BAB I

PENDAHULUAN

Faringitis merupakan suatu peradangan pada dinding faring yang dapat

disebabkan oleh virus (40-60%), bakteri (5-40%), alergi, trauma, toksin dan lain-

lain.1

Virus dan bakteri melakukan invasi ke laring dan menimbulkan reaksi

inflamasi local. Infeksi bakteri group A streptokokus β hemolitikus dapat

menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat, karena ini melepaskan, toksin

ekstraseluler yang dapat menimbulkan demam rematik, kerusakan katup jantung,

glomerulonefritis akut karena fungsi glomerulus terganggu akibat

terbentuknyankompleks antigen-antibodi. Bakteri ini banyak menyerang anak usia

sekolah, orang dewasa dan jarang pada anak umur kurang dari 3 tahun. Penularan

infeksi melalui secret hidung dan ludah (droplet infection).

1

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Nn. Jh

Umur : 24 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : RT 21 Simpang IV SIPIN

Agama : Islam

Pendidikan : Mahasiswa

II. ANAMNESIS

(Autoanamnesis, Tgl : 1 Agustus 2013)

Keluhan Utama

Nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang berobat sendiri ke poliklinik umum Puskesmas

Simpang IV Sipin dengan keluhan nyeri menelan sejak 5 hari yag lalu.

Rasa kering dan gatal pada tenggorokan (+), pasien mengaku seperti

terasa ada yang mengganjal di tenggorokan. Demam (+) tapi tidak

terlalu tinggi, menggigil (-), berkeringat (-). Pasien juga mengeluh

nafsu makan menurun, nyeri pada telinga (-), keluar air (-), , telinga

berdenging (-), suara parau (-), nyeri pada sendi (+). Riwayat batuk

pilek (+) sejak 1 minggu yang lalu, batuk tidak berdahak, batuk darah

(-) , pilek tidak dipengaruhi cuaca, debu, makanan dan obat-obatan.

Karena keluhan hanya dibiarkan oleh pasien, namun karena dirasa

makin bertambah, pasien berobat ke poli umu puskesmas simpang IV

Sipin.

2

Saat di poli umum, pasien masih mengekuh nyeri saat menelan,

rasa kering dan gatal pada tenggorokan, namun pasien tidak demam

lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi obat-obatan (-), alergi makanan (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama

dengan pasien

III. STATUS PRESEN

Sensorium : compos mentis

Pernapasan : 18 i/x

Suhu : 36,8 °C

Nadi : 80 i/x

Tekanan darah : 110/80 mmhg

KU/KP/KG : Baik

IV. HAL-HAL PENTING

HIDUNG

Kanan Kiri

Cairan - -

Darah - -

Nanah - -

Berbau - -

Tumpat - -

Penciuman + +

TELINGA

3

Kanan Kiri

Cairan - -

Darah - -

Nanah - -

Gatal - -

Dikorek - -

Sakit - -

Bengkak - -

Buka Mulut + +

Berdenging - -

Pendengaran + +

KERONGKONGAN

Hasil

Nyeri menelan +

Sangkut menelan -

Rasa mengganjal +

Gatal +

Lendir -

LARING

Hasil

Suara serak -

Sesak napas -

Batuk +

4

V. PEMERIKSAAN FISIK

a) Kepala dan Leher

Kanan Kiri

Regio Frontalis Dbn Dbn

Regio Maksilaris Dbn Dbn

Regio Mandibularis Dbn Dbn

Regio Parotis Dbn Dbn

Regio Servikalis Dbn Dbn

b) Telinga

Daun Telinga Kanan Kiri

Anotia/mikrotia/makrotia - -

Keloid - -

Perikondritis - -

Kista - -

Fistel - -

Ott hematoma - -

Liang Telinga Kanan Kiri

Atresia - -

Serumen prop - -

Epidermis prop - -

Korpus alineum - -

Jaringan granulasi - -

Exositosis - -

Osteoma - -

Furunkel - -

Membrana Timpani Kanan Kiri

Hiperemis - -

Retraksi - -

5

Bulging - -

Atropi - -

Perforasi - -

Bula - -

Sekret - -

Retro-aurikular Kanan Kiri

Fistel - -

Kista - -

Abses - -

Pre-aurikular Kanan Kiri

Fistel - -

Kista - -

Abses - -

Tuba Eustachii Kanan Kiri

Valsava test - -

c) Hidung

Rinoskopi Anterior Kanan Kiri

Vestibulum nasi Dbn Dbn

Kavum nasi Dbn Dbn

Selaput lender Dbn Dbn

Septum nasi Dbn Dbn

Lantai + dasar hidung Dbn Dbn

Konka inferior Dbn Dbn

Meatus nasi inferior Dbn Dbn

Konka media Dbn Dbn

Meatus nasi media Dbn Dbn

Polip - -

Korpus alineum - -

Massa tumor - -

6

Rinoskopi Posterior Kanan Kiri

Tidak dilakukan

Transiluminasi Sinus Kanan Kiri

Tidak dilakukan

d) Mulut

Hasil

Selaput lendir mulut Normal

Bibir Mukosa lembab

Lidah Normal

Gigi Karies (-)

Kelenjar ludah Normal

e) Faring

Hasil

Uvula Bentuk normal, terletak ditengah

Palatum mole Normal

Palatum durum Normal

Plika anterior Hiperemis (+)

Tonsil

Dekstra : tonsil T1, hiperemis (+),

permukaan rata, kripta tidak melebar

detritus (-)

Sinistra : tonsil T1, hiperemis (+),

permukaan rata, kripta tidak melebar

detritus (-)

Plika posterior Normal

Mukosa orofaring Normal

7

f) Laring

Hasil

Tidak dilakukan

g) Kelenjar Getah Bening Leher

Inspeksi : pembesaran KGB lnn. Submandibularis dekstra dan

sinistra (-)

Palpasi : pembesaran KGB lnn. Submandibularis dekstra dan

sinistra (-), nyeri tekan (-)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

VII. PEMERIKSAAN AUDIOLOGI

Tes Pendengaran Kanan Kiri

Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Faringitis akut

2. Tonsilitis akut

3. Laryngitis akut

IX. DIAGNOSIS KERJA

Faringitis akut

X. PENATALAKSANAAN

Edukasi

1. Menjaga higienitas mulut

8

2. Memperbanyak minum dan Menghindari minuman dingin dan makanan

yang dapat memicu timbulnya keluhan

3. Menghindari makanan yang dapat menyebabkan iritasi seperti makanan

berminyak atau berlemak

4. Istirahat yang cukup

Medikamentosa

Amoxcilin 3 X 1 tab 500 mg

OBH syrup 3 X1

- Terapi tradisional :

Daun lidah buaya, jeruk lemon dan madu

Caranya :

1. Daun lidah buaya dicuci bersih lalu dikupas diambil dagingnya (±90

gram)

2. Lalu blender dan dipanaskan hingga mendidih

3. Setelah hangat tambahkan air perasan jeruk lemon dan tambahkan

madu

4. Aduk rata, dan diminum 3 kali sehari

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

9

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Pendahuluan

Faringitis adalah suatu peradangan didalam rongga mulut atau faring yang

biasanya disertai kesulitan menelan. Kebanyakkan awal mula penyakit ini berasal

dari rongga mulut yang disertai demam dan lesu. Tapi biasanya hanya

berlangsung beberapa hari saja. Dan biasanya pasien datang berobat dengan

keluhan rasa sakit jika menelan.(1)

Faringitis banyak dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda.

Tetapi harus diperhatikan lamanya sakit tenggorokkan. Infeksi tenggorokkan oleh

organisme yang resisten atau tidak di terapi dapat membentuk abses yang

berbahaya diberbagai rongga jaringan lunak di sekeliling saluran nafas.(2)

Faringitis adalah suatu peradangan didalam rongga mulut atau faring.

