Dolor de garganta

(ESE motivo de consulta…)

Estreptococo pyogenes (β hemolítico Grupo A)

R a macrófagos Estreptilisina O Beta hemólisis ASLO

Inhibe complemento Crea Ac Cepas y FR

PREVALENCIA- En niños SINTOMÁTICOS: . Todas las edades: 37% . Subgrupo < 5 años: 24%- En niños ASINTOMÁTICOS: . Todas las edades: 12% . Subgrupo < 5 años: 3’8%- ADULTOS sintomáticos: 5-15%.

Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analisis. Nader Shaik et al. Pediatrics 2010;126;e557-e564.

Clínica Pruebas Clínica Pruebas microbiológicasmicrobiológicas

La sospecha clínica

≥2 CRITERIOS de CENTOR• Exudado amigdalar• Adenopatías cervicales• Fiebre > 38ºC• Ausencia de tos

PROBABILIDAD BAJA:

-< 3 años *-Tos-Rinorrea-Conjuntivitis-Estornudos -Ronquera-Diarrea-Aftas/úlceras/vesículas

Criterios de McIsaac: . 3-14 años: + 1 punto

. 15-44 años: 0 puntos

. > 45 años: - 1 punto

Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. Med Decis Making. 1981. McIsaac, W. J. et al. CMAJ 2000; 163:811-815

PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS

S 60-85% E 90%

Reducen prescripción de antibióticos 41% -> 22%

Impact of Rapid Streptococcal Test on Antibiotic Use in a Pediatric Emergency Department. Ayanruoh S. et al. Pediatric Emergency Care. Volume 25, Number 11, November 2009.

Pero… ¿para qué queremos diagnosticar?

SI FALSOS POSITIVOS NO QUIERES SI FALSOS POSITIVOS NO QUIERES TENERTENER

EL FROTIS A TODOS NO DEBES EL FROTIS A TODOS NO DEBES HACERHACER

McIsaac WJ, Kellner J, Aufricht P, Vanjaka A, Low D. JAMA 2004; 291: 1587-1595.

(algunas) razones por las que prescribimos antibióticos

Acortar la duración de los síntomas . Dolor de garganta y fiebre se reducen a la mitad (unas 16 h de

media) . NNT 5 para prevenir dolor de garganta al tercer día y 21 al séptimo

día.Disminuir el período de contagio (en el 97% a las 24 horas)Prevenir complicaciones:

• SupurativasOMA Rr 0’30 … NNT cercano a 200.Sinusitis Rr 0’48Absceso periamigdalino Rr 0’15

• No supurativas: Fiebre Reumática (Rr 0’27) y Glomerulonefritis (¿?)

Del Mar CB et al. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Article No. CD000023.

Perlas Cochrane [actualizado 17 de Octubre de 2010]. Perla nº48. Noelia Caballero. Uso limitado de los antibióticos para la mayoría de las personas con dolor de garganta.

Diagnóstico inciertoEl paciente lo espera

FIEBRE REUMÁTICA

Incidencia en países desarrollados: 0’5/ 100.000 escolares(Frecuentemente VARIABLE SUBROGADA: se desconoce la

carga global exacta de mortalidad por SGA) Los antibióticos disminuyen incidencia a menos de 1/3

CRITERIOS DE JONES. (≥2 mayores, ó 1 mayor + 2 menores) Mayores Menores . Carditis CLÍNICOS: . Poliartritis . Fiebre. Corea de Sydenham . Artralgias. Eritema marginado . Antecedente de brote reumático. Nódulos subcutáneos PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: . Reactantes (VSG, PCR, leucocitosis) . Alargamiento del PR en ECG.

EVIDENCIA DE INFECCIÓN ESTREPTOCÓCICA: -Incremento en títulos de ASLO (2-3 sem)-Cultivo positivo reciente para Streptococcus Grupo A-Escarlatina reciente

¿Cambiamos alguna pauta

de tratamiento?

1. Amoxicilina dosis única diaria

PROS: • La vida media es mayor que Penicilina • Facilita el cumplimiento• La absorción no se afecta por ingestión con comida. • Mejor sabor* Admitidas en dosis única diaria (FDA) : . Azitro . Cefalosporinas (cefadroxilo, cefixima, ceftibuteno, cefpodoxima,

cefprozil)

CONTRAS:Segunda elección por espectro y precio.

