TRASTORNOS LEUCOCITARIOS

J. MISHEL OVIEDO MOLINA

LEUCOCITOS

Defensa del cuerpo contra los

organismos infecciosos y las

sustancias extrañas.

cantidad suficiente para estimular las

respuestas adecuadas, llegar al

sitio en donde se necesitan y luego eliminar y digerir

los patógenos

Producidos en la médula ósea. Se

forman a partir de células precursoras hematopoyéticas

neutrófilos, linfocitos,

monocitos, eosinófilos y basófilos.

100 000 millones de glóbulos blancos

al día.

LEUCOCITOS

Leucopenia.- GB < 4 000 por microlitro

Entre 4 000 y 10 000 por microlitro.

Leucocitosis.- GB > 11000 por microlitro

Tipo Apariencia microscópica Diagrama

Porcent. Aproxi. en

adultosDiámetro

(μm) Principal objetivo Núcleo Vida media

Neutrófilo 62% 10 BacteriasHongos Multilobulado

6 horas-unos cuantos días

Eosinófilos 2,3% 10 Modulan respuesta alérgica inflamatoria Bilobulado 8 a 12 días

Basófilo 0,4% 15 Liberan histamina para respuesta inflamatoria

Bilobulado o trilobulado

Pocas horas hasta pocos

días

Linfocito 30% 15Linfocitos B: libera anticuerpos y coopera para la activación de linfocitos T. Virus

Excéntrico y se tiñe muy

fuertemente

De memoria

años.otras

semanas

Monocito 5,3% 15 se diferencian a macrófagos residentes de tejido Arriñonado De horas a

días

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0909_WhiteBloodCells.png

VALORES NORMALES

Leucocitos (x109/l

7.5 (adulto) 9-18 (niños)

Neutrófilos: 2 – 7.5 (40-75%)

Linfocitos 1.5-4.0 (20-45%)

Eosinófilos 0,04-0,4 (1-6%)

Basófilos <0,04-0,4 (<1%)

Monocitos 0,2-1 (2-10%)

LEUCOPENIA Y LEUCOCITOSIS

Debajo de 4000 μL

leucopenia o leucocitopenia.

Por encima de 11000 μL

leucocitosis.

NEUTROPENIA

Niveles normales: 2.000-7.500 /μL

Neutropenia o granulocitopenia<

1800/ μL

Principal sistema de defensa celular del cuerpo contra las

bacterias y los hongos.

Maduran en la médula ósea en dos semanas.

Circulan 6 horas buscando organismos

patogenos

Emigran hacia los tejidos, se adhieren a

ellos y producen toxinas que matan y

digieren estos organismos.

Produce una respuesta

inflamatoria en el área infectada

CAUSAS

Inadecuada producción de la médula ósea

Elevada destrucción de glóbulos blancos en la circulación.

Anemia aplásica

Agranulocitosis genética infantil y la neutropenia familiar

Neutropenia cíclica

Cáncer, tuberculosis, mielofibrosis

Deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico.

En algunas infecciones bacterianas, trastornos alérgicos, enfermedades autoinmunes

Esplenomegalia

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

Transcurso de pocas horas o días

•NEUTROPENIA AGUDA

Prolongarse durante meses o años

•NEUTROPENIA CRÓNICA

Inadvertida hasta que se produzca una infección.

En la neutropenia aguda, la persona puede tener fiebre y heridas dolorosas (úlceras). Siguen neumonía bacteriana y otras infecciones graves.

En la neutropenia crónica, el curso puede ser menos grave si la cantidad de neutrófilos no es excesivamente baja.

Biopsia de médula para determinar si presenta una apariencia normal, si el número de células precursoras de los neutrófilos es normal y si está produciendo un número normal de GB.

TRATAMIENTO

Tratamiento etiológico.

Las personas que padecen neutropenia leve (más de 500 neutrófilos por microlitro de sangre) generalmente no

presentan síntomas ni requieren tratamiento.

Quienes padecen una neutropenia intensa (menos de

500 células por microlitro) tienden a contraer rápidamente

graves infecciones.

Cuando contraen una infección, generalmente requieren

hospitalización y antibióticos de amplio espectro, incluso antes

de identificar la causa y la localización exacta de la

infección.

Quienes padecen anemia aplásica pueden requerir un trasplante de médula ósea

cuando la terapia inmunodepresiva no es eficaz.

LINFOCITOPENIA

Niveles normales: 1.300-4.000 /μL

<1 300 células por microlitro de sangre

Base del sistema inmunitario

Protegen al organismo de la infección vírica

Ayudan a otras células a proteger al cuerpo de infecciones bacterianas y fúngicas

Producen anticuerpos (células plasmáticas)

Facilitan la coordinación de las actividades de otras células del sistema inmunitario.

La cantidad de linfocitos puede disminuir durante un breve período a causa de un estrés agudo y debido a tratamientos que incluyan corticosteroides, quimioterapia para el cáncer y radioterapia.

La deficiencia puede ser mortal.

CAUSAS

La cantidad de linfocitos puede disminuir durante un breve período a causa

de un estrés agudo y debido a tratamientos que incluyan corticosteroides,

quimioterapia para el cáncer y radioterapia.

La deficiencia puede ser mortal.

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

La propia linfocitopenia puede ser asintomática y

habitualmente se detecta en un hemograma de control o

por otras causas

La reducción drástica de linfocitos ocasiona una tendencia a desarrollar infecciones causadas por virus, hongos y

parásitos.

Es posible detectar los cambios cuantitativos de

tipos específicos de linfocitos. Por ejemplo, las disminuciones de

linfocitos T constituyen un parámetro de medición de la

progresión del SIDA.

TRATAMIENTO

Tratamiento etiológico

La linfocitopenia por el uso de fármacos suele normalizarse en pocos días tras la interrupción del mismo.

Cuando la causa es el SIDA, se puede aumentar el número de linfocitos con medicamentos como el AZT (zidovudina), el ddI (didanosina) que pueden incrementar la cantidad de células T colaboradoras.

Cuando la linfocitopenia es producto del déficit de linfocitos B, la concentración de anticuerpos en la sangre puede descender demasiado. En estos casos, la gammaglobulina (sustancia rica en anticuerpos) contribuye a prevenir las infecciones.

EOSINOFILIA

Niveles normales: 50-500 /μL

La eosinofilia es una cantidad anormalmente alta de eosinófilos en la

sangre. >500 μL

Indica un respuesta apropiada frente a la

presencia de alergenos.

Una vez que los eosinófilos se han originado en la

médula ósea, entran en el flujo sanguíneo pero sólo

unas pocas horas antes de emigrar a los tejidos del

organismo.

Cuando una patógeno entra en el cuerpo, es detectada

por los linfocitos y neutrófilos, que atraen a los

eosinófilos a dicha área.

Luego los eosinófilos liberan toxinas que atacan a los parásitos y destruyen

las células humanas anormales.

CAUSAS

Infecciones - bacterianas, parasitarias y

micóticas

Reacciones alérgicas - asma

Dermopatías autoinmunes -

pénfigo, psorasis

Hemopatías - leucemia mieloide

crónica

Iatrogénica - estreptomicina,

sulfamidasIdiopática

Familiar - Síndrome de Wiskott-Aldrich, Síndrome de hiper-

IgE

NEUTROFILIA

>7500 μL

Puede ser causada por una afección directa

a las células sanguíneas

(enfermedad primaria).

También puede ocurrir como

consecuencia de una patología subyacente

(secundaria).

La mayoría de los casos de

neutrofilia son secundarios a inflamación.

CAUSAS PRIMARIAS

Neutrofilia hereditaria, Neutrofilia crónica idiopática.

Anomalía de Pelger-Huet

Síndrome de Down

Deficiencia de adhesión leucocitaria

Urticaria familiar

Leucemia

CAUSAS SECUNDARIAS

Infecciones

Inflamación crónica

Especialmente artritis reumatoide juvenil

Artritis reumatoide

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerativa, infecciones granulomatosas (como la tuberculosis)

Hepatitis crónica.