Biasanya penyakit ini disertai dengan kesulitan menelan.(1)

3.2 ANATOMI

Secara anatomi faring terdiri dari 3 bagian, yaitu :(1,2,3,4)

Nasofaring

Orofaring

Laringofaring

A. Nasofaring

Disebut juga dengan epifaring, terletak antara basis sphenoid sebagai batas

atas pinggir bawah pallatum molle sebagai batas bawah, koana dan pallatum

10

molle sebagai batas depan dan vetebre cervical 1-2 serta basis sphenoid sebagai

batas belakang.(1,2,3,4)

Pada daerah dinding batas belakang dan atap terletak jaringan limfoid

yaitu disebut dengan tonsil faring atau adenoid. Pada dinding anterior bagian atas

terdapat 2 buah lubang sebagai muara cavum nasi ke nasofaring, yang disebut

koana atau nares posterior. Dibawah koana terdapat pallatum molle.(1,2,3,4)

Pada dinding lateral kiri dan kanan ditentukan cekungan yaitu muara tuba

eustachius ke nasofaring dan di belakang, muara tuba tersebut ditemui tonjolan

yaitu disebut torus tobarius. Dibelakang torus tobarius ditemukan pada suatu

lekukan atau celah yang disebut fossa Rosenmuller.(1,2,3,4)

B. Orofaring

Disebut juga nasofaring dengan batas atasnya adalah pallatum molle, batas

bawah adalah tepi atas epiglottis, ke depan adalah rongga mulut, sedangkan ke

belakang adalah vetebre cervical.(1,2,3,4)

Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring,

tonsil palatina, fossa tonsil,serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil

lingual dan foramen sekum.(1,2,3,4)

C. Laringofaring

Batas laringofaring sebelah superior adalah tepi atas epiglottis, batas

anterior adalah laring, batas inferior adalah oesofagus serta batas posterior

vertebra cervical. Didepan epiglottis ditemukan dua buah celah yang disebut

valleculla. Batas kedua celah ini merupakan suatu ligament yang disebut ligament

11

faringo epiglottica. Dibelakang ligament-ligament tersebut terletak suatu celah

yang disebut sinus piriformis.(1,2,3,4)

3.3 FISIOLOGI

Secara fisiologi faring berfungsi untuk respirasi, pada waktu menelan,

resonansi suara dan untuk artikulasi.(1,2,3)

Pada fungsi menelan terdapat 3 fase :

Fase oral, yaitu bolus makanan dari mulut menuju ke faring. Gerakan

disini disengaja ( voluntary ).

Fase faringeal, yaitu pada waktu transport bolus makanan melalui faring.

Gerakan disini tidak disengaja ( involuntary ).

Fase esofagal, gerakan ini tidak disengaja yaitu pada waktu bolus makanan

bergerak secara peristaltic dioesofagus menuju lambung.(1,3,4)

3.4 PATOFISIOLOGI

Pada faringitis akut mula-mula terjadi infiltrasi pada lapisan epitel. Bila

epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial mengadakan reaksi, terdapat

pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfnuklear. Proses ini

secara klinis tampak pada kriptus tonsil yang berisi bercak kuning yang disebut

detritus. Suatu tonsillitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsillitis

folikularis. Bila bercak-bercak detritus ini berdekatan menjadi satu, maka

terjadilah tonsillitis lakunaris. Bercak detritus yang melebar itu dapat lebih lebar

lagi, sehingga terbentuk membran semu ( pseudo membran ).(3,4)

12

Sedangkan pada faringitis kronis terdiri dari dua bentuk yaitu hiperplastik

dan otropi. Pada faringitis kronis hiperplastik terjadi perubahan mukosa dinding

posterior faring, tampak mukosa menebal serta hipertropi kelenjar limf

dibawahnya dan dibelakang arkus faring posterior ( lateral band ). Tampak

dinding mukosa posterior tidak rata yang disebut granuler.(4)

3.5 ETIOLOGI

Penyebab faringitis akut adalah kuman-kuman golongan streptococcus B

hemoliticus, streptococcus viridans serta streptococcus pyogenes. Sisanya

disebabkan oleh infeksi virus yaitu adenovirus, ECHO, virus influenza, serta

herpes. Cara infeksinya ialah oleh percikan ludah ( droplet infection ).(2,3,4,5)

Faktor-faktor predisposisi radang kronik di faring ini adalah rhinitis

kronis, sinusitis, iritasi kronik yang dialami perokok dan peminum alkohol juga

inhalasi uap yang merangsang mukosa faring pada pekerja di laboratorium.

