DEMAM REMATIK AKUT (DRA )

Dr. H. Abdul razak D, SpA

DRA : DRA adlh : Peny. vaskular kolagen multisistem: Yg terjadi stlh infeksi streptokokus hemolytikus grup A Pd individu yg memp. faktor predisposisi. Def. sistem imunologik sebagai faktor predisposisi: Utk berkembangnya aktifitas DRA Keterlibatan kardiovaskular pd peny. ini ditandai: Oleh inflamasi endokardium dan miokardium Melalui proses "autoimmune" yg menyebabkan kerusakan jaringan. Inflamasi berat melibatkan perikardium.

DRA : Valvulitis merupakan tanda utama rematikkarditis yg paling banyak mengenai : Katup mitral(76%), Katup aorta (13%) Katup mitral + katup aorta (97%). Peny. ini khas cenderung timbul berulang: Menyebabkan peny. jantung didapat (acquired heart disease) Di banyak negara trtma negara berkembang. Insidens tertinggi ditemukan pd anak berumur : 5-15 tahun.

LANGKAH DIAGNOSTIK MANIFESTASI KLINIS DRA merupakan kumpulan sejumlah gejala dan tandaklinis spt : Paling sering adalah artritis Paling serius adalah karditis Paling aneh adalah korea Paling jarang serta paling tidak ada hubungan adalah nodus subkutan dan eritema marginatum. Tanda-tanda ini cenderung terjadi bersama-sama Dan dipandang sebagai sindroma (sindrom = berlari bersama), Artinya tanda ini dpt terjadi pd: Anak yg sama, Pd saat yg sama Dgn urut-urutan yg berdekatan

MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis dpt terjadi : Sendirian / kombinasi Dan berbeda setiap individu, Kombinasi tersering adlh artritis dan karditis DRA merupakan peny. pd banyak sistem: Trtm jantung, sendi, otak, dan jaringan kutan serta subkutan. Manifestasi klinis DRA bervariasi tergantung pd : Organ yg terlibat dan derajat keterlibatannya. Anak dgn pseudoparalisis, mengingatkan kita pd poliomielitis paralitikus, sebagai akibat poliartritis berat. Bbrp anak dgn CHF sebagai satu-satunya manifestasi serangan pertama DRA .

MANIFESTASI KLINIS MAYOR DRA

Manifestasi major tersering adlh: karditis danpoliartritis Diikuti korea, nodul subkutan dan eritema marginatum.

1. Karditis

Ditemukan pd 50% kasus, penyebab paling serius dgn mortalitis paling besar selama stadium akut Ssdh serangan akut pun cedera katup sisa dpt menyebabkan CHF yg sukar ditangani, Terkadang memerlukan intervensi bedah Banyak yg memandang karditis sebagai manifestasi DRA yg paling spesifik

1. Karditis A.Karditis akut ditandai dgn takikardia :Merupakan salah satu tanda klinis awal miokarditis. Penentuan frekuensi HR paling dpt dipercaya bila pasien tidur, Demam dan CHF menaikkan frekuensi HR : Demam dan CHF mempersukar penggunaan frekuensi HR utk menentukan adanya miokarditis Bila tidak ada demam dan CHF, Penghitungan frekuensi HR ketika individu sedang tidur merupakan metode yg dpt dipercaya utk memantau perjalanan karditis.

1. Karditis B. Dijumpai Bising yg significant akibat valvulitis (regurgitasi katubAorta / Mitral ). DRA merupakan penyebab utama insufisiensi katup mitral yg didapat pd anak dan orang dewasa muda. DRA disertai dgn gejala non spesifik spt:

Mudah lelah, anoreksi dan kulit pucat kekuning-kuningan. individu mungkin menderita demam ringan dan mengeluhnapas pendek, nyeri dada, dan artralgia

C. Endokarditis suatu radang daun katup mitral dankatup aorta serta khordae katup mitral : Merupakan komponen karditis reumatik yg paling khas. Katup pulmonal dan katup trikuspidal jarang terlibat. Insufisiensi mitral merupakan tanda karditis reumatik.

1. Karditis Bising Insufisiensi mitral ditandai oleh adanya Bising holosistolik halus (pansistolik), Dgn nada tinggi di apeks.

Bising paling baik terdengar bila pasien tidur miring ke lateral kiri. Titik maksimum pd apeks dan menyebar ke aksila kiri.

Bila ada insufisiensi mitral yg berat, biasanya disertaibising stenosis relatif : Yaitu bising mid sampai akhir diastolik dgn nada rendah. Bising ini disebut bising Carey Coombs, Terjadi ok lbh banyak darah yg didorong melalui lubang katup ke dlm ventrikel kiri selama pengisiannya, Shg terjadi turbulensi dan menimbulkan bising.

