TAIANA FERNANDES PINHEIRO NEVES

DISLIPIDEMIA E LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: ÍNDICES ATEROGÊNICOS DE RISCO

CARDIOVASCULAR, ANTICORPOS ANTI-SACCHAROMYCES CEREVISAE E IgA ANTI-β2

GLICOPROTEÍNA I

Salvador 2017

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM IMUNOLOGIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM IMUNOLOGIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM IMUNOLOGIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM IMUNOLOGIA

PPGIm

TAIANA FERNANDES PINHEIRO NEVES

DISLIPIDEMIA E LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO:

ÍNDICES ATEROGÊNICOS DE RISCO

CARDIOVASCULAR, ANTICORPOS ANTI-

SACCHAROMYCES CEREVISAE E IgA ANTI-β2

GLICOPROTEÍNA I

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Imunologia, da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Imunologia.

Orientador: Prof. Dr. Ajax Mercês Atta

Salvador 2017

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais Nandy Fernandes e Weliton Neves por sempre me apoiarem e

por estarem ao meu lado em todos os momentos de minha vida. Por serem meus

maiores referenciais e meu maior alicerce.

Ao meu irmão Arthur Neves pelo companheirismo de sempre.

À Hugo Amorim pela parceria, paciência, amor e apoio indiscutíveis.

Ao meu orientador, professor Dr. Ajax Mercês Atta, pelo grande conhecimento,

pela competência, generosidade e por ter me proporcionado essa oportunidade.

À professora Dra. Maria Luiza Brito de Sousa Atta, por todos os ensinamentos e

conselhos.

A equipe clínica do Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Izabel pela

seleção dos pacientes contidos no estudo.

Aos colegas do DILDA pelo apoio e carinho.

À João Paulo Cotrim, Milena Cabral, Mariana Menezes, Taciana Santana pela

amizade, disponibilidade constante e estarem sempre dispostos a oferecer ajuda

e apoio.

À Monica Rebouças pela amizade desde o princípio e por ter sido o meu maior

referencial esses anos.

Aos colegas do LABAC, em especial a Dr. Gildásio Carvalho, pela colaboração

e infinita compreensão.

Aos professores e funcionários do Programa de Pós-graduação em Imunologia

da UFBA.

Aos colegas do Programa de Pós-Graduação em Imunologia da UFBA.

“A verdadeira viagem de descobrimento não consiste

em procurar novas paisagens, mas em ter novos olhos. ”

(Marcel Proust)

NEVES, Taiana Fernandes Pinheiro. Dislipidemia e lúpus eritematoso sistêmico:

índices aterogênicos de risco cardiovascular, anticorpos anti-Saccharomyces

cerevisae e IgA anti-β2 glicoproteína I. 2016. 61 f. Dissertação (Mestrado em

Imunologia) – Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Bahia,

Salvador.

RESUMO

INTRODUÇÃO: O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença reumática

autoimune caracterizada por múltiplas manifestações clínicas e laboratoriais,

entre estas, a dislipidemia. Contudo, a imunopatogenia desta alteração

metabólica no LES ainda não é bem conhecida. OBJETIVO: O presente estudo

investigou o envolvimento de anticorpos na patogênese da doença obstrutiva

coronária crônica de pacientes portadores de LES de um serviço de reumatologia

de Salvador-Bahia. Especificamente, investigou a presença de anticorpos IgA

anti-β2GPI e IgG anti-Saccharomyces cerevisiae em pacientes lúpicos e buscou

associar a soropositividade para estes anticorpos com achados clínicos e

laboratoriais indicadores de doença obstrutiva coronária crônica e história de

acidente cardiovascular. MATERIAL E MÉTODOS: Cento e cinquenta mulheres

portadoras de LES foram incluídas no estudo e classificadas para dislipidemia a

partir dos seus lipidogramas. A atividade do LES foi avaliada com o SLEDAI-2K.

Foram determinados os seguintes índices aterogênicos de risco cardiovascular:

razão apoB/apoA, índices I e II de Castelli (CT/HDL-C e LDL-C/HDL-C,

respectivamente) e a razão TG/HDL-C. Anticorpos antinucleares foram

detectados por IFI, enquanto anticorpos contra autoantígenos, anti-S. cerevisiae

(ASCA) e IgA anti-β2GPI foram detectados por testes de ELISA indiretos.

RESULTADOS: Cento e dezesseis de 151 pacientes (76,8%) eram

dislipidêmicas. Destas, 13 tinham relato de evento cardiovascular (AVC = 12 e

IAM = 01). Uma importante proporção dessas pacientes tinha atividade lúpica

moderada a alta (69/116, 59,5%), observando-se nas mesmas, níveis baixos de

HDL-C e índices aterogênicos de risco cardiovascular mais elevados. Os títulos

de ANA foram mais altos nos pacientes dislipidêmicos, enquanto a prevalência

e os níveis dos autoanticorpos contra autoantígenos, de C3, C4 e PCR foram

semelhantes entre pacientes sem dislipidemia e dislipidêmicas. Existiu uma

maior prevalência de ASCA nas pacientes lúpicas em relação às mulheres sem

LES, mas não foram observadas diferenças na prevalência e níveis destes

anticorpos nos dois grupos de lúpus. Anticorpos IgA anti-β2GPI foram também

detectados de forma similar nestes grupos. Não existiram correlações entre

ASCA e anticorpos IgA anti-β2GPI e SLEDAI, índices aterogênicos e níveis de

PCR. CONCLUSÕES: A maioria das pacientes lúpicas dislipidêmicas apresenta

índices aterogênicos de risco cardiometabólico elevados, sugerindo alta

predisposição aos eventos cardiovasculares. Existe uma importante produção

de anticorpos IgG anti-S. cerevisiae no LES, mas sem relação com dislipidemia

ou atividade da doença, sugerindo uma homologia estrutural entre a manana da

levedura e autoantígenos.

Palavras-chave: Lúpus eritematoso sistêmico. Dislipidemia. SLEDAI. Índices

aterogênicos de risco cardiovascular. ASCA. IgA anti-β2GPI.

NEVES, Taiana Fernandes Pinheiro. Dyslipidemia and systemic lupus

erythematosus: atherogenic indexes of cardiovascular risk, anti-Saccharomyces

cerevisiae and IgA anti-β2 Glycoprotein I antibodies. 2016. 61 f. Dissertation

(Master in Immunology) – Institute of Health Sciences, Federal University of

Bahia, Salvador.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Systemic lupus erythematosus is an autoimmune rheumatic disease characterized by multiple clinical manifestations, among them, dyslipidemia. However, the immunopathogenesis of this metabolic alteration in SLE is still not well known. OBJECTIVE: The present study investigated the involvement of antibodies in the pathogenesis of chronic obstructive coronary disease in female patients with SLE from a rheumatology service in Salvador-Bahia. Specifically, it examined the presence of anti-β2GPI IgA and anti-Saccharomyces cerevisiae IgG antibodies (ASCA) in lupus patients and sought to associate seropositivity to these antibodies with clinical and laboratory findings indicative of chronic obstructive coronary disease and history of a cardiovascular event. MATERIAL AND METHODS: One hundred and fifty-one women with SLE were included in the study and classified for dyslipidemia from their blood lipid profile. The SLEDAI-2K protocol measured the SLE activity. The following atherogenic indexes of cardiovascular risk were determined: apoB / apoA ratio, Castelli indexes I and II (CT / HDL-C and LDL-C / HDL-C, respectively) and TG / HDL-C ratio. Antinuclear antibodies were detected by an indirect fluorescent antibody test. Indirect ELISAs detected autoantigen antibodies, ASCA and anti-β2GPI IgA antibodies. RESULTS: One hundred and sixteen patients (76.8%) were dyslipidemic. Of these, 13 had a previous cardiovascular event (stroke = 12 and AMI = 01). A significant proportion of these patients had moderate to high lupus activity (69/116, 59.5%), with high levels of non-HDL-C and higher atherogenic cardiovascular risk rates. ANA titers were higher in dyslipidemic patients, while the prevalence and levels of autoantibodies against autoantigens and of C3, C4, and C-reactive protein were similar among patients with and without dyslipidemia. There was a higher prevalence of ASCA in lupus patients compared to women without SLE, but both lupus patients had similar prevalence and levels of these antibodies. Anti-β2GPI IgA antibodies were also detected similarly in these SLE groups. There was no correlation between SLEDAI and either ASCA and IgA anti-β2GPI antibodies, atherogenic indexes and CRP levels. CONCLUSIONS: The majority of dyslipidemic lupus patients present elevated atherogenic cardiometabolic risk, suggesting a high predisposition to cardiovascular events. There is a significant production of ASCA in SLE, but it is unrelated to dyslipidemia or disease activity, suggesting a structural homology between S. cerevisiae mannan and autoantigens.

Key words: Systemic lupus erythematosus. Dyslipidemia. SLEDAI. Atherogenic

indexes of cardiovascular risk; ASCA. IgA anti-β2GPI

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Tipos de dislipidemias em 116 pacientes lúpicas dislipidêmicas de

acordo com os critérios da V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e

Prevenção da Aterosclerose (2013) ................................................... 25

Figura 2 Índices aterogênicos em pacientes lúpicos dislipidêmicos de acordo

com o escore SLEDAI.........................................................................27

Figura 3 Anticorpos IgG anti-Sacharomyces cerevisiae em controles saudáveis,

pacientes lúpicos dislipidêmicos e pacientes não

dislipidêmicos..................................................................................... 29

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Características demográficas e clínicas laboratoriais dos pacientes

lúpicos não-dislipidêmicos e dislipidêmicos.........................................23

Tabela 2 Medicamentos em uso pelos pacientes nos grupos não-dislipidêmico

(ND) e dislipidêmico (D) ......................................................................24

Tabela 3 Perfil lipídico das pacientes portadoras de LES sem e com dislipidemia

de acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenções de

Aterosclerose (2013) ..........................................................................26

Tabela 4 Achados imunológicos em pacientes portadoras de LES sem e com

dislipidemia.........................................................................................28

LISTA DE ABREVIATURAS

ACR Colégio Americano de Reumatologia

ADAB Ambulatório Docente-Assistencial da Bahiana

ANA Anticorpo Antinúcleo

apoA Apolipoproteína A

apoB Apolipoproteína B

ASCA Anti-Sacharomyces cerevisiae

AVC Acidente Vascular Cerebral

BAFF Fator Ativador de Linfócitos B

BANK1 Proteína adaptadora de célula B com repetições de anquirina 1

BILAG Grupo de Avaliação do Lúpus das Ilhas Britânicas

BLK Linfócito B tirosina quinasse

C2 Complemento C2

C3 Complemento 3

C3bi Fragmento de C3b inativado

C4 Complemento C4

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CH50 Atividade hemolítica 50% do Complemento

