Αρτηριακή Υπέρταση & Στεφανιαία Νόσος · recommended when total CV...
Transcript of Αρτηριακή Υπέρταση & Στεφανιαία Νόσος · recommended when total CV...
Αρτηριακή Υπέρταση &
Στεφανιαία Νόσος
Ανδρέας ΠιτταράςΚαρδιολόγος - Hypertension Specialist ESH
Ass. Prof. George Washington University USA Υπερτασικό ιατρείο Ασκληπιείο Βούλας
MEDITON
Παράγοντες κινδύνου: Yπέρταση, Σακχ.Διαβήτης, Χοληστερόλη, Αντίσταση
Ινσουλίνης
Καρδιακή
Ανεπάρκεια
Σ.Ν
Mυοκαρδιακή
Iσχαιμία
Στεφανιαία
Θρόμβωση
ΟΕΜ
Αναδιαμόρφωση
Συστολική
δυσλειτουργία ΑΚ
Eνδοθηλιακή
δυσλειτουργία
Aθηροσκλήρυνση,
ελαστικότητας/ LVH / IMT,
Στεφ. ασβέστωση
Από την Υπέρταση στις Καρδιαγγειακές Νόσους
CV risk determination in 2013
• Cardiac MRI: in special cases especially when echo not feasible
• Special section for the Myocardial Ischemia…
a. ECG test (–) high predictive value
b. (+)/(+/-) Stress-Echo, PET, Stress-MRI
c. Wall motion abnormalities highly specific for CHD
d. Lower specificity in LVH pts mentioned
e. CFR by doppler LAD to distinguish isolated microcirculatory
damage from obstructive CHD
Heart
Atherosclerotic Disease Right
Coronary Artery
0
Exercise
ECG
100
10
20
30
50
Ευ
αισ
θη
σία
-Ε
ιδικ
ότη
τα, %
40
60
70
80
90
Dobutamine
ECHO
Dipyridamole
ECHO
Exercise
ECHO
Sensitivity
Specificity
Jelica Milosavljevic1. Dipyridamole-Dobutamine Stress Echocardiography for the Detection of Myocardial Ischemia in
Patients with Hypertension Herz 2005;30:215–22
201Tl
scintigraphy
exercise
Diagnostic accuracy
of Stress Tests
in HTNsives
201Tl
scintigraphy
dipyridamole
91
28
100
47
91 9091
64
93
7370
38
Diagnostic accuracy
Montalescot G, Sechtem U, et al. EHJ 2013;34(38):2949–3003.
Anginal pain
Montalescot G, Sechtem U, et al. EHJ 2013;34(38):2949–3003.
Montalescot G, Sechtem U, et al. EHJ 2013;34(38):2949–3003.
Pre – test probability
Montalescot G, Sechtem U, et al. EHJ 2013;34(38):2949–3003.
Stratification is essential
ECG first step
Stress-echo/MPI
Coronary angiography
Therapy
Προηγούμενη εμπειρία έχει δείξει ότι ασθενείς
με ΣΝ μπορεί να αντιδρούν διαφορετικά σε
πολλά φάρμακα κατά τα άλλα ασφαλή
• Νιφεδιπίνη βραχείας δράσης
• Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης
• Αντιαρρυθμικά
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
Η μείωση της ΑΠ σε ασθενείς με ΣΝ
είναι πολύπλοκη διαδικασία
Η πτώση της ΑΠ σε ασθενείς με ΣΝ
είναι πολύπλοκη-απρόβλεπτη διαδικασία
Απόδοση
καρδιακής
λειτουργίας
Αγγειακή δομή και Λειτουργικότητα
(ενδοτικότητα μεγάλων Αγγείων, περιφερικές
Αρτηριακές αντιστάσεις
ΑΠ Καρδιακήπαροχή
ΟλικέςΠεριφερικέςαντιστάσεις
= X
•ΑΠ εγγύς της στένωσης, πίεση άρδευσης
•ΣΑΠ & ΚΣ επίπεδο μυοκαρδιακών
αναγκών σε Ο2 & μικροαγγειακού τόνου
•Διάρκεια της διαστολής είναι αντίστροφα
ανάλογη με την ΚΣ & ανάλογη με το LVDD
(παράγοντες σημαντικοί για τις ανάγκες του
μυοκαρδίου σε Ο2 & την καρδιακή
λειτουργία –Frank Starling effect)
Αιμάτωσημυοκαρδίου
ΔΑΠΔιαστολική
Χρονική περίοδος
&
• Διαστολή με ΚΣ ΚΠ, ΣΑΠ, ΔΑΠ
• Διαστολή με ΚΣ ΣΑΠ, ΔΑΠ
Αιμάτωσημυοκαρδίου
ΔΑΠΔιαστολική
Χρονική περίοδος
&
Ο καθορισμός της ιδανικής ΑΠ και της φαρμακευτικής
αγωγής σε ασθενή με ΣΝ είναι πολύπλοκη διαδικασία.