1. Karditis Bising Insufisiensi aorta terjadi pd 20% kasus DRA. Bising yg terjadi biasanya bersamaan dgn bisinginsufisiensi mitral: Namun dpt murni dari aorta. Bising insufisiensi ini adalah: Diastolik awal, dekresendo, nada tinggi Dan dimulai dari komponen aorta suara jantung kedua. Nadi perifer pasien insufisiensi aorta teraba spt melompat-lompat (water hammer pulse), Hal ini ok tekanan nadi sistolik sgt tinggi akibat adanya kebocoran katup tersebut. Bila kebocoran katup tersebut berat, akan teraba getaran bising (thrill) diastolik di daerah sela iga 2-3 tepi kiri sternum.

1. Karditis D.Perikarditis (friction rub, efusi pericardium, nyeri dada) Pembesaran jantung sgt cepat terjadi dgn adanya perikarditis. Perikarditis ini biasanya ditanda oleh adanya bising gesek perikardial, Yaitu bising yg terjadi ok adanya pergeseran antara permukaan perikardium parietal dan viseral yg meradang

E.Miokarditis berat dpt menyebabkan kardiomegali danggn kontraktilitas miokard Pd ekokardiogram, Miokarditis atau insufisiensi katup yg berat dpt menyebabkan CHF. CHF yg tampak nyata terjadi pd 5% pasien DRA, trtm pd anak yg masih muda.

1. Karditis F. Cedera katup sisa Cedera katup sisa dpt menyebabkan CHF yg sukar ditangani: CHF: yaitu desakan venosa meninggi, muka sembab, hepatomegali, ronki paru, kencing sedikit, dan edema

Semuanya dpt dipandang sebagai bukti adanya karditis. Keparahan CHF pd anak sgt bervariasi dr ringan - berat. Irama derap (gallop) protodiastolik, terjadi ok pengerasan suara jantung ke 3 :

Irama derap presistolik biasanya jarang Dan terjadi ok pengerasan suara jantung ke 4 Kombinasi ke 2 irama derap ini disebut derap kombinasi.

Merupakan suatu aksioma, bahwa setiap anak dgn penyakit jantung reumatik (PJR) yg datang dgn CHF pasti menderita karditis aktif

2. Poliartritis Ditemukan pd 70% kasus Merupakan manifestasi mayor yg paling sering :Kelainan ini paling tidak spesifik dan sering menyebabkan kesalahan utama diagnosis DRA Pada kebanyakan pasien, artritis merupakan manifestasi DRA yg paling sering, Namun bukan yg paling serius, spt yg dikatakan oleh laseque, demam reumatik menjilat sendi tetapi menggigit jantung. Gejala artritis adlh dijumpainya tanda radang pd sendi yg terkena (bengkak, panas, merah, nyeri) Nyeri sendi kadang-kadang sangat parah shg gerakan sendi sangat terhambat, dan tampak seperti pseudoparalisis.

2. Poliartritis Artritis berbeda dgn artralgia, ok pd artralgia nyerinya ringan dan tidak disertai tanda-tanda bengkak maupun merah. Umumnya artritis mengenai sendi-sendi besar, spt: Lutut, pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan Sedangkan sendi-sendi kecil di perifer jarang terkena. Artritis pd DRA bersifat khas, yaitu: Asimetris , sering melibatkan >1 sendi, bersamaan atau bergantian atau berpindah pindah (poliartritis migrans) Sbgn besar pasien, artritis sembuh dlm 1 minggu, dan biasanya tdk menetap lbh lama dari 2 atau 3 minggu. Artritis ini berespons dgn cepat pada salisilat, bahkan pd dosis rendah sekalipun. Secara radiologis sendi tdk menunjukkan kelainan.

3. Eritema marginaturn Ditemukan < 10% kasus Merupakan bercak kemerahan / ruam yg khas utk DRAdan jarang ditemukan pd penyakit lain. Ok kekhasannya tanda ini dimasukkan dlm manifestasi mayor Bercak kemerahan / ruam yg berbatas tegas, tidak gatal Lesi ini berdiameter 2,5 cm dan paling sering ditemukan : Pada batang tubuh Tungkai proksimal Tidak pernah di wajah Lesi tampak makin jelas bila ditutup dgn handuk basah hangat atau mandi air hangat Pd pasien berkulit hitam sukar ditemukan. Eritema ini timbul sewaktu waktu selama sakit, meskipun tersering adlh pd stadium awal, Dan biasanya terjadi hanya pd pasien DRA dgn karditis

4.