Tabaquismo

Estrés - ejercicio, postquirúrgico

Inducida por medicamentos - corticoesteroides

Cáncer - por factores de crecimiento secretados por el tumor o por la invasión de la médula ósea

La destrucción aumentada en la circulación periférica puede estimular la médula ósea. Esto puede ocurrir en la anemia hemolítica y la púrpura trombocitopénica idiopática

LEUCOCITOSIS PROLIFERATIVAS

La mayor parte de neoplasias hematológicas se producen por la expansión clonal de una sóla cél., en la que se ha producido una mutación somática de un alelo en un gen normal (protooncogén) que gobierna la maduración y división celulares.

El gen mutado (oncogén) estimula una proliferación celular inadecuada que lleva al desarrollo de la neoplasia

La proliferación celular resultante cursa morfológicamente con distintos tipos de atipias y presencia de las cél en M.O. y sangre periférica en las leucemias, y con afectación ganglionar en linfomas.

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Policitemia Vera

Trombocitosis primaria

Mielofibrosis primaria

POLICITEMIA VERA

También llamada policitemia

primaria, eritremia, policitemia rubra

vera o enfermedad de Vaquez-Osler

Síndrome mieloproliferativo crónico en el cual

ocurre un incremento de las células sanguíneas,

principalmente de los hematíes.

También suele presentar leucocitosis

y trombocitosis. Afecta principalmente a varones, en edades comprendidas entre los 50 y los 60 años.

Es una enfermedad de inicio insidioso y

desarrollo lento.

CAUSAS

La policitemia vera es de causa desconocida aunque se ha observado en ciertos estudios que en el 90% de los pacientes afectados por la enfermedad, sufren una mutación en el gen de la tirosín-kinasa JAK (V617F), que parece sensibilizar a los precursores eritroides a la acción de la eritropoyetina.

CUADRO CLÍNICO

Síntomas derivados de hiperviscosidad sanguínea

•Coloración rojiza de la piel, especialmente en la parte superior del cuerpo. El enfermo presenta un rostro enrojecido clásicamente denominado facies eritroide.

•Conjuntivitis bilateral.•Visión borrosa y otras alteraciones visuales.•Acúfenos.•Prurito, por aumento de la basofilia.•Sensación de calor e inflamación.•Cefalea.•Vértigo.•Insomnio.•Astenia.•Dolor abdominal derivado de la hiperclorhidria gástrica, también por aumento de basófilos.

CUADRO CLÍNICO

Repercusiones hemodinámicas de la hipoxia miocárdica. Disnea.

Hipertensión arterial.

Fenómenos trombóticos y hemorrágicos, derivados de la hiperviscosidad sanguínea y alteraciones de la hemostasia; son más frecuentes y graves en el cerebro.

Esplenomegalia, en el 80-90% de los casos.

DIAGNÓSTICO1. Historia clínica: anamnesis y exploración. Importante realizar un examen de fondo de ojo

2. Hematología: Hematíes > 5,5 millones/ml, con aumento de la masa

eritrocitaria > 36 ml / kg en varones y > 32 ml / kg en mujeres.

Hemoglobina > 18 g/dl en varones y > 17 g/dl en mujeres.

Hematocrito > 70% en varones y > 62% en mujeres.

Leucocitosis y trombocitosis.

3. Bioquímica Disminución de la velocidad de sedimentación globular (valores

de 0,1-0,2 mm).

Eritropoyetina y hierro normales.

4. Biopsia de médula ósea: hipercelularidad de las tres líneas.

5. Pruebas de imagen: para hacer diagnóstico diferencial con patologías causantes de policitemia secundaria (ecografía de abdomen, de ovarios, radiografía de tórax...).

PRONÓSTICO

Puede evolucionar a leucemia mieloblástica aguda o a mielofibrosis con metaplasia mieloide.

TRATAMIENTO Flebotomías para corregir la hiperviscosidad y la clínica

asociada, a razón de 500 ml/semana durante 4-6 semanas.