Λειτουργεί πέρα από την άμεση δράση του φαρμάκου
στη στεφανιαία αθηροσκλήρυνση.
ΣΑΠ
Αυξημένα ανακλώμενα κύματα λόγω της
αυξημένης σκληρότητας των μεγάλων
αρτηριών από την ηλικία και την
αθηροσκλήρυνση
ΔΑΠ
Pressure wave amplification toward periphery in
younger : radial PP overestimates central PP
younger
older
Pressure wave amplification toward periphery in
younger and equalisation in older
• Arteriolar vasoconstriction
• Increase in wall : lumen ratio
• Rarefaction
MECHANISMS OF INCREASE IN PERIPHERAL RESISTANCE
CAPILLARY RAREFACTION
IN HUMAN HYPERTENSION
Normotensive
Sullivan et al. Hypertension 1983;5:844
Hypertensive
Coronary Flow Reserve
In ΗΤΝ & LVH
Coronary Hemodynamic Characteristics
n=68
48.1 ±3.2
2.8 ±0.1
2.9 ±0.2
69.8 ±6.8
56.1 ±13.1
-12.3 ±4.2
n=30
56.5 ±6.2
2.7 ±0.1
2.7 ±0.3
78.1 ±11.5
46.9 ±20.2
-11.3 ±5.4
n=13
81.1 ±9.9*†
2.3 ±0.2*†
1.7 ±0.3*‡
99.3 ±29.0
1.5 ±20.5†
-31.6 ±9.5
No.of patients
CBF at baseline(ml/min)
Coronary flow reserve to adenosine
Coronary vascular resistance
(mm Hg min/ml)
CBF change induced by
acetylcholine (min/ml)
% change of CBF induced by
Acetylcholine (%)
% change of CAD induced by
Acetylcholine (%)
NormotensiveHypertensive
Without LVH
Hypertensive
With LVH
Values are mean ± SE.
CAD = coronary artery diameter; CBF = coronary blood flow; LVH = left ventricular hypertrophy.
*p < 0.05 versus group 2; †p < 0.01; ‡<0.05 versus group 3. Hamasaki S. et al. J Am Coll Cardiol 2000.
ESH/ESC 2007, 2009, 2013 Guidelines:
Lifestyle Measures
Physical exercise
Weight (and stabilization)
Excessive alcohol intake
Smoking cessation
Salt intake
Fruit / vegetable intake
Saturated / total fat intake
Evidence
Class Level
I A
2013 ESH/ESC guidelines
Treatment initiation
Relative Risk of All-Cause Death and Exercise Capacity
Quintiles of Exercise Capacity
<6 METS 6-7.9 METS 8-9.9 METS 10-12.9 METS >13 METS
RR of Death
Myers J et al. 2002;346:793-801
NO CVD
CVD
Relative Risk
Exercise Capacity and of All-Cause Mortality in
Individuals with CVD
N=5,210
Kokkinos, Pittaras et al. Circulation 2008; 117:614-622
When to initiate antihypertensive drug treatment
“Lowering of BP with drugs is also
recommended when total CV risk is high
because of OD / DM / CVD / CKD, even when
BP is in the GRADE 1 HTN range”
Evidence
Class Level
I B
VALUE: Κύριο Τελικό Σημείο
14
12
10
8
6
4
2
0
Χρόνος (μήνες)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Ανα
λο
γία
ασ
θενώ
ν μ
ε
πρ
ώτο
επ
εισ
όδ
ιο (
%)
Valsartan
Amlodipine
HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
VALUE: Κύριο Τελικό Σημείο και διαφορές στη ΣΑΠ, χρονικά
Μήνες
Συνολικά στη μελέτη
36–48
24–36
12–24
6–12
0–3
Τέλος μελέτης
Favours amlodipine
1.0 2.00.5
ΚΥΡΙΟ ΤΕΛΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟD ΣΑΠmmHg
1.4
1.6
1.8
2.0
3.8
1.7
2.2
3–6 2.3
Favours valsartan
4.0
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
THE EARLIER THE BETTER
THE LOWER THE BETTER
How low is safe in humans?
