«Διαβήτης και στεφανιαία νόσος. Νεότερα ......Διαβήτης...

of 83/83
«Διαβήτης και στεφανιαία νόσος. Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα» Δρ. Α. Μελιδώνης Συντονιστής Διευθυντής ΑΠαθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν. Πειραιά « ΤΖΑΝΕΙΟ»
  • date post

    30-Dec-2019
  • Category

    Documents

  • view

    2
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of «Διαβήτης και στεφανιαία νόσος. Νεότερα ......Διαβήτης...

  • «Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα»

    Δρ. Α. ΜελιδώνηςΣυντονιστής ΔιευθυντήςΑ’ Παθολογική Κλινική &

    Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν. Πειραιά« ΤΖΑΝΕΙΟ»

  • Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων

    • Η ομιλία αντανακλά τις απόψεις του ομιλητή

    • Ο ομιλητής έχει λάβει τιμητικές αμοιβές (honoraria) για

    διαλέξεις σε συνέδρια, επιστημονικές ημερίδες/εκδηλώσεις και

    συμβουλευτική από τις εταιρίες: EliLilly, Novo Nordisc,

    Novartis, AstraZeneca, MSD, Servier, Angelini, Vianex

  • Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα

    • Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

    • Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

    • Screening στεφανιαίας νόσου

    • Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

    • Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

  • Διαβήτης : Μια παγκόσμια πανδημία

    Στον διαβήτη τύπου 2 οφείλονται το 85-95% τωνπεριπτώσεων διαβήτη

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    350

    1985

    Παγ

    κοσμ

    ία α

    ύξησ

    η επ

    ιπολ

    ασμο

    ύδι

    αβήτ

    η (ε

    κατο

    μμύρ

    ια)

    http://www.idf.org/home/index.cfm?node=264

    400

    2035> 592 εκατομμύρια

    2000Έτος

    1990 1995 2005 2010 2015 2020 2035

    198540 εκατομμύρια

    2000150 εκατομμύρια

    2013382 εκατομμύρια

  • Σακχαρώδης Διαβήτης:Μία Παγκόσμια πανδημία

    Από το 2013 στο 2035

    P. Zimmet et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:56-64

  • Ο επιπολασμός του ΣΔ και τουπροδιαβήτη στις ΗΠΑ

    Am. J. Cardiol. 2012;110(9s): 1B-3B

  • Η πρόβλεψη για την επιδημική ανάπτυξη του ΣΔ στις ΗΠΑCenters for disease Control and prevention (CDC)

    • Δεδομένα από National Health Interview (NHIS)National Death Index 1985-2011

    • Από το 2000 στο 2011οι γυναίκες είχαν ένα lifetime κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ 39,6%και οι άντρες είχαν ένα lifetime κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ 40,2%

    • Τελικά 40% των ενηλίκων Αμερικανών προβλέπεται νααναπτύξουν ΣΔ κατά την διάρκεια της ζωής τους

    Lancet Diabetes and EndocrinologyAugust 2014

  • Οι διαχρονικά αυξητικές τάσεις του διαβήτη και της παχυσαρκίαςστην Ευρώπη

    Από την EUROASPIRE I (2000) στην EUROASPIRE IV (2013)

    • EUROASPIRE IV: 12775 ασθενείς < 70 ετών με Σ. Ν, σε 9Ευρωπαικές χώρες

    • Από την EUROASPIRE I στην IV:Παχυσαρκία απο 31,9% σε 38,5% (p= 0,007)Σακχ. Διαβήτης απο 18,5% σε 27,2% (p= 0,0004)Υψηλή αρτ. πίεση (>160/100mmHg) απο 22% σε 12% (p=0,0006)LDL (>100mg%) απο 77% σε 31% (p= 0,0002)Καπνιστές 21% σε 18% (p= 0,005)

    ESC 2013

  • ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

    • Η στεφανιαία νόσος είναι υπεύθυνη για το 60% τωνθανάτων των ατόμων με ΣΔ

    • Οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνοστεφανιαιας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών πουείναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια *

    Z. Bloomgarden Diabetes Care 2005* Lancet 2006; 368: 29

    Diab.Care 2011;Supll.1

  • Ο κίνδυνος Στεφ. Νόσου σε άτομα με ΣΔ vs μη διαβητικά άτομαμετά βαθμιαία προσαρμογή προς τους παράγοντες κινδύνου

    Μεταανάλυση 102 μελετών

    The Lancet 2010;375:2215-2222

  • Η αναλογία κινδύνου (ORs) γιαστεφ. νόσο των διαβητικών

    ασθενώνΑνάλυση υποομάδων.