Nodul subkutan Ditemukan pd 2-10% kasus, trtm pd kekambuhan Frekuensi manifestasi ini menurun sejak bbrp dekade terakhir, Dan kini hanya ditemukan pd pasien peny. DRA kronik. Merupakan nodul yg keras, tdk nyeri, tdk gatal, ukurannya bervariasi dari diameter 0.2-2 cm Dpt digerakkan secara bebas/mobil, Biasanya lebih kecil dari nodulus artritis reumatoid Dan menghilang lebih cepat. Nodul subkutan biasanya simetris dan terletak pada daerah daerah permukaan ekstensor sendi, Trtm ruas jari, lutut, dan persendian kaki. Kadang-kadang nodulus ini ditemukan pd kulit kepala dan di sepanjang tulang belakang Dan berlangsung bbrp minggu. Kulit yg menutupi Nodulus ini tdk pucat ataupun meradang. Nodulus ini muncul hanya ssdh bbrp minggu sakit Dan kebanyakan hanya ditemukan pd pasien karditis.

5. Korea sydenham atau St. Vitus dance Ditemukan pd 15% kasus: Trtm pd anak perempuan sebelum puber (8-12 tahun) Manifestasi ini mencerminkan keterlibatan sistem syaraf sentral pd proses radang: Menyebabkan disfungsi ganglia basalis dan komponen neuron korteks Hubungan korea Sydenham dgn DRA tetap merupakan ??? Pasien dgn korea datang dgn gerakan-gerakan yg tdk terkoordinasi dan tdk bertujuan serta emosi labil. Manifestasi ini lebih nyata bila pasien bangun tidur dan dalam keadaan stres. Pasien tampak selalu gugup dan seringkali menyeringai./ meringis: Bicaranya pertahan-tahan/cadel dan meledak-ledak. Koordinasi otototot halus sukar. Tulisan tangannya jelek dan ditandai dengan coretan ke atas yg tidak mantap dengan garis yang ragu-ragu. Pd saat puncak gejala, tulisannya tidak dpt dibaca sama sekali.

5. Korea sydenham atau St. Vitus dance Kelabilan emosinya khas,pasien mudah menangis : Dan menunjukkan reaksi yg tidak sesuai. Perhatiannya terganggu : Anak selalu gelisah dan tdk kooperatif. Seringkali manifestasi ini pd permulaannya diduga ke arah peny. Kejiwaan: Shg banyak dr mereka yg dibawa ke dokter jiwa. Tanpa pengobatan gejala korea ini ; Menghilang dalam 1 - 2 minggu. Pd kasus yg berat, meskipun dgn terapi gejala ini dpt menetap selama 3 - 4 minggu : Dan bahkan ada yg dpt mencapai 2 tahun, walaupun jarang

MANIFESTASI MINOR DEMAM REUMATIK Demam dan arthralgia: Manifestasi klinis yg ditemukan juga pd banyak peny. lain. 1. Demam Demam terjadi pd fase awal DRA yg tdk diobati. Demam selalu terjadi pd serangan poliartritis reumatik, Sering pd karditis reumatik murni, Namun tidak ada pd korea Sydenham murni. Jenis demamnya spt malaria, remiten, tanpa variasi diurnal yg lebar, Khas seperti jenis ser. artritis reumatoid juvenil sistemik. Suhunya jarang melebihi 39C dan umumnya kembali normal dlm 2 atau 3 minggu, Walaupun tanpa pengobatan.

LAMANYA SERANGAN DEMAM REUMATIK

Lamanya serangan demam reumatik bervariasi Tergantung pd kriteria yg digunakan utk menentukannya Dan pd manifestasi klinis yg ada. Serangan terpendek biasanya terjadi pd artritis reumatik, Disebut lebih pendek bila hilangnya manifestasi klinis akut dianggap sebagai titik akhir. yg lebih panjang terjadi pd korea dan terpanjang adlh pd karditis. Disebut lebih panjang jika titik akhirnya adlh kembalinya laju endap darah (LED) menjadi normal

LAMANYA SERANGAN DEMAM REUMATIK

Pd bbrp kasus manifestasi klinis mayor seperti: Korea, eritema marginatum dan nodulus, dpt menetap Atau bahkan baru muncul sesudah reaktan fase akut normal kembali. Lama serangan awal DRA berkisar dari sekitar 6 minggu (pd 1/3 kasus) s/d 3 bulan. Namun pd pasien dgn karditis berat, proses reumatik aktif dpt berlanjut 6 bulan Keadaan ini disebut demam reumatik 'kronik'.