CT Colesterol Total

DAC Doença Arterial Coronariana

DCV Doença Cardiovascular

DP Desvio Padrão

dsDNA Ácido Desoxirribonucleico de fita dupla

ELISA Ensaio Imunoenzimático Ligado à Enzima

ENA Antígeno Nuclear Extraível

FcγRIIa Receptor de Fc de IgG tipo IIa

GWAS Estudo da Associação do Genoma Inteiro

HDL Lipoproteína de Alta Densidade

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana

HLA Antígeno Leucocitário Humano

HVB Vírus da Hepatite B

HVC Vírus da Hepatite C

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

IDL Lipoproteína de Densidade Intermediária

IFN-alfa Interferon tipo I alfa

IL Interleucina

IQR Intervalo interquartílico

IRAK1 Receptor de Interleucina 1 associado quinase 1

IRF5 Fator regulador da produção de Interferon

LDL Lipoproteína de Baixa Densidade

LES Lúpus Eritematoso Sistêmico

LT-β Linfotoxina-β

MCP-1 Proteína quimiotática de monócitos-1

M-CSF Fator estimulador de colônia de macrófago

NK Célula Natural Killer

OX40L Ligante de CD134

PCR Proteína C Reativa

PTPN22 Proteína tirosina-fosfatase não receptor tipo 22

PX4 Domínio PX contendo serina/cianose de trepanação

Rib-P Proteína Ribossomal P

RNP Ribonucleoproteína

SAF Síndrome de anticorpos antifosfolípides

SFT Soro fetal bovino

SLAM Medida da Atividade do Lúpus Sistêmico

SLEDAI-2K Índice de Atividade de Doença do Lúpus Eritematoso

Sistêmico

SLICC Grupo de Colaboração Internacional em Lúpus Sistêmico

snRNPs Pequenas ribonucleoproteínas

SPP1 Fosfoproteína 1 secretada

SSF-T Solução salina fosfatada com Tween 20

STAT4 Transdutor de sinal e ativador da transcrição 4

TG Triglicérides

TGF-β Fator transformador de crescimento-beta

Th Linfócito T auxiliador (T helper)

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO GERAL 1

2 REVISÃO DE LITERATURA 3

2.1 EPIDEMIOLOGIA DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 3

2.2 PATOGENIA DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 5

2.3 ATIVIDADE DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 8

2.4 ATEROSCLEROSE 8

2.4.1 Imunopatogenia na Aterosclerose 11

2.5 DOENÇA CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA NO LES 12

2.6 ANTICORPOS ANTI-SACCHAROMYCES CEREVISIAE 12

3 HIPÓTESES 14

4 OBJETIVOS 15

5 CAPÍTULO 1 Artigo Científico 1: Aspectos bioquímicos e imunológicos do Lupus Eritematoso Sistêmico em pacientes residentes na Bahia: Anticorpos Anti-Saccharomyces Cerevisae, IgA Anti-β2 glicoproteína I e índices aterogênicos de risco

16

5.1 INTRODUÇÃO 16

5.2 MATERIAL E MÉTODOS 17

5.2.1 Pacientes e controles 17

5.2.2 Avaliação clínica dos pacientes 18

5.2.3 Amostras biológicas 19

5.2.4 Autoanticorpos contra antígenos celulares 19

5.2.5 Anticorpos anti-β2glicoproteína I e ASCA IgG 20

5.2.6 Determinação dos níveis séricos de C3, C4 e proteína C-

reativa

21

5.2.7 Outras determinações laboratoriais 21

5.2.8 Análise estatística 22

5.3 RESULTADOS 22

12

5.3.1 Características demográficas e clínicas das pacientes 22

5.3.2 Classificação dos grupos estudados quanto ao tipo de

dislipidemia

23

5.3.3 Perfil lipídico 24

5.3.4 Escore SLEDAI e índices aterogênicos preditores de risco

cardiovascular

26

5.3.5 Caracterização imunológica dos grupos 27

5.3.6 Anticorpos anti-s.cerevisiae 28

5.3.7 Correlação do escore SLEDAI com ASCA e IgA anti- ß2GPI 29

5.3.8 Correlação de anticorpos ASCA e IgA anti-ß2GPI com índices

aterogênicos

29

5.4 DISCUSSÃO 30

5.5 REFERENCIAS 32

6 CONCLUSÃO GERAL 35

7 REFERÊNCIAS 36

1

1 INTRODUÇÃO GERAL

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença reumática, autoimune e

sistêmica que tem o envolvimento de diversos órgãos e tecidos. O LES apresenta

como principal característica a inflamação crônica que progride por vários órgãos e

sistemas do organismo. (KRISHNAN et al., 2007; TSOKOS, 2011). A doença ocorre

em indivíduos de ambos os sexos, de diversas etnias e diferentes faixas etárias.

Entretanto, o LES acomete nove mulheres para cada homem portador da doença,

ocasionando a sua maior prevalência no sexo feminino. (MOK & LAU, 2003;

EDWARDS, 2005).

Existe uma faixa etária de maior prevalência para a manifestação do LES em

mulheres, variando entre o final da adolescência até os 40 anos. Existem relatos que

o LES está associado com algumas etnias, uma vez que, africanos e asiáticos

possuem maior risco de desenvolver a doença e apresentam formas mais graves

quando comparados, em mesmas condições, aos acometimentos em caucasianos.

Algumas observações demonstram a contribuição dos hormônios sexuais femininos

na patologia, como por exemplo, a baixa prevalência de LES em mulheres na

menopausa, o efeito prejudicial da reposição hormonal com estrógenos e do uso de

contraceptivos hormonais. (D'CRUZ et al., 2007; TAVARES et al., 2006).

O LES é uma doença que apresenta períodos de atividade e períodos de

remissão. As principais manifestações clínicas apresentadas são a artrite,

fotossensibilidade, alterações hematológicas dentre elas a anemia, a leucopenia e a

plaquetopenia. Ocorre também, a nefrite lúpica, que normalmente vem acompanhada

pela deposição glomerular de complexos imunes formados por autoanticorpos anti-

dsDNA. A doença renal é a principal comorbidade associada ao LES e a principal

causa de óbito nos pacientes portadores desta doença (FONT et al., 2004; DOOLEY,

2007).

O LES pode progredir com uma diversidade de manifestações clínicas, onde o

paciente cursa com sintomas de fadiga, febre, linfadenopatia e perda de peso,

podendo apresentar manifestações cardíacas, pulmonares e gastrointestinais.

Apresentam como manifestações clínicas mais recorrentes a artrite,

fotossensibilidade, alterações hematológicas (leucopenia, trombocitopenia e anemia),

disfunção renal, manifestações cardíacas, pulmonares, neuropsiquiátricas e

gastrointestinais. (SMITH & GORDON, 2010). Adicionalmente, existe consistente

2

demonstração da presença de dislipidemia e ocorrência de eventos cardiovasculares

de IAM e AVC em pacientes lúpicos, sugerindo tratar-se de uma importante

manifestação clínica desta doença autoimune (MANZI et al., 1997; BRUCE et al.,

2000).

As doenças cardiovasculares (DCVs) estão entre as principais causas de

morbidade e mortalidade mundiais (AUTIERI, 2012) Estas enfermidades contribuem

com cerca de um terço das causas de óbito no Brasil, ou seja, são responsáveis por

34% dos óbitos e justificam 16,2% do investimento total no Sistema Único de Saúde

(SUS), situando-se entre as três mais importantes causas de internação hospitalar no

Pais de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Entretanto, os estudos

sobre a patogenia da aterosclerose no Brasil, particularmente envolvendo a resposta

imune, ainda não são regularmente realizados.

Recentemente, alguns grupos de pesquisa têm se dedicado ao estudo do

envolvimento de anticorpos na patogenia da aterosclerose, entre estes anticorpos

contra a manana de S. cerevisiae (ASCA) e anticorpos antifosfolípides. Também, tais

anticorpos têm sido investigados em diferentes doenças autoimunes como a artrite,

diabetes tipo 1A, hepatite autoimune e LES (RINALDI et al., 2013). Assim, o presente

estudo visa conhecer o envolvimento da resposta imune de anticorpos anti- S.

cerevisiae e IgA anti-β2 glicoproteína I na dislipidemia observada em pacientes com

LES.

3

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 EPIDEMIOLOGIA DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

A Sociedade Brasileira de Reumatologia avalia que uma em cada 1.700

mulheres no Brasil seja portadora do LES. Os pacientes portadores de LES no País

apresentam forte ancestralidade africana. Além disso, em todo o mundo, observa-se

que a prevalência do LES em não-caucasianos é de três a quatro vezes maiores do

que a encontrada em caucasianos. Adicionalmente, pode-se verificar a importância

dos hormônios sexuais femininos na etiopatogênese dessa enfermidade. Assim,

existem evidências que associam a atividade da doença com a idade reprodutiva das

mulheres com LES e diminuição dos acometimentos durante a menopausa. A

influência hormonal dos estrógenos no curso do LES pode ser demonstrada através

dos efeitos prejudiciais uso de contraceptivos nas mulheres acometidas e da

reposição hormonal com estrógenos. Outras associações têm sido descritas com

fatores ambientais, entre estes infecções, dietas e tabagismo (MOK & LAU, 2003;

EDWARDS, 2005).

O Brasil não possui muitos estudos que estejam focados na epidemiologia do

LES e os países que mais investem nesse tipo de pesquisa são os Estados Unidos e

aqueles da Europa. Os estudos já realizados demonstram que a doença ocorre em

todas as partes do planeta e acomete as pessoas independente da classe social das

mesmas. A incidência estimada do LES é de 2 a 8 pessoas a cada 100.000 habitantes

nos Estados Unidos, enquanto têm sido relatados 20 a 60 novos casos por 100.000

habitantes na Europa. A tamanha discrepância de acometimentos entre as regiões

citadas pode estar relacionada com diferentes épocas em que os estudos foram feitos

em cada uma dessas regiões. (NAKASHIMA et al., 2011; TAVARES et al., 2006) .

O Brasil, apresenta uma prevalência que varia de 14,6 a 122 casos por 100.000

habitantes. Contudo, como já citado anteriormente, a falta de precisão nos dados

ocorre pela falta de estudos com esse foco no País, e uma vez que o Brasil possui um

imenso território de proporções continentais que apresentam diferenças

populacionais, climáticas e culturais, fica ainda mais difícil tal informação

(NAKASHIMA et al., 2011; TAVARES et al., 2006).