Infeksi dapat menyebabkan terjadinya faringitis kronis. Daerah yang berdebu serta

orang yang biasa bernafas melalui mulut karena hidung tersumbat merupakan

salah satu faktor penyebab terjadinya penyakit ini.(3,4)

Pada faringitis kronis atropi diduga disebabkan oleh karena udara yang

tidak cukup di hangatkan dan di lembabkan oleh hidung. Seperti yang terjadi pada

pernafasan mulut kronis dan pada keadaan rhinitis atropika dimana fungsi

pelembaban dari hidung tidak berfungsi sehingga menimbulkan rangsangan serta

infeksi pada faring.(3,4)

13

3.6 TANDA DAN GEJALA

1. Faringitis akut

Gejala yang sering ditemukan ialah gatal dan kering pada

tenggorokkan, suhu tubuh naik sampai mencapai 40ºC, rasa lesu, rasa

nyeri di sendi, tidak nafsu makan ( anoreksia ), rasa nyeri ditelinga (otalgia

), bila laring yang terkena suara menjadi parau atau serak. Pada

pemeriksaan tampak faring hiperemis, tonsil membengkak dan hiperemis,

terlihat detritus membentuk folikel, kadang detritus berdekatan menjadi

satu ( tonsillitis lakunaris ) atau berupa membran semu. Kelenjar

submandibulla membengkak dan nyeri tekan, terutama pada anak-anak.(3,4)

2. Faringitis kronis

Faringitis kronis hiperplastik

Pasien mengeluh gatal, kering serta berlendir yang sukar di

keluarkan di tenggorokkan, disertai batuk. Pada pemeriksaan

tampak mukosa dinding posterior faring granular.(4)

Faringitis kronis atropika

Tenggorokkan terasa kering dan tebal, serta mulut berbau.

Pada pemeriksaan tampak pada mukosa faring terdapat lendir yang

melekat dan bila lendir itu diangkat tampak mukosa kering.(3,4)

14

3.6 DIAGNOSA

Diagnosa biasanya dibuat tanpa kesulitan, terutama terdapatnya gejala dan

tanda seperti yang dijelaskan diatas. Dan hasil pemeriksaan menyokong, maka

diagnosa faringitis dapat ditegakkan.(3,4)

3.7 DIAGNOSA BANDING

Mononukleus infeksiosa

Tonsilitis difteri

Scarlet fever

Angina agranulositosis

Tonsilitis kronik

Laringitis kronik.(4)

3.8 PENATALAKSANAAN

1. Faringitis akut

Antibiotik golongan penisilin atau sulfonamide selama 5 hari

Anti piretik

Obat kumur atau obat hisap dengan desinfektan

Bila alergi dengan penisilin dapat diberikan eritromisin atau

klindamisin

2. Faringitis kronik hiperplastik

Dicari dan diobati penyakit kronik di hidung dan sinus paranasal.

Tetapi lokal dengan melakukan kaustik memakai listrik atau zat kimia,

15

misalnya albotil atau nitras argenti. Sebagai simtomatis, diberikan obat

hisap atau obat kumur serta obat batuk ( antitusif atau ekspektoran ).

3. Faringitis kronik atropi ( sika )

Antibiotik berspektrum luas atau sesuai uji resistensi kuman

sampai gejala hilang

Obat kumur

Menjaga hygiene mulut

Obat simtomatik.(1,2,3,4)

3.8 KOMPLIKASI

Abses peritonsil

Abses para faring

Toksemia

Otitis media akut

Bronkhitis

Nefritis akut

Miokarditis

Artritis.(2)

3.9 PROGNOSA

Prognosa penyakit ini umumnya baik bila penyakit cepat diketahui dan

diterapi dengan tepat dan dapat sembuh dengan sempurna. Akan tetapi bila pasien

datang terlambat dan penyakit sudah berlanjut, maka prognosa akan kurang baik.