PROSES DEMAM REUMATIK

Proses DRA dianggap aktif bila terdapat salahsatu tanda - tanda berikut ini: Artritis, Bising organik baru, Ukuran jantung membesar, Nadi selama tidur melebihi 100/menit, Korea, Eritema marginatum, Nodulus subkutan. CHF tanpa penyakit berat juga merupakan tanda karditis aktif LED yg terus menerus tinggi selama 6 bulan Tidak dipandang sebagai suatu tanda aktivitas reumatik jika tidak ada tanda-tanda klinis lain.

ARTRALGIA

Yaitu nyeri sendi tanpa disertai tanda-tandaobyektif pd sendi. Artralgia biasanya melibatkan sendi-sendi besar. Kadang-kadang nyerinya sangat hebat shg tidak mampu menggerakkannya

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Saat ini belum ada uji laboratorium tersendiri maupunbersamaan dgn uji lain yg memungkinkan diagnostik spesifik DRA Ada 3 gol. uji laboratorium yg berguna untuk menegakkan diagnosis DRA bila dilakukan bersamaan dgn timbulnya manifestasi klinis. 1. Uji yg menggambarkan radang jantung ringan akut; reaktan fase akut. 2. Uji bakteriologi dan serologi yg melengkapi bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya. 3. Pemeriksaan lainnya : Radiologi, Elektrokardiografi, Ekokardiografi yg digunakan utk menilai adanya dan tingkat keparahan penyakit jantung.

Reaktan fase akut Tiga uji yg biasa digunakan adalah :1. Angka leukosit darah perifer,Angka leukosit merupakan uji yg paling berubah-ubah dan paling kurang diandalkan. pasien DRA dpt mempunyai jumlah leukosit normal. 2. Laju endap darah (LED) LED adlh yg paling berguna utk memantau jalannya penyakit. Peningkatan LED hampir selalu ditemukan pd karditis Nilai LED naik dgn tajam selama DRA, dgn pengecualian pd gagal jantung LED dapat normal. LED kembali normal bila penyakit reumatiknya mereda. Proses ini dipercepat dgn pengobatan anti radang tertentu Rebound LED terjadi jika pengobatan anti radang dihentikan dgn cepat.

3.

Protein C reaktif (CRP)ditemukan pd karditis : CRP merupakan indikator yg lbh tepat utk menentukan adanya jaringan radang dan tingkat aktivitas reumatik. CRP adlh protein yg muncul dlm serum selama proses radang CRP tdk dipengaruhi oleh adanya CHF Ke 3 uji ini merupakan indikator adanya radang jaringan non spesifik. Nilai abnormal selama fase DRA Juga abnormal pd bbrp infeksi bakteri dan peny. kolagen vaskular. Pd korea Sydenham uji ini seringkali normal.

Peningkatan C-Reactive protein hampir selalu

Uji untuk diagnosis infeksi streptokokus

Bukti adanya faringitis streptokokus grup Asebelumnya, Yg diperlukan utk konfirmasi diagnosis DRA. Diagnosis infeksi selama masa akut biasanya dilakukan dgn biakan : Walaupun peristiwa yg mendahului DRA adlh faringitis streptokokus grup, A, Biakan tenggorok pd organisme ini sering negatif, pd 2/3 pasien DRA. Analisis antibodi thdp antigen streptokokus dlm serum pasien merupakan metode yg lbh dpt dipercaya Utk mendapatkan bukti adanya infeksi ini sebelumnya.

UJI UTK DIAGNOSIS INFEKSI STREPTOKOKUS

Uji serologi yg paling sering dilakukan adalah : Uji antistreptolisin O (ASTO) dan uji ini secara umum dipakai utk uji antibodi streptokokus. Uji yg lain adlh uji anti-desoksiribonuklease B (anti DNAse B) terbukti sama-sama dpt dipercaya oleh para peneliti ttt. Dan uji streptozim yg merupakan uji aglutinasi trhdp bbrp antigen streptokokus. Uji ini mudah dilakukan namun reliabilitasnya msh dipertanyakan

4. TANDA-TANDA ELEKTROKARDIOGRAFIPemeriksaan EKG awal dan berseri berguna utk mendiagnosis dan menatalaksana DRA Walaupun pemeriksaan ini kadang normal kec. adanya gambaran sinus takikardia. Pemanjangan interval PR terjadi pd 28 - 40% pasien, jauh lebih sering dp penyakit demam yg lain, Karenanya berguna pd diagnosis DRA dan termasuk kriteria minor. Aritmia lain dpt timbul misalnya blokade AV derajat II, disosiasi AV, bahkan blokade AV total. Perubahan gelombang ST nonspesifik mungkin ok miokarditis. Kadang ditemukan juga disritmia yg biasanya benigna dan dpt sembuh sendiri.

