prolipsi-endokarditidas

Χαλικιάς Γεώργιος

Ειδικευόμενος Καρδιολογίας

Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Δ.Π.Θ.

Χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα

Ενδοκαρδίτιδα

Αποικισμό μικροβιακών στελεχών σε σημεία βλάβης του ενδοκαρδίου

Δημιουργία μικροβιοβριθών εκβλαστήσεων

Αποδόμηση / δυσλειτουργία καρδιακών σχηματισμών

(βαλβίδες)

Συστηματικά εμβολικά φαινόμενα

Χαμηλό επιπολασμό

Βαρεία νοσηρότητα /Υψηλή θνητότητα

Δύσκολη θεραπευτική προσέγγιση

Ιστορική Αναδρομή

1955

1997

Προφυλακτική Αντιβ

ιοτική

αγωγή

Οδοντιατρικές πράξεις

Ιστορική Αναδρομή - 1997

American Heart Association 1997Endocarditis prophylaxis recommended

High-risk category

Prosthetic cardiac valves, including bioprosthetic and homograft valves

Previous bacterial endocarditis

Complex cyanotic congenital heart disease

Surgically constructed systemic pulmonary shunts or conduits

Moderate-risk category

Most other congenital cardiac malformations

Acquired valvar dysfunction (eg, rheumatic heart disease)

Hypertrophic cardiomyopathy

Mitral valve prolapse with valvar regurgitation and/or thickened leaflets

Πολλές κ

ατηγορίες

καρδιολο

γικών π

αθήσεων

Endocarditis prophylaxis recommended

Dental extractions

Periodontal procedures including surgery, scaling and root planing,

probing, and recall maintenance

Dental implant placement and reimplantation of avulsed teeth

Endodontic (root canal) instrumentation or surgery only beyond the apex

Subgingival placement of antibiotic fibers or strips

Initial placement of orthodontic bands but not brackets

Intraligamentary local anesthetic injections

Prophylactic cleaning of teeth or implants where bleeding is anticipated

American Heart Association 1997

Ιστορική Αναδρομή -1997

Πολλές κ

ατηγορίες

οδοντιατρικώ

ν πράξεω

ν

Λογική του 1997

1. Σχεδόν όλες οι δομικές καρδιακές παθήσεις προδιαθέτουν για ενδοκαρδίτιδα

2. Οδοντιατρικές εργασίες προκαλούν μικροβιαιμία με μικρο-οργανισμούς ικανούς να προκαλέσουν ενδοκαρδίτιδα

3. Αντιβιοτική προφυλακτική αγωγή είναι αποτελεσματική

4. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα αν και σπάνια είναι θανατηφόρα (προτιμητέα η πρόληψη)


Συμπέρασμα : Προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή πρέπει

να δίδεται στην πλειοψηφία των ασθενών με καρδιακή

πάθηση που υποβάλλεται σε οδοντιατρικές εργασίες

10 έτη μετά…………….

Νέες κατευθυντήριες οδηγίες

American Heart Association 2007

European Society of Cardiology 2009

http://www.eurocmr.org/


Χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα MONO

Σε ασθενείς με :

Προσθετικές βαλβίδες

Προηγούμενη ενδοκαρδίτιδα

Σοβαρές Συγγενείς καρδιοπάθειες

Class IIa, Level of Evidence C


Χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα MONO

Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρισμούς :

Περί-ριζικής περιοχής

Ιστό των ούλων

Διάτρηση του στοματικού βλεννογόνου


Ενέσεις τοπικού αναισθητικού σε μη φλεγμένων ιστό

Λήψη ακτινογραφιών

Τοποθέτηση, απομάκρυνση ή ρύθμιση προσθοδοντικών ή

ορθοδοντικών εξαρτημάτων

Τοποθέτηση ορθοδοντικών ναρθήκων

Απόπτωση νεογιλών οδόντων

Αιμορραγία από τραύμα των χειλέων ή του στοματικού

βλεννογόνου


Οι ακόλουθες οδοντιατρικές πράξεις δεν χρήζουν χημειοπροφύλαξης



Στην εποχή της Evidence Based Medicine,

σημαίνει

Βασισμένα σε αντικρουόμενα δεδομένα τα οποία όμως συνηγορούν κατά πλειοψηφία υπέρ της αποτελεσματικότητας της θεραπείας (Class IIa)

Βασισμένα σε συμφωνία ειδικών, μικρές case-control, αναδρομικές μελέτες ή πληροφορίες από απλές βάσεις δεδομένων (Level of evidence C)


Γιατί άλλαξαν τα δεδομένα 10 έτη μετά ?

