτυλα µέχρι την εντοµή του στέρνου. γ. Τοποθετήστε τη βάση του χεριού που είναι πιο κοντά στο κεφάλι στο

κατώτερο µέρος του στέρνου (βλ. τµήµα Γ Εικόνας), προσέχοντας να µην βρίσκεται ακριβώς επάνω στην ξιφοειδή απόφυση.

δ. Βάλτε µετά το άλλο χέρι παράλληλα και επάνω στο πρώτο µε τεντωµένα ή κλειδωµένα τα δάκτυλα.

10. Αρχίστε τις καρδιακές µαλάξεις, πιέζοντας προς τα κάτω ώστε να υποχωρήσει το στέρνο κατά 4-5 εκατοστά, µε τεντωµένους τους αγκώνες και τους ώµους κάθετους επάνω από τα χέρια (βλ. τµήµα Δ εικόνας). Χαλαρώστε εντελώς την πίεση µεταξύ των µαλάξεων, χωρίς να αποµακρύνετε τα χέρια από τη θέση τους.

11. Συµπιέστε το στήθος µε συχνότητα 80-100 φορές το λεπτό (και ένα-και δύο- και τρία-…).

α. Εάν κάνετε ΚΑΡΠΑ µόνος σας, δώστε δύο αναπνοές κάθε 15 µαλάξεις. Εξετάστε το σφυγµό µετά από 4 πλήρεις κύκλους των 15 µαλάξεων και 2 αναπνοών. Συνεχίστε την ΚΑΡΠΑ µέχρι να έρθει βοήθεια.

β. Όταν υπάρχει και δεύτερος ανανήπτης που βοηθά στην ΚΑΡΠΑ, δώστε 1 αναπνοή για κάθε 5 µαλάξεις. Ελέγχετε το σφυγµό κάθε λεπτό επί 5-10 δευτερόλεπτα. Εάν δεν υπάρχει σφυγµός συνεχίστε την ΚΑΡΠΑ µέχρι να έρθει βοήθεια

Βιβλιογραφία PRISCILLA  LEMONE,  KAREN  BURKE  (2004)  Παθολογική-­‐Χειρουργική  Νοσηλευτική  Κριτική  σκέψη  κατά  τη  φροντίδα  του  ασθενούς  ΤΟΜΟΣ  Α,  Β,  ΕΚΔΟΣΕΙΣ  ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ  Π.  ΛΑΓΟΣ,  ΑΘΗΝΑ