    China Kadoorie biobank: 500.000άτομα. 3,2% ΣΔ

    F. Bragg et al Diabetic Medicine2014:31;540-551

  • The Continuum of CV Risk inType 2 Diabetes

    Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:3160-3167.Tsao PS, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:947-953.

    Hsueh WA, et al. Am J Med. 1998;105(1A):4S-14S.American Diabetes Association. Diabetes Care. 1998;21:310-314.

  • 2014

  • ΣΙΩΠΗΛΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟΝ ΣΔ(DIAD STUDY: SPECT ΕΛΕΓΧΟΣ)

    0

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    Καρδιακή λειτουργία Παθολογική καρδιακή λειτουργία

    78%

    22%

    Wackers et al: Diabetes Care 2004; 27:1954-62

    -n=563

    - Παράγοντες κινδύνου και παθ/κόSpect:- Δυσλειτουργία ΑΝΣ: ΟR 5.6(p

  • Αξονική στεφανιογραφία σε διαβητικούς ασθενείςτύπου ΙΙ: Ευρήματα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς

    • Σε 557 ασυμπτωματικούς διαβητικούς τύπου ΙΙ έγινεαξονική στεφανιογραφία (CCTA)

    • Στο 70,9% των ασθενών διαπιστώθηκαναθηρωσκληρυντικές πλάκες και στο 30,5%σημαντική στένωση στεφανιαίων αρτηριών (CAD)

    Am. J. Cardiol 2014;113(5):765-71

  • Most Cardiovascular Patients HaveAbnormal Glucose Metabolism

    35% 31%

    34%

    37%18%

    45%

    37% 27%

    36%

    GAMIn = 1641

    EHSn = 1920

    CHSn = 2263

    GAMI = Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction study;EHS = Euro Heart Survey; CHS = China Heart Survey

    PrediabetesNormoglycemia Type 2 Diabetes

    Anselmino M, et al. Rev Cardiovasc Med. 2008;9:29-38.

  • Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Βραχυπρόθεσμη έκβαση (30 ημερών)

    • Επιπλοκές 7.3%(p=0.014)

    • HR 1.41(p=0.026)

    • Επιπλοκές 5%(p=0.014)

    • HR 1.0(reference)

    • Επιπλοκές12.8% (p=0.014)

    • HR 2.63(p=0.001)

    • Επιπλοκές10.5% (p=0.014)

    • HR 2.41(p=0.006)

    ΠροϋπάρχωνΣΔ (29.2%)

    ΠρόσφατοςΣΔ (10.9%)

    Προδιαβήτης(21.1%)

    Μηδιαβητικοί

    (38.8%)

    Melidonis et al. IDF 2011, Melidonis et al Int. Med 2009;48:179-87

  • Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Μακροπρόθεσμη έκβαση (12 μηνών)

    • Επιπλοκές13.6% (p=0.014)

    • HR 1.24(p=0.046)

    • Συσχέτιση μόνο μεGlu εισαγωγής

    • Επιπλοκές11.9% (p=0.014)

    • HR 1.0(reference)

    • Συσχέτιση μόνο μεGlu εισαγωγής

    • Επιπλοκές21.1% (p=0.014)

    • HR 1.84(p=0.022)

    • Συσχέτιση με Gluεισαγωγής, FPG,μέσο Glu νοσηλείας

    • Επιπλοκές24.3% (p=0.014)

    • HR 2.66(p=0.001)

    • Συσχέτιση με Gluεισαγωγής, FPG,PPG, μέσο Gluνοσηλείας Προϋπάρχων

    ΣΔ (29.2%)ΠρόσφατοςΣΔ (10.9%)

    Προδιαβήτης(21.1%)

    Μηδιαβητικοί

    (38.8%)