•1. Clinical trials with hard outcome measures
•2. Clinical Trials with surrogate outcome measures
•3. Epidemiologic studies
OR ESH/ESC
Εμπειρία αντιμετώπισης ΑΠ
σε ασθενείς υψηλού κινδύνου
με ΣΝ
Μείωση των καρδιαγγειακών
συμβάντων με την περινδοπρίλη
σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο
Μελέτη EUROPA
Lancet 2003
Πρωτεύον καταληκτικό σημείο
% Καρδιαγγειακός Θάνατος, Έμφραγμα Μυοκαρδίου
ή Καρδιακή Ανακοπή*
Ετήσιος ρυθμός επεισοδίων στην ομάδα placebo: 2.4%
Perindopril
Placebo
p = 0.0003
20%Μείωση Κινδύνου
Έτη
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5
Lancet 2003;362:782-7 * Με επιτυχή ανάνηψη
Μείωση του πρωτεύοντος καταληκτικού
σημείου στις υποομάδες ασθενών
0.5 1.0 2.0
RRR (%)Υπέρ
PerindoprilΥπέρ
Placebo
Με Ιστορικό ΟΕΜ
Χωρίς Ιστορικό ΕΜ
22.4
12.1
Ηλικία 56 έτη
57 - 65
> 65 έτη
27.3
14.3
18.2
Άνδρες
Γυναίκες
19.3
22.0
Lancet 2003;362:782-7
Principal Investigator: Carl J. Pepine, MD
Division of Cardiovascular Medicine
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
USA
INternational VErapamil SR
and Trandolapril STudy
03J-615-9937-4
Alive, Free of MI or Stroke(Primary Outcome)
• Total follow-up 61 835 patient-yrs
• Mean follow-up 2.7 yrs/patient
• Annual event rate = 3.6%
75
80
85
90
95
100
Cu
mu
lati
ve %
Months
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Log Rank P = 0.57
RR = 0.98, 95% CI 0.90, 1.06
CI for equivalence 0.83, 1.20
Verapamil SR–based group
Atenolol-based group
JAMA. 2003. 290;2805-2816
0
5
10
15
20
25
< 25%
25 to < 50%
50 to < 75%
> 75%> 75%> 75%> 75%
INVEST: Primary Outcome according to Proportion
of Visits with BP in Control (< 140/90 mmHg)P
rim
ary
Ou
tco
me (
%)
All Patients Diabetics
n: 3838 3757 6664 8316 1246 1127 1791 2236
15.0
10.8
9.28.1
19.8
14.8
13.7
11.3
575
406614
674
247
167
246 253
Numbers in box refer to n° of
events
P < 0.001Trend: P < 0.001
Mancia et al., submitted
CAMELOT: Study Design
A Morbidity and Mortality Study
Patients with
documented
CAD on
standard-of-care
therapies*
(n=1997)
Clinical events
(morbidity
and mortality)
2 YrPlaceborun-in
(2-6 wk)
Placebo-controlled, multicenter, randomized, double-blind, comparative, parallel trial
Enalapril 10-20 mg
Amlodipine 5-10 mg
Placebo
PCI indicates percutaneous coronary intervention.
Initial sample size was 3000 patients. This was reduced in an amendment to 2000.*Patients stratified by PCI/stent status.
The Covalent Group, Inc.
Age, years 57.2 (9.5) 58.5 (9.9) 57.3 (9.7) 0.02
Male gender 73.0% 71.9% 76.3% 0.16
Caucasian 89.0% 89.3% 89.4% 0.97
BMI 29.7±5.0 29.7±5.5 29.9±5.5 0.72
History of hypertension 60.3% 59.7% 61.4% 0.82
BP, mm Hg 129/78 129/77 130/78 N/A
History of dyslipidemia 84.4% 83.7% 83.0% N/A
LDL-cholesterol, mg/dL 100 (32) 101 (31) 104 (32) 0.04
Diabetes 19.8% 17.5% 17.3% 0.42
Unstable angina† 9.9% 8.3% 8.1% 0.45
Prior bypass surgery 8.2% 6.8% 8.0% 0.59
Prior MI 37.7% 40.3% 37.4% 0.50
Current smoker 27.9% 24.8% 27.0% 0.41
CAMELOT: Baseline DataBaseline Characteristics, Mean (SD) or Percentage of Patients
Placebo
(n=655)
Enalapril
(n=673)
Amlodipine
(n=663)P value*
*Analysis of variance P value. †Canadian Cardiovascular Society Class 4.
The Covalent Group, Inc.
CAMELOT: Results Event Rates
Cu
mu
lati
ve
eve
nts
, p
rop
ort
ion
Months
0 6 12 18 24
0
0.25
0.20
0.15
0.10
0.5
Placebo
Enalapril
Amlodipine
No. at risk
Placebo 655 588 558 525 488
Enalapril 673 608 572 553 529
Amlodipine 663 623 599 574 535
31% Risk reduction for Amlodipine vs placebo (P=0.003)
19% Risk reduction for Amlodipine vs enalapril (P=0.10)
15% Risk reduction for enalapril vs placebo (P=0.16)
31%
Placeborun-in
(2-6 wk)Enalapril 10-20 mg
Amlodipine 5-10 mg
NORMALISE Substudy of CAMELOT:
Study Design
CAMELOT
patients
(n=431)
2 Yr
An IVUS Study of Coronary Artery Plaque
IVUS
Plaque
progression/
regressionPlacebo
• Multicenter, randomized, double-blind IVUS substudy ofCAMELOT
QCA
IVUS
QCA
N = 274
Initial sample size was 750 patients. This was reduced in an amendment to 360, after 431 patients had undergone their initial IVUS. Ultimately, 274 patients received their second IVUS.