(4)

16

BAB IV

TEORI DAN PEMBAHASAN

4.1ANALISA KASUS

17

Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa, dan pemeriksaan fisik .

Diagnose berdasarkan gejala klinis

Seorang perempuan(24 tahun) datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 5

hari yag lalu. Rasa kering dan gatal pada tenggorokan (+), pasien mengaku seperti

terasa ada yang mengganjal di tenggorokan. Demam (+) tapi tidak terlalu tinggi,

menggigil (-), berkeringat (-). Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, nyeri

pada telinga (-), keluar air (-), , telinga berdenging (-), suara parau (-), nyeri pada

sendi (+). Riwayat batuk pilek (+) sejak 1 minggu yang lalu, batuk tidak

berdahak, batuk darah (-) , pilek tidak dipengaruhi cuaca, debu, makanan dan

obat-obatan.

Hal ini sesuai dengan teori dimana, gejala dari faringitis akut adalah Gejala

yang sering ditemukan ialah gatal dan kering pada tenggorokkan, suhu tubuh naik

sampai mencapai 40ºC, rasa lesu, rasa nyeri di sendi, tidak nafsu makan

( anoreksia ), rasa nyeri ditelinga (otalgia ), bila laring yang terkena suara menjadi

parau atau serak. Pada pemeriksaan tampak faring hiperemis, tonsil membengkak

dan hiperemis, terlihat detritus membentuk folikel, kadang detritus berdekatan

menjadi satu ( tonsillitis lakunaris ) atau berupa membran semu. Kelenjar

submandibulla membengkak dan nyeri tekan, terutama pada anak-anak.(3,4)

Diagnose berdasarkan etiologi dan factor predisposisi

Beberapa etiologi dan factor predisposisi faringitis akut adalah : Faktor-faktor

rhinitis kronis, sinusitis, iritasi kronik yang dialami perokok dan peminum alkohol

juga inhalasi uap yang merangsang mukosa faring pada pekerja di laboratorium.

Infeksi dapat menyebabkan terjadinya faringitis kronis. Daerah yang berdebu serta

orang yang biasa bernafas melalui mulut karena hidung tersumbat merupakan

salah satu faktor penyebab terjadinya penyakit ini.

Pada pasien ini, kemungkinan yang menjadi etiologi dan factor predisposisinya

adalah riwayat flu yang menyebabkan pasien sulit bernafas dengan hidung.

Diagnose berdasarkan pemeriksaan fisik

Beberapa pemeriksaan fisik yang ditemui pada faringitis akut adalah .

tampak faring hiperemis, tonsil membengkak dan hiperemis, terlihat detritus

18

membentuk folikel, kadang detritus berdekatan menjadi satu ( tonsillitis lakunaris

) atau berupa membran semu.

Pada pasien ini didapatkan pada pemeriksaan dinding faring hiperemis

dekstra dan sinistra.

Penatalaksanaan

Pada pasien Faringitis akut ini diberikan antibiotic amoksisilin 500mg 3

kali sehari selama 4hari. Hal ini sesuai dengan teori dimana pada kasus faringitis

akut dapat diberikan :

Antibiotik golongan penisilin atau sulfonamide selama 5 hari

Anti piretik

Obat kumur atau obat hisap dengan desinfektan

Bila alergi dengan penisilin dapat diberikan eritromisin atau

klindamisin

5 tingkat pencegahan faringitis:

1.Perlindungan Kesehatan ( Promosi Kesehatan)

Pencegahan yang dilakukan dengan pendidikan kesehatan yang ditujukan

untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap masalah kesehatan.

Contoh nya dengan perbaikan status gizi individu/perorangan ataupun

masyarakat untuk membentuk daya tahan tubuh yang lebih baik, seperti

mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung zat gizi yang lebih baik.