PEMERIKSAAN LAINYA Gambaran radiologi Pemeriksaan CXR seri berguna utk menentukan adanya kardiomegali Dan kemungkinan adanya perikarditis CXR normal tidak dpt menyingkirkan adanya karditis. Kadang dpt ditemukan 'pneumonitis' reumatik sebagai infiltrat basal paru bilateral difus. Kardiomegali dgn gambaran seperti botol akan memberikan kesan efusi perikardium : Meskipun tidak ditemukan bising gesek perikardium. Efusi perikardium ini paling baik dikonfirmasi dgn ekokardiografi. Bertambahnya vaskularisasi paru akibat bendungan vena atau edema pulmonum memberikan bukti yg kuat Adanya gagal jantung progresif. Pembesaran aurikula atrium kiri menunjukkan Bahwa penyakitnya kronis.

GAMBARAN EKOKARDIOGRAFI Diagnosis karditis pd DRA biasanya ditegakkan biladidapatinya adanya bising jantung yg bermakna: Ttp secara klinis diagnosis sukar ditegakkan ok adanya takikardia yg bersamaan dgn demam. Kerusakan katup jantung permanen merupakan sekuele ok DRA Diagnosis karditis yg ringan secara klinis sangat sukar ditegakkan: Dan peran ekokardiografi doppler sangat membantu utk menegakkan adanya regurgitasi mitral atau aorta. Tetapi harus diingat bahwa regurgitasi yg trivial/sepele pd pemeriksaan color doppler dpt ditemui pd orang normal Dan sering ditemui melintasi katup mitral dan trikuspid tetapi sgt jarang pd katup aorta

GAMBARAN EKOKARDIOGRAFI

Ekokardiografi membantu mendiagnosismiokarditis, dan dpt dinilai tingkat keparahannya, yaitu : Dgn menilai tingkat kontraktilitas miokardium Dan mengukur fraksi ejeksi. Juga dpt dinilai ada tidaknya regurgitasi mitral dan aorta. Dimensi ventrikel dpt diukur dgn teknik ini. Adanya perikarditis dan kira-kira jumlah cairan Dpt diketahui dgn pemeriksaan ini.

Catatan Keadaan berikut ini merupakan perkecualian pemakaian kriteria Jones; 1.Korea dpt terjadi sebagai satu-satunya manifestasi klinis DRA 2.'indolent carditis" dpt merupakan satusatunya manifestasi klinis pd pasien yg datang bbrp bulan setelah onset DRA 3.Seringkali pasien yg mengalami kekambuhan (recurrence) tidak memenuhi kriteria Jones

DIAGNOSISDiagnosis DRA ditegakkaan berdasarkan Kriteria jones (revisi 1992), KRITERIA JONES : Bila ditemukan : 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor Diagnosis kriteria mayor : Karditis , Potiartritis, Korea, Eritema marginatum, Subkutaneus nodul Diagnosis kriteria minor : Demam, Arthralgia, EKG : PR intervat memanjang, Peniggian reaksi pada fase akut : LED meninggi dan atau CRP Ditambah dgn sebelumnya mengalami infeksi tenggorok streptokokus Grup A, Salah satu yg berikut harus ada: Kultur apus tenggorok (+) atau Tes antigen streptokokus yg segera Peninggian titer antibodi streptokokus (ASTO) Riwawat menderita DRA atau Peny. jantung rematik sebelumnya

DIAGNOSISKRITERIA DIAGNOSIS DRA BERDASARKAN KRITERIA JONES (REVISI 1992)KRITERIA MAJOR KRITERIA MINOR

1 2 3 4 5

Karditis Potiartritis Korea Eritema marginatum Subkutaneus nodul

1 Arthra[gia 2 Demam 3 Laboratorium : - peniggian reaksi pada fase akut - LED meninggi dan atau CRP 4 EKG : PR intervat memanjang

Kriteria Diagnosis DRA tidak absolut : Bila hanya dijumpai Korea saja, Harus dibuktikan mengalami infeksi tenggorok oleh streptokokus grup A

DIAGNOSIS Diagnosis karditis dpt ditegakkan dgn didapatinya: Takikardia, bising jantung (biasanya disebabkan bising, mitral regurgitasi dan aorta regurgitasi) yg disebabkan valvulitis, perikarditis, kardiomegali dan tanda-tanda gagal jantung. Artritis ok DRA sering mengenai sendi besar : Dan mengenai > satu sendi serta berpindah-pindah. Sendi akan mengalami pembengkakan, merah, sakit yg berat serta sukar digerakkan Manifestasi major yg lain berupa korea, poliartritis dan eritema margi natum lebih jarang didapati. Korea sering didapati sebagai gejala tersendiri Eritema didapati bersama dgn karditis dan poliartritis.