NORMALISE: Results—IVUSAll Patients (n=274)
Placebo
(n=95)
Enalapril
(n=88)
Amlodipine
(n=91)
P value
Enalapril vs
placebo*
P value
Amlodipine
vs placebo*
P value
Enalapril vs
Amlodipine*
Baseline percent atheroma volume
Mean (SD) 42.1 41.6 39.9 0.75 0.14 0.25(9.3) (9.8) (10.5)
Follow-up percent atheroma volume
Mean (SD) 43.4 42.4 40.4 0.50 0.05 0.20(9.6) (10.4) (10.8)
Change in percent atheroma volume
Mean (SD) 1.3 0.8 0.5 0.32 0.12 0.59(4.4) (3.7) (3.9)
P value compared with baseline† 0.001 0.08 0.31
•10mmHg No Progression
•>10mmHg Regression
INVEST & CAMELOT-NORMALISE
Το ιδανικό επίπεδο μείωσης ΑΠ σε ΣΝ
είναι ξεκάθαρα <140mmHg
Και πιθανά «φλερτάρει» και το εύρος
120mmHg
Ο σχεδιασμός της μελέτης (2)
Placebo μία φορά ημερησίως επιπλέον της ενδεδειγμένης φαρμακευτικής
αγωγής για την καρδιαγγειακή προστασία
n=3,840
Νιφεδιπίνη GITS 30–60mg μία φορά ημερησίως επιπλέον της ενδεδειγμένης
φαρμακευτικής αγωγής
για την καρδιαγγειακή προστασία
n=3,825
0 1 2 3 4 5´Eτη
Τέλος μελέτης
Ασθενείς με σταθερή
στηθαγχή ηλικίας 35 ετών
n=7,665
6
Ισόρροπη κατανομή ασθενών κατά την ένταξη
Nifedipine
GITS
Εικονικό φάρμακο
Μέση (SD) ηλικία (έτη) 63.5 (9.3) 63.4 (9.3)
Ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου (%, n) 52 (1,974) 50 (1,924)
CABG/PTCA (%, n) 20 (766) 20 (759)
Θετικό test κοπώσεως (%, n) 16 (616) 17 (646)
Στηθαγχικές κρίσεις (%, n) 93 (3,544) 92 (3,526)
Σακχαρώδης διαβήτης (%, n) 15 (565) 14 (545)
Μέση (SD) συστολική πίεση (mmHg) 137.3 (18.8) 137.6 (18.6)
Μέση (SD) διαστολική πίεση (mmHg) 79.9 (9.4) 79.8 (9.5)
Μέση (SD) καρδιακή συχνότητα (bpm) 64.3 (10.3) 64.4 (10.3)
Μέσο (SD) κλάσμα εξώθησης 48.3 (6.4) 48.2 (6.4)
Η νιφεδιπίνη GITS μειώνει σημαντικά τα
αγγειακά επεισόδια
Η προσθήκη της νιφεδιπίνης
στην ήδη πολύ καλή
φαρμακευτική αγωγή μείωσε τα
αγγειακά επεισόδια ή επεμβάσεις
κατά 9%.