    Melidonis et al. IDF 2011, Melidonis et al Int. Med 2009;48:179-87

  • 1ΑΡ< 0,001

    2ΑΡ= NS

    3ΑΡ< 0,001

    Πάσχοντα αγγείαανά ασθενή

    Ρ

  • Οι διαβητικοί με Σ. Ν. παρουσιάζουνμεγαλύτερη παράπλευρη κυκλοφορία

    G. Niccoli et al EHJ 2013;34:729-741

  • Μυοκαρδιακή αιματική ροή (MBF) και στεφανιαία εφεδρεία(CFR) σεδιαβητικούς και μη

    PET- CT έλεγχος (ηρεμία και υπεραιμία)

    W. Chen et al Am. J. Cardiol. 2014;113:90-97

  • Συσχέτιση επικαρδιακού λίπους (EAT) και γλυκαιμικούstatus με έκταση (Involv. Score) και σοβαρότητα

    (Calcium Score) της στεφανιαίας νόσου

    M. Versteylen et al EHJ2012;13:517-523

  • From Hyperglycemia to Macro- & Micro- vascularcomplications:

    Pathophysiological Mechanisms

    Eur. Heart Journal 2010;31:1159-1162

  • Οιπαθοφυσιολογικές

    δράσεις τηςυπεργλυκαιμίας

    J. Papak et al Am. J. Cardiol 2012;110:24B-31B

  • Η παθοβιολογία της αθηρωματικης πλάκας σταοξέα στεφανιαία σύνδρομα

    S. Sanon et al Am. J. Cardiol 2012;110:13B-23B

  • Naghavi M et a. Circulation 2003

    Το άτομο με διαβήτη είναιένας ευάλωτος ασθενής

    Ευάλωτη πλάκα

    Θρωμβογόνοςπλάκα

    Φλεγμονή

    Υπερπηκτικότητα

    Συσσώρευσηαιμοπεταλίων

    Αυτόνομηνευροπάθεια

    Διαστολικήμυοκαρδιοπάθεια

    Ευάλωτοςασθενής

  • • Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

    • Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

    • Screening στεφανιαίας νόσου

    • Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

    • Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

    Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα

  • Συχνότητα των θανατηφόρων και μη θανατηφόρων εμφραγμάτωντου μυοκαρδίου διαβητικών σε σχέση με μη διαβητικούς ασθενείς

    East-West Study

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    Συχν

    ότητ

    α (%

    )

    (n=69)

    Nondiabetics with prior MINondiabetics with no prior MIDiabetics with prior MIDiabetics with no prior MI

    18.8

    Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234. Παρακολούθηση 7 Ετών

    (n=1304) (n=169) (n=890)

    3.0 0.5 7.8 3.2

    3.5

    45.0

    20.2

    Συμβάματα ανά1.000 έτη ασθενών

    P

  • Είναι ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου;Μεταανάλυση 13 μελετών 38.578 άτομα. Μέσο Fu = 13 έτη

    U. Bulugahapitiya et al, Diabetic Medicine 2009;26:142 - 148

  • Μόνο ο διαβήτης μακράς διάρκειας είναι ισοδύναμοςΣτεφανιαίας Νόσου

    British Regional Heart Study – 4045 άτομα

    Event No diabetes andno prior MI (n=3197)

    Late-onset diabetes(n=307) *

    Early-onset diabetes(n=107) *

    Men with prior MIand no diabetes(n=368)

    Major coronary heartdisease

    1.0 1.54 (1.07–2.21) 2.39 (1.41–4.05) 2.51 (1.88–3.36)

    Major cardiovasculardiseaseb

    1.0 1.37 (1.01–1.84) 2.08 (1.33–3.25) 2.17 (1.71–2.77)

    All-cause mortality 1.0 1.31 (1.06–1.62) 1.68 (1.19–2.38) 1.48 (1.22–1.78)

    a. Adjusted for age, smoking, alcohol consumption, social factors, body-mass index, physical activity, stroke, blood pressure,HDL and total cholesterol, respiratory factor , C-reactive protein, von Willebrand factor levels, and estimated glomerular filtration rate

    * Early onset diab.: diagnosed 60 years old age (mean duration of diabetes : 5 years)