DIAGNOSIS Mendiagnosis DRA dgn tepat adlh sangat sukar, ok tanda-tanda ygada pd DRA juga tdpt pd penyakit lain. Disamping itu uji laboratorium yg spesifik tdk ada. Adakalanya dpt terjadi over diagnosis atau under diagnosis. Dr. Jones menyatakan bahwa observasi jangka lama Selalu diperlukan sebelum diagnosis ditegakkan Dua pengecualian penggunaan kriteria Jones disebutkan pd Revisi 1965 dan ditekankan lagi pada Revisi 1992 Yaitu : 1. Bila didapati adanya murmur regurgitasi mitral atau aorta yg baru tanpa adanya kejadian aktifitas rematik, Seperti tanpa gejala, tanpa demam dan mempunyai LED normal 2. Pd korea sydenham tanpa manifestasi minor yg lain. Salah satu dr pengecualian tersebut terjadi sebagai manifestasi yg tersendiri ok etiologi rematik tanpa disertai manifestasi mayor atau minor

DIAGNOSIS Kriteria Jones (Revisi 1992) juga menggunakan istilah "indolentKarditis " utk adanya PJR yg sebelumnya tdk dikenali yg tdk berhubungan dgn paska episode DRA Kriteria jones-focused menyatakan selama masa inisial demam rematik, terdapatnya PJR spt regurgitasi mitral dan aorta menyokong diagnosis DRA . Dukungan manifestasi minor dan konfirmasi adanya infeksi streptokokus sebelumnya SelaIu hanya utk memuaskan kriteria Jones. Karena PJR dan korea yg tunggal selaIu disebabkan DRA, maka 3 manifestasi major lainnya seperti Poliartritis. eritema marginatum dan nodulus subkutan memerlukan konfirmasi konvensional dgn kriteria Jones. Peran pemeriksaan ekokardiografi doppler juga dikemukakan trtm pd karditis ringan yg adakalanya murmur sukar dideteksi ok takikardia Dan pemeriksaan doppler dpt memperlihatkan adanya regurgitasi mitral pd penderita dgn korea dan poliartritis rematik murni.

Untuk menghindarkan overdiagnosis.Adanya regurgitasi mitral dan regurgitasi aorta yg tdk dpt didengar mesti dibatasi pd penderita dgn poliartritis yg samar samar Regurgitasi mitral yg silent dpt dibedakan dr yg fisiologik jika memenuhi kriteria sbb : 1. Regurgitasi mesti holosistolik. 2. Aliran regurgitasi meluas kedinding atrium kiri. 3. Aliran regurgitasi mempunyai aliasing yg nyata (gambaran mosaik pada color flow) 4. Aliran regurgitasi dpt dikonfirmasi lebih dari satu dataran pemeriksaan ekokardiografi.

Aorta regurgitasi yg silent dpt dikomfirmasi olehregurgitant jet Holosistolik meluas ke ventrikel kiri ke puncak anterior mitral valve leaflet- Meskipun kriteria Jones dipakai pd hampir seluruh dunia

utk menegakkan diagnosis DRA , - Tidaklah berarti kriteria Jones tdk mempunyai kelemahan - kelemahan. - Sampai sekarang blm ada alat diagnosis yg cukup praktis utk mendiagnosis DRA

Klasifikasi derajat penyakit( berhubungan dgn tata laksana) Artritis tanpa karditis Artritis + karditis, tanpa kardiomegali (Karditis minimal ) Artritis + kardiomegali( Karditis sedang ) Artritis + kardiomegali + gagal jantung(Karditis berat )

TATALAKSANA KOMPREHENSIF PD PASIEN DGN DEMAM REMATIK MELIPUTI :1. Tata laksana DRA ( lihat tabel 1/ figur 2 ): Pengobatan eradikasi streptokokus saat serangan DRA Pencegahan sekunder / kekambuhan (rekurensi) DRA Pencegahan endokarditis pd kasus dgn kelainan katup. Menghilangkan gejala yg meyertainya / spt tirah baring, pengunaan anti inflamasi penatalaksanaan gagal jantung dan korea,

2. Bila gejala klinis dan riwayat peny. mengarah pd DRA makasegera periksa : ASTO, CRP, LED, tenggorok dan darah tepi lengkap. Utk memastikan keterlibatan jantung maka diperlukan pemeriksaan ekokardiogram( jika fasilitas mendukung).