4

No ano de 2000, foi realizado um estudo em Natal, Rio Grande do Norte, onde

foram analisados todos os novos casos diagnosticados de LES entre o primeiro e o

último dia do ano, naquela cidade, de acordo com os critérios de classificação do

Colégio Americano de Reumatologia (ACR). Foram relatados 43 novos casos, sendo

5 homens e 38 mulheres, numa incidência de 8,7 por 100.000/ano para a população

estudada, sendo 2,2 por 100.000/ano para homens e 14,1 por 100.000/ano para

mulheres, tendo uma média de idade, dos casos diagnosticados, de 31,8 anos. Esse

estudo pode traduzir um pouco melhor a realidade brasileira, apesar de considerar

apenas uma cidade, levando-se em consideração que a maioria da população é

descendente da miscigenação entre negros, índios e europeus como ocorre na maior

parte do País. (VILAR et al., 2003).

Nos Estados Unidos, estima-se que a incidência anual do LES é de 27,5/milhão

para mulheres brancas e 75,4/milhão para mulheres negras. (NAKASHIMA et al.,

2011) . Diferente do que ocorre em países da Europa e Estados Unidos, o LES

apresenta pequena incidência na África. Alguns pesquisadores sugerem que a

exposição às infecções parasitárias como a malária, comuns no continente Africano,

levariam a uma mudança na resposta imune e posterior proteção quanto a essa

resposta no LES (BAE et al., 1998).

Na maioria dos estudos relacionados à epidemiologia do LES, as mulheres são

as mais acometidas pela doença. O LES é raro no continente Africano, mas comum

entre os afrodescendentes que habitam diferentes regiões geográficas, com taxas de

incidência e prevalência 2 a 3 vezes maiores do que observado na população

caucasiana. (NAKASHIMA, GALHARDO e SILVA, 2011; PONS-ESTEL, ALARCÓN,

SCOFIELD et al., 2008).

Alguns estudos têm evidenciado a presença de formas mais brandas de lúpus,

atribuindo-se às mesmas o aumento de números de casos. A descoberta dessas

novas formas de LES aliado ao diagnóstico cada vez mais precoce da doença permite

hoje aos pacientes maiores chances de sobrevivência e tratamento do que os

portadores da patologia em décadas passadas. (D'CRUZ et al., 2007).

Um ponto interessante na epidemiologia, e já citado anteriormente, é que a

maior prevalência de LES se dá em pacientes não-caucasianos, sendo as maiores

incidências na Itália, Espanha, Martinica e nos afro-caribenhos do Reino Unido. Nos

demais países do mundo, existe uma ampla maioria de casos em mulheres afro

5

descendentes, em comparação às outras etnias. Entretanto, os

casos de LES no oeste da África são raros, indicando assim que fatores ambientais

contribuem para o desenvolvimento dos critérios clínicos e do acometimento da

doença nos habitantes desta região. (D'CRUZ et al., 2007; NAKASHIMA et al., 2011).

Outro indicio da influência dos fatores ambientais na manifestação de LES é o registro

da doença em imigrantes do oeste da África, que vivem na França e Reino Unido,

contrariando a baixa prevalência no continente africano. (PETRI, 2002).

2.2 PATOGENIA DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Estudos têm demonstrado a susceptibilidade genética de pacientes lúpicos,

citando como exemplo a relação entre o braço longo do cromossoma 1, 1q23-24, com

a prevalência de lúpus em algumas populações. (D'CRUZ et al., 2007). Outros estudos

evidenciam o risco aumentado de lúpus entre irmãos, sem excluir a importância dos

fatores ambientais. Tais observações são confirmadas com estudos de associação

ampla do genoma (GWAS) que apontam para a participação de genes na resposta

imunológica e inflamatória ao LES. Alguns genes estão possivelmente relacionados a

doença (HLA-DR, PTPN22, STAT4, IRF5, BLK, OX40L, FCGR2A, BANK1, SPP1,

IRAK1, TNFAIP3, C2, C4, CIq, PXK), exercendo influências variadas (BERTSIAS et

al., 2012).

O LES é uma doença com diversas apresentações clínicas que afetam quase

todos os órgãos e tecidos do corpo. (BERTSIAS et al., 2012). As infecções que

ocorrem nos portadores de LES é uma das causas mais relevantes de morbidade e

mortalidade. Aparentemente, o aumento das infecções está possivelmente

associadas à leucopenia e ao uso de medicamentos imunossupressores e

antimaláricos para o seu tratamento.(RUIZ-IRASTORZA et al., 2009)

Além dos fatores étnicos citados anteriormente, existe também a influência

ambiental, cultural e climática que as diferentes populações estão expostas de

maneiras divergentes entre si. Deve-se ressaltar alguns fatores ambientais de risco

para o LES, dentre eles, a radiação ultravioleta, o tabagismo e a exposição à sílica.

Outros dados apontam que algumas infecções bacterianas ou virais também estariam

relacionadas com o aumento das doenças autoimunes, dentre elas o LES. (RUIZ-

IRASTORZA et al., 2009).

6

Estudos sugerem que não apenas as prováveis ações dos hormônios femininos

sejam determinantes para discrepância da frequência epidemiológica entre os

gêneros, existindo também a contribuição do cromossomo X e do possível efeito

protetor dos hormônios masculinos, justificando a grande diferença de acometimento

da doença entre os gêneros. (D'CRUZ et al., 2007; RUIZ-IRASTORZA et al., 2009;

TAVARES et al., 2006) .

O LES pode ser dividido em dois principais tipos: o cutâneo e o sistêmico, no

primeiro, as manifestações clínicas ocorrem de maneira mais amena, com manchas

na pele (avermelhadas ou eritematosas). Esses acometimentos da LES cutâneo são

especialmente fotossensíveis, logo, estão relacionadas com a incidência da luz solar,

ocorrendo em regiões expostas à luz como rosto, orelhas, colo e nos braços.

Diferentemente, o lúpus sistêmico apresenta manifestações clínicas variadas, com o

acometimento de um ou mais órgãos. (D'CRUZ et al., 2007).

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença que apresenta

hiperativação de células B e T, deposição de complexos imunes no organismo e a

produção exuberante e diferenciada de autoanticorpos. Estes últimos, podem ser

dirigidos contra autoantígenos nucleares como dsDNA, cromatina,

ribonucleoproteínas, proteínas citoplasmáticas e nucleolares. Adicionalmente,

anticorpos para antígenos solúveis como antifosfolípides como anticardiolipina,

antifosfatidilserina e fatores da coagulação como β2-glicoproteína I, anexina V e

protrombina são também detectados nos pacientes, com prevalência variada em

diferentes populações. Alguns anticorpos são usados no diagnóstico laboratorial do

LES como anticorpos anti-dsDNA, antinucleossoma e antiribonucleoproteínas (Sm,

SSA-Ro, SSB, La, RNP) ou empregados para investigar manifestações clínicas

específicas (ex. antifosfolípides/SAF e anti-dsDNA/nefrite lúpica).

A variedade de apresentações clínicas conhecidas nos portadores de LES

levou o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) ao estabelecimento de 11 critérios

para classificação nos estudos de pacientes portadores de LES (HOCHENBERG

1997), que incluem eritema malar, eritema discoide, fotossensibilidade, úlceras orais,

artrites, serosite, distúrbios renais, neurológicos, hematológicos, imunológicos e

presença de anticorpos antinucleares. Recentemente, foram adicionados novos

critérios à esta classificação, validados pelo Systemic Lupus Collaborating Clinics

(SLICC), incluindo-se entre estes níveis baixos de complemento (CH50, C3 e C4),

7

teste direto de Coombs positivo na ausência de anemia hemolítica, além do

diagnóstico de nefrite na biópsia renal (PETRI, 2002).

Na patogenia do LES, observa-se inicialmente a desregulação que a doença

promove no sistema imunológico e a influência de fatores endógenos como hormônios

quanto de fatores ambientais. Nas alterações imunológicas, destaca-se a participação

central do interferon-alfa, indutora da hiperativação de células imunes como linfócitos

T, B e NK e de células apresentadoras de antígeno como macrófagos e células

dendríticas. Além disso, o defeito na eliminação de restos celulares provenientes de

apoptose, por funcionamento inadequado na fagocitose favorece a produção de

autoanticorpos de especificidades variadas, promovendo a formação de complexos

imunes que serão responsáveis pela ativação do sistema complemento e

consequentemente inflamação (KRISHNAN et al., 2007; TSOKOS, 2011).

Os portadores de LES possuem variações nos genes dos receptores de Fc e

de C3bi que favorecem a persistência de complexos imunes e deposição dos mesmos

em diferentes tecidos e órgãos. A nefrite lúpica é umas das principais causas de

morbidade e mortalidade dos pacientes e pode variar de acordo com os grupos

étnicos, chegando a 30-50%. Casos mais graves de nefrite lúpica são encontrados

em afrodescendentes, e a doença pode ocorrer de formas mais leves até a

insuficiência renal irreversível. Sabe-se que cerca de 40% dos pacientes com LES

possuem comprometimento renal durante o curso da doença (BERTSIAS et al., 2012;

BORCHERS et al., 2010).

A imunopatogenia do LES envolve muitas células e moléculas que são

responsáveis pelas respostas imunes inata e adaptativa do organismo. A persistência

de restos cromatínicos favorece a apresentação de autoantígenos por macrófagos e

células dendríticas aos linfócitos T e B autorreativos, resultando na produção de

citocinas diversas como IFN-alfa, BAFF, IL-6, IL-10, expressão de moléculas

coestimulatórias e produção de exagerada de autoanticorpos (BERTSIAS et al., 2012;

CRUZ et al., 2007).

A elevação nos níveis de IFN-α beneficia a resposta Th1 e leva a expressão de

IL-2 e IFN-γ. Já o IFN-γ estimula monócitos, auxiliando na diferenciação de células B.

Existe relatos que os níveis das citocinas IL-6, Il-10 e TNF-α estão elevados nos

pacientes, estimulando a produção de anticorpos. (CSISZÁR, 2000; KIROU & CROW,

1999). Os monócitos e os linfócitos T (CD41 e CD81) tem função importante na

produção de IL-6 e IL-10 em pacientes com LES. (OHL & TENBROCK, 2011). A IL-10

8

auxilia na multiplicação de células B, induzindo o switch de classe de imunoglobulina,

facilitando no mecanismo de inflamação. (OKAMOTO et al., 2011). Esta citocina

também modularia a função e diferenciação de células dendríticas (SUN et al., 2012).

Embora estejam documentadas as alterações nos níveis de várias citocinas, o perfil

predominante das citocinas ainda não está totalmente definido se do tipo Th1 ou Th2.

2.3 ATIVIDADE DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

O LES pode manifestar-se por uma grande variedade de sintomas que afetam

praticamente qualquer órgão ou tecido do organismo, podendo variar suas

características clínicas consideravelmente ao longo do tempo de seu diagnóstico. Os

tecidos mais frequentemente envolvidos incluem pele, sistemas músculo-esquelético

e hematológico, rins, sistema cardiovascular e sistema nervoso central. Assim, torna-

se necessário experiência clínica do responsável pelo seu diagnóstico e criteriosa

análise dos resultados clínicos e laboratoriais do paciente (YU et al., 2014).

Sistemas para medir a atividade do LES têm sido propostos.os quais apresentam

boa correlação entre si como o SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), o BILAG

(British Isles Lupus Assessment Group) e o SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus

Disease Activity Index), este último comumente utilizado no Brasil, por sua validação

e reprodutibilidade. (BORBA et al., 2008; YU et al., 2014). O SLEDAI avalia

parâmetros laboratoriais, clínicos e o acometimento dos diferentes órgãos. Neste,

pontuações superiores a 8 demonstra doença ativa, enquanto as pontuações

superiores a 12 é compatível com a doença grave (FREIRE et al., 2011).

2.4 ATEROSCLEROSE

A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica das artérias grandes e

médias, intimamente associada à dislipidemia. A aterosclerose está associada a

acidentes cardiovasculares como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o acidente

9

vascular cerebral (AVC) (FALK, 2006). As doenças cardiovasculares incluem também

outras doenças vasculares e a hipertensão arterial. A incidência das DCV cresce cada

vez mais no mundo ocidental em consequência dos hábitos sedentários e alimentares

no estilo de vida, estes últimos com dietas ricas em gorduras e carboidratos. Nem

mesmo a melhoria da dieta e uso de medicamentos específicos diminuiu o número de

casos de doenças associadas a dislipidemia. (AUTIERI, 2012)

A principal causa das doenças cardiovasculares é a aterosclerose, doença

inflamatória crônica de alta morbidade e mortalidade, cuja imunopatogênese tem o

envolvimento de células apresentadoras de antígeno e células efetoras da resposta

imune inata e adaptativa. No seu processo imune participam macrófagos espumosos

(foam cells), linfócitos T ativados, anticorpos contra LDL-oxidado, antifosfolípides,

complexos imunes de B2-Glicoproteina I e alterações nos níveis séricos de citocinas

e quimiocinas que contribuem positiva ou negativamente no processo de formação do

ateroma. (GIRN & VANNIASINKAM, 2007). Neste processo existe a expansão da

íntima arterial, uma área restrita entre o endotélio e as células musculares lisas.

(MOORE & TABAS, 2011).

A placa ateromatosa é susceptível a rompimentos, sendo uma das principais

responsáveis pela obstrução de artérias da coronária, ou seja, de trombose coronária,

evento mais frequente no gênero masculino, com 80% dos casos, mas que ocorre em

60% das mulheres acometidas. (GAMA et al., 2010; FALK, 2006).

A aterosclerose é uma inflamação da parede do vaso sanguíneos com a

infiltração de macrófagos e células T. A interação de monócitos com o endotélio é uma

característica da aterosclerose. Ocorre uma sobrecarga de lipoproteínas na matriz sob

a camada endotelial de vasos sanguíneos que leva ao acúmulo de monócitos e

posterior formação de macrófagos e células dendríticas. Assim, desenvolve-se uma

resposta inflamatória, com um prolongamento da camada subendotelial pelo excesso

de células, de lipídios e matriz. (MOORE & TABAS, 2011).

O diagnóstico e acompanhamento da aterosclerose ficaram muito mais

precisos e rápidos com o desenvolvimento de técnicas inovadoras de imagem na

medicina moderna. No entanto, na aterosclerose, os procedimentos invasivos ainda

são necessários para detectar os diferentes estágios da doença. (ALMER et al., 2013).

Alguns fatores de risco aumentam a chance de aparecimento da placa aterosclerótica,

como hipertensão, diabetes, tabagismo, gênero masculino, níveis aumentados de

10

proteína C reativa (PCR), citocinas aterogênicas e o aumento dos níveis plasmáticos

de colesterol. (FALK, 2006).

De acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias, criada em 2013, a fração

de colesterol não-HDL-C deve ser menor que 130mg/dL, enquanto desejável entre

130mg/dL e 159 mg/dL. Níveis acima de 160mg/dL são considerados de alto risco. As

dislipidemias são classificadas bioquimicamente ou fenotipicamente em 4 tipos

diferentes e com características bem definidas: hipercolesterolemia isolada, com

elevação isolada do nível da fração LDL-C (≥ 160 mg/dL); hipertrigliceridemia isolada,

com elevação isolada do nível de triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL); HDL-C baixo, com

valores baixos isolados da fração HDL-C (para homens < 40 mg/dL e para mulheres

< 50 mg/dL) isolado ou associados com níveis aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dL)

e/ou de TG (≥ 150 mg/dL); hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C (≥ 160

mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl), devendo-se, então, considerar a hiperlipidemia mista

quando CT ≥ 200 mg/dl.

As apolipoproteínas A (apoA) e B (apoB) são biomarcadores recentemente

usadas para avaliação do risco cardíaco em relação as tradicionais frações do

colesterol ainda usadas atualmente para os critérios de dislipidemias. A apoB

representa cerca de 95% do conteúdo proteico das lipoproteínas de baixa densidade

(LDL), sendo também o componente proteico das lipoproteínas de muito baixa

densidade (VLDL) e dos quilomícrons. Quando aumentada, representa risco

importante para a aterogênese. (WALLDIUS & JUNGNER, 2004). O fígado é o órgão

onde se realiza a sua síntese e posterior excreção como lipoproteína de muito baixa

densidade (VLDL), as quais posteriormente no sangue periférico se transformam em

lipoproteína de baixa densidade (LDL). (MOORE & TABAS, 2011). Por sua vez, a

apoA é sintetizada no fígado e intestino, sendo o principal componente do colesterol

HDL. Esta apolipoproteína estimula o efluxo de colesterol das células periféricas e

participa da transformação de HDL nascente em HDL maduro através da formação de

éster de colesterol. A razão entre apoB/apoA têm sido nos últimos dez anos usada

como um índice de risco cardiovascular, pois quanto maior for a razão entre os dois

marcadores, maior será o risco para doenças cardiovasculares. Assim, um risco

moderado apresenta valores maiores que 0,7, já valores acima de 1 caracterizam risco

alto para doenças cardiovasculares. (WALLDIUS & JUNGNER, 2006).

11

2.4.1 Imunopatogenia na Aterosclerose

As lesões ateroscleróticas se desenvolvem como resultado de estímulos

inflamatórios, subsequente à ação de várias citocinas, proliferação de células

musculares lisas, a síntese da matriz de tecido conjuntivo e a acumulação de

macrófagos e de lípidos As placas ateroscleróticas são constituídas por três

componentes principais. O primeiro destes é o componente celular, formado

predominantemente por células musculares lisas e macrófagos; o segundo

corresponde à matriz de tecido conjuntivo e de lipídeo extracelular, enquanto o terceiro

é lipídico, de localização intracelular, que se acumula dentro dos macrófagos,

convertendo-os em células espumosas. (CROWTHER, 2005; STEHBENS, 1997).

O processo inflamatório é uma característica importante da aterosclerose,

participando da mesma diversos mediadores inflamatórios na sua imunopatogenia.

Macrófagos e linfócitos T produzem esses mediadores inflamatórios solúveis

(quimiocinas e citocinas) responsáveis pela iniciação e a formação da placa

aterosclerótica. (KLEEMANN et al., 2008). As determinações dos níveis desses

marcadores de inflamação podem contribuir para acompanhar e prevenir o risco de

doenças ateroscleróticas. (GIRN & VANNIASINKAM, 2007).

A aterosclerose é um processo inflamatório crônico dos vasos sanguíneos que

desencadeia no organismo respostas imunes inata e adaptativa. A resposta imune

inata ocorre através da ativação de monócitos e macrófagos; enquanto a resposta

imune adaptativa se desenvolve pela apresentação de antígenos aos linfócitos T e

liberação de citocinas aterogênicas e não aterogênicas na corrente sanguínea. (AIT-

OUFELLA et al., 2011). O perfil de citocinas associadas com a aterogênese é

compatível com o padrãoTh1 de resposta imune.

No ambiente da placa aterosclerótica podem ser encontradas citocinas que são

classificadas como aterogênicas e antiaterogênicas. Assim, seriam aterogênicas: IL-

1-α, IL-1β e IL-18 (família IL-1); IL-2, na família IL-2/IL-4; IL-6 e IL-12 (família IL-6); IL-

17, membro da família de mesmo nome, IFN- γ (família Interferon), além de TNF-α,

TNF-β e a Linfotoxina-β (LT-β), todos da família do Fator de Necrose Tumoral. Existem

algumas evidências que o acúmulo de LDL nos macrófagos favorece a produção de

TNF-α pelo tecido vascular, promovendo o recrutamento de células inflamatórias,

remodelação das células musculares lisas vasculares e a ruptura da placa. (GIRN &

VANNIASINKAM, 2007; GALKINA & LEY, 2009; AUTIERE, 2012).

12

Dentre as citocinas antiaterogênicas ou protetoras, destacam-se a IL-10 e o

TGF-β. A Il-10 modula negativamente a formação do ateroma, induzindo a absorção

e a expulsão de colesterol dos macrófagos, enquanto o TGF-β impede a proliferação,

ativação e a diferenciação de células T em Th1 eTh2. (AIT-OUFELLA et al., 2011;

HAN et al., 2010)

Li e colaboradores (1993) demonstraram que a expressão de VCAM-1 em

superfícies endoteliais é um dos primeiros passos da patogénese da aterosclerose. A

expressão de VCAM-1 promove o recrutamento de monócitos e células T para locais

de lesão endotelial, enquanto os leucócitos liberam a proteína quimiotática de

monócitos-1 (MCP-1), causando rolamento e adesão de leucócitos circulantes para o

endotélio disfuncional, amplificando a cascata inflamatória. Os leucócitos aderentes

(monócitos e linfócitos T) migram através da íntima, onde citocinas como o fator

estimulador de colônia de macrófago (M-CSF) e o IFN-γ, contribuem para a

diferenciação de monócitos infiltrados nos macrófagos teciduais e a oxidação da

lipoproteína de baixa densidade. Os macrófagos então, através de receptores

scavenger, acumulam lipideos de lipoproteínas modificadas, resultando na formação

de células espumosas, ricas em lípidos. Posteriormente, a progressão da

aterosclerose inclui a migração de células vasculares de músculo liso (VSMC),

cobrindo os lípideos acumulados, macrófagos, linfócitos T e uma matriz pouco

desenvolvida do tecido conjuntivo. O resultados deste processo é formação da placa

de ateroma que evolui, com alargamento gradual ao longo do tempo, causado pela

acumulação de células espumosas nos tecidos (CROWTHER, 2005; FALK, 2006;

LIBBY, 2009).

2.5 DOENÇA CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA NO LES

Fatores de risco para doenças cardiovasculares nos pacientes com lúpus são

semelhantes aos fatores de risco conhecidos na população sem esta doença, como

obesidade, hipertensão e resistência à insulina, entre outros. Entretanto, estudo

realizado no Canadá (The Toronto Risk Factor Study) demonstrou uma maior

quantidade de fatores de risco em um mesmo paciente portador de LES do que

habitualmente observado na população sem lúpus, evidenciando que medidas

terapêuticas e clínicas parecem não possuir a eficácia e controle adequado dos

13

eventos cardiovasculares nestes indivíduos. (BRUCE et al., 2003; COSTENBADER et

al., 2004).

2.6 ANTICORPOS ANTI – SACCHAROMYCES CEREVISIAE

O Saccharomyces cerevisiae possui o nome popular de levedura de cerveja,

e vem sendo empregado ao longo do tempo na culinária em diferentes processos

como fermentação dos açúcares de cereais e fermentação do trigo para a produção

de pães e massas em geral, além da produção de bebidas alcoólicas com a

fermentação da cevada e do milho. (RINALDI et al., 2013; RINALDI et al., 2014a).

Ainda não existem informações suficientes para justificar os mecanismos de

produção de ASCA em pacientes com diferentes doenças autoimunes. Acredita-se

que tais anticorpos sejam produzidos como uma resposta autoimune que envolve

reações cruzadas entre epítopos de autoantígenos e estruturas químicas da manana

de S. cerevisiae. Essas reações poderiam estimular a produção de autoanticorpos

antimanana ou a tolerância à mesma. Pacientes com doenças autoimunes podem

possuir microrganismos nas suas microbiotas que apesar de não causarem infecções

oportunistas, poderiam induzir através de seus epítopos a produção de ASCA nesses

indivíduos. (DAI et al., 2009).

O mecanismo imunológico de indução de ASCA é provavelmente o mimetismo

molecular antigênico, no qual semelhanças estruturais entre a manana do S.

cerevisiae e antígenos próprios são capazes de provocar uma resposta autoimune.

Desta maneira, pode-se explicar então a sua associação em diversas doenças

autoimunes, e desta forma, evidenciar a relação entre ASCA e doenças autoimunes

onde o mesmo tem sido citado constantemente pelo aumento sorológico da sua

presença nas diversas patologias a que estão sendo relacionadas. No caso de

autoantígenos nucleares, vários deles apresentam homologia estrutural com a

manana, principalmente a ribonucleoproteína U2 snRNP B que exibe 83% de

homologia com este componente do S. cerevisiae (RINALDI et al 2013).

Em estudo realizado previamente com 40 amostras de pacientes lúpicos e de

152 controles saudáveis, utilizando técnica de ELISA indireto com manana como

antígeno, verificou que os níveis de ASCA-IgG estão elevados em pacientes com LES,

sem qualquer elevação nos níveis de ASAC-IgA ou ASCA-IgM nestes indivíduos. Foi

14

também observado que a elevação de ASCA-IgG estava relacionada com a atividade

da doença, diminuindo com a remissão da mesma (DAI et al. 2009).

15

3 HIPÓTESES

H0: Indivíduos portadores de LES têm prevalências de anticorpos IgA anti-β2GPI e

IgG anti-S. cerevisiae semelhantes àquelas encontradas em indivíduos saudáveis não

dislipidêmicos

H1: Os níveis destes anticorpos estão aumentados em pacientes lúpicos

dislipidêmicos.

16

4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL

Investigar o envolvimento de anticorpos na patogênese da doença obstrutiva

coronária crônica de pacientes portadores de LES de um serviço de referência em

Reumatologia de Salvador-Bahia.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar a presença de anticorpos IgA anti-β2GPI e IgG anti -

Saccharomyces cerevisiae em pacientes lúpicos assistidos no Ambulatório

de Lúpus da Fundação Baiana para o Desenvolvimento das Ciências.

Associar a soropositividade para estes anticorpos com achados clínicos e

laboratoriais indicadores de doença obstrutiva coronária crônica e história

de acidente cardiovascular.

17

5 CAPÍTULO 1 Artigo Científico 1: Avaliação do risco cardiovascular em

pacientes dislipidêmicos portadores de lúpus eritematoso sistêmico

5.1 INTRODUÇÃO

A dislipidemia é um distúrbio metabólico presente na maioria dos pacientes com

LES que pode ter consequências desastrosas quando estão associadas à

aterosclerose e às doenças cardiovasculares. O conhecimento da associação do LES

e doenças cardiovasculares se deu a partir de 1976, quando foi observado que

pacientes lúpicos com doença controlada e idade mais avançada tinham óbitos

relacionados a eventos cardiovasculares. Um ano antes, foi feito um relato de doença

obstrutiva aterosclerótica em pelo menos uma grande artéria coronária em pacientes

lúpicas jovens (MCMAHON & HAHN, 2007; BULKLEY & ROBERTS, 1975).

A expectativa de vida dos pacientes com LES tem aumentado com o avanço do

conhecimento desta enfermidade, contudo, estudos epidemiológicos apontam que

aumentaram os números de óbitos por doenças cardiovasculares nestes indivíduos,

o que pode estar relacionado aos hábitos alimentares e culturais da sociedade atual.

(BARTELS et al., 2014).

Exames de ultrassonografia da carótida, tomografia, ressonância magnética e

estudos de perfusão cardíaca demonstraram que existiam pacientes portadores de

LES, entre 6% a 22%, que não tinham conhecimento de possuírem aterosclerose,

sendo susceptíveis a eventos cardiovasculares e cerebrais. Assim, eventos cerebrais

isquêmicos, incluindo AVC e ataque isquêmico transitório, apresentam uma

prevalência de 10% a 26%, enquanto o infarto do miocárdio e a angina afetam de 6%

a 11% dos pacientes lúpicos. A diferença na prevalência das DCVs associadas a

aterosclerose nos estudos publicados pode ser justificada por diferenças nas

populações investigadas, e também por diferenças nas manifestações clínicas e

gravidade do LES dos pacientes incluídos, ou ainda, pelo uso de diferentes

metodologias. (MAKSIMOWICK-MCKINNON & MANZI, 2007).

Anticorpos contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA) são marcadores sorológicos

específicos para a doença de Crohn, enfermidade inflamatória crônica do intestino.

No entanto, algumas pesquisas apontam um aumento dos níveis de ASCA em outras

doenças autoimunes como por exemplo, diabetes tipo 1A, síndrome antifosfolípide

(SAF), artrite reumatoide, doença celíaca, hepatite autoimune, cirrose biliar primária e

18

doenças autoimunes da tireoide. Além disso, tem sido demonstrada uma elevada

frequência de títulos de ASCA aumentados em pacientes com LES (MANKAÏ et al.,

2013). Tais anticorpos são dirigidos contra a manana da parede celular

(phosphopeptidomannan) de Saccharomyces. cerevisiae. (RINALDI et al., 2013,

RINALDI et al., 2014a) (MANKAÏ et al., 2013) (DAI et al., 2009) (ANNESE et al., 2001).

A manana de Saccharomyces cerevisiae possui homologia com a sequência

molecular encontrada na miosina cardíaca. Adicionalmente, níveis elevados de ASCA

foram encontrados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocárdio (IAM).

Desta maneira, acredita-se que a presença destes anticorpos poderia representar

uma evidência para a instabilidade da placa aterosclerótica. (RINALDI, 2014b).

Outros fatores que poderiam facilitar a ocorrência de aterosclerose nos pacientes

com LES, seria a corticoterapia e a presença de anticorpos antifosfolípides,

principalmente anticorpos anti-β2GPI, anticardiolipina, antifosfatidilserina e anti-

Anexina V, os quais têm sido encontrados com maior frequência em portadores de

LES e são associados com a síndrome de anticorpos antifosfolípides secundária ao

lúpus. Anticorpos antifosfolípides poderiam estar envolvidos no dano endotelial das

artérias, causando doença arterial renal em paciente com lúpus e consequentemente

hipertensão. O papel dos anticorpos antifosfolípides na patogenia das doenças

cardiovasculares do paciente lúpico ainda não está claro, existindo algumas

divergências. (MACMAHON & HAHN, 2007; BASSI et al., 2007; TSIMIKAS et al.,

2007). O presente estudo investigou a presença de dislipidemia em mulheres lúpicas

residentes na Bahia, determinando seus índices plasmáticos de risco aterogênico e a

produção de anticorpos anti-S, cerevisiae e IgA anti-β2-glicoproteína I nestas

pacientes. Possíveis relações entre estas variáveis e a atividade do LES foram

também procuradas.

5.2 MATERIAL E MÉTODOS

5.2.1 Pacientes e controles

Foram investigados no presente estudo 151 pacientes lúpicos do gênero

feminino, com idade acima de 18 anos, que atendiam a quatro ou mais critérios para

a classificação de LES preconizados pelo Colégio Americano de Reumatologia (1997).

19

A idade média das pacientes foi de 40,3 ± 12,8 anos. Foram excluídos do estudo

gestantes, portadores de neoplasias, tuberculose, hepatites virais B e C, além de

infecção pelo HIV. Foram também excluídos do estudo pacientes do gênero

masculino, que foram raramente presentes durante o período de inclusão. Todos os

participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar

do estudo conforme aprovação no CEP local e são acompanhados no Ambulatório de

Lúpus da Fundação Baiana para o Desenvolvimento da Ciência.

No grupo controle de referência participaram 34 voluntárias saudáveis que

atendiam os critérios de inclusão não gestantes, pareadas por idade e sexo, todas

residentes em Salvador-Bahia.

As 151 pacientes do estudo foram separadas em dois grupos, dislipidêmico e

não dislipidêmico, e classificadas quanto ao tipo de dislipidemia através dos critérios

da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. A maioria das

pacientes do estudo faziam uso de prednisona, associada ou não a cloroquina,

azatioprina, metotrexato ou ciclosporina.

5.2.2 Avaliação clínica dos pacientes

A avaliação clínica dos pacientes e o diagnóstico de LES frente aos achados

clínicos e laboratoriais obtidos foram realizados no Ambulatório de Lúpus da

Fundação Baiana para Desenvolvimento das Ciências em Salvador-Bahia. A atividade

do LES foi avaliada através do SLEDAI-2K (Systemic Lupus Erythematosus Disease

Activity Index), no ambulatório onde as pacientes são atendidas. Esses critérios de

avaliação do LES são divididos em dois grupos: critérios clínicos e critérios

laboratoriais. Os clínicos são 16 (convulsões, psicose, síndrome cerebral orgânica,

distúrbio visual, distúrbio do nervo craniano, dor de cabeça, acidente vascular

cerebral, vasculite, artrite, miosite, erupção, alopecia, úlceras mucosas, pleurisia,

pericardite e febre), enquanto os critérios laboratoriais são 8 (cilindros urinários,

hematúria, proteinúria, piúria, níveis baixos de componentes do complemento,

aumento de anticorpos anti-DNA, trombocitopenia e leucopenia).

20

5.2.3 Amostras biológicas

Os pacientes do estudo tiveram as suas amostras de sangue para a realização

dos exames laboratoriais coletadas a vácuo, em tubo sem anticoagulante, para a

obtenção de soro, e em tubo com o anticoagulante EDTA para obtenção de sangue

total. As amostras de soro foram estocadas em alíquotas identificadas, usadas no

mesmo dia para determinação do perfil lipídico ou congeladas a -80ºC até o momento

da realização das pesquisas de autoanticorpos e biomarcadores de doenças

cardiovasculares.

5.2.4 Autoanticorpos contra antígenos celulares

A pesquisa de anticorpos contra componentes celulares do núcleo, citoplasma

e membrana foi feita através de reação de imunofluorescência indireta usando

substrato antigênico de células HEp-2. Para realização do teste, os soros foram

previamente diluídos a partir de 1:40 e avaliadas para a presença de anticorpos IgG

com conjugado de anticorpos anti-IgG humana marcados com isotiocianato de

fluoresceína (Viro-Immun, Labor-Diagnostika GmbH, Alemanha). Nos soros testados

positivos pela reação acima, os autoanticorpos contra os antígenos celulares ds-DNA,

Sm, SS-A/Ro, SS-B/La, RNP-70, nucleossoma e proteína ribossomal P (Rib-P) foram

pesquisados com testes comerciais de ELISA indireto (Orgentec Diagnostika,

Alemanha). Brevemente, tais testes foram realizados a 22°C e usaram poços de placa

de poliestireno cobertos com cada um dos autoantígenos, calibradores com níveis

conhecidos de anticorpos para confecção de curva de referência, soros das pacientes

diluídos a 1:100 em tampão em salina fosfatada com soroalbumina bovina e

detergente (100 µL, 30 min de incubação), além de conjugado de anticorpos

policlonais anti-IgG humano marcados com peroxidase (100 µL, 15 min de incubação)

e substrato cromogênico (100 µL, 15 min incubação). Os poços foram lavados 3 vezes

com solução de Tris hidroximetil aminometano contendo cloreto de sódio e detergente

após a incubação com diluições dos soros de pacientes ou calibradores, e com o

conjugado enzimático. Todas as reações enzimáticas desses testes foram

interrompidas com solução ácida após 15 min da reação enzimática e imediatamente

lidas em leitora de ELISA em 450-620 nm. Para os anticorpos do perfil ENA (Sm, SS-

21

A/Ro, SS-B/La e RNP-70) o cut-off correspondeu a 25 U/mL, enquanto para anticorpos

antinucleossoma foi usado um cut-off de 20 U/mL. Os testes para anticorpos anti-Rib-

P e anti-dsDNA, usaram cut-offs de 10 U/mL e 50 UI/mL, respectivamente. Os

imunoensaios foram realizados de acordo com as instruções preconizadas pelo

fabricante dos conjuntos diagnósticos.

5.2.5 Anticorpos anti-β2glicoproteína I e ASCA IgG

A presença destes anticorpos nos soros dos pacientes foi também investigada

por imunoensaios de ELISA indireto. Para anticorpos IgA anti-β2-glicoproteína I foi

utilizado conjunto diagnóstico comercial da Orgentec Diagnostika (Germany) com

poços de placa de poliestireno cobertas com β2glicoproteína I e conjugado de

anticorpos anti-IgA humana marcados com peroxidase. As demais etapas, incluindo

reagentes, tempos de incubação e lavagens foram as mesmas usadas para

autoanticorpos contra antígenos celulares. Os níveis destes anticorpos foram obtidos

a partir de curva de referência confeccionada com padrões contendo níveis

conhecidos destes anticorpos, fornecidos com o conjunto diagnóstico. O cut-off usado

foi 8 UI/mL de anticorpos.

Os anticorpos IgG anti-S.cerevisiae (ASCA-IgG) foram investigados através de

imunoensaio de ELISA indireto produzido no LAPIM, usando como referência o

protocolo descrito no estudo publicado por DAI e colaboradores (2009) usando como

antígeno manana de Saccharomyces cerevisiae adquirida da Sigma (Saint Louis, MO,

EUA) sob o código M7504. A partir da mesma, foi preparada uma solução estoque na

concentração de 50 µg/mL em tampão carbonato 0,1 M, pH 9,6. Na sensibilização dos

poços de placas de poliestireno foram utilizados 100µl/poço dessa solução de

manana, usando-se nesta sensibilização uma incubação por 18h a 4ºC. Após, os

poços foram esvaziados e lavados com solução salina fosfatada contendo cloreto de

sódio 150mM, fosfato de sódio 10mM e 0,05% de detergente Tween 20 (SSF-T),

usando 300 µl por poço em cada lavagem, por três vezes consecutivas. Seguiu-se o

bloqueio dos sítios livres dos poços com 200 µl de solução salina fosfatada contendo

10% de soro fetal bovino (SFB), durante 2 h a 37ºC.

A partir desta etapa, foram realizadas as reações imunes primárias, incubando-

se os poços com 100 µl de soros dos pacientes e controles diluídos a 1/200 em tampão

22

de amostra constituído de SSF-T contendo 2% de SFB, por 2h a 37ºC. Após lavagens

com SSF-T, os poços foram incubados com o conjugado de anticorpos de cabra anti-

IgG humana marcados com peroxidase (Sigma) diluídos a 1/5.000 em tampão da

amostra, durante 1 hora a 37 ° C. Seguindo-se novas lavagens, as reações foram

reveladas com 100 µl do substrato TMB. Após 15 minutos, as reações enzimáticas

nos poços foram interrompidas com a adição de 50 ul de solução de ácido clorídrico

0,2N. A leitura das reações foi feita imediatamente em leitora de ELISA usando filtros

de 450 nm e 620 nm. O cutoff deste imunoensaio foi calculado estatisticamente pelo

teste de Frey e colaboradores (1998), usando as absorbâncias dos testes realizados

com os soros de 30 mulheres saudáveis sem lúpus e um nível de confiança de 99%

(α = 0,01), correspondendo à uma absorbância de 0,125.

5.2.6 Determinação dos níveis séricos de C3, C4 e proteína C-reativa

As determinações dos componentes do complemento C3, C4 e de PCR foram

realizadas através de nefelometria com o imunoanalisador automatizado IMMAGE®

da Beckman-Coulter (USA). Os níveis séricos de PCR foram obtidos através de

técnica ultrassensível, que possui sensibilidade analítica igual a 0,06 mg/L e valor de

referência inferior a 3,0 mg/L. Para C3 e C4 foram usados os valores de referência de

67–149 mg/dL e 10–38 mg/dL, respectivamente.

5.2.7 Outras determinações laboratoriais

As concentrações séricas de colesterol total (CT), triglicérides (TG) e glicemia

foram determinadas por testes bioquímicos através de técnicas enzimáticas

colorimétricas usando o analisador LABMAX 240 (Labtest Diagnóstico SA, Brasil). O

HDL colesterol foi determinado pelo mesmo método usado para o CT, após a

precipitação das VLDL e LDL. As concentrações do colesterol de VLDL e LDL foram

calculadas pela fórmula de FRIEDEWALD (1972), para valores de TG até 150mg/dL.

Os níveis séricos de Apo-A, Apo-B foram determinados através de nefelometria,

usando-se nestas determinações o sistema Immage da Beckman-Coulter (USA).

Nestas determinações foram usados controles internos de qualidade comerciais de

23

referência internacional. Adicionalmente, foram determinados os seguintes índices

aterogênicos: apoB/apoA, Colesterol total/HDL-C (CT/HDL-C, índice de Castelli I),

LDL-C/HDL-C (índice de Castelli II) e Triglicérides/HDL-C (TG/HDL-C).

5.2.8 Análise estatística

A distribuição das variáveis foi analisada através do teste de D’Agostino &

Pearson, sendo os resultados expressos em média ± desvio padrão (DP) ou mediana

e intervalo interquartílico Q1-Q3. As diferenças entre medianas de dois grupos foram

testadas pelo teste de Mann-Whitney. As análises de correlação entre os grupos

categóricos foram realizadas pelo teste de Spearman, enquanto as associações de

dois grupos foram investigadas com o teste de Fisher. A comparação das proporções

foi feita com o teste de Qui-Quadrado. Na análise da estatística descritiva foi usado o

programa Prism 6.0 da GraphPad Inc (USA). Um valor de P < 0.05 indicou uma

diferença estatisticamente significativa.

5.3 RESULTADOS

5.3.1 Características demográficas e clínicas das pacientes

Foram incluídos no estudo 151 pacientes com LES do sexo feminino, segundo

os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (HOCHENBERG, 1997). Essas

pacientes foram classificadas de acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e

Prevenção da Aterosclerose (2013) em dois grupos: dislipidêmicos e não

dislipidêmicos. O grupo de dislipidêmicos foi formado por 116 pacientes com idade de

40,01±12,91, enquanto o grupo não-dislipidêmico foi representado por 35 pacientes

com idade entre 41,37 ± 12,47. Além de apresentarem faixa etária semelhante, os

dois grupos não diferiram quanto ao número de critérios (ACR) e à atividade da

doença medido pelo SLEDAI-2K.

As principais manifestações clínicas foram artrite, fotossensibilidade, rash

malar, anemia e disfunção renal. A ocorrência de acidente vascular cerebral foi mais

frequente no grupo dislipidêmico (12/116, 10,3%) do que no grupo não dislipidêmico

24

(1/35, 2,9%) e o único relato de IAM foi no grupo dislipidêmico. A tabela 1 sumariza

os dados demográficos e clínicos dos dois grupos.