Αγγειακά επεισόδια: ,
Θάνατο καρδιαγγειακής
αιτιολογίας, έμφραγμα
μυοκαρδίου, ανθεκτική στηθάγχη,
εγκεφαλικό,επαναγγείωση των
περιφερικών αγγείων και
επεμβατικές πράξεις PCI & CABG
-9%
Επιπλέον
Μείωση κινδύνου
ΑCTION ΙΙ
• Τι γίνεται με όσους ασθενείς έχουν χρόνια
σταθερή στηθάγχη και είναι νορμοτασικοί;
• Ποιά είναι ακριβώς τα κλινικά οφέλη για τους
ασθενείς με χρόνια σταθερή στηθάγχη και υπέρταση;
Νορμοτασικοί Υπερτασικοί
Συνολικός αριθμός ασθενών
Μέση (SD) ηλικία (έτη)
Φύλο (άνδρες)
3684
61,8 (9.3)
83%
3977
65,1 (9.3)
76%
Αγγειογραφικά τεκμηριωμένη Σ.Ν. 32% 33%
Θετική δοκιμασία κοπώσεως 15% 18%
Στηθαγχικές κρίσεις
Ιστορικό περιφερικής αγγειακής νόσου
92%
11%
92%
15%
Επιπλέον παράγοντες κινδύνου
Καπνιστές
Ολική χοληστερόλη ≥ 200 mg/dl
Δείκτης μάζας σώματος ≥ 30 kg/m2
Oτιδήποτε από τα παραπάνω
Σακχαρώδης διαβήτης (%)
20%
61%
19%
73%
12%
16%
66%
26%
77%
17%
Μέση συστολική πίεση (mmHg) 122 151
Μέση διαστολική πίεση (mmHg) 74 85
Μέση καρδιακή συχνότητα (bpm) 63.5 65.1
Η νιφεδιπίνη GITS προλαμβάνει τα νέα
περιστατικά καρδιακής ανεπάρκειας
38%
Σημαντική μείωση του αριθμού
των νέων περιστατικών
καρδιακής ανεπάτκειας στην
ομάδα των υπερτασικών
ασθενών
Η νιφεδιπίνη GITS είναι ο μόνος
ΑΑ.που απέδειξε την πρόληψη
περιστατικών καρδιακής
ανεπάρκειας
Η μειώση ήταν μεγαλύτερη για
την ομάδα των υπερτασικών
ασθενών
Υπερτασικοίασθενείς
29%
Το σύνολο των ασθενών
J Hypertension 2005;2:641-648
Η νιφεδιπίνη GITS προλαμβάνει σημαντικά τα
AEE που προκαλούν αναπηρία
Στατιστικά
σημαντική μείωση
των εγκεφαλικών
επεισοδίων
Σημαντικά
μεγαλύτερη μείωση
στην ομάδα των
υπερτασικών
33%
Υπερτασικοί ασθενείς
της μελέτης
Το σύνολο των ασθενών
της μελέτης
22%
J Hypertension 2005;2:641-648
Μακροπρόθεσμα κλινικά οφέλη από τη χορήγηση νιφεδιπίνης GITS σε νορμoτασικούς ασθενείς με
χρόνια σταθερή στηθάγχη
Μείωση κατά 30%οποιουδήποτε εγκεφαλικού επεισοδίου
Μείωση κατά 32%της ανάγκης
για νέες αορτοστεφανιαίες παρακάμψεις με
τοποθέτηση μοσχεύματος (CABG)
Μείωση κατά 21% της ανάγκης
για νέες στεφανιογραφίες
J Hypertension 2005;2:641-648
Χαρακτηριστικά στην έναρξη
Teo K et al. Am Heart J 2004;148:52–61
(n=25,620) (n=9,541)
Δημογραφικά Χαρακτηριστικά
Ηλικία (έτη) 66.4 65.9
Άνδρες (%) 73.3 73.3
Κλινική Εξέταση
ΑΠ κατά την τυχαιοποίηση (mm Hg) 134\77 139/79
Δείκτης μάζας σώματος 28.2 27.7
Αναλογία μέσης - ισχίου 0.9 0.9
Ιατρικό Ιστορικό
Υπέρταση 68.3 46.5
Έμφραγμα Μυοκαρδίου 48.7 52.8
Σταθερή στηθάγχη 34.8 55.8
Εγκεφαλικό / ΤΙΑ 20.7 10.9
Διαλείπουσα Χωλότητα 11.8 -
Διαβήτης 37.3 38.3
Τρέχων καπνιστής 12.5 14.2
ONTARGET HOPE
The HOPE Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145–153
Ραμιπρίλη, n=4645, Placebo, n=4652
ΕΜ, Εγκεφαλικό,
ΚΑ θάνατος
Θάνατος ΚΑ
αιτιολογίας ΕΜ Εγκεφαλικό
–22%
P<0.001
–26%
P<0.001
–20%
P<0.001–32%
P<0.001
% μ
είω
ση
κιν
δύ
νο
υ σ
την ο
μά
δα
τη
ς
θερ
απ
εία
ς σ
ε σ
ύγκ
ρισ
η μ
ε τ
ο p
lac
eb
oΑποτελεσματικότητατηςραμιπρίλης (n=4,645) έναντι placebo (n=4,652) στηνπρόληψημειζόνωνκαρδιαγγειακώνεπεισοδίωνσεασθενείςυψηλούκινδύνουμεήχωρίς υπέρταση
Aποτελέσματα Mελέτης HOPE
Ραμιπρίλη10mg
Τελμισαρτάνη80mg
* Σύνθετο Καρδιαγγειακό Τελικό Σημείο = Καρδιαγγειακός θάνατος + μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου + νοσηλεία για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια+ μη θανατηφόρο εγκεφαλικό
† Πρωτεύον τελικό σημείο μελέτης HOPE (Καρδιαγγειακός θάνατος +
έμφραγμα μυοκαρδίου + εγκεφαλικό )
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2
‡p< 0.01 vs. όριο μη-κατωτερότητας (1.13)
‡
