INTERNADO DE PSIQUIATRA 2012

CAPACITACIN

VCTOR BARRAZA CLARA LAVN SERGIO ZENTENO INTERNOS

INTRODUCCIN Todos los trastornos que se

mencionarn tienen como caracterstica definitoria a la psicosis. Psychose [psykh() gr. 'alma', gr. cient. 'mente' + -sis gr. 'proceso patolgico'] Psicosis prdida de las fronteras del ego o un grave deterioro de la evaluacin de la realidad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS PSICTICOS

TRASTORNOEsquizofrenia

DESCRIPCINAlteracin que persiste por lo menos 6 meses e incluye al menos 1 mes de fase activa (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje organizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatnico y sntomas negativos) Presencia sintomtica similar a la esquizofrenia exceptuando la duracin y por la ausencia del requerimiento de un deterioro funcional. Episodio afectivo + la fase activa de EQZ, precedida o seguida por al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin sntomas importantes de alteracin del nimo. 1 mes de ideas delirantes no extraas sin otros sntomas de fase activa de EQZ Alteracin psictica de menos de 1 mes Alteracin en un sujeto que est influenciado por alguien a presentar una idea delirante de contenido similar. Psicosis como consecuencia fisiopatolgica de una enfermedad mdica. Psicosis como consecuencia fisiopatolgica directa de una droga de abuso, medicacin o txico. Psicosis que no cumplen criterios de ningunos de los trastornos especficos, o de psicosis de la que se dispone informacin insuficiente o contradictoria

Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante

Trastorno psictico leveTrastorno psictico compartido Trastorno psictico debido a enfermedad mdica Trastorno psictico inducido por sustancias Trastorno psictico no especificado

ESQUIZOFRENIA Enfermedad crnica y

deteriorante Caracterstica: alteraciones del pensamiento, conducta y del lenguaje. Apariencia extraa, descuidada, retrado socialmente. Aplanamiento de la afectividad

TEMPORALIDAD EQZ Fase prodrmica : Meses previos a la psicosis Pequeos cambios de personalidad: abandono de actividades sociales, retraimiento, irritabilidad, pasividad. Inters por cosas que no solan tenerlo. Fase psictica Alteraciones del pensamiento

Contenido delirios Curso Forma

Alteraciones de la percepcin Conducta desorganizada .

Fase Residual Alteraciones de la afectividad, del pensamiento o conducta extraas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ESQUIZOFRENIA DSM IVA. Sntomas caractersticos: Dos o ms de los siguientes, cada uno presente al menos por un mesIdeas delirantes Alucionaciones Lenguaje desorganizado (descarrilamiento o incoherencia) Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado Sntomas negativos

B. Disfuncin social/laboral: las relaciones interpersonales o el cuidado personal, estn claramente por debajo del nivel previo al trastorno. C. Duracin: signos continuos durante al menos 6 meses, donde se debe incluir por lo menos un mes de sntomas que cumplan el criterio A, y puede incluir periodos prodrmicos y residuales. D. Exclusin de trastornos esquizoafectivo y del estado del animo: los anteriores con sntomas psicticos se han descartado debido aNo ha habido episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con la fase activa Los episodios de alteracin anmica han aparecido durante la fase activa su duracin total ha sido breve en relacin a los perodos activos y residual.

E. Exclusin de consumo de sustancias y enfermedad mdica: el trastorno debido a los efectos fisiopatolgicos directos de una sustancia o de enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: autismo u otro, el diagnstico adicional de EQZ slo se realizada si las ideas delirantes o alucinaciones tambin se mantienen por al menos 1 mes.

Clasificacin del curso longitudinalEpisdico con sntomas residuales interepisdicos Episdico sin sntomas residuales interepisdicos Continuo Episodio nico con remisin parcial Episodio nico con remisin total Otro patrn o no especficado

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME Las caractersticas clnicas son

similares a la EQZ, exceptuando por: La duracin total de la enfermedad

dura al menos un mes pero menos de 6 meses. No se requiere un deterioro de la actividad social o laboral.

