Primjena POCT uređaja u dijagnozi

hiperbilirubinemije u novorođenčadi

MATIJA BAKOŠ, Klinika za pedijatriju KBC Zagreb VESNA BENJAK, Klinika za pedijatriju KBC Zagreb

Zagreb, 19. studenog, 2016.

HIPERBILIRUBINEMIJA

Hiperbilirubinemija je povišena razina bilirubina u krvi, koja postaje

vidljiva kao žutica kada dosegne 85 μmol/L.

Hiperbilirubinemija je najčešće kliničko stanje koje zahtijeva

praćenje i liječenje u novorođenčadi.

Hiperbilirubinemiju ima 60% terminske i 80% prerano rođene

novorođenčadi.

METABOLIZAM BILIRUBINA

● U zdrave terminske djece vrijednosti bilirubina dosegnu vrhunac

2.-3. dan života (1. faza), dok između 1.-2. tjedna vrate se u

granice kao kod odraslih (2. faza).

● Kod nedonoščadi vrhunac porasta bilirubina je 5.-7. dan života,

dok druga faza traje duže, 2-4 tjedna.

N. Kevin Ives: Neonatal jaundice. Rennie and Roberton's Textbook of Neonatology (5. izdanje), 2011, 29: 672-693.

Razlika patološka – fiziološka žutica

- u prvih 48 satii

Ako koncentracija bilirubina u serumu prijeđe 250 umol/L u 48 sati i više

od 300 umol/L u 72 sata

UZROCI NEKONJUGIRANE (INDIREKTNE) ŽUTICE

Hemoliza (izoimunizacije:RhD, ABO i rijetke)

Sferocitoza i druge anomalije eritrocita (talas.)

Manjak G-6-PD, manjak piruvat kinaze

Sepsa, DIK

Kefalhematom i druga krvarenja

Policitemija (TT transfuzija, odgođeno klemanje pupkovine)

Pojačana enterohepatička cirkulacija bilirubina (crijevne

opstrukcije, progutana majčina krv)

Endokrinološki (hipotiroidizam, galaktozemija, tirozinemije)

RIZIČNI ČIMBENICI ZA HIPERBILIRUBINEMIJU

ukupni bilirubin u zoni visokog rizika

žutica u prvih 24 sata

ABO senzibilizacija s pozitivnim DAT-om

GD 35-36 tjedana

prijašnja braća obasjavana fototerapijom

kefalhematom

isključivo dojenje

Obrada žutice u novorođenčadi

KG i direktni Coombsov test

Crvena krvna slika s retikulocitima

Dokaz infekcije

Serologija na kongenitalne infekcije

Dokaz CMV infekcije i ostale pretrage

Za prolongiranu žuticu: metabolička, endokrinološka i ostala

specifična obrada

Direktna - kolestatska žutica

Prolongirana parenteralna prehrana

Idiopatska neonatalna kolestaza

Nakon asfiksije, teške hemolize, sepse, intrauterinih infekcija

(TORCH)

Bilijarne atrezije

Ciste duktusa koledokusa

Cistična fibroza

Galaktozemija

tirozinemija

RIZIČNI ČIMBENICI ZA NEUROTOKSIČNOST

Rh izoimunizacija

nedostatak G6PD

asfiksija, letargija

termolabilnost

sepsa

acidoza

albumin<3.0 g/L

KERNIKTERUS

● oštećenje mozga uzrokovano povišenim vrijednostima bilirubina

● bilirubin se nakuplja u sivoj tvari središnjeg živčanog sustava i uzrokuje ireverzibilno oštećenje

● težina oštećenja ovisi o duljini izloženosti hiperbilirubinemiji

Slika preuzeta: Slika preuzeta: https://www.birdoktorbul.com/saglik-sorunu/845/yenidogan-sariligi-kernikterus :

Norman R. Saunders, Shane A. Liddelow, and Katarzyna M. Dziegielewska: Barrier

Mechanisms in the Developing Brain Front Pharmacol. 2012; 3: 46. Published online 2012

Mar 29. doi: 10.3389/fphar.2012.00046

P-glikoprotein

glavni izbacivač (efllux mehanizam) nekonjugiranog bilirubina

na razini krvno-moždane barijere

manje ga je u novorođenčadi, nego u odraslih

kada nekonjugirani bilirubin svojom koncentracijom u krvi

preplavi P-glikoprotein, predisponiran je taloženju u globus

palidus, hipokampus i subtalamičku jezgru

Slika preuzeta s:http://www.prep4usmle.com/fckattachments/Kernicterus.JPG

SMJERNICE ZA LIJEČENJE HIPERBILIRUBINEMIJE U

TERMINSKE NOVOROĐENČADI I NEDONOŠČADI IZNAD 35

TJEDANA GESTACIJE

2004. godine AAP

Novorođenčad je razvrstana u tri skupine: prema gestacijskoj dobi i

kliničkom statusu, odnosno rizičnim čimbenicima.

Liječenje:

fototerapija

farmakološka pomoć u tvrdokornih

hipebilirubinemija

izmjena krvi

GEM Premier 4000

Preuzeto:https://www.google.hr/search?q=gem+premier+4000&biw=1525&bih=720&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj7oLaEo6bQAhXIXRQKHd8_BtgQ_AUIBigB&dpr=0.9#imgrc=mvnj4LXlwBYN6M%3A Dana: 13.studenog 2016.