Shvartzman et al. BMJ 1993

Feder et al. Pediatrics 1999

Clegg HW et al. Pediatr Infect Dis J. 2006

Lennon et al. Arch Dis Child 2008

Ámbito y edad

AP> 3 años

AP Niños 3-18 años

AP3-18 años

353 niños5-12 años

Selección Cultivo (157)Test rápido y cultivo con

serotipo (161)

Test rápido y cultivo (652)

Cultivo (353)

Intervención

(siempre 10 días)

250mg Penicilina /6-8h vs.

Amoxicilina /24h

50 mg/Kg ó 750mg adultos

250mg Penicilina V /8h vo. vs.

750mg Amoxicilina/24

h

Amoxicilina /12h (500 mg si >40 Kg o 375mg si <40 Kg)

vs. Amoxicilina/24h (1.000 mg si >40 Kg o 750 mg si <40 Kg)

Penicilina V /12h (500mg si

>20Kg o 250mg si ≤20Kg) vs.

Amoxicilina/24h (750mg si

≤30Kg o 1.500mg si >30Kg)

Resultados micro-

biológicos(cultivos

+)

Igual a las 48h Menos cultivos (+) a 14 días con Amoxi.

Similar:18-24h4-6 días

14-21 días

14-21 días: 21’1% UDD vs 15’5% DDD, (IC 90% -0’6 a 9’7).28-35 días: 2’8% UDD vs 7’1% DDD, IC 90% -7’7 a 1’0

3-6 días: 6’5% A vs 6’2% P

12-16 días: 13’9% A vs.

13’8% P26-36 días:

15’7% A vs. 13’8% P

Resultados clínicos

Similar a las 48h

Similar a las 24hRAM ligeramente

+ con Amoxi

Ef. Secundarios 17% UDD vs 14%

DDD (IC 90% -3’0 a 7’3)

Sin diferencias a los 3-6 días

= Adherencia: test orina 7ºdía

Adherencia similarNZ: F.

Reumática 60/100.000

2.¿Pautas más cortas de tratamiento?

Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner R, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 1: CD004872.

Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane 2009.

20 estudios 13.102 niños (1-18 años) con SGA confirmado. Cualquier Ab (3-6 días) vs. Penicilina oral (10 días)

RESULTADO PRIMARIO: Resolución de fiebre (DM 0’30 días. IC del 95%: -0’45 a -0’14) y dolor de garganta (DM 0’50 días. IC del 95%: -0’78 a -0’22)

RESULTADOS SECUNDARIOS: • Persistencia de síntomas tras finalizar Ab. OR 0’80 (0’67-0’94)• Recurrencia de síntomas en ≤ 2 semanas tras fin de Ab. OR

0’95 (0’83 a 1’08)• Persistencia de la misma cepa de SGA. OR 1’08 (0’97 a 1’20)• Recurrencia de la misma cepa tras resolución inicial (≥2

semanas) OR 1’31 (1’16 a 1’48) Sin Azitromicina 10 mg/Kg: OR 1’06 (0’92 a 1’22)• Efectos adversos. OR 1’85 (1’55 a 2’21)• Complicaciones supurativas y no supurativas. OR 0’53 (0’17

a 1’64)• Cumplimiento. OR -0’21 (-0’16 a 0’29)

CONCLUSIONES COCHRANE…

• Los resultados son equivalentes.• Azitromicina 10 mg/Kg durante 3 días es significativamente

inferior. • Más efectos secundarios en pauta corta pero leves y

autolimitados.

«En los países de altos ingresos, es seguro y eficaz tratar a los niños con faringitis aguda SBHGA con un tratamiento con antibióticos

de corta duración (tres a seis días), con un seguimiento cercano.»

Pero… • Heterogeneidad de antibiótico, dosis y duración• Estudios de calidad variable

Cualquier edad. Diagnóstico clínico.Mismo Ab en la misma dosis/día, curso corto (5-7 días) vs. largo (≥

2 días)

RESULTADO PRIMARIO: erradicación SGA. OR 0’49 (95% CI: 0’32-0’74) *

RESULTADOS SECUNDARIOS: • Resolución de síntomas: OR 0’49 (95% CI: 0’25-0’96) **• Recaída (por la misma cepa): OR 1’74 (95% CI: 0’88-3’46)• Recurrencia (por distinta cepa): OR 3’02 (95% CI: 1’06-8’56)• Efectos adversos: OR 0’97 (95% CI: 0’57-1’66)• Complicaciones inmunológicas

Análisis secundarios según edad y antibiótico.