    Wannamethee et al. Arch Int Med 2011;171:404-410Idris Arch Int. Med 2011;171:411

  • Ο διαβήτης είναι ισοδύναμο ΣΝ 8-10 έτημετά τη διάγνωση του

    N. Sattar Diabetologia 2013;56:686–695 687

  • Στεφανιαία νόσος: Screening και αγωγήADA 2015

    Screening: Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου, αξιολόγησητου 10ετούς κινδύνου και θεραπευτική αντιμετώπιση τωνπαραγόντων κινδύνου (Β)

    Σε άτομα με γνωστό CVD δίνεται a-Mea (C), ασπιρίνη (Α)και στατίνη (Α)Σε άτομα με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου δίνεταιβ-blocker (A)

    Σε άτομα >40 ετών με ένα ακόμα παράγοντα κινδύνου(ΥΤ, οικογενειακό ιστορικό, δυσλιπιδαιμία,μικρολευκωματινουρία, Κ.Α.Ν, κάπνισμα) μπορεί ναδοθεί ασπιρίνη και στατίνη (Β)

    Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια αντενδεικνύονται ταTZDs (C)

    Σε άτομα με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί ναδοθεί μετφορμίνη εάν είναι καλή η νεφρική λειτουργία.Αποφεύγεται σε ασταθή Κ.Α ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α (C)

    Diabetes Care 2015;34:Suppl I, S6 – S12

  • • Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

    • Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

    • Screening στεφανιαίας νόσου

    • Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

    • Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

    Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα

  • Αλγόριθμος διερεύνησης στα άτομα με ΣακχαρώδηΔιαβήτη και Στεφανιαία νόσο

    ΣΝ & ΣΔ

    Κύρια διάγνωσηΣΔ ± ΣΝ

    Κύρια διάγνωσηΣΝ ± ΣΔ

    ΣΝ Άγνωστη ΣΝ γνωστήΕπί θετικώνευρημάτων,

    παραπομπή σεκαρδιολόγο

    ΣΔ ΆγνωστοςOGTT: Έλεγχος

    λιπιδίων & σακχ.ΗbA1C: εάν ΕΜ ή

    ΟΣΣ: στόχος ηνορμογλυκαιμία

    ΣΔ γνωστόςΈλεγχος νεφροπάθ.

    Εάν κακή γλυκ.Ρύθμ. (HbA1C>7%)στον διαβητολόγο

    Παθολογικά ευρήματαΠαραπομπή σε καρδιολόγο

    Αγωγή ισχαιμίαςΜη επεμβατική ή επεμβατική

    Νεοδιαγνωσθείς ΣΔ ήIGT± μεταβ.

    σύνδρομοΠαραπομπή σε

    διαβητολόγο

    Ryden L. et al. Eur. Heart Journal 2007; 28: 88 -136

    Guidelines ESC & EASD 2007

    ΣΝ γνωστήΕπί θετικώνευρημάτων,

    παραπομπή σεκαρδιολόγο

    ΣΔ ΆγνωστοςOGTT, Έλεγχος

    λιπιδίων & ΗbA1CΕάν ΕΜ ή ΟΣΣ:

    στόχος ηνορμογλυκαιμία

    ECG, echocardiography,exercise test

    NormalFollow-up

    NormalFollow-up

  • Ο έλεγχος με SPECT ασυμπτωματικών διαβητικώνδεν οδηγεί σε μείωση των καρδιακών συμβαμάτων

    DIAD Study 1130 άτομα Fu = 5 έτη

    BMJ 2009;338:b1617

    1 2 3 4 Years

  • Η CCTA ως screening για στεφ. νόσο δεν συμβάλει στη μείωσητων MACE (θάνατος, ΕΜ, ασταθής στηθάγχη)

    FACTOR 64 : 900 ασθενείς με ΣΔ χωρίς CVD συμβάματα

    ΗR= 0,8 (C.I. 0,49-1,39)