2.Perlindungan umum dan khusus terhadap penyakit-penyakit tertentu

Upaya spesifik untuk mencegah terjadinya penularan penyakit tertentu.

Contohnya dengan menggunakan masker, atau penutup mulut sehingga

mengurangi terpapar debu.

3.Penegakan diagnose secara dini dan pengobatan yang cepat dan tepat

4.Pemberantasan kecacatan

Dengan cara melakukan pengobatan secara berkesinambungan sehingga

tercapai proses pemulihan yang baik, melakukan perawatan khusus secara

19

berkala guna memperoleh pemulihan kesehatan yang lebih

cepat,meminum obat sampai tuntas.

5.Rehabilitasi

Tidak dilakukan

KESIMPULAN

20

Faringitis adalah suatu peradangan didalam rongga mulut atau faring.

Etiologi pada penyakit ini dapat disebabkan oleh kuman-kuman golongan

streptococcus B hemoliticus, streptococcus viridans, streptococcus pyogenes dan

sisanya disebabkan oleh virus seperti adenovirus, ECHO, virus influenza serta

herpes. Cara penularannya adalah oleh percikan ludah ( droplet infection ).

Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, tanda dan gejala yaitu,

rasa gatal dan kering pada tenggorokkan, suhu naik sampai 40ºC, rasa lesu, rasa

nyeri pada sendi, anoreksia, rasa nyeri ditelinga ( otalgia ), infeksi pada laring

akan menimbulkan suara parau atau serak, juga batuk pada faringitis kronis.

Pada pemeriksaan tampak faring hiperemis, tonsil membengkak dan

hiperemis. Pengobatan penyakit ini ditujukan pada penyakit primernya dan pada

umumnya prognosanya baik bila penyakit cepat diketahui dan diterapi dengan

tepat.

DAFTAR PUSTAKA

21

1. Ilmu kesehatan penyelaman; Barotrauma hal.52-57; Penerbit

PT.Gramedia Jakarta; 2000

2. Empey DW, Medder KT. Nasal decongestants. Drugs. 1981 Jun;21 (6)

: 438-43. Pubmed PMID : 6166444FKUI: Buku ajar THT; Gangguan

fungsi tuba; Penerbit FKUI, edisi ke-enam; tahun 2007

3. Stoll D. Inflamatory acute rhinosinusitis. Presse Med. 2001 Dec 22-

29; 30 (39-40 pt 2) : 33-40. Review. French. Pubmed PMID :

11819910

4. Boeis, Adam ; Buku ajar penyakit THT; Embriologi, Anatomi dan

Fisiologi telinga; Penerbit ECG, edisi 6; tahun 1991

5. Price, Sylvia A, Wilson, Lorraine M. Patofisiologi konsep klinis proses

penyakit. Edisi ke-enam. Penerbit Buku Kedokteran ECG. Jakarta,

2005 : 87-91

6. Alpen patel, MD ; Patologyous Eustachian Tube. Diakses tanggal 24

Oktober 2012. Diunduh dari :

http://www.emedicine.com/ENT/topic208.html

7. Johnson RW. Medical Encyclopedia. Adenoid Hypertrophy. Diakses

tanggal 24 oktober 2012. Diunduh dari:

http://www.HealthAto.com.br/otor/otor.html

8. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/11/

penanganan_bayi_celah_bibir_langit-langit.pdf

9. Soepardi EA, Iskandar N. Dalam : Karsinoma Nasofaring. Buku Ajar

THT. Edisi Kelima. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 2000 : 146-150

10. http://www.ayahbunda.co.id/Artikel/Gizi+dan+Kesehatan/

cegah.radang.telinga.tengah/001/001/229/203/-/4

11. Tanaka A, Ohashi Y, Kakinoki Y, Washio Y, Kishimoto K, Ohno Y,

Sugiura Y, Okamoto H, Nakai Y. Influence of allergic response on the

mucociliary system in Eustachian tube. Acta Otolaryngol Suppl.

1998;538:98-101. Pubmed PMID: 9879408.

22