TATALAKSANA KOMPREHENSIF PD PASIEN DGN DRA MELIPUTI :

TATALAKSANA KOMPREHENSIF PD PASIEN DGN DEMAM REMATIK MELIPUTI :3. Pencegahan primer diberikan antibiotika utk eradikasistreptokokus: Pengobatan thdp Faringitis streptokokal utk mencegah serangan primer DRA (Penisilin atau Eritromisin 40mg/kgBB/hari selama 10 hari bagi anak dgn alergi penisilin 4. Tirah baring (bed rest) bervariasi tergantung berat ringannya. penyakit. ( lihat tabel 1) 5. LED merupakan indikator penting masih adanya demam rematik aktif. Aktivitas anak dpt dimulai setelah LED kembali normal.

TATALAKSANA KOMPREHENSIF PD PASIEN DGN DEMAM REMATIK MELIPUTI :6. T/ antiinflamasi hrs dimulai stlh diagnosis DRA ditegakkan ( Tabel 1) Bila hanya ditemukan artritis berikan : Asetosal (100 mg/kg BB/hr) utk 2 mg dan dosis perlahan-lahan diturunkan stlh 2 mg. Gejala artritis menghilang stlh pemberian aspirin dlm 24-36 jam ,sangat menyokong artritis disebabkan DRA , Dosis diturunkan 75 mg/kgBB selama 4 minggu berikutnya Pd karditis ringan s/d sedang berikan : Asetosal (90-100 mg/kgBB/hr) selama 4-8 mg tgtg respon klinis. Bila ada perbaikan, maka dosis diturunkan bertahap selama 4-6 mg berikutnya. Pd karditis berat dgn gagal jantung berikan :. Prednison (2 mg/kgBB/hari) setama 2-4 minggu dosis jangan lebih 60-80 mg/hari, Tap off selama 2 minggu

TATALAKSANA KOMPREHENSIF PD PASIEN DGN DEMAM REMATIK MELIPUTI :7.Gagal jantung : Penderita DRA yg disertai CHF memerlukan tirah baring Lamanya bergantung kondisi penderita. Digoksin digunakan pd penderita DRA walau masih kontroversi Krn resiko intoksikasi dan aritmia. Diuretik digunakan disertai restriksi cairan dan garam Korea: Penderita korea dianjurkan mengurangi stres fisik dan emosi. Penggunaan anti inflamasi masih kontroversi dan tidak diperlukan pd penderita dgn korea yg murni. Untuk kasus korea berat berikan : Fenobarbital (dosis 15-30 mg tiap 6-8 jam), Dapat digunakan haloperidol (dimulai dgn dosis 0,5 rng dan ditingkatkan sampai 2 mg setiap 8 jam). Selain itu juga digunakan valproic acid, chlorpromazine dan diazepam.

8.

TABEL 1. TATALAKSANA DRA DAN REAKTIVASI PJRPETUNJUK TIRAH BARING , AMBULASI/ KEGIATAN DAN. REKOMEDASI PENGGUNAAN ANTI INFLAMASIManifestasi klinis Artritis Tanpa karditis Tirah baring Obat anti Inflamasi - Asetosal 100mg/kgBB selama 2 minggu - 75 mg/kgBB selama 4 minggu berikutnya Kegiatan

- 2 minggu, - Mobilisasibertahap 2 minggu

-Ambulasi dalamrumah1-2 minggu -Ambulasi luar (sekolah) 2 minggu, -Aktifitas penuh > 4-6 minggu

Artritis + karditis

Tanpakardiomegali ( Karditis minimal )

2-3 minggu, mobilisasi bertahap 4 minggu

- Asetosal dosis 90 - 100 mg/kg BB/hari selama 4 - 8 minggu, - Ditapp. selama 4-6 minggu

-Ambulasi dalamrumah 4 minggu - Ambulasi luar (sekolah) 2- 4 minggu, -Aktifitas penuh > 610 minggu

TABEL 1. TATALAKSANA DRA DAN REAKTIVASI PJRPETUNJUK TIRAH BARING , AMBULASI/ KEGIATAN DAN. REKOMEDASI PENGGUNAAN ANTI INFLAMASIArtritis + kardio4-6 minggu, megati mobilisasi ( Karditis sedang ) bertahap 6 minggu - Asetosal dosis 90 - 100 mg/kg BB/hari selama 4 - 8 minggu, - Ditapp. selama 4-6 mingguPrednison 2 mg/kgBB selama 2-4 minggu, - Tap off setama 2 minggu Asetosal 75mg/kgBB mulai awal minggu ke 3 selama 4 - 8 minggu, ditapp. selama 4-6 minggu