    H ετήσια συχνότητα CVD επιπλοκώνήταν 0,5% και στις 2 ομάδες

    AHA 2014J. Muhlestein et al JAMA November 2014

  • Στεφανιαία νόσος και Σακχ. Διαβήτης:Screening και Αγωγή

    ADA 2015

    • Σε ασυμπτωματικά για Σ. Ν. άτομα με ΣΔ, δεν συνιστάταιscreening για στεφ. Νοσο γιατι δεν σχετιζεται με βελτίωση τωνεκβάσεων εφ οσον αντιμετωπίζονται οι καρδιαγγειακοίπαραγοντες κινδύνου (Α)

    • Σε άτομα με ΣΔ και γνωστή CVD συνιστάται χορήγηση α –ΜΕΑ ( C ) όπως επίσης χορήγησηaspirin και στατίνης (Α)

    • Σε άτομα με ΣΔ και προηγούμενο Ε. Μ. συνιστάταιχορήγηση β – ανασταλτών για δύο χρόνια τουλάχιστον μετά τοΕ. Μ. ( Β ).

    • Μεγαλύτερης διάρκεια χορήγηση β – ανασταλτών, απουσίαυπέρτασης, είναι δόκιμη, αλλά τα δεδομένα είναι λίγα (Ε)

    • Αποφυγή αγωγής με TZDs σε ασθενεις με συμπτωματικήκαρδιακη ανεπάρκεια (C)

    • Aποφυγή αγωγής με metformin σε ασταθη ή νοσηλευόμενηκαρδιακή ανεπάρκεια (C)

    Diabetes Care January 2015; 38:S49-S57

  • Cardiovascular risk assessment in diabetes

    L. Ryden et al EHJ August 30, 2013

    2013

  • • Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

    • Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

    • Screening στεφανιαίας νόσου

    • Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

    • Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

    Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα

  • ΠΤΩΧΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗΕΠΙ ΟΞΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ

    • Εκτεταμένη στεφανιαίααθηρωμάτωση

    • Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια• Διαταραχές αιμοπεταλίων και πηκτιδολογικού

    μηχανισμού• Αυτόνομη νευροπάθεια – Σιωπηλή ισχαιμία• Αυξημένη κατανάλωση ελεύθερων λιπαρών

    οξέων (αυξημένες απαιτήσεις σε Ο2)• Ανεπαρκής θεραπεία

    ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ

  • Η ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΙΩΝΕΙΤΗΝ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ – ΜΕΤΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

    ΝΝΤ: 9

  • Θεραπευτικές παρεμβάσεις στα πλαίσια οξέων στεφανιαίωνσυνδρόμων στο σακχαρώδη διαβήτη

    Εντατικός Γλυκαιμικός έλεγχος με ινσουλινοθεραπεία

    Βελτίωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας(Melidonis A,Foussas Clin Cardiol 2000;23:160-64).

    Βελτίωση της διασποράς του QTc διαστήματος(Foussas S, Stefanidis S, Melidonis Diabetes Care 2003)

    Μείωση αριθμού και διάρκειας νέας ισχαιμίας κατά την νοσηλεία( Μelidonis A . Acta Cardiol. 2002)

    Βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας(Stefanidis A, Melidonis A, Am J Cardiol 2003

  • Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S80–S85

    Νοσηλευόμενος διαβητικός: Κατευθυντήριες οδηγίεςADA 2015

  • • Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

    • Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

    • Screening στεφανιαίας νόσου

    • Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

    • Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.

    Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα

  • DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853

    DCCT-EDIC study:NEJM 2006;353:2643Holman etal:NEJM2008;359 .

    HbA1CΑμφιβληστροειδ.NεφροπάθειαNευροπάθειαΚαρδιαγγειακήνοσος

    DCCT9 7.2%

    63%54%60%41%

    Kumamoto9 7%

    69%70%65%

    -

    UKPDS8 7%17-21%24-33%

    -16%*

    Η αυστηρή γλυκαιμικη ρύθμιση μειώνειτην επίπτωση των επιπλοκών

    *p=0.052

    DCCT/EDIC study: 11έτη παρακολούθηση (σύνολο 17 ετη), έδειξαν57% μείωση στο CVD κίνδυνο.UKPDS: 10 έτη παρακολούθηση (σύνολο 20 ετη), έδειξαν σημαντικήμείωση στο CVD κίνδυνο