Tabela 1: Características demográficas e clínicas laboratoriais dos pacientes lúpicos

não-dislipidêmicos e dislipidêmicos.

Características Não-dislipidêmico Dislipidêmico Valor de P

Idade 41,4 ± 12,5 40,0± 12,9 > 0,05

SLEDAI 4 (2-8) 6 (3-10) > 0,05

Número de critérios (ARC) 5,5 (4-7) 6 (5-7) > 0,05

Tempo de doença (anos) 8 (4-13) 7 (4-13) > 0,05

Artrite 35 (100,0%) 110 (94,8%) > 0,05

Fotossensibilidade 24 (68,6%) 89 (76,7%) > 0,05

Rash malar 19 (54,3%) 71(61,2%) > 0,05

Anemia 13 (37,1%) 56 (48,3%) > 0,05

Disfunção renal 12 (34,3%) 55 (47,4%) > 0,05

Úlceras 9 (25,7%) 40 (34,5%) > 0,05

Pleurite 7 (20,0%) 24 (21%) > 0,05

Psicose 4 (11,4%) 24 (21%) > 0,05

Convulsão 3 (8,6%) 19 (16,4%) > 0,05

Pericardite 5 (14,3%) 8 (6,9%) > 0,05

AVC 1(2,9%) 12(10,3%) > 0,05

Trombose 1 (2,9%) 5 (4,3%) > 0,05

Tromboflebite 2 (5,7%) 1(0,9%) ND

Resultados foram expressos média ± DP ou mediana e intervalo interquartil (IQR) em função

da sua distribuição. ND, não determinado.

A maioria dos pacientes dos dois grupos no momento da inclusão no estudo

usavam principalmente prednisona. Em ordem decrescente de utilização, estavam

sendo tratados com cloroquina, azatioprina e/ou metotrexato. Alguns poucos

pacientes estavam usando ciclosporina ou talidomida. Os percentuais associados ao

uso destes medicamentos nos dois grupos são apresentados na tabela 3, observando-

se que não existem diferenças nas proporções de pacientes dos dois grupos em

relação a qualquer dos medicamentos usados.

25

Tabela 2: Medicamentos em uso pelos pacientes nos grupos não-dislipidêmico

(ND) e dislipidêmico (D).

Parâmetros ND (35) D (116)

Prednisona 33 (94,3%) 105 (90,5%)

Cloroquina 29 (82,9%) 89 (76,7%)

Azatioprina 20 (57,1%) 54 (46,5%)

Metotrexato 9 (25,7%) 22 (19,0%)

Ciclosporina 1 (2,9%) 6 (5,2%)

Talidomida 1 (2,9%) 5 (4,3%)

ND: não dislipidêmicos; D: dislipidêmicos

5.3.2 Classificação dos grupos estudados quanto ao tipo de dislipidemia

Foram avaliadas 151 pacientes portadoras de LES, divididas em dois grupos

quanto aos critérios de dislipidemia de acordo com a V Diretriz Brasileira de

Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2013). Foi constatado que 116 (73,42%)

das pacientes faziam parte do grupo de dislipidêmico e as demais 35 (26,58%)

pacientes faziam parte do grupo das pacientes lúpicas não dislipidêmicos. As

pacientes dislipidêmicas puderam ser classificadas nos quatro critérios para

dislipidemia: 4/116 (3,45%) hipercolesterolemia isolada (LDL-C ≥ 160 mg/dl), 1/116

(0,86%) com hipertrigliceridemia isolada (TG ≥ 150 mg/dl), 49/116 (42,24%) com

hiperlipidemia mista (valores aumentados de LDL-C ≥ mg/dl e TG≥ 150 mg/dl) e

62/116 (53,45%) com HDL-C baixo (< 50 mg/dl), isolado ou em associação a um

aumento de LDL-C ou de TG (Figura 1).

26

Figura 1: Tipos de dislipidemias em 116 pacientes lúpicas dislipidêmicas de acordo com os critérios

da V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose (2013).

5.3.3 Perfil lipídico

Os níveis de colesterol total foram semelhantes nos dois grupos. Contudo,

foram observadas diferenças entre os grupos nos níveis de triglicérides, n-HDL-C,

HDL-C, LDL-C e ApoB. Por sua vez, os índices aterogênicos de risco cardiovascular

foram também diferentes comparando-se as pacientes sem dislipidemia com aquelas

dislipidêmicas (Tabela 3). A proporção de pacientes com maior risco de CVD foi mais

alta no grupo dislipidêmico, observando-se que 41/116 (35,3%) das pacientes

apresentaram uma razão apoB/apoA acima de 0,6; 72/116 (62,0%) tinham aumento

no índice I de Castelli (CT/HDL-C > 4,4), 56/116 (48,3%) mostraram elevação no

índice II de Castelli (LDL-C/HDL-C > 2,9), enquanto 44/116 (37%) tinham um aumento

na razão TG/HDL-C. No grupo de pacientes lúpicas não dislipidêmicas, a razão

apoB/apoA foi elevada em 4/35 (11,4%, P = 0,0069); a razão CT/HDL-C em 2/35

(5,7%, P < 0,0001), enquanto a razão LDL-C/HDL-C estava aumentada em 3/35

(8,6%, P < 0,0001). Neste grupo, nenhuma paciente apresentou elevação na razão

TG/HDL-C (P < 0,0001).

3,45 0,86

42,2453,45

Classificação de dislipidemias

Hipercolesterolemia isolada(3,45%)

Hipertrigliceridemia isolada(0,86%)

Hiperlipidemia mista (42,24%)

HDL-C baixo (53,45%)

27

Tabela 3: Perfil lipídico das pacientes portadoras de LES sem e com dislipidemia de

acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenções de Aterosclerose

(2013). São apresentados os valores referenciais para mulheres acima de 20 anos.

Componentes (mg/dL) Não

Dislipidêmicos Dislipidêmicos Valor de P

Colesterol total (VR <200mg/dL)

182 (157 - 207) 194 (157 - 233) 0,1357

Triglicérides (VR < 150 mg/dL)

94 (59 - 112) 135 (96 - 190) < 0,0001

N-HDL-C (VR < 130 mg/dL)

129 (104 – 150) 151 (118 - 188) 0,0015

HDL (VR > 60 mg/dL)

54 (50 – 60) 39 (33 – 47) < 0,0001

LDL (VR < 129 mg/dL)

105 (84 – 135) 126 (92 – 153) 0,0350

Apo A (VR 105 - 205 mg/dL)

213 (182 – 243) 182 (155 - 208) 0,0072

Apo B (VR 55 – 130 mg/dL)

74 (59 – 84) 86 (65- 110) 0,0029

ApoB/ApoA (VR baixo risco 0,30 – 0,59, risco médio 0,60 – 0,79 risco alto 0,80 – 1,00)

0,33 (0,27-0,42) 0,47 (0,36-0,62) < 0,0001

CT/HDL-C (VR < 4,4)

3,27 (2,82-3,76) 4,76 (3,95-5,59) < 0,0001

LDL-C/HDL-C (VR < 2,9)

1,94 (1,47-2,47) 2,95 (2,31-3,72) < 0,0001

TG/HDL-C (VR < 4,0)

1,76 (1,12-2,04) 3,31 (2,35-5,10) < 0,0001

mg/dL: miligramas por decilitro; VR: valor de referência; HDL: lipoproteínas de alta densidade;

LDL: Lipoproteína de Densidade Intermediária; Apo A: apolipoproteína A; Apo B:

apolipoproteína B; CT: colesterol total; TG: triglicérides.

Os valores representam a mediana e intervalo interquartil. Os valores de P foram obtidos após

comparação das medianas pelo teste de Mann-Whitney.

5.3.4 Escore SLEDAI e índices aterogênicos preditores de risco cardiovascular

Os índices aterogênicos foram diferentes comparando-se os grupos de

pacientes lúpicos dislipidêmicos classificados de acordo com a atividade de doença

presente, determinada pelo escore SLEDAI. Assim, pacientes que apresentavam

ausente ou baixa atividade (SLEDAI 0-5), moderada atividade (SLEDAI >5< 11) e alta

atividade (SLEDAI > 11) diferiram significativamente nos seus índices de apoB/apoA,

28

Colesterol total/HDL-C (CT/HDL-C, índice de Castelli I), razão LDL-C/HDL-C (índice

de Castelli II) e Triglicérides/HDL-C (TG/HDL-C, figura 2).

Figura 2: Índices aterogênicos em pacientes lúpicos dislipidêmicos de acordo com o escore SLEDAI.

Grupos comparados pelo teste de Kruskal-Wallis.

5.3.5 Caracterização imunológica dos grupos

Autoanticorpos de diferentes especificidades foram detectados nos dois grupos

de pacientes como demonstrado abaixo. Os níveis de anticorpos anti-dsDNA, anti-

Sm, anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La, anti-RNP-70, anti-Rib-P e IgA ß2GPI foram

semelhantes nos dois grupos. Do mesmo modo, os seus níveis de C3, C4 e PCR não

diferiram. Contudo, existiram diferenças entre os grupos nos títulos de ANA

(P=0,0235). Os resultados são apresentados na tabela 4.

29

Tabela 4: Achados imunológicos em pacientes portadoras de LES sem e com

dislipidemia. Os valores representam a mediana e intervalo interquartil. Teste U de

Mann-Whitney.

Componentes Não

dislipidêmicos Dislipidêmicos Valor P

ANA 160 (40 – 640)

(n = 33) 320 (80-1280)

(n = 107) 0,0235

Anti-dsDNA 141 (63 – 258)

(n = 19) 207 (87 – 279)

(n = 61) 0,3295

Anti-Sm (U) 63 (51-120)

(n = 9) 99 (52 – 410)

(n = 33) 0,3289

Anti- SS-A/Ro (U) 97 (63-265)

(n = 11) 86 (57-212)

(n = 46) 0,6571

Anti- SS-B/La (U) 194 (25 – 364)

(n = 2) 100 (39 – 281)

(n = 12) 0,2652

Anti-RNP 107 (93-237)

(n = 11) 123 (90 – 247)

(n = 43) 0,9115

Anti-Rib-P 17 (13–62)

(n = 6) 18 (13-98)

(n = 16) 0,7604

IgA ß2GPI (U/ml) 41 (20 – 61)

(n = 7) 26 (16 – 32)

(n = 27) 0,4708

C3 (mg/dL) 99,2 ± 28,4 91,3 ± 33,5 0,2113

C4 (mg/dL) 14,6 (11,5 – 20.6) 14,8 (10,0 – 20,1) 0,5200

PCR (mg/L) 0,43 (0,21 – 1,05) 0,51 (0,29 – 0,81) 0,4564

U: unidades; U/mL: unidades por mililitro; mg/dL: miligramas por decilitro; mg/L: miligramas por litro.