Mejor pronstico que EQZ Suele ser ms reactiva

trastorno esquizoafectivo durante La principal caracterstica es un periodo continuo de enfermedad,

el cual se presentan fases de episodio depresivo mayor, maniaco o de ambos (mixto), a la vez que se cumple el criterio A para la esquizofrenia. Durante el mismo periodo de enfermedad ha habido ideas delirantes y/o alucinaciones, durante al menos 2 semanas (criterio B). Los sntomas afectivos estn presentes durante una parte sustancial de la duracin de la enfermedad (criterio C). Sntomas no pueden ser atribuibles al consumo de ninguna sustancia o a enfermedad mdica (criterio D).

trastorno esquizoafectivoDentro de este trastorno, se pueden encontrar dos subtipos:1. Tipo bipolar que es aplicable cuando el cuadro est formado por un episodio maniaco o un episodio mixto. Tambin se puede presentar en esta categora un episodio depresivo mayor. 2. Tipo depresivo que se aplica nicamente cuando en el cuadro hay episodios depresivos mayores.

Trastorno delirante Ideas delirantes no extraas ( como ser seguido, envenenado,

infectado, amado a distancia o enganado por el conyuge o amante, o tener una enfermedad de por lo menos 1 mes de duracion. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: puede haber alucinaciones tactiles u olfatorias si estan relacionadas con el tema delirante. La actividad psicosocial no esta deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrano. Si se han producido episodios afectivos simultaneamente a las ideas delirantes, su duracion total ha sido breve en relacion con la duracion de los periodos delirantes.

Trastorno delirante La alteracion no es debida a los efectos directos de alguna sustancia o a enfermedad medica. Tipos en base al tema delirante que predomine: Tipo erotomaniaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, esta enamorada del sujeto Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relacion especial con una divinidad o una persona famosa Tipo celotipico: ideas delirantes de que el companero sexual es infiel Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien proximo a ella) esta siendo perjudicada de alguna forma Tipo somatico: ideas delirantes de que la persona tiene algun defecto fisico o una enfermedad medica Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningn tema Tipo no especificado

Trastorno psictico breve Presencia de uno (o ms) de los sntomas siguientes: ideas delirantes alucinaciones lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado La duracin de un episodio de al menos 1 da, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premorbido de actividad. La alteracion no es atribuible a un trastorno del estado de animo

con sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia o directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad medica.

Trastorno psicotico brevebasada en tipo: Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los sntomas psicticos se presentan poco despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos estresantes Sin desencadenante(s) grave(s): si los sntomas psicticos no se presentan poco despus o no parecen una respuesta a acontecimientos que serian claramente estresantes Especificar si: De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto

Trastorno psictico compartido (folie deux) Consiste en una idea delirante que se desarrolla en un

sujeto implicado en una relacin estrecha con otra persona (que suele denominarse inductor o caso primario.

Que padece un trastorno psictico con ideas delirantes. Con frecuencia, los sujetos que llegan a compartir las

creencias delirantes son familiares o el cnyuge y han vivido durante largo tiempo con el caso primario

Criterios diagnsticos CIE-101.-Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relacin estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante establecida. 2.-La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tena la idea delirante. 3.-La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psictico (p. ej., esquizofrenia) o de un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej.,una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica

Trastorno psictico debido a enfermedad mdica Las caractersticas esenciales del trastorno psictico

debido a enfermedad mdica son las alucinaciones y las ideas delirantes que se consideran debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Importante destacar si es con ideas dilerantes o

alucionaciones.

ENFERMEDADES MEDICAS ASOCIADAS

ENFERMEDADES NEUROLOGICAS

Neoplasias Enfermedad vascular cerebral Enfermedad de Huntington Epilepsia Lesin del nervio auditivo Sordera Migraa Infecciones del sistema nervioso centralHiper e hipotiroidismo Hiper e hipoparatiroidismo Hipofuncin suprarrenal Hipoxia Hipercapnia Hipoglucemia

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

ENFERMEDADES METABOLICAS

ALTERACIONES HEL, ENFERMEDADES HEPTICAS O RENALES Y TRASTORNOS AUTOINMUNES CON COMPROMISO DEL SNC

Lupus eritematoso sistmico

CRITERIOS DIAGNSTICOS1.- Alucinaciones o ideas delirantes acusadas. 2.- A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio,hay pruebas de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica 3. -La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