Υπάρχουν μικρόβια στην Στοματική Κοιλότητα ;

700 είδη μικροβίων

Εκ των οποίων 60% περιοδοντικά

Όλων των κατηγοριών

(Gram +, Gram-, αερόβια, αναερόβια)

30% Streptococcus Viridans

(δυνητικά παθογόνα για ενδοκαρδίτιδα)

Μικροβιακή Χλωρίδα στην Στοματική Κοιλότητα :

Ποια η συχνότητα της μικροβιαιμίας μετά από οδοντιατρικές πράξεις ;

Εξαγωγή οδόντων 10%-100%

Περιοδοντική χειρουργική 36%-88%

Εργασίες στην ρίζα των οδόντων 8%-80%

Καθαρισμός από οδοντική πλάκα 10%-40%

Τοποθέτηση υλικών 9%-32%

Ενδοδοντικές εργασίες 10%-20%

Συχνότητα μικροβιαιμίας

Ποια η συχνότητα της μικροβιαιμίας μετά από καθημερινές δραστηριότητες ;

Συχνότητα μικροβιαιμίας

Βούρτσισμα / Οδοντόνημα 20%-68%

Οδοντογλυφίδες 20%-40%

Υγρά στοματικού καθαρισμού 7%-50%

Μάσημα τροφής 7%-51%

Οδοντιατρικές εργασίες

(2 επισκέψεις/ έτος)

Καθημερινές δραστηριότητες

(2 / ημερησίως)

Συχν

ότητ

α Μ

ικρο

βιαι

μίας

Οδοντιατρικές πράξεις vs καθημερινές δραστηριότητες

Ποιο το μέγεθος της μικροβιαιμίας μετά από οδοντιατρικές πράξεις ;

Το μέγεθος της μικροβιαιμίας είναι σχετικά μικρό :

<104 αποικίες/ml

Είναι ισοδύναμο με το μέγεθος της μικροβιαιμίας που προκαλείται από τις καθημερινές δραστηριότητες στοματικής υγιεινής

Είναι μικρότερο από το μέγεθος της μικροβιαιμίας που χρησιμοποιείται πειραματικά για την πρόκληση ενδοκαρδίτιδας σε πειραματόζωα (106-108 αποικίες/ml)

Ποια η διάρκεια της μικροβιαιμίας μετά από οδοντιατρικές πράξεις ;

Η διάρκεια της μικροβιαιμίας μετά από οδοντιατρική εργασία (εξαγωγή) : 30-60 min

Στις περισσότερες μελέτες, η πλειοψηφία των ασθενών με ενδοκαρδίτιδα δεν είχαν υποβληθεί σε οδοντιατρική πράξη προ της έναρξης των συμπτωμάτων.

Μόλις ένα 4-20% των περιπτώσεων ενδοκαρδίτιδος μπορεί να αποδοθεί σε προηγηθείσα οδοντιατρική πράξη


Ολική έκθεση σε μικροβιαιμία σε μηνιαία βάση :

Οδοντιατρικές πράξεις : 60 minΚαθημερινές δραστηριότητες:

5,370 min


Βούρτσισμα (x2 ημερησίως)

1 Εξαγωγήx 154,000 φορές

μεγαλύτερης διάρκεια

μικροβιαιμία

x 5,600,000 φορές

μεγαλύτερης διάρκεια

μικροβιαιμία

Καθημερινές δραστηριότητες

Ολική έκθεση σε μικροβιαιμία σε ετήσια βάση :

http://4.bp.blogspot.com/_nQqb7-xepYA/Sgmo-5Udg6I/AAAAAAAAANA/z3-n6puVJNg/s400/boy-eating-turkey-clipart.gif

Ποια η αποτελεσματικότητα της προφυλακτικής αγωγής μετά από οδοντιατρικές πράξεις ;

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD003813.

Δεν υπάρχει απόδειξη σχετικά με την αποτελεσματικότητα της

αντιβιοτικής χημειοπροφύλαξης σε ασθενείς μέσου και υψηλού

κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα που υποβάλλονται σε οδοντιατρικές

εργασίες

Συμπέρασμα: Ένας τεράστιος αριθμός προφυλακτικών αντιβιοτικών δόσεων θα ήταν αναγκαίος για την πρόληψη ενός πολύ μικρού αριθμού περιπτώσεων ενδοκαρδίτιδος

Clinical Infectious Diseases 2006; 42:e102–7


Συμπέρασμα: Η χημειοπροφυλακτική αντιβιοτική αγωγή – ακόμη και αν ήταν 100% αποτελεσματική- θα προλάμβανε έναν πολύ μικρό αριθμό περιπτώσεων ενδοκαρδίτιδος

Lancet. 1992;339:135–139.