  • Σύγκριση των μεγάλωνκλινικών μελετών για τη ρύθμιση διαβητικών

    ασθενών υψηλού κινδύνου

    ACCORD ADVANCE VADT

    Ηλικία 62 66 60,4

    Διάρκεια Σ.Δ 10 8 11,5

    Υψηλού κινδύνου ή CVD Ναι Ναι Ναι

    % σε ινσουλίνη 77% 40% 90%

    Εντατική ρύθμιση 3,5 έτη 5 έτη ~5 έτη

    Εξομοίωση ρύθμισης - - -

    ΜικροαγγειοπάθειαΌφελος; ? + 0

    ΜακροαγγειοπάθειαΌφελος;

    ↓Μη θανατηφόρα

    Ε.Μ0 0

    Κίνδυνος θανάτου ↑ = =NEJM 2008;358:2537-39 NEJM 2008;358:2630-33

  • Η επίδραση της εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης στη θνησιμότητα,σταCVD τελικά σημεία και στις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές στο ΣΔΙΙ

    COCHRANE database – 13 RCTs – μέσο Fu=5 έτη

    BMJ 2011;343:d4169

  • Στόχοι γλυκαιμικής ρύθμισης για την πρόληψηκαρδιαγγειακών και μικροαγγειακών επιπλοκών

    ADA 2015

    Μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές HbA1c

  • H pioglitazone μειώνει σημαντικά τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματασε ασθενείς με ΣΔ και γνωστή Στεφανιαία Νόσο

    Proactive Study

    J Am Cardiol. 2005;45:1925–1931

    28%

  • Θνησιμότητα και καρδιαγγειακός κίνδυνος σχετιζόμενα με τηνλήψη διαφόρων ινσουλινοεκκριτικών (σύγκριση με μετφορμίνη)

    107.800 άτομα με ΣΔ (9600 με προηγούμενο ΕΜ) – Fu= 9 έτη

    EHJ 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr077

    ΣΔΣΔ ΣΔ,ΣΝΣΔ,ΣΝ

  • Οι RCTs καρδιαγγειακές μελέτες με ινκρετινικές αγωγές

    Y. Seino et al Journal of diabetes investigation 2013;4(2):108

  • Saxagliptin vs placebo: Πρωτογενή καταληκτικά σημείαSAVOR-TIMI 53: 16492 άτομα με ΣΔ υψηλού CVD κινδύνου, Fu= 2,2 έτη

    B. Scirica et al NEJM September 2, 2013

  • Πρωτογενές σύνθετοκαρδιαγγειακό τελικό σημείο *

    PP Analysis for Non-inferiority

    * CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina

    Green JB et al. NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1501352

  • Μελέτη SAVOR EXAMINE TECOS CAROLINA CARMELINA

    DPP4-i saxagliptin alogliptin sitagliptin linagliptin linagliptinΣύγκριση με placebo placebo placebo sulfonylurea placebo

    n 16,500 5,400 14,000 6,000 8,300Λήξη 2013 2013 2015 2017 2017

    Μελέτη LEADER ELIXA SUSTAIN 6 EXSCEL REWIND

    GLP1-RA liraglutide lixisenatide semaglutide exenatide LR dulaglutideΣύγκριση με placebo placebo placebo placebo placebo

    n 16,500 14,000 6,000 5,400 8,300Λήξη 2016 2015 2016 2018 2019

    Μελέτη EMPA-REG CANVAS DECLARE NCT01986881

    SGLT2-i empagliflozin canagliflozin dapagliflozin ertugliflozinΣύγκριση με placebo placebo placebo placebo

    n 7300 4300 22,200 3900Λήξη 2015 2017 2019 2020

    Μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας στο ΣΔτ2με τις νέες αγωγές(ινκρετινικές και αναστ.SGLT2)✓✓ ✓

    ✓✓✓✓

  • H χορήγηση empagliflozin σε διαβητικούς ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακούκινδύνου μείωσε σημαντικά τη CVD και ολική θνησιμότητα