4. -La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium

Trastorno psictico inducido por sustancias La caracterstica esencial del trastorno psictico inducido por sustancias es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes que se consideran efectos fisiolgicos directos de alguna

sustancia (p. ej., una droga, medicamento o exposicin a un txico)

No se incluyen las alucinaciones cuando el sujeto es

consciente de que son provocadas por una sustancia, ya que stas deben diagnosticarse como intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias

El trastorno psictico inducido por sustancias se

distingue de un trastorno psictico primario teniendo en cuenta el inicio, el curso y otros factores. En cuanto a las drogas de abuso, tiene que haber pruebas de intoxicacin o abstinencia en la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio

Sustancia especficaIntoxicaciones Alcohol Alucingenos Anfetaminas y sustancias de accin similar Cannabis Cocana Fenciclidina y sustancias de accin similar Inhalantes Opiceos (meperidina) Sedantes, hipnticos y ansiolticos Abstinencia Alcohol Sedantes, hipnticos y ansiolticos Otras sustancias o desconocidas.

CRITERIOS DIAGNSTICOSA: Alucinaciones o ideas delirantes. Nota: No incluir las alucinaciones si el sujeto es consciente de que son provocadas por la sustancia.B.- A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los exmenes de laboratorio, hay pruebas de (1) o (2): (1) los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin por o abstinencia de sustancias (2) el consumo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin

La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno psictico no inducido por sustanciasLa alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Trastorno psictico no especificado Esta categora incluye una sintomatologa psictica (p.

ej., ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico o gravemente desorganizado) sobre la que no se dispone de una informacin adecuada para establecer un diagnstico especfico

1. Psicosis posparto que no cumple los criterios para un trastorno

del estado de nimo con sntomas psicticos, trastorno psictico breve, trastorno psictico debido a enfermedad mdica o trastorno psictico inducido por sustancias. an no han remitido y, por tanto, no cumplen los criterios para un trastorno psictico breve.caractersticas.

2. Sntomas psicticos que han durado menos de 1 mes, pero que

3. Alucinaciones auditivas persistentes en ausencia de otras

4. Ideas delirantes no extraas persistentes, con perodos de

episodios afectivos superpuestos que han aparecido durante una parte sustancial de la alteracin delirante.

5. Situaciones en las que el clnico ha llegado a la conclusin de

que hay un trastorno psictico, pero en las que es incapaz de determinar si es primario, debido a una enfermedad mdica o inducido por sustancias

Neurolepticos En la segunda mitad de los aos 40 se descubri un potente

antihistamnico que mostr propiedades sedantes sobre el sistema nervioso central. Prometazina (Fenergan). A partir de las expectativas que abri este descubrimiento para el tratamiento de las enfermedades mentales, se desarrollaron nuevas investigaciones que desembocaron en el descubrimiento de la clorpromazina (Largactil) 1950. La revolucin de la psicofarmacologa haba comenzado.

1952 se aisl la reserpina en 1955 se sintetiz el clordiazepxido, abriendo el camino de los ansiolticos benzodiazepnicos en 1956 se descubri el efecto antidepresivo de la iproniazida, precursor de los inhibidores de la monoaminooxidasa en 1957 se produjo el descubrimiento del primer antidepresivo tricclico, la imipramina

Neurolpticos Constituyen un grupo de medicamentos de naturaleza

qumica muy heterognea pero con mecanismo de accin comn. Actan fundamentalmente por bloqueo de los receptores dopaminrgicos cerebrales D2, aunque muchos antipsicticos tienen actividad sobre los receptores de otros neurotransmisores(serotonina ,histamina)

Tradicionales o tpicos, antipsicticos convencionales o de 1 generacinAntagonistas competitivos sobre diversos receptores

Nuevos antipsicticos, atpicos o de 2 generacinSelectividad por receptores dopaminrgicos Menor ocupacin de receptores d2 Accin combinada y mltiple: da, 5ht, alpha, histaminrgicos, muscarnicos Efectos en neuroplasticidad y neuroproteccin

Eficacia en sintomas Bloqueo D2 Eficacia sntomas (+) Efectos 2 tipo extrapiramidal(SEP) Riesgo de discinesia tarda Hiperprolactinemia Tienen similar eficacia clnica que los tpicos, pero menor tendencia a provocar reacciones extrapiramidales y a aumentar la secrecin de prolactina.