‡Σύνθετο
καρδιαγγειακό τελικό σημείο*
Δευτερεύον Σύνθετο τελικό
σημείο†
Υπέρ ραμιπρίληςΥπέρ Τελμισαρτάνης
Ισοδυναμία Αποτελεσματικότητας μεταξύ
Τελμισαρτάνης 80mg και Ραμιπρίλης 10mg
TNT
(CAD pts)
0
5
10
15
20
25
30
35
0
1
2
3
4
5
≤ 60 61-70 71-80 81-90 91-100 > 100
On-treatment DBP (mmHg)
CV
even
ts (
%)
Ad
just
ed H
R
ONTARGET(high risk pts, mainly with CAD)
On-treatment SBP (mmHg)
112 121 126 130 133 136 140 144 149 160
0
10
20
30
0
1
2
3
CV
even
ts (
%)
Ad
just
ed H
R
VALUE
(High risk pts)
On-treatment SBP (mmHg)
INVEST
(CAD pts)
On-treatment SBP (mmHg)
110 >110to 120
>120to 130
>130to 140
>140to 150
>150to 160
>1600
10
20
30
40
50
60
CV
even
ts (
%)
Car
dia
c ev
ents
(%
)
0
10
20
30
< 120 >120to 130
>130to 140
>140to 150
>150to 160
>160to 170
>170to 180
≥ 180
J - CURVE
Target SBP < 130 mmHg at high / very high CV risk
No clear / consistent evidence of CV event reduction
also by subgroup / post-hoc data analysis
No beneficial effects on risk of ESRD in nephropathic
patients
Although mainly based on post-hoc approach,
suspicion of a possible J curve phenomenon
Blood pressure goals in hypertension
A SBP < 140 mmHg recommended/considered,
regardless the level of risk
- Low/moderate risk (IB)
- Diabetes (IA)
- Diabetic/nondiabetic CKD (IIaB)
- Patients with CHD/previous stroke or TIA (IIaB)
A DBP < 90 mmHg recommended
TOO
HIGHTOO
LOW
Relative Risk for Primary / Selected Secondary Outcomes
in ACCORD
Primary outcome
Nonfatal MI
Stroke
CV death
All cause death
CHF
HR
0.5 1.0 2.0
Favours standard therapyFavours intensive therapy
RR
0.88
0.87
0.59
1.06
1.19
0.94
P
0.20
0.25
0.01
0.74
0.55
0.50
Intensive: SBP 119.3 mmHg
Standard: SBP 133.5 mmHg
SPRINT/Acronym-Goal-Design
ACRONYM:Systolic Blood Pressure Intervention
Trial (SPRINT)
GOAL:To determine whether achieving a SBP of
120mmHg is accompanied by greater CV/Renal
benefits than achieving 140mmHg in pts at high
CV/Renal disease
DESIGN:Randomized/Unblinded (n=9361)
INCLUSION:age>- 55ys/SBP>- 130mmHg/+one other
CV risk factor
EXCLUSION:DM/Prior stroke/Policystic kidney
SPRINT: SBP over the Course of the Trial and Primary Outcome and Death from Any Cause
The SPRINT Research Group, NEJM 2015, 373,2103
Systolic Blood Pressure
Primary
Outcome
Death from
Any Cause
The SPRINT Research Group, NEJM 2015; 373: 2103-2116
SPRINT: Forest Plot of Primary Outcome according to Subgroups
Subgroup
Overall
Previous CKD
No
Yes
Age
<75 yr
≥75 yr
Sex
Female
Male
Race
Black
Nonblack
Previous CVdisease
No
Yes
Systolic blood pressure
≤132 mmHg
>132 to <145 mmHg
≥145 mmHg
Intensive
Treatment
5.2
4.0
8.1
4.2
7.7
4.6
5.5
4.3
5.6
4.0
10.0
4.5
5.2
5.9
Standard
Treatment
6.8
5.7
9.6
5.2
10.9
5.4
7.6
5.7
7.3
5.6
11.8
6.3
6.8
7.3
PValuefor
Interaction
0.36
0.32
0.45
0.83
0.39
0.77
% of
patients
Hazard Ratio
(95% CI)
0.50 0.75 1.00 1.20
Standard treatment betterIntensive treatment better
Hazard Ratio
(95% CI)
0.75 (0.64–0.89)
0.70 (0.56–0.87)
0.82 (0.63–1.07)
0.80 (0.64–1.00)
0.67 (0.51–0.86)
0.84 (0.62–1.14)
0.72 (0.59–0.88)
0.77 (0.55–1.06)
0.74 (0.61–0.90)
0.71 (0.57–0.88)
0.83 (0.62–1.09)
0.70 (0.51–0.95)
0.77 (0.57–1.03)
0.83 (0.63–1.09)
The SPRINT Research Group, NEJM 2015; 373: 2103-2116
SPRINT: Forest Plot of Primary Outcome according to Subgroups
Subgroup
Overall
Previous CKD
No
Yes
Age
<75 yr
≥75 yr
Sex
Female
Male
Race
Black
Nonblack
Previous CVdisease
No
Yes
Systolic blood pressure
≤132 mmHg
>132 to <145 mmHg
≥145 mmHg
Intensive
Treatment
5.2
4.0
8.1
4.2
7.7
4.6
5.5
4.3