-Ambulasi dalamrumah 4 -6 minggu -Ambulasi luar (sekolah) 1- 3 bulan -Aktifitas penuh > 36 bulan

Artritis + kardiomegali + dekomp. kordis ( Karditis berat )

2-4 bulan/selama Dekomp.kordis, jika mobilisasi berthp Dekomp. kordis (-)

-Ambulasi dalam rumah2-4 bulan -Ambulasi luar (sekolah) 2- 3 bulan -Aktifitas penuh Bervariasi

TABEL 1. TATALAKSANA DRA DAN REAKTIVASI PJRPETUNJUK TIRAH BARING , AMBULASI/ KEGIATAN DAN. REKOMEDASI PENGGUNAAN ANTI INFLAMASI Keterangan:Perawatan di RS, Minimal selama tirah baring total

Perhatian khusus:- Gastritis - Hipertensi - Tuberkulosis

Tabel 2. Petunjuk Tirah baring dan ambulasiHanya artritis Karditis minimal Karditis sedang Karditis berat

Tirah baring 2 minggu

4 minggu

4-6 minggu

2-4 bulan

Ambulasi dalam rumah Ambulasi luar (sekolah)Aktifitas penuh

1-2 minggu

2-3 minggu

4-6 minggu

2-3 bulan

2 minggu

2-4 minggu

1-3 bulan

2-3 bulan

Setelah 4-6 minggu

Setelah 6-10 minggu

Setelah 3-6 bulan

Bervariasi

Tabel 3. Rekomedasi penggunaan anti inflamasiHanya Artritis Karditis minimal Prednison Aspirin 0 Total 6 minggu 0 Total 8-12 minggu Karditis sedang 0 Total 8-12 minggu Karditis berat 2 - 4 minggu Total 8- 14 minggu

Tabel 4: TATALAKSANA PENCEGAHANPENCEGAHAN PRIMER : Pengobatan thdp Faringitis streptokokal utk mencegah serangan primer DRA Cara Pemberian

Jenis antibiotikBenzatin Penisilin G

Dosis

Frekuensisatu kali Diberikan setiap 28 hari (bukan tiap bulan)

Intramuskul er

- 600.000 unitbila BB < 27kg - 1.2 juta unit bila BB > 27 kg

Oral

Penisilin V Anti biotik lain yang dapat digunakan seperti : -Klindamism -Nalsillin -Amoksisitin -Sefaleksin Tetrasiklin dan sulfa jangan digunakan

-250 mg / 400.000unit -40 mg/kg BB/hari (jangan > I gr/hari)

-4 kali sehari selama10 hari -3-4 kali sehari selama 10hari

Tabel 4: PENCEGAHAN SEKUNDER : Pencegahan berulangnya DRAIntramuskuler BenzatinPenisilin G

- 600.000 unitbila BB < 27kg - 1.2 juta unit bila BB > 27 kg

Diberikan setiap 28 hari (bukan tiap bulan)

Oral

Penisilin V Sulfadiazin EritromisinTetrasiklin jangan digunakan

250 mg 500 mg 250 mg

2 kali sehari 1 kali sehari 2 kali sehari

Pada penderita yg memp.resiko tinggiDRA diberikan injeksi setiap 4 minggu. Resiko meningkat pd penderita DRA dgn serangan multipel sebelumnya, Sedangkan resiko rendah jika interval serangannya lama. Lamanya pemberian pencegahan sekunder dpt dilihat pd tabel 4

Tabel 5.DURASI PENCEGAHAN SEKUNDER DEMAM REUMATIKKategoriDemam rematik dgn karditis dan kelainan menetap*

DurasiSekurangnya 10 tahun sejak katup yg episode terakhir dan sampai usia 40 tahun dan kadang kadang seumur hidup 10 tahun atau sampai dewasa (paling lama)

Demam rematik dga kardifis tanpa kelainan Menetap *

Demam rematik tanpa karditis 5 tahun atau s/d 21 tahun (paling lama)

* Klinis atau ekokardiografi

TERAPI SURGIKAL DAN INTERVENSI INVASIF PADA DRA DAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK (PJR):

T/ surgikal penderita PJR tlh lama dilakukan, trtm pdkasus dgn : Stenosis mitral, Regurgitasi mitral Dan regurgitasi aorta, Merupakan tindakan penanganan invasif akhir Dan biasanya dilakukan pd dewasa. T/ surgikal memerlukan: Biaya yg besar Dan memerlukan follow up sepanjang hidup Trtm kasus penggantian katup. T/ surgikal pilihan yg terbaik utk kelainan katup akibat sekuele DRA

Dr.H. Abdul Razak D, Sp. A