    EMPA-REG-OUTCOME: 7020 ασθενείς, FU= 3 έτη

    Β. Zinman et al NEJM September 2015

  • To θεραπευτικό πολυπαραγοντικό παζλ γιατην πρωτογενή πρόληψη της Στεφ. νόσου

    Εκπαίδευση

    Κάπνισμα

    Τρόποςζωής

    Έλεγχοςαρτηριακής

    πίεσης

    Έλεγχοςγλυκόζηςστο αίμα

    Μετφορμινη

    Ασπιρίνη Στατίνη

    ΙΜ. Stratton et al BMJ 2000;321:405-412FX. Pi- Sunyer Postgrad Med 2009;121:94-107A. Pater et al Lancet 2007;370:829-840

  • Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψηστα άτομα με ΣΔ

    Statement ADA 2015Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγήςΚάπνισμα Διακοπή καπνίσματος

    Αρτηριακή πίεση 40ετων(Α) ή στα πλαίσια 2γενούς πρόληψης (Α)Σε διαβητικους χαμηλου κινδυνου(50ετών(ανδρες) ή>60 ετων(γυναικες) με 1 επιπλεον παράγοντακινδύνου) (C)

    Γλυκαιμική ρύθμιση -Γενικά Α1C

  • Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψηστα άτομα με ΣΔ

    ΕΔΕ 2013Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγήςΚάπνισμα Διακοπή καπνίσματος

    Αρτηριακή πίεση 100 η επι παρουσιας πολλων παρ. Κινδυνου(Ε)

    Tριγλυκερίδια -40 mg/dl (άνδρες) και >50 mg/dl (γυναίκες)

    Προθρομβωτικήκατάσταση

    Μικρή δόση ασπιρίνης :75 -162 mg/ ημ. Σε άτομα με ΣΔ >50ετών(ανδρες) ή>60 ετων(γυναικες) με 1 επιπλεον παράγοντακινδύνου) (C)

    Γλυκαιμική ρύθμιση -Γενικά Α1C

  • Η αντιαιμοπεταλική αγωγή στο διαβήτηΚατευθυντήριες οδηγίες ADA 2015

    • Χορήγηση aspirin (75 - 162 mg) στα πλαίσια πρωτογενούςπρόληψης στα άτομα με ΣΔ Ι ή ΣΔ ΙΙ αυξημένου καρδιαγγειακούκινδύνου (10ετής κίνδυνος>10%) που είναι κυρίως οι άνδρες >50 ετών ή γυναίκες > 60 ετών που έχουν τουλάχιστον και έναεπιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου (οικογενειακό ιστορικόCVD, Υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκ/ρία ) ( C )

    • Δεν συνιστάται χορήγηση aspirin σε διαβητικούς χαμηλούκαρδιαγγειακού κινδύνου, όπως οι άνδρες < 50 ετών ήγυναίκες < 60 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου. Επίπαρουσίας πολλών παραγόντων κινδύνου συνιστάται κλινικήεκτίμηση και αξιολόγηση ( C )

    • Χορήγηση aspirin ( 75 – 162 mg) στα πλαίσια δευτερογενούςπρόληψης σε όλα τα άτομα με ΣΔ και ιστορικό CVD (Α)

    • Επί αλλεργίας στην ασπιρίνη στα άτομα με ΣΔ και ιστορικόCVD μπορεί να χορηγηθεί clopidogrel ( B )

    • Χορήγηση συνδυαστικής αγωγής aspirin ( 75 – 162 mg) καιανταγωνιστή υποδοχέα P2Y12 μέχρι ένα έτος μετά οξύστεφανιαίο σύνδρομο (Β)

    Diabetes Care 2015 38:S49-S57

  • Antiplatelet therapy in patients with diabetes

    L. Ryden et al EHJ August 30, 2013

    2013

  • ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔΙΙ

    Steno2 Study

    Goede P et al. NEJM 2003; 348: 383-393.