5.6
4.0
10.0
4.5
5.2
5.9
Standard
Treatment
6.8
5.7
9.6
5.2
10.9
5.4
7.6
5.7
7.3
5.6
11.8
6.3
6.8
7.3
Hazard Ratio
(95% CI)
0.75 (0.64–0.89)
0.70 (0.56–0.87)
0.82 (0.63–1.07)
0.80 (0.64–1.00)
0.67 (0.51–0.86)
0.84 (0.62–1.14)
0.72 (0.59–0.88)
0.77 (0.55–1.06)
0.74 (0.61–0.90)
0.71 (0.57–0.88)
0.83 (0.62–1.09)
0.70 (0.51–0.95)
0.77 (0.57–1.03)
0.83 (0.63–1.09)
PValuefor
Interaction
0.36
0.32
0.45
0.83
0.39
0.77
% of
patients
Hazard Ratio
(95% CI)
0.50 0.75 1.00 1.20
Standard treatment betterIntensive treatment better
Adjusted hazard ratio for outcomes in deciles (n=15240) of mean on-treatment SBP or DBP
SBPDBP
MI CHF Stroke
Ad
just
ed r
isk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decile
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decile
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decile
5
0
7
0
9
0
11
0
13
0
15
0
17
0
19
0
On-treatment average BP
166.3
152.4
146.8143.2 140.5 138.1 135.9 133.4 130.1
123.3
93.7 87.785.2 83.4 81.8 80.3 78.6 76.6 73.8
67.9
mm
Hg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decile
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
CV events CV mortalityPrimary endpoint
Ad
just
ed r
isk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decile
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decile
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decile
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Ref Ref Ref
Ref Ref
All-cause mortality
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decile
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Ref
Ref
Mancia et al., EHJ 2015, Nov 12
Risk of Primary / Secondary Endpoints in SPRINT
The SPRINT Research Group, NEJM 2015, 373,2103
Primary endpoint
CHF
MI
Acute coronary syndrome
Stroke
CV death
All-cause death
0.75 (0.64-0.89)
0.62 (0.45-0.84)
0.83 (0.64-1.09)
1.00 (0.64-1.55)
0.89 (0.63-1.25)
0.57 (0.38-0.85)
0.73 (0.60-0.90)
P < 0.001
P = 0.002
P = 0.19
P = 0.99
P = 0.50
P = 0.005
P = 0.003
HR
0.1 1 10
Favours Intensive treatment
(n = 4678)
Favours Standard treatment
(n = 4683)
Adjusted hazard ratio of outcomes according to the mean SBP
during the treatment period (SBP ≥ 140, 130-139 and < 130 mmHg)A
dju
sted
ris
k
MI CHF Stroke
7135
976
N (patients)
n (events)
P value
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Ad
just
ed r
isk
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
130-139
(average 135.4 ± 2.8)
< 130
(average 125.0 ± 4.4)
On-treatment mean SBP (mmHg)
≥ 140
(average 150.5 ± 10.1)
5911
437
<0.0001
2199
186
<0.0001
7189
1307
5873
566
<0.0001
2183
222
<0.0001
7000
434
5969
202
<0.0001
2276
71
<0.0001
6998
940
5972
518
<0.0001
2275
201
0.002
7067
397
N (patients)
n (events)
P value
5938
194
<0.0001
2240
91
0.001
7082
488
5937
183
<0.0001
2226
83
0.0004
7054
405
5937
157
<0.0001
2254
41
<0.0001
Ref Ref Ref Ref
Ref Ref Ref
CV events CV mortalityPrimary endpoint All-cause mortality
0.54
0.660.52 0.58
0.58 0.58
0.690.78
0.56
0.67
0.49
0.65
0.45
0.33
Mancia et al., EHJ 2015, Nov 12
Use of Major Antihypertensive Medications in SPRINT
The SPRINT Research Group, NEJM,2015,373,2103
I: intense treatment; S: standard treatment
D BB
%67.0
41.1
57.1
76.7
10.3
42.9
30.8
35.4
55.2
5.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
I S I S I S I S I S
CCB RAS-
blockers
Alpha1-
blockers
2.8
3.0
1.8 1.9
I S I S
No. drugs
average
No. drugs
final
0
1
2
3
4
n
Is it possible that in SPRINT patients
randomized to lower BP target were
1) originally healthier?