Για να απαντήσουμε με σιγουριά το ερώτημα αυτό θα πρέπει

για κάθε κατηγορία ασθενών με καρδιακές παθήσεις, για

κάθε αντιβιοτική αγωγή και για κάθε είδους οδοντιατρική

πράξη να εντάσσουμε στην μελέτη από 6,000 ασθενείς


Κίνδυνος από αναφυλαξία από την χρήση των αντιβιοτικών

15-40 / 100,000 εκ των οποίων 1-3/100,000 θανατηφόρα

Λόγω του χαμηλού επιπολασμού της νόσου, ο αριθμός NNT

είναι τεράστιος

Υπάρχει η πιθανότητα δημιουργίας ανθεκτικών στα

αντιβιοτικά μικρόβια


Αύξηση ανθεκτικών στελεχών στρεπτοκόκκου την τελευταία 20 ετία

(13-32%)

Ποιος είναι ο κίνδυνος για ενδοκαρδίτιδα ανάλογα με τηνκαρδιακή πάθηση (ανεξάρτητα από οδοντιατρικές πράξεις );

1Γενικό Πληθυσμό

Πρόπτωση μιτροειδούς χωρίς φύσημα

Πρόπτωση μιτροειδούς με φύσημα

Μεσοκοιλιακή επικοινωνία

Συγγενής στένωση αορτικής βαλβίδας

Προσθετική βαλβίδα

Ρευματική Καρδιακή Νόσο

Αντικατάσταση φυσικής βαλβίδας με ΛΕ

Προηγούμενη ΛΕ

Αντικατάσταση προσθετικής βαλβίδας ..

2160

740

630

410346

271145

524,6

5

0

500

1000

1500

2000

2500

Ανά 100,000

Ποιος είναι ο κίνδυνος για ενδοκαρδίτιδα ανάλογα με τηνκαρδιακή πάθηση (μετά απο οδοντιατρικές πράξεις );

1

Γενικό πληθυσμό

Πρόπτωση μιτροειδούς

Συγγενείς Καρδιοπάθειες

Ρευματική Καρδιακή Νόσος

Προσθετική Βαλβίδα


14.000.000

1.100.000

475.000142.000

114.000

95.000

0

2000000

4000000

6000000

8000000

10000000

12000000

14000000

Ποιες είναι οι καρδιακές παθήσεις με την χειρότερη πρόγνωση όταν αναπτυχθεί ενδοκαρδίτιδα ;

Ασθενείς με

Προσθετική Καρδιακή Βαλβίδα


Συγγενείς ΚαρδιοπάθειεςΜη χειρουργημένη κυανωτική καρδιοπάθεια

Χειρουργημένη κυανωτική καρδιοπάθεια με την χρήση υλικών κατά τους πρώτους 6 μήνες μετά την επέμβαση

Διορθωμένη καρδιοπάθεια με υπολειμματικά ευρήματα

Μεταμόσχευση καρδιάς που αναπτύσσει βαλβιδοπάθεια


Η στοματική κοιλότητα είναι αποικισμένη με στελέχη μικροβίων που δυνητικά μπορεί να προκαλέσουν ενδοκαρδίτιδα

Η μικροβιαιμία που προκαλείται κατά τις οδοντιατρικές πράξεις είναι σε μέγεθος, συχνότητα και διάρκεια μικρότερη συνολικά από την μικροβιαιμία των καθημερινών δραστηριοτήτων

Οι οδοντιατρικές πράξεις συσχετίζονται με την εμφάνιση ενδοκαρδίτιδος σε πολύ μικρό ποσοστό (χρονικός ορίζοντας 2 εβδομάδων)

Ο κίνδυνος για ενδοκαρδίτιδα δεν είναι ο ίδιος για όλες τις καρδιακές παθήσεις

Η πρόγνωση από ενδοκαρδίτιδα δεν είναι η ίδια για όλες τις καρδιακές παθήσεις

Η χρήση των αντιβιοτικών προλαμβάνει ένα ελάχιστο ποσοστό περιπτώσεων ενδοκαρδίτιδος

Η χρήση των αντιβιοτικών συνοδεύεται από αλλεργικές αντιδράσεις και δημιουργία ανθεκτικών στελεχών


Σε ποιους ασθενείς τελικά θα δώσουμε χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα στις οδοντιατρικές πράξεις ;

Στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για ενδοκαρδίτιδα που συνοδεύονται από την χειρότερη πρόγνωση εφόσον αναπτύξουν ενδοκαρδίτιδα