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Antitérmicos/ antiinflamatorios

Corticoides

- Acortan síntomas 4-24h SÓLO EN GRAVES, EXUDATIVAS y de etiología BACTERIANA.

- Siempre asociados a antibióticos, resto de analgesia no registrada.

- Monodosis = 3 dosis, y vía oral = intramuscular.

Otras cosas…

Ambroxol lozenges: new drug. Sore throat: better to just suck on hard candy.Prescrire Int. 2009 Apr;18(100):52.

Indicación de AMIGDALECTOMÍA. - Episodios de dolor de garganta debidos a faringoamigdalitis. - Perturban el funcionamiento normal y son discapacitantes. - ≥ 7 episodios documentados, clínicamente relevantes y adecuadamente tratados, en UN AÑO o ≥ 5 en cada uno de los últimos DOS AÑOS o ≥ 3 en cada uno de los últimos TRES AÑOS CASOS GRAVES: evita 3 episodios “impredecibles” (1 moderado-grave) en el primer año, con coste de 1 episodio de dolor postoperatorio “predecible” CASOS MENOS GRAVES: evita 1’4 episodios “impredecibles” al coste de 1 episodio de dolor postoperatorio (4 días menos en un año)

* No hay diferencia entre amigdalectomía y adenoamigdalectomía. * Sin amígdalas se puede seguir teniendo faringitis. Martin J Burton, Paul P Glasziou. Amigdalectomía o adenoamigdalectomía versus tratamiento no quirúrgico para la amigdalitis crónica/aguda recurrente (Revision Cochrane traducida)

NO claramente beneficiosa en leves y NO claramente beneficiosa en leves y moderadas.moderadas.

“preguntitas”

• ¿Está justificado tratar con antibiótico ANTES de conocer el resultado del cultivo?

• ¿Tratamos con antibiótico si al recibir el cultivo éste es POSITIVO pero los síntomas han desaparecido?

• ¿Qué hacemos con persistencia y recaídas?

• ¿Test rápido o cultivo?

CONCLUSIÓN…

CONCLUSIÓN…

ADULTOS. …………si tratamos con antibiótico:- De elección Penicilina V 500mg /12h (10

días) - En alérgicos a βlactámicos: macrólidos

(Eritromicina 500mg/8-12h, o Claritromicina 250 mg/12h) * Sensibilidad en torno a 76%.

- Alternativa: Cefadroxilo (15mg/Kg/12h), Cefalexina.

CONCLUSIÓN…

NIÑOS. - Penicilina V 250mg/12h (peso <27 Kg) o

500mg/12h (peso >27 Kg), 10 días. - Amoxicilina 40-50mg/Kg/día EN 1-3 DOSIS, 10

días. - Alérgicos a βlactámicos: Eritromicina 40

mg/Kg/día en 3 dosis, o Azitromicina 20 mg/Kg/día en 1 dosis, durante 3 días.

* Intolerancia o mala cumplimentación: Penicilina benzatina IM dosis única: 600.000 UI (peso <27Kg) o 1.200.000 UI (peso >27Kg)

… y tener siempre presente:

Do antibiotics affect the quality of life of patients with upper respiratory tract illnesses? It might depend on one's luck.Bergus GR, Weber CA, Ernst ME, Ernst EJ.Int J Clin Pract. 2008 Jun;62(6):855-9.

CONCLUSION: Providing patients experiencing URTIs with prescriptions for antibiotics does not, on average, positively impact HRQL over the following 28 days. However, the subgroup of patients who receive antibiotics and do not experience an adverse event may come out ahead.

BIBLIOGRAFÍA & LOGÍSTICA

• SIGN guideline no. 117 Management of sore throat and indications for tonsillectomy , April 2010. http://bit.ly/b2Wd7U

• NICE guideline 69, Respiratory tract infections –antibiotic prescribing. July 2008 . http://bit.ly/9fmZX9

• Group A streptococcal throat infection: to treat or not to treat? Judith Barash. Acta Paediatrica 2009 .98, pp. 434-436. (web)

• Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyngitis. Robert S. Baltimore. Curr Opin Pediatr 2010. 22:77–82. (web)

• Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults. Centor RM. Ann Intern Med. 2009 Dec 1;151(11):812-5. (web)

• Epidemiology of pharyngeal carriage of Fusobacterium necrophorum. Hugo Ludlam, Julia Howard et al. J Med Microbiol 58 (2009), 1264-1265; DOI: 10.1099/jmm.0.006718-0 (web)