2) more carefully followed?
Automated / Semi-Automated Devices Used for
BP Measurements in Large Outcome Trials
Kjeldsen, Lund, Johansen, Nilsson, Mancia ,Hypertension,in press
Trial
ACCORD
SPS3
SPRINT
HOT
TROPHY
ONTARGET
TRANSCEND
Device
Model 907, Omron Healthcare, Lake Forest, IL, U.S.A.
Colin BP-8800C, Press Mate, Meena Medical Inc, Bedford, TX, U.S.A.
Model 907, Omron Healthcare, Lake Forest, IL, U.S.A.
Visomat OZ, D2 International, Hestia Pharma GmbH, Germany
HEM-705CP, Omron Healthcare, Lake Forest, IL, U.S.A.
HEM-757, Omron Corporation, Tokyo, Japan
HEM-757, Omron Corporation, Tokyo, Japan
Status of Observation
Observed
Observed
Un-observed
Observed
Observed
Observed
Observed
For optimal standardization People Are Seated in a quiet room for 3-5 min without talking before measurements are taken
(3 measurements 1 min apart). Measurements were carried out Un-Observed and Fully Automated in SPRINT (no other people in the
room) while being observed in all other trials by investigator or technician who activated the device.
SPRINT/Interpretation problems
Treatment at baseline (1-2 drugs)
No benefit on myocardial infarction/stroke
CHF Benefit by greater use/masking effect of diuretics?
Reduction of non-CV mortality
BP measured semiautomatically with no «observer»
Marked increase of serious side effects
Large SBP difference/Two patient groups only
SPRINT/Limitations of Trial design
LARGE BP DIFFERENCE BETWEEN GROUPS
(>15mmHg): At which achieved BP is the greater benefit
established? At or close to intensive treatment/just below
standard treatment/ or half-a-way?
TWO PATIENT GROUPS ONLY:Is there an intermidiate
BP value at which benefit is maximal, i.e. a J curve?
Unconditional acceptance of
SPRINT results probably
unwise
2007 ESH/ESC Guidelines
Προτιμώμενα Φάρμακα
ISH (elderly)
MS (or risk of incident DM)
DM
Pregnancy
Blacks
LVH
Asympt. atherosclerosis
MA
Renal dysfunction
Previous stroke
Previous MI
Angina pectorisCHF
AF (recurrent)
AF (permanent)
ESRF/proteinuria
PAD
D / CA
ACEI / ARB (+CA / low dose D)
ACEI / ARB
CA / MD / BB
D / CA
ACEI / CA / ARB
CA / ACEI
ACEI / ARB
ACEI / ARB
any BP lowering agent
BB / ACEI / ARB
BB / CA D / BB / ACEI / ARB / antialdo agents
ARB / ACEI
BB / nonDHCA
ACEI / ARB / loop D
CA
Κλινική
κατάσταση
Υποκλινική
Βλάβη οργάνου
Κλινικό
συμβάν
Drugs to be preferred in specific conditions
ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ : «ΚΑΡΑΜΕΛΑ» ΤΩΝ ΕΙ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ
• Δεν διαφέρει από την PER OS χορήγηση
• Δεν αποροφάται αμέσως υπογλωσσίως αλλά
χρειάζονται τουλάχιστον 10 min για τα αρχικά
αποτελέσματα.
• Το μέγιστο αποτέλεσμα 30-40 min
• Απελευθέρωση κατεχολαμινών
• Η πτώση της ΑΠ απρόβλεπτη, ποικίλουσα και
όχι εύκολα αναστρέψιμη.
ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ :
«ΚΑΡΑΜΕΛΑ» ΤΩΝ ΕΙ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΙΙ
• Φαινόμενο υποκλοπής
• Προβληματική χορήγηση :
α) Στένωση καρωτίδων
β) Έμφραγμα μυοκαρδίου
γ) LVH με μικρή κοιλότητα αριστερής κοιλίας.
SHOULD A MORATORIUM BE PLACED
ON SUBLINGUAL NIFEDIPINE
CAPSULES GIVEN FOR HTN
EMERGENCIES AND
PSEUDOEMERGENCIES ?
“Given the seriousness of the reported adverse events and the lack of any clinical documentation attesting to a benefit, the use of Nifedipine caps should be abandoned”.
E.Grossman et.al JAMA 1996 ; 276:1328-31