    . Risk reduction : 50%

    NNT:5

  • Management of patients with stable and unstablecoronary artery disease and diabetes

    L. Ryden et al EHJ August 30, 2013

    2013

  • Επαναγγείωση vs Φαρμακευτική αγωγή στην Στεφανιαία Νόσοδιαβητικών ασθενών

    BARI 2D (2368 άτομα με ΣΔ και ΣΝ Fu=5 έτη)

    N Engl J Med 2009;360:2503-2514

    Στην πενταετία οι σακχαροδιαβητικοίπου αντιμετωπίστηκαν με CABG είχανκαλύτερη επιβίωση (80.5%) από τους

    ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PCI(65.5% p

  • DES stends vs bypass για πολυαγγειακή στεφ. νόσο σε διαβητικούς ασθενείςΜελέτη FREEDOM, 1900 άτομα με ΣΔ και ΣΝ. 140 κέντρα

    Μ. Farkouh et al NEJM November 5, 2012

  • Paclitaxel elusing stent vs Everolimus eluting stent σε διαβητικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο και PCITUXEDO trial 1830 ΣΔΙΙ με PCI, FU = 1 έτος

    U. Kaul et al NEJM Oct. 2015

  • Coronary revascularizationof patients with diabetes

    L. Ryden et al EHJ 2013,2015

    2013,2015

  • Πρωτογενής πρόληψη CVD νόσου με είδη μεσογειακής διατροφήςPREDIMED study: 7447 άτομα. Fu= 4,8 έτη

    R. Estruch et al NEJM 2013

  • Μεσογειακή διατροφή και πρωτογενής πρόληψη CVD νόσουΑνάλυση υποπληθυσμών

    PREDIMED study: 7447 άτομα. Fu= 4,8 έτη

    R. Estruch et al NEJM April 2013

  • H συνδυαστική επίδραση διαβήτου και φυσικής δραστηριότητας στονκίνδυνο εμφράγματος μυοκαρδίου

    HUNT study: 55534 άτομα, Fu= 12 έτη

    Β. Moe et al Diabetologia Jan. 2015

    2,37

    1,04

  • Η συνδυαστική επίδραση του διαβήτου και της φυσικήςδραστηριότητας στο κίνδυνο θνητότητας από CVD αίτια

    HUNT study: 53837 άτομα, Fu = 12 έτη

    B. Moe et al Diabetοlogia 2015;1:59-66

  • 1924...η κατάλληλη θεραπεία τουσακχαρώδη διαβήτη επιτυγχάνεται μεδιατήρηση του μεταβολισμού τηςγλυκόζης όσο το δυνατό πιο κοντάστις φυσιολογικές τιμές πουχαρακτηρίζουν έναν μη διαβητικόασθενή…

    Joslin EP. The treatment of diabetes mellitus, 3rd edition.London, H.Kimpton, 1924

  • 1924...η κατάλληλη θεραπεία του

    σακχαρώδη διαβήτη επιτυγχάνεται μεδιατήρηση του μεταβολισμού της

    γλυκόζης όσο το δυνατό πιο κοντάστις φυσιολογικές τιμές που

    χαρακτηρίζουν έναν μη διαβητικόασθενή…

    Joslin EP. The treatment of diabetes mellitus, 3rdedition. London, H.Kimpton, 1924

  • 2015

    To κλειδί για τον περιορισμό τηςστεφανιαίας νοσηρότητας και θνησιμότητας στον

    σακχαρώδη διαβήτη βρίσκεταιστην πρώιμη διάγνωση του ΣΔ και της ΣΝ, στηνεγκαιρη αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου και στηνεπιθετική αντιμετώπιση όλων των παραγόντωνκινδύνου…

    Editorial: R . Nesto. Am. J .Med 2010;

  • Ευχαριστώ για την προσοχή σας !!!!!!

  • Number needed to treat (NNT) για την πρόληψη 1θανάτου σε μεγάλες μελέτες ασθενών υψηλού ΚΑ κινδύνου

    1. 4S. Lancet 1994; 344: 1383-89, http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm;

    2. HOPE. N Engl J Med 2000;342:145-53,http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm

    Simvastatin1για 5.4 έτη

    Υψηλός ΚΑ κίνδυνος5% διαβήτη, 26% υπέρταση

    1994 2000 2015

    Προ-στατίνης εποχή

    Υψηλός ΚΑ κίνδυνος38% διαβήτη, 46% υπέρταση

    Ramipril2για 5 έτη

    Προ-αΜΕΑ/ARB εποχή

    80% αΜΕΑ/ARB

    >75% στατίνη