5.3.6 Anticorpos anti-s.cerevisiae

Anticorpos IgG anti - S. cerevisiae foram investigados nos151 pacientes, cujo

cutoff foi determinado estatisticamente utilizando o nível de confiança de 99,0% e

correspondeu à absorbância de 0,125 a 450-620 nm. A mediana e intervalo interquartil

de valores de ASCA dos controles foi igual a 0,032 (IQR = 0,021-0,042), enquanto nas

pacientes não dislipidêmicas foi 0,164 (0,088 – 0,439) e 0,203 (0,106-0,325), não

existindo desta forma diferença nos níveis destes anticorpos comparando-se os dois

grupos de pacientes lúpicas (P= 0,5584). Contudo, os dois grupos de pacientes

30

diferiram significativamente do grupo de controles saudáveis (P < 0,0001), figura 2. A

proporção de pacientes positivas para ASCA-IgG no grupo controle foi pequena (5%,

3/60), enquanto no grupo não dislipidêmico (20/35, 57,1%) e dislipidêmico (81/116,

69,8%) foram semelhantes (P = 0,1531).

C o n tro le s N -d is lip id ê m ic o D is lip id ê m ic o

0 .0

0 .1

0 .2

0 .2 5

0 .5 0

0 .7 5

1 .0 0

1 .0

1 .5

2 .0

2 .5

AS

CA

(A

45

0-6

00

nm

)

c u t-o ff = 0 ,1 2 5

P < 0 ,0 0 0 1

Figura 3: Anticorpos IgG anti-Sacharomyces cerevisiae em controles saudáveis, pacientes lúpicos

dislipidêmicos e pacientes não dislipidêmicos. As medianas dos três grupos foram comparadas pelo

teste de Kruskal-Wallis.

5.3.7 Correlação do escore SLEDAI com ASCA e IgA anti- ß2GPI

Não houve correlação entre os níveis de SLEDAI e os títulos de ASCA positivo

nos pacientes lúpicos (P = 0,7712), ou avaliando-se os dois grupos, não-dislipidêmicos

ou dislipidêmicos, respectivamente (P= 0,6226 e P = 0,7198). Também não existiu

correlação entre os escores do SLEDAI e os níveis de IgA anti-ß2GPI nestes dois

grupos (P= 0,9905 e P= 0,1261, respectivamente).

5.3.8 Correlação de anticorpos ASCA e IgA anti-ß2GPI com índices aterogênicos

Os níveis de ASCA não se correlacionaram com os índices aterogênicos

apoB/apoA, CT/HDL-C, LDL-C/HDL-C ou TG/HDL-C (P > 0,05). Da mesma forma, não

existiu correlação entre os níveis de anticorpos IgA anti-ß2GPI e estes índices (P >

31

0,05). Adicionalmente, os níveis desses dois anticorpos não se correlacionaram com

os níveis de PCR (P > 0.05).

5.4 DISCUSSÃO

No presente estudo, foi investigado a presença de dislipidemia e de anticorpos

IgG anti - S.cerevisiae e IgA ß2GPI em mulheres portadoras de lúpus de um serviço

de reumatologia da cidade de Salvador (Bahia, Brasil). Adicionalmente, foram

buscadas relações entre a presença destes anticorpos com achados clínicos e

laboratoriais) usados como indicadores risco de doença obstrutiva coronária crônica

e de acidente cardiovascular (lipidograma, índices aterogênicos e níveis de PCR).

As pacientes participantes do estudo eram adultas, em idade reprodutiva, e

apresentavam quatro ou mais critérios para LES preconizados pelo Colégio

Americano de Reumatologia (1997). A presença de dislipidemia nestas pacientes foi

diagnosticada de acordo com a V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de

Aterosclerose (2013) e classificada em um dos quatro tipos estabelecidos por esta

Diretriz.

Confirmando estudos prévios (CARVALHO, et al., 2008; PARRA, et al., 2012),

cerca de dois terços das pacientes eram dislipidêmicas, predominando o tipo de

dislipidemia caracterizado bioquimicamente por nível baixo de HDL-C, isolado ou

associado com níveis aumentados de LDL-C ou de TG. Quase todos os pacientes dos

dois grupos faziam uso de prednisona, excluindo, portanto, a participação desta

terapia na etiologia da dislipidemia observada. A atividade do lúpus nestas pacientes,

medida através do SLEDAI-2K foi variada, predominando as atividades modera e alta.

Interessante, foi a observação de que níveis mais altos de colesterol não-HDL

e aumento nos índices aterogênicos preditores de risco cardiometabólico apoB/apoA,

CT/HDL-C, LDL-C/HDL-C e TG/HDL-C foram demonstrados em maior proporção nos

pacientes com dislipidemia e com atividade de doença mais intensa. Tal achado,

demonstra uma relação íntima entre a atividade do LES e o alto risco de doenças

cardiovasculares nos pacientes lúpicos. Não obstante, 13 das 14 pacientes com relato

prévio de doença vascular (AVC = 12 e IMA = 01) pertenciam ao grupo dislipidêmico,

mostrando uma estreita associação entre dislipidemia e risco cardiovascular. No

estudo Framingham, que há 60 anos investiga doenças cardiovasculares na

32

população da cidade de Framingham em Massachusetts, verificou-se que mulheres

portadoras de lúpus com idade entre 35-44 anos apresentam um risco cinquenta

vezes maior de infarto do miocárdio em comparação com mulheres sem lúpus da

população geral que estão na mesma faixa etária. Como já descrito anteriormente,

esses eventos cardiovasculares ocorrem principalmente em mulheres antes da

menopausa. (MANZI et al., 1997; BRUCE et al., 2000).

Exceto a observação de títulos mais altos de anticorpos antinucleares nas

pacientes dislipidêmicas, os dois grupos de pacientes lúpicas, com e sem dislipidemia,

apresentaram perfis semelhantes no que se refere à frequência e níveis de

autoanticorpos, revelando que a presença de dislipidemia não tem nenhuma influência

sobre a produção de autoanticorpos do perfil ENA (Sm, RNP, SSA/Ro e SSB/La),

autoanticorpos antiproteína ribossomal P ou anticorpos anti-dsDNA e

antinucleossoma. De forma semelhante, os níveis dos componentes C3 e C4 do

complemento e de proteína C-reativa não diferiram quando foram comparadas as

pacientes não dislipidêmicas com aquelas dislipidêmicas. Aparentemente, tal efeito

da dislipidemia sobre os títulos de ANA é uma característica do LES, pois pacientes

dislipidêmicos sem lúpus da população geral baiana não apresenta tal alteração

imunológica (Batista, em preparação). Assim, o aumento nos títulos de anticorpos

antinucleares em pacientes lúpicas dislipidêmicas, um achado previamente observado

no nosso laboratório, ainda necessita de uma investigação mais aprofundada, uma

vez que não parece estar associada com alterações na produção dos autoanticorpos

contra antígenos celulares individuais aqui investigados.

Confirmando o estudo de MANKAI, (2013), existiu uma maior prevalência de

anticorpos IgG anti-S. cerevisiae nas pacientes portadoras de LES quando

comparadas às mulheres saudáveis, sem lúpus, usadas como controles. Entretanto,

não existiram diferenças entre os grupos não-dislipidêmico e dislipidêmico de LES,

quando analisada a prevalência e os níveis deste anticorpos. Assim, existe no LES

uma produção aumentada de anticorpos IgG anti-S. cerevisiae, sem relação com

dislipidemia, provavelmente causada por uma resposta autoimune que envolve

reações cruzadas entre epítopos de autoantígenos e estruturas químicas da manana

de S. cerevisiae. Talvez, a homologia estrutural da manana, principalmente com a

ribonucleoproteína U2 snRNP B que exibe 83% de homologia com este componente

do S. cerevisiae, seja uma forte candidata neste mecanismo (RINALDI et al 2013).

33

Fortalece tal possibilidade, a inexistência de correlação entre os níveis de ASCA e os

índices aterogênicos de risco cardiovascular aqui investigados.

A proporção de pacientes soropositivos para anticorpos IgA anti-β2GPI foram

também semelhantes nos dois grupos de pacientes lúpicas, assim como os níveis

desses anticorpos, indicando uma ausência de relação entre a presença destes

autoanticorpos e dislipidemia. À semelhança do que foi observado com ASCA, os

níveis de IgA anti-β2GPI não se correlacionaram com os índices aterogênicos

preditores de risco cardiovascular. Contudo, embora no presente estudo não tenha

sido encontrada uma possível associação entre anticorpos IgA anti-β2 glicoproteína I

e dislipidemia em pacientes lúpicas, a associação destas imunoglobulinas com

eventos trombóticos tem sido investigada por vários grupos de pesquisadores,

existindo relatos da associação destes anticorpos com o acidente vascular cerebral,

favorecendo a possibilidade de que estes anticorpos sejam fatores de risco

independentes de IAM, tromboses, doença arterial periférica e síndrome metabólica,

como tem sido defendido por diferentes grupos (KHALES et al. 2005; STAUB et al.,

2003; RANZOLIN et al. 2004; SHEN et al. 2008).

6 REFERÊNCIAS

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7 CONCLUSÃO GERAL

1. Existe uma alta prevalência de dislipidemia em pacientes portadoras de

lúpus eritematoso sistêmico residentes no Estado da Bahia, envolvendo

principalmente baixo nível de colesterol HDL, isolado ou associado ao

aumento no nível de LDL-C ou de triglicérides.

2. A maioria das pacientes lúpicas dislipidemicas apresentam índices

aterogenicos de risco cardiometabólico elevados, sugerindo alta

predisposição aos eventos cardiovasculares.

3. A dislipidemia nas pacientes lúpicas cursa com aumento nos títulos de

anticorpos antinucleares cujas especificidades antigênicas não são aquelas

rotineiramente detectadas no rotina laboratorial reumatológica.

4. A maior susceptibilidade de pacientes dislipidêmicos aos eventos

cardiovasculares guarda aparente relação com atividade de doença

moderada a alta.

5. Existe uma importante produção de anticorpos IgG anti-S. cerevisiae no

lúpus eritematoso sistêmico, sem qualquer relação com dislipidemia ou

atividade da doença, possivelmente envolvendo homologia estrutural entre

a manana desta levedura e autoantígenos.

6. Anticorpos IgA anti-β2GPI não são aparentemente envolvidos na

dislipidemia observada em pacientes com LES, nem guardam relação com

a atividade desta doença autoimune.

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