Quimioterapia con hidroxiurea vía oral, para reducir la proliferación eritrocitaria.

Antiagregantes plaquetarios, como el ácido acetilsalicílico (AAS) para evitar los fenómenos trombóticos.

Colestiramina o baños con sales si existe prurito.

TROMBOCITOSIS PRIMARIA

Producción plaquetaria 15 veces de

lo normal

Afecta igual a ambos

sexos

Más frecuente

entre 50 y 70 años de edad

TROMBOCITOSIS PRIMARIACUADRO CLÍNICO

Sangrados anormales por trastorno de la

función plaquetaria

Trombosis

Cefalea, vértigo y alteraciones

visualesEritromelalgía

TROMBOCITOSIS PRIMARIALABORATORIO

Plaquetas 1;000,000 a 14;000,000

Leucocitos 30,000 a 60,000

Anemia leve (poco

frecuente)

M.O. con hiperplásia

megacariocítica

TROMBOCITOSIS PRIMARIADIAGNÓSTICO

Plaquetas > 600,000

Hb < 13 gr

Ausencia de cromosoma

Ph

Fibrosis ausente en

M.O.

No hay causa de

trombocitosis reactiva

TROMBOCITOSIS PRIMARIATRATAMIENTO

Pacientes de alto riesgo (>60 años, plaquetas > 1,000,000 o con fenómenos trombóticos)• Anagrelide,

melfalán, busulfán, interferon, plaquetoféresis

Pacientes de bajo riesgo• Antiagregantes

plaquetarios (aspirina)

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

Fibrosis de M.O. + eritropoyesis extramedular, principalmente

de células mieloides

Etiología desconocida

Afecta igual ambos sexos

Más frecuente después de los 60 años, pero

puede aparecer en cualquier

edad

MIELOFIBROSIS PRIMARIACUADRO CLÍNICO

Asintomáticos (25%)

Ataque al estado general y pérdida de peso

Sintomatologia por esplenomegalia

Síndrome anémico

MIELOFIBROSIS PRIMARIALABORATORIO

Anemia normocítica normocrómica

Normoblastemia y basofilia difusa

Hiperbilirrubinemia indirecta (eritropoyesis ineficaz)

Leucocitosis con formas inmaduras (leucoeritroblastosis)

Plaquetas gigantes

Eritrocitos en lágrima

M.O. dificil de obtener

Biopsia de M.O. con fibras de reticulina

MIELOFIBROSIS PRIMARIATRATAMIENTO

Vigilancia

Tratamiento de complicaciones

Esplenectomia por dolor o infartos

Anagrelide

Hidrea, interferón, busulfán

Trasplante de médula ósea

NEOPLASIAS LINFOIDES

LINFOMA DE HODGKIN

HISTORIA

1982 Descripción anatómica detallada de la enfermedad.

STERBERG 1898 Y REED 1902 DESCUBRIERON LA CELULA

CARACTERISTICA MULTINUCLEADA

ENFERMEDAD DE HODGKIN

La enfermedad de Hodgkin (o morbo de

Hodgkin, o linfogranulomatosis, es un tipo de linfoma

maligno.

Se desconoce la causa del linfoma de

Hodgkin.

Éste es más común entre personas de 15 a 35 y de 50 a 70 años de

edad.

Se piensa que una infección pasada con el

virus de Epstein-Barr (VEB) contribuye a algunos casos. Las

personas con infección por VIH están en mayor riesgo que la población

general.

Linfoma de Hodgkin Neoplasia que se origina en el tejido linfático.

Este tejido comprende los ganglios linfáticos y los órganos relacionados que forman parte del sistema inmunológico y del sistema productor de sangre del cuerpo.

Puede originarse en casi cualquier parte, pero por lo general se origina en los ganglios linfáticos de la parte superior del cuerpo, siendo el tórax, el cuello y las axilas las áreas más comunes.

Agrandamiento del tejido linfático, lo que puede ocasionar presión sobre algunas estructuras importantes. La forma principal de propagación de la enfermedad de Hodgkin es a través de los vasos linfáticos a otros ganglios linfáticos.