Difieren en potencia: baja y alta potencia

NEUROTRANSMISIN DOPAMINRGICAD1: Striatum, corteza, sustancia nigra, tubrculo olfatorio D2: striatum, sustancia nigra, hipfisis, retina, tubrculo olfatorio D3: ncleo accumbens D4: neuronas gabargicas en corteza, tlamo, hipocampo, sustancia nigra D5: hipocampo, hipotlamoOCUPACIN D2 ASOCIADA A : - Deterioro cognitivo - Elevacin de prolactina - Reduccin de sntomas positivos (con 70% de ocupacin) - Efectos extrapiramidales (con 80% de ocupacin) Dosis ideal se encontrara con ocupacin de 60 a 80%: equivalente a 23 mg/da de haloperidol

1. Accin antagonista sobre los receptores de dopamina en el cerebro

Efectos antagonistas sobre los receptores cerebrales y perifricos de dopamina

Neurolpticos antiguos y algunos modernos

Neurolpticos

Dopamina

NeurolpticosTpicosBaja potencia Alta potencia

AtpicosAripiprazol Clozapina

Olazapina ClorpromazinaProclorpezina Tloridazina

FlufenazinaHaloperidol Pimozida Tiotixeno

Quetiapina Paliperidona Risperidona

Ziprasidona

Antipsicticos clsicos Incisivos Haloperidol Trifluoperazina (Eskacine) Zuclopentixol (Cisordinol) Atpicos Sulpiride (Dogmatil) Loxapina (Desconex) Sedativos Clorpromazina

(Largactil) Levopromazina (Sinogan) Clotiapina (Etumina) Tioridazina (Meleril) Depot Flufenazina (Modecate) Zuclopentixol (Cisordinol acufase)

Nuevos antipsicticos Bloqueo D2 y 5-HT Clozapina (Leponex) Olanzapina (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Risperidona (Risperdal) Ziprasidona (Zeldox) Modulacin

dopaminrgica Amisulpride (Soliam) Aripiprazol

Depot Risperidona (Risperdal)

RAM: Son 3 efectos:1.- Parkinsonismo:-

Bradiquinesis Rigidez Temblor Acatisia (Tonaril Propanolol) Temblor peri-oral

2.- Sndrome Neurolptico Maligno: - Rigidez - Fiebre - Delirium - Mioglobinuria - CPK Aumenta, leucocitosis - Aumento LDH SGOT y fofatasa alcalina

20% fatal Insuficiencia cardiaca Coagulacin intravascular Aumenta la frecuencia si mezclo neurolptico con litio. Tratamiento :Bromocriptina 2,5 20 mg C/8 horas. 3.- Diskinesia Tarda: - Frecuencia 30% - Tratamiento dopaminrgico - 2 formas: Acatisia Distonia - Tratamiento: Clozapina -

Efectos antimuscarnicosEfectos anticolinrgicos Visin borrosa Clorprozamina Tioridazina Clozapina Olanzapina Sequedad de la boca Estado confusional Inhibicin del msculo liso del tracto gastrointestinal y urinario Estreimiento Retencin urinaria

Clozapina produce sialorrea

5. Otros efectosAntagonismo en receptores adrenrgicos:

Hipotensin ortosttica

Taquicardia refleja

ClorpromazinaOlazapina Quetiapina Clozapina

SedacinAntagonistas potentes del receptor histamnico H1

USO CLNICO Esquizofrenia Tr de gilles de la tourette Autismo infantil (y TGD)

Tr. Del nimo Tr de la conducta con agresividad Retraso mental Tr lmite de la personalidad Tr de la conducta alimentaria

Contraindicaciones-

Enfermedad Heptica Cardiopata Epilepsia Adenoma prosttico Glaucoma Nefropata Sndrome Neurolptico maligno Discrasia sangunea.

BIBLIOGRAFA Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos

Mentales DSM IV. P. Pichot, J. Lpez-Ibor, M. Valds. Editorial MASSON. Edicin 1995. Manual de Medicina y Ciruga CTO. Psiquiatra. Sptima Edicin. Gua Clnica para el tratamiento de personas desde el primer Episodio de Esquizofrenia. Minsal 2009 New England Journal of Medicine