Όταν το όφελος από την χρήση των αντιβιοτικών υπερβαίνει τον κίνδυνο από τις ανεπιθύμητες ενέργειες που συνοδεύουν την χρήση τους

1

Γενικό πληθυσμό


Συγγενείς Καρδιοπάθειες

Ρευματική Καρδιακή Νόσος

Προσθετική Βαλβίδα


14.000.000

1.100.000

475.000142.000

114.000

95.000

0

2000000

4000000

6000000

8000000

10000000

12000000

14000000


ΒλάβηΌφελος

Πιθανότητα αλλεργικής αντίδρασης από την χρήση αντιβιοτικών : 15-40 / 100,000


Ασθενείς με

Προσθετική Καρδιακή Βαλβίδα


Συγγενείς ΚαρδιοπάθειεςΜη χειρουργημένη κυανωτική καρδιοπάθεια

Χειρουργημένη κυανωτική καρδιοπάθεια με την χρήση υλικών κατά τους πρώτους 6 μήνες μετά την επέμβαση

Διορθωμένη καρδιοπάθεια με υπολειμματικά ευρήματα

Μεταμόσχευση καρδιάς που αναπτύσσει βαλβιδοπάθεια


Δεν χρειάζεται να δώσουμε χημειοπροφύλαξη σε ασθενείς


Λοιπές βαλβιδοπάθειες

Απλές συγγενείς καρδιοπάθειες όπως VSD, ASD, PDA

Ρευματική καρδιακή νόσο

Ασθενείς με βηματοδότες, απινιδωτές

Ασθενείς με ενδοστεφανιαίες προθέσεις (stent) ή ασθενείς με

αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass)

Σε ποιες οδοντιατρικές πράξεις θα δώσουμε χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα;

Οδοντιατρικές πράξεις που περιλαμβάνουν :

Χειρισμούς στην περί-ριζική περιοχή

Χειρισμούς στον ιστό των ούλων

Διάτρηση του στοματικού βλεννογόνου

Ποια αντιβιοτικά θα δώσουμε χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα;

Από του στόματος

Από του στόματος

Παρεντερικά

Παρεντερικά

Αμοξυκιλλίνη 2g - 50mg/kg

Αμπικιλλίνη 2g - 50mg/kg IM/IV

Κεφαζολίνη ή Κεφτριαξόνη 1g – 50mg/kg IM/IV

Σε αλλεργία στις πενικιλλίνες / κεφαλοσπορίνες

Κλινδαμυκίνη 600mg – 20mg/kg

Κλαριθρομυκίνη 500mg – 15mg/kg

Αζιθρομυκίνη

Κλινδαμυκίνη 600mg – 20mg/kg IM/IV

Ποια αντιβιοτικά θα δώσουμε χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα;

Πότε και πόσες φορές ;

1 δόση

30-60 min προ της διαδικασίας

Η συντακτική ομάδα αναγνωρίζει ότι οι νέες οδηγίες αλλάζουν

δραματικά μακρόχρονες πρακτικές ιατρών, οδοντιάτρων καθώς

και συνήθειες των ασθενών τους.

Από ηθικής άποψης οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να

συζητήσουν τα πιθανά οφέλη αλλά και τους ελλοχεύοντες

κινδύνους της αντιβιοτικής χημειοπροφύλαξης με τους ασθενείς

τους πριν ληφθεί η τελική απόφαση.

Η αλλαγή νοοτροπίας είναι δύσκολη

Η αλλαγή νοοτροπίας είναι δύσκολη

Υπάρχει η πιθανότητα μετά από την ενημέρωση και συζήτηση πολλοί από τους ασθενείς να θελήσουν να συνεχίσουν τις παλαιές πρακτικές. Αυτή η άποψη πρέπει να γίνει σεβαστή.

Η μη εφαρμογή της χημειοπροφύλαξης μπορεί να επιφέρει νομικούς ενδοιασμούς από τους επαγγελματίες υγείας. Παρόλα αυτά οι παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες προσφέρουν ισχυρή νομική προστασία και κάλυψη.

Νεαρός ενήλικας με πρόπτωση μιτροειδούς με ήπια ανεπάρκεια προσέρχεται στο οδοντιατρείο σας για

απονεύρωση

Δεν είναι αναγκαίο να

λάβεις προφυλακτική

αντιβίωση

Μα τι λες γιατρέ, τα τελευταία 10 έτη εγώ έπαιρνα

αντιβίωση

Η καλή στοματική υγιεινή είναι η καλύτερη πρόληψη

prolipsi-endokarditidas

Documents

Transcript of prolipsi-endokarditidas