Puede extenderse a casi cualquier otra parte del cuerpo, incluyendo el hígado y los pulmones.

HISTOPATOLOGIA

Se caracteriza por la presencia de un infiltrado linfocítico polimórfico con presencia de células multinucleadas de Reed-Sternberg

De todas las células presentes en el tejido afecto de LH, sólo un 2% son células de Reed-Sternberg, el resto son linfocitos, macrófagos, granulocitos y eosinófilos.

ETIOLOGÍADESCONOCIDA EPSTEIN-BARR

DESNUTRICION

EpidemiologiaLa incidencia del LH es de 10 nuevos casos anuales por millón en niños de edad <15 años.

Es más frecuente en niños que en niñas en una proporción 3:1.

El riesgo de desarrollar un LH se halla ↑ en 2-4 veces en pacientes con antecedente de mononucleosis infecciosa por VEB.

En los países desarrollados existe una distribución bimodal en relación con la edad de presentación, un primer pico entre los 25 y 30 años de edad y un segundo constante a los 75 años de edad.

clínicaAsintomático

Fiebre inexplicada

>38°

Pérdida de peso >10%

en los últimos seis meses

Sudoración nocturna

La presencia de síntomas puede ocurrir en un 20 – 40 % de los casos

Puede presentarse prurito

Trastornos de la inmunidad pueden acompañar a la enfermedad.

La forma de presentación más frecuente es la aparición de adenomegalias no dolorosas, de consistencia gomosa y habitualmente de crecimiento lento a nivel latero cervical bajo o supraclavicular.

Radiografía de tórax que muestra masa mediastínica en un paciente con linfoma de Hodgkin tipo escleroso nodular

Cuando existe enfermedad mediastínica,puede existir tos persistente y, raramente, cuadro de dificultad respiratoria por compresión de la vía aérea o síndrome de vena cava superior.

Diagnostico y diagnostico diferencial

El primero:Diagnóstico de certeza:Para lo cual es necesaria:•Biopsia de la lesión

OBJETIVOS DEL DX

El segundo•Conocer de forma precisa la extensión tumoral•Lo cual nos llevará a definir el tratamiento más adecuado

El linfoma de Hodgkin se puede describir de la siguiente manera:

A: el paciente no tiene síntomas.

B: el paciente tiene síntomas como fiebre, pérdida de peso o sudores nocturnos.

E: el cáncer se encuentra en un órgano o tejido que no es parte del sistema linfático, pero que puede estar cercano a un área afectada del sistema linfático.

S: el cáncer se encuentra en el bazo.

Estadio I: el cáncer se encuentra en uno o más ganglios linfáticos de un grupo de ganglios linfáticos.Estadio IE: el cáncer se encuentra en un órgano o área afuera de los ganglios linfáticos.

Estadio II: el cáncer se encuentra en dos o más grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma.

Estadio IIE: el cáncer se encuentra en dos o más grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma y afuera de los ganglios linfáticos de un área u órgano cercano.

Estadio III: el cáncer se encuentra en dos o más grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma.Estadio IIIE: el cáncer se encuentra en grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma, y afuera de los ganglios linfáticos de un órgano o área cercanos.Estadio IIIS: el cáncer se encuentra en grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma, y en el bazo.Estadio IIIS+E: el cáncer se encuentra en grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma, afuera de los ganglios linfáticos de un área u órgano cercanos, y en el bazo.

Estadio IV:El cáncer se encuentra afuera de todos los ganglios linfáticos de uno o más órganos y puede estar en los ganglios linfáticos cerca de esos órganos; o se encuentra afuera de los ganglios linfáticos de un órgano y se diseminó hasta ganglios linfáticos muy alejados de ese órgano; o se encuentra en el pulmón, el hígado o la médula ósea.

Diagnostico y diagnostico diferencial

TRATAMIENTO

Complicaciones de tratamiento

•Hipotiroidismo y alteración inmune de larga duración•Problemas psicosociales,•Disfunción cardiopulmonar,•Esterilidad, •Anomalías en crecimiento óseo y tejidos blandos, •Infecciones oportunistas y virales•Sepsis bacteriana fulminante.

LINFOMA NO HODGKIN

Los LNH son linfomas agresivos, difusos, con una progresión a diseminación amplia.

Son neoplasias de células linfoides, debidas a su transformación maligna, surgida por cambios genéticos en el curso de su crecimiento y diferenciación celular.

Aproximadamente, la mitad son linfomas de células pequeñas no hendidas (linfomas Burkitt y no-Burkitt), alrededor de 1/3 son linfomas linfoblásticos y el resto son linfomas de células grandes.

EPIDEMIOLOGIA

Los linfomas (LNH y EH) constituyen el 10% de cáncer en menores de 15 años y ocupa el 3er lugar tras leucemias y

tumores de SNC.

Los LNH comprenden el 57% de linfomas.

LNH generalmente aparece en las 2

primeras décadas de la vida.

La proporción de LNH en varones/mujeres es 2/1 a

3/1.

• El LNH es debido a proliferación clonal de precursores linfoides inmaduros que pierden la capacidad de

diferenciarse.

IDIOPATICOTRASLOCACIONES CROMOSOMICAS

EPSTEIN BARR

ETIOPATOGENIA

• Linfoma no Hodgkin (de células pequeñas hendidas).

•Corte histológico de ganglio linfático con aumento máximo

•Se observan células linfoides con escaso citoplasma y núcleos irregulares

• Ganglio mesentérico. Linfoma linfoblástico B intestinal CD20

• Linfoma no Hodgkin (de células grandes no hendidas).

•Corte histológico de ganglio linfático con aumento máximo

CLINICALos pacientes con LNH habitualmente

presentan manifestaciones clínicas correlacionadas con el subtipo y el

estadio de la enfermedad.

El comienzo de los síntomas puede ser explosivo.

Casi 2/3 de los casos tienen enfermedad diseminada en el

momento del diagnóstico

La fiebre, el sudor nocturno y la pérdida de peso son infrecuentes en

LNH

DIAGNOSTICOEstudios histológicos, inmunofenotípico, citogenético y de biología molecular de una muestra de tejido obtenida mediante biopsia, punción aspiración con aguja fina (PAAF) o citología de líquidos corporales específicos (pleural o peritoneal).

•Hemograma completo• Bioquímica (electrolitos, estudios hepático, renal, LDH, ácido úrico) •Médula ósea (biopsia y aspirado)•LCR (citología) y estudios de imagen (Rx de tórax, ecografía de abdomen y pelvis, TAC torácico y abdominal y gammagrafía con Galio67)

• Marcado ensanchamiento mediastínico de aspecto tumoral.

• Masa mediastínica que envuelve los vasos

supraaórticos y afecta tanto a mediastino

anterior como posterior

• Opcionales: (gammagrafía ósea, si el galio sugiere afectación ósea, y RM para ver afectación de médula ósea y de SNC).

Pte diagnosticada de LNH que presentaba

adenopatías cervicales y torácicas. En la TC se observaron pequeñas

adenopatías supraclaviculares (flecha

blanca).

ESTADÍOS

•Los estadios I y II abarcan el 35-40% de LNH y son de pronóstico favorable (supervivencia de 95%)

• Los estadios III y IV son de pronóstico desfavorable (la supervivencia en estadio III es de 75% y en estadio IV algo menor, sobre todo si está afectado el SNC).

• La distinción entre LNH y leucemia linfoblástica aguda (LLA) está basada en el grado de infiltración de médula ósea (M.O.)

> 25% = LLA5 %– 25 % = LNH

ESTADIO IV

AFECCION DEL SNC, MEDULA OSEA Y RECAIDAS

PRONÓSTICO

TRATAR PROBLEMAS AGUDOS

SX DE COMPRESION MEDULAR O PC

Radioterapia localizada

SX DE LISIS TUMORALMantener buena

diuresis Alcalinizar la orina Quimioterapia

SX DE MEDIASTINO SUPQuimioterapia

TRATAMIENTO