KARAKTERISTIKE UREĐAJA

1.) sve vrijednosti manje od 35 µmol/L acidobazni uređaj prikazuje kao <35 µmol/L 2.) ako uz rezultat bilirubina postoji oznaka ‘’A’’ – vrijednost nije pouzdana 3.) jaka hemoliza može uzrokovati lažno niže vrijednosti bilirubina

KARAKTERISTIKE UREĐAJA

4.) Uzimanje ''uz krevetić'' bolesnika 5.) važno je znati da nalaz odgovara ukupnom bilirubinu (konjugiranom, nekonjugiranom i slobodnom uključujući i fotoizomere kojih može biti do 25%) 6.) uređaj mora biti redovito održavan i kalibriran zbog lažno pozitivnih nalaza 7.) ispravno uzimanje uzorka

SMJERNICE ZA FOTOTERAPIJU I IZMJENU KRVI KOJE

KORISTIMO NA NAŠEM ODJELU:

Prema: Fanaroff AA, Martin RJ., Walsh M., Neonatal – Perinatal Medicine, 9th, Elsevier Health Scienses., 2011

Jednostavna formula za prematuruse

FT = (GDx10) – 100 ; ET = GDx10

U slučaju određenih rizika (Rh-izoimunizacija, nedostatak G6PD)

preporuča se smanjenje granica za fototerapiju i

eksangvinotransfuziju 40-50 μmol/L.

Kada se provodi fototerapija vrijednost bilirubina se određuje svakih

4-6 sati, dok ne postane stabilna, odnosno dok ne počne padati da bi

se zatim određivala na 6-12 sati.

Prema: Rennie et all. 2009.

FOTOTERAPIJA

Maisels MJ, McDonagh AF (2008) Phototherapy for neonatal jaundice. N Eng J Med 358:920–928

Maisels MJ, McDonagh AF (2008) Phototherapy for neonatal jaundice.N Eng J Med 358:920–928

Fototerapija se provodi dok vrijednost bilirubina ne padne 1-3

mg/dL odnosno 17-50 μmol/L ispod granice za fototerapiju Barak M, Berger I, Dollberg S, Mimouni FB, Mandel D.When should phototherapy be stopped? A pilot study comparing two targets of

serum bilirubin concentration. Acta Paediatr. 2009 Feb;98(2):277-81

NICE 2010 guideline

Potrebno je kontrolirati bilirubin 12-18 sati nakon prekida

fototerapije zbog ponovnog porasta (rebounda) – 17-34 μmol/L

(1-2 mg/dL). Maisels MJ, Kring E (2002) Rebound in serum bilirubin level following intensive phototherapy. Arch Pediatr Adolesc Med 156: 669–

672

Nuspojave fototerapije:

PROLJEV

POVEĆAN GUBITAK TEKUĆINE PREKO KOŽE

TERMOLABILNOST

ERITEMATOZNI OSIP

SINDROM BRONČANOG DJETETA

Kontraindikacija za fototerapiju je kongenitalna porfirija

FARMAKOLOŠKA TERAPIJA FENOBARBITON – 2.5-5 mg/kg/dan, postaje efektivan za 3-7 dana, koristi kod

Gilbertovog sindroma kao i Crigler-Najjar tip II

METALOPORFIRINI – Tin-mesoporfirin (SnMP), inhibitor hem oksidenaze, smanjuje produkciju bilirubina. Jedna intramuskularna injekcija (6 mmol/kg) smanjuje potrebu za izmjenu krvi u djece s hemolitičkom bolesti.

ALBUMIN – vežu na sebe slobodni bilirubin, albumin u serumu niži 3.0 g/dL je dodatni rizični čimbenik, doza: 1g/kg kroz 2 sata

INTRAVENSKI γ-GLOBULINI – preporučeno ih davati kod hemolitičke bolesti novorođenčadi gdje bilirubin raste unatoč intenzivnoj fototerapiji. Doza 0.5 g/kg kroz 4 sata, može se ponoviti nakon 12 sati.

IZMJENA KRVI - EKSANGVINOTRANSFUZIJA

U slučaju neuspješne fototerapije

Izmjenu krvi moramo učiniti odmah ako postoje znakovi akutne

bilirubinske encefalopatije:

inicijalna faza: letargija, hipotonija, loše sisanje, oskudna motorika

intermedijalna faza: stupor, iritabilnost, povećan tonus, opistotonus

i retrokolis

uznapredovala faza: duboki stupor ili koma, pojačan tonus,

nemogućnost hranjenja, kreštav plač

Izmjenom krvi tada sprečavamo razvoj kronične bilirubinske

encefalopatije i trajnih posljedica.

HIPERBILIRUBINEMIJA KOD

NEDONOŠČADI

Nedonoščad izrazito i ekstremno male rodne mase predstavlja

izrazito vulnerabilnu skupinu kod koje valja izbjeći toksičnost

bilirubina i spriječiti razvoj bilirubinske encefalopatije.

Naime navedena nedonoščad ima niže razine albumina, kao i

promjenjivu sposobnost vezanja bilirubina za albumin.

ZAKLJUČAK: