Πρόληψη λοιμώξεων στη βρεφική ηλικία με παθητική ανοσοποίηση:

εμβολιασμός εγκύων και βρεφών που γεννήθηκαν πρόωρα

Δέσποινα Γκέντζη1,2, Γαβριήλ Δημητρίου1

1Παιδιατρική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, Ρίο, Πάτρα 2Τμήμα Λοιμώξεων, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, Ρίο, Πάτρα

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), τις δύο τελευταίες δεκαετίες,

η παγκόσμια θνησιμότητα των παιδιών κάτω των 5 ετών έχει μειωθεί σημαντικά.

Ωστόσο, η νεογνική θνησιμότητα έχει μειωθεί με πολύ πιο αργό ρυθμό [1]. Τα νεογνά

και τα βρέφη κατά τους πρώτους μήνες της ζωής έχουν ένα ανώριμο και σχετικά

αναποτελεσματικό ανοσοποιητικό σύστημα. Η παθητική ανοσοποίηση με τους

εμβολιασμούς ξεκινά από το δεύτερο μήνα της ζωής αφήνοντας μέχρι τότε ευάλωτα

τα βρέφη σε αρκετά νοσήματα που προλαμβάνονται με τους εμβολιασμούς. Ως εκ

τούτου, είναι αναγκαία για την παγκόσμια επιστημονική κοινότητα η ανεύρεση

αποτελεσματικών στρατηγικών πρόληψης στον τομέα αυτό. Θα αναφερθούμε σε δύο

τέτοιες στρατηγικές (τον εμβολιασμό των εγγύων και τον εμβολιασμό των βρεφών

που γεννήθηκαν πρόωρα) διότι τόσο σε επίπεδο ασθενών όσο και επαγγελματιών

υγείας υπάρχουν αρκετά ερωτηματικά και λανθασμένες αντιλήψεις.

Εμβ ολιασμός εγγύων

Ο εμβολιασμός των εγκύων έχει αναγνωρισθεί εδώ και πολλές δεκαετίες ως μία

σημαντική παρέμβαση της δημόσιας υγείας για την προστασία τόσο των εγκύων όσο

και των νεογνών αυτών από διάφορες μολυσματικές ασθένειες. Για παράδειγμα, ο

συνδυασμός βελτιωμένων πρακτικών υγιεινής κατά τη διάρκεια του τοκετού, καθώς

1

και η καθολική σύσταση από τον ΠΟΥ για τη χορήγηση του εμβολίου τοξοειδούς του

τετάνου στις έγκυες έχουν οδηγήσει σε μείωση κατά 92% της θνησιμότητας από

νεογνικό τέτανο[2].

Εκτός από τα νεογνά, με τον εμβολιασμό των εγγύων προστατεύονται και οι

ίδιες οι έγκυες. Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού, συμπεριλαμβανομένης της γρίπης,

είναι ένα από τα πιο σημαντικά αίτια νοσηρότητας και θνησιμότητας σε έγκυες[3].

Φυσιολογικές αλλαγές κατά την κύηση, όπως οι ανοσολογικές αλλαγές καθώς και η

αύξηση της καρδιακής παροχής, της κατανάλωσης οξυγόνου και του αναπνεόμενου

όγκου πιθανώς να οδηγούν σε ευπάθεια των εγκύων σε λοίμωξη από γρίπη και

επιπλοκές της[4]. Για τις έγκυες που νοσούν από γρίπη αυξημένα ποσοστά πρόωρου

τοκετού καθώς και ενδομήτριου θανάτου όπως και θανάτου των νεογνών αυτών

έχουν αναφερθεί[5]. Το ήμισυ των παιδιών που νοσηλεύονται λόγω γρίπης είναι στην

ηλικιακή ομάδα των 0-6 μηνών όπου και είναι κατά πολύ αυξημένος ο κίνδυνος για

επιπλοκές σχετιζόμενες με τη νόσο[6].

Εκτός από τη γρίπη, o κοκκύτης παραμένει ένα σοβαρό πρόβλημα για την

παγκόσμια δημόσια υγεία και παρά την ευρεία χρήση των ολοκυτταρικών και

ακυτταρικών εμβολίων, η Bordetella Pertussis κυκλοφορεί ακόμα προκαλώντας

μεγάλες επιδημίες. Οι ενήλικες και οι έφηβοι είναι αυτοί που κυρίως μεταδίδουν τη

νόσο στην κοινότητα και παρουσιάζουν επίμονο και συχνά αδιάγνωστο βήχα, αλλά η

υψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα είναι μεταξύ των βρεφών. Στρατηγικές για

τη μείωση της μετάδοση του κοκκύτη σε βρέφη περιλαμβάνουν τον εμβολιασμό των

εγκύων και τη στρατηγική περιχαράκωσης (cocooning) [7]. Η τελευταία εμπεριέχει

τον εμβολιασμό όλων εκείνων που ζουν και φροντίζουν το νεογέννητο με στόχο την

πρόληψη της νόσου σε επίπεδο ενηλίκων για τη μείωση της μετάδοσης στο βρέφος. Η

πιο επιτυχημένη και αποδοτική στρατηγική μεταξύ των δύο αυτών φαίνεται να είναι

2

η ανοσοποίηση των εγκύων, η οποία προσφέρει παθητική ανοσία στο νεογνό μέσω

της διαπλακουντιακής μεταφοράς των μητρικών αντισωμάτων[7].

Το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων του 2015 στη χώρα μας

συστήνει τον εποχικό εμβολιασμό για γρίπη όλων των εγκύων ανεξαρτήτως ηλικίας

κύησης, λεχωίδων και μητέρων που θηλάζουν. Για το εμβόλιο τετάνου- διφθερίτιδας

και ακυτταρικό κοκκύτη (Td/TdaP) που την Ελλάδα κυκλοφορεί, με την προσθήκη

και εμβολίου κατά της πολιομυελίτιδας (TdapIPV) θα πρέπει να χορηγείται 1 δόση

σε έγκυες γυναίκες, κατά προτίμηση από την 27η έως 36η εβδομάδα κύησης, όπως

και σε ανεμβολίαστες λεχωίδες, ανεξάρτητα από το μεσοδιάστημα προηγούμενου

εμβολιασμού με Td ή Tdap.

Τόσο το αντιγριπικό όσο και το εμβόλιο για τον κοκκύτη θεωρούνται ασφαλή,

ανοσογόνα και αποτελεσματικά για την πρόληψη των αντίστοιχων νοσημάτων στο

βρέφος[8]. Εντούτοις και παρά τις σαφείς συστάσεις, τόσο στη χώρα μας όσο και

παγκοσμίως παρατηρούνται χαμηλά ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης. Ο κυριότερος

λόγος γι`αυτό είναι οι ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια των εμβολίων τόσο των

εγκύων αλλά και των επαγγελματιών υγείας[9] και σε αυτό τον τομέα θα εστιάσουμε

παρουσιάζοντας τα νεότερα δεδομένα από τις σημαντικότερες μελέτες

Ασφάλεια Tdap

Ο εμβολιασμός Tdap θεωρείται γενικά ασφαλής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

χωρίς παρενέργειες για την έγκυο, το έμβρυο και το νεογνό[8]. Αναγνωρίζουμε όμως

ότι η κύηση είναι ένα από τα κριτήρια αποκλεισμού συμμετοχής σε κλινικές δοκιμές

εμβολίων. Σε πρόσφατη τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη από τις ΗΠΑ με στόχο

να αξιολογήσει την ασφάλεια του εμβολίου Tdap (33 εμβολιασμένες έναντι 15 με

εικονικό φάρμακο) για μητέρες και τα βρέφη τους μέχρι την ηλικία των 13 μηνών δεν

3

ανευρέθη αυξημένος κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών (ΑΕ)[10]. Παρόμοια είναι τα

ευρήματα δύο μεγάλων και καλά σχεδιασμένων μελετών παρατήρησης, μία από τις

ΗΠΑ και μία από το Ηνωμένο Βασίλειο. Στη μελέτη από τις ΗΠΑ όπου

χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από τη διεθνή βάση δεδομένων για την ασφάλεια των

εμβολίων VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) φάνηκε ότι ο

εμβολιασμός κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δε σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο

υπέρτασης στην κύηση, πρόωρου τοκετού ή γέννησης μικρού για την ηλικία κύησης

νεογνού (SGA)[11]. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, μετά την αύξηση των κρουσμάτων

κοκκύτη το 2011, διεξήχθη μια μελέτη παρατήρησης (συμπεριλαμβανομένων

περισσότερων από 20000 έγκυες γυναίκες που εμβολιάστηκαν και αντίστοιχες μη

εμβολιασμένες προ της σύστασης για χορήγηση του εμβολίου), για να εξετάσει την

ασφάλεια του εμβολιασμού καταγράφοντας τόσο μαιευτικά όσο και και νεογνικά

συμβάματα[12]. Η συχνότητα εμφάνισης θνησιγενών (ενδομήτριος θάνατος μετά από

24 εβδομάδες κύησης) δε βρέθηκε να είναι υψηλότερη σε εμβολιασμένες γυναίκες.

Μετά την πιο πρόσφατη σύσταση για τον εμβολιασμό εγκύων γυναικών σε

κάθε εγκυμοσύνη ανεξάρτητα από το προηγούμενο ιστορικό εμβολιασμού, μελέτες

έχουν προσπαθήσει να εκτιμήσουν την ασφάλεια των επαναλαμβανόμενων δόσεων

Tdap. Μια πρόσφατη μελέτη παρατήρησης σχεδιάστηκε για να απαντήσει σε αυτό το

ερώτημα όπου 29155 γυναίκες σε μια πενταετή περίοδο αξιολογήθηκαν για οξείες

ανεπιθύμητες ενέργειες και δυσμενή συμβάματα μετά τη γέννηση [13]. Οι έγκυες

χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες ανάλογα με τη χορήγηση του προηγούμενου

εμβολιασμού: λιγότερο από 2 χρόνια, 2-5 χρόνια και περισσότερα από 5 χρόνια

(ομάδα ελέγχου). Συνολικά, δε βρέθηκαν διαφορές μεταξύ των ομάδων στις

ανεπιθύμητες ενεργειες για την έγκυο (πυρεξία, τοπικές ή αλλεργικές αντιδράσεις).

Τα ποσοστά πρόωρου τοκετού, χαμηλού βάρους γέννησης και SGA ήταν παρόμοια

4

και στις δύο ομάδες. Είναι ενδιαφέρον τέλος να σημειωθεί ότι ο εμβολιασμός με

Tdap φαίνεται να είναι ασφαλής, ακόμη και όταν γίνει κατά το πρώτο τρίμηνο της

κύησης, σύμφωνα με αναδρομική μελέτη που περιλάμβανε 138 γυναίκες που είχαν

εμβολιαστεί για προφύλαξη λόγω τραυματισμού και δεν γνώριζαν την εγκυμοσύνη

τους [14]. Σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, δεν υπήρχαν περισσότερα

ανεπιθύμητα μαιευτικά ή νεογνικά συμβάματα.

Ασφάλεια Αντιγριπικού στην κύηση

Όπως και για τον κοκκύτη, καμία στατιστικά σημαντική συσχέτιση δεν έχει

αναφερθεί μεταξύ των διαφόρων τύπων των εμβολίων της γρίπης και μαιευτικών

επιπλοκών όπως διαβήτης κύησης, υπέρταση κύησης, προεκλαμψία/εκλαμψία,

χοριοαμνιονίτιδα, επιπλοκών στο έμβρυο (αυτόματη αποβολή, εμβρυϊκό θάνατο μετά

την 22η εβδομάδα κύησης) ή στο νεογνό (πρόωρος τοκετός, SGA, χαμηλό Apgar,

καθώς και συγγενείς δυσπλασίες)[5, 15]. Επιπρόσθετα, καμία συσχέτιση δεν

τεκμηριώθηκε μεταξύ του ανοσοενισχυτικού H1N1 / 09 εμβολίου και της ανάπτυξης

προεκλαμψίας ή ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης[16]. Είναι αξιοσημείωτο

να αναφέρουμε ότι ο εμβολιασμός κατά της γρίπης στην κύηση συνδέεται σημαντικά

με μειωμένο κίνδυνο για SGA και προωρότητας κατά τη διάρκεια της περιόδου με

εκτεταμένη δραστηριότητα της γρίπης[17].

Μελλοντικά εμβόλια στην κύηση

Από τα εμβόλια που βρίσκονται ακόμη σε πειραματικό στάδιο εκτός από τα εμβόλια

για τον RSV (μελέτες φάσης 1 και 2) και τον κυτταρομεγαλοιό (CMV), ιδιαίτερο

ενδιαφέρον παρουσιάζει ο εμβολιασμός των εγκύων για το β αιμολυτικό

στρεπτόκοκκο ομάδας Β (ΣΟΒ). H στρατηγική αυτή εμβολιασμού φαίνεται να

5

υπερέχει ακόμα και για την πρόληψη της όψιμης νεογνικής λοίμωξης από ΣΟΒ σε

σχέση με τη χορήγηση αντιβιοτικών στη μητέρα κατά τη διάρκεια του τοκετού [18].

Εμβολιασμός βρεφών που γεννήθηκαν πρόωρα

Τα νοσήματα που προλαμβάνονται από τους εμβολιασμούς είναι ιδιαίτερα σοβαρά

κατά την πρώτη βρεφική ηλικία και ειδικά στην ομάδα των βρεφών που γεννήθηκαν

πρόωρα (ηλικία κυήσεως < 37 εβδομάδες) καθώς και αυτών με χαμηλό βάρος

γέννησης (< 2500 γραμμάρια). Είναι επιτακτική η ανάγκη να μην καθυστερούν οι

εμβολιασμοί στα βρέφη αυτά. Παρά όμως τον αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης

λοιμώξεων παρατηρείται παγκοσμίως σημαντική καθυστέρηση στον εμβολιασμό

τους συγκριτικά με βρέφη που γεννήθηκαν τελειόμηνα [19, 20]. Τα πρόωρα βρέφη

γενικά ανέχονται τους εμβολιασμούς καλά, με ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών

παρόμοια με τα χαμηλά ποσοστά που παρατηρούνται στα τελειόμηνα. Ο κίνδυνος

σοβαρής νεογνικής λοίμωξης είναι αντιστρόφως ανάλογος της ηλικίας κυήσης. Τα

πρόωρα έχουν υψηλότερο κίνδυνο να νοσήσουν σοβαρά και να καταλήξουν από

νοσήματα που προλαμβάνονται με τους εμβολιασμούς όπως η διεισδυτική

πνευμονιοκοκκική νόσος, ο κοκκύτης και η γρίπη [21-23]. Στις κυριότερες αιτίες για

τα ανωτέρω συγκαταλέγονται το ανώριμο ανοσοποιητικό τους σύστημα και κυρίως η

απουσία της διαπλακουντιακής μεταφοράς μητρικών αντισωμάτων. Ενώ η

διαπλακουντιακή μεταφορά μητρικών αντισωμάτων έχει ήδη ξεκινήσει από την 17η -

18η εβδομάδα κυήσεως, το μεγαλύτερο μέρος των αντισωμάτων μεταφέρεται μετά

την 32η εβδομάδα και φτάνει σε διπλάσιους τίτλους στο τελειόμηνο κατά τη

γέννηση. Συνεπώς, μεγάλο ποσοστό των προώρων γεννιέται χωρίς αυτή την

προστασία.

6

Η σταδιακή ωρίμανση του μηχανισμού παραγωγής αντισωμάτων συμβαίνει

κατά τα δύο πρώτα έτη της ζωής τόσο στα τελειόμηνα όσο και στα πρόωρα βρέφη

και γενικά η αντισωματική απόκριση είναι συνάρτηση της χρονολογικής ηλικίας. Η

ανωριμότητα όμως του ανοσοποιητικού συστήματος κατά τη βρεφική ηλικία είναι πιο

έκδηλη στα πρόωρα. Στην ηλικία των 2 μηνών που ξεκινάνε οι πρώτοι εμβολιασμοί

τα πρόωρα νεογνά έχουν μικρότερο αριθμό λεμφοκυττάρων (Β και Τ) όπως επίσης

και χαμηλότερη αναλογία CD4/CD8 συγκριτικά με τα τελειόμηνα. Σε ηλικία 7

μηνών, δηλαδή μετά την ολοκλήρωση των αρχικών βασικών δόσεων, τα Β

λεμφοκύτταρα των προώρων είναι παρόμοια με τα τελειόμηνα αλλά τα Τ

λεμφοκύτταρα, τα Τ βοηθητικά και ο απόλυτος αριθμός όλων των λεμφοκυττάρων

είναι χαμηλότερα.

Οι προβληματισμοί σχετικά με την ασφάλεια των εμβολιασμών στα πρόωρα

αποτελούν έναν από τους κυριότερους λόγους που οδηγούν στην καθυστερημένη

χορήγησή τους. Φαίνεται ότι η πιθανότητα εκδήλωσης ανεπιθύμητης ενέργειας δε

μπορεί να προβλεφτεί από την ηλικία κυήσεως, το βάρος γέννησης ή την ηλικία κατά

τον εμβολιασμό. Η συνολική επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών στα πρόωρα δε

διαφέρει σε στατιστικά σημαντικό βαθμό από τα τελειόμηνα [24, 25]. Οι

περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν να εμβολιάζονται χωρίς

καθυστέρηση όλα τα πρόωρα σε χρονολογική ηλικία 2 μηνών και για τα

νοσηλευόμενα να γίνεται παρακολούθηση της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας για

48 ώρες μετά.

Λόγω των ιδιαιτεροτήτων στα βρέφη που γεννήθηκαν πρόωρα, θα εστιάσουμε

στις συστάσεις για πρόληψη δύο νοσημάτων: εμβολιασμός για ηπατίτιδα Β και το

Μονοκλωνικό αντίσωμα (palivizumab) για τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV).

Εμβολιασμός για Ηπατίτιδα Β

7

Το σχήμα εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β διαφοροποιείται ανάλογα με το βάρος

γέννησης, την προωρότητα και την ανοσολογική κατάσταση της μητέρας (παρουσία

αυστραλιανού αντιγόνου HBsAg). Με βάση τα ανωτέρω διακρίνουμε τις εξής

κατηγορίες:

1. Τα πρόωρα νεογνά μητέρων που είναι οροαρνητικές για το HbsAg

Σε χώρες όπου η πρώτη δόση γίνεται κατά τη γέννηση, η ανοσοποίηση των βρεφών

πρέπει να καθυστερήσει μέχρι το βάρος του βρέφους να υπερβεί τα 2 κιλά ή κατά

την έξοδο από το νοσοκομείο, εάν αυτό γίνει πριν το βάρος του βρέφους είναι 2 κιλά.

2. Τα πρόωρα νεογνά των μητέρων που είναι οροθετικές για HBsAg

Όλα τα πρόωρα βρέφη, ανεξάρτητα από το βάρος τους, που γεννήθηκαν από γυναίκες

που είναι HBsAg-θετικές θα πρέπει να λάβουν ειδική για τον ιό της ηπατίτιδας Β

υπεράνοσο γ-σφαιρίνη (HBIg) και μονοδύναμο εμβόλιο εντός 12 ωρών από τη

γέννηση. Τα πρόωρα βρέφη που ζυγίζουν 2.000 γραμμάρια ή περισσότερο κατά τη

γέννηση θα πρέπει να λάβουν συνολικά τρεις δόσεις του εμβολίου δηλαδή κατά τη

γέννηση, 1 και 6 μηνών. Σημειώνουμε ότι μέχρι 6 εβδομάδων χορηγείται μόνο το

μονοδύναμο εμβόλιο. Τα πρόωρα βρέφη που ζυγίζουν λιγότερο από 2.000 γραμμάρια

κατά τη γέννηση θα πρέπει να λάβουν τέσσερις δόσεις του εμβολίου δηλαδή κατά τη

γέννηση, 1, 2 και 6 μηνών. Η τελική δόση της σειράς των εμβολίων δεν πρέπει να

χορηγηθεί πριν από την ηλικία των 24 εβδομάδων. Να τονίσουμε εδώ ότι στην

περίπτωση HBsAg (+) μητέρας απαιτείται έλεγχος στους 9-18 μήνες (anti-HBs

συγκέντρωση ≥ 10 mIU/mL). Αν οι τίτλοι δεν είναι ικανοποιητικοί, τότε

επαναλαμβάνονται 3 δόσεις με μεσοδιάστημα 2 μηνών και γίνεται επανέλεγχος.

3. Τα πρόωρα βρέφη των μητέρων με άγνωστη κατάσταση HbsAg

8

Σε περίπτωση που δεν είναι γνωστό αν η μητέρα είναι οροαρνητική για το HbsAg,

πρέπει να χορηγείται η 1η δόση του εμβολίου εντός 12 ωρών από τη γέννηση. Στη

συνέχεια να γίνεται άμεσα έλεγχος για επιφανειακό αντιγόνο (HBsAg) στη μητέρα

και αν είναι θετική να χορηγείται και HBIg στο νεογνό όχι αργότερα από την ηλικία

της μίας εβδομάδος.

Μονοκλωνικό αντίσωμα για τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV)

Από το 2000 διατίθεται εξανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα ποντικού, το

palivizumab, το οποίο χορηγείται ως ανοσοπροφύλαξη λόγω του υψηλού του

κόστους μόνο στις ομάδες που διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής νόσησης.

Χορηγείται σε δοσολογία 15 mg/kg βάρους σώματος, άπαξ μηνιαίως και η πρώτη

δόση πρέπει να χορηγείται πριν την έναρξη της εποχιακής έξαρσης του ιού. Οι

ακόλουθες δόσεις πρέπει να χορηγούνται μηνιαίως σε όλη τη διάρκεια της εποχής του

RSV που για την Ελλάδα είναι κυρίως από  το Νοέμβριο μέχρι και το Μάιο, με

αυξημένη νοσηρότητα από Ιανουάριο μέχρι Μάρτιο [26, 27]. Η Ελληνική

Νεογνολογική Εταιρεία προτείνει να γίνεται ανοσοπροφύλαξη στις ακόλουθες

ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή RSV λοίμωξη:

Παιδιά < 2 ετών, με  Χρόνια Πνευμονική Νόσο της Προωρότητας (ΧΠΝΠ)

που είναι σε θεραπεία για αυτή τους τελευταίους έξι μήνες πριν την έξαρση

του RSV.

Πρόωρα βρέφη χωρίς ΧΠΝΠ, αν είναι:

o Η.Κ. < 28 εβδ και την εποχή της έξαρσης του RSV είναι ηλικίας 1 έτους

o Η.Κ. 29-32 εβδ και την εποχή της έξαρσης του RSV είναι ηλικίας < 6

μηνών

9

o Η.Κ. 33-35 εβδ, αν συνυπάρχουν δύο ή περισσότεροι επιπλέον

επιβαρυντικοί παράγοντες και αν την εποχή της έξαρσης του RSV είναι

ηλικίας < 6 μηνών[28]

Σε συγγενείς καρδιοπάθειες με αιμοδυναμικά σημαντική ανωμαλία, με

κυάνωση ή μη, αν είναι < 2 ετών την εποχή έξαρσης του RSV.

Παιδιά με συγγενή ή επίκτητη διαταραχή ανοσοποιητικού συστήματος.

Οι πιο πρόσφατες οδηγίες της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρείας (ΑΑP)

προτείνουν τον περιορισμό χορήγησης ανοσοπροφύλαξης στα πρόωρα βρέφη

ηλικίας κύησης 33-35 εβδομάδων [29]. Πιο συγκεκριμένα, προτείνεται η χορήγηση

ανοσοπροφύλαξης στα πρόωρα μόνο κάτω των 29 εβδομάδων ηλικίας κύησης, και

από τα πρόωρα με ΧΠΝΠ μόνο σε αυτά με ηλικία κύησης κάτω των 32 εβδομάδων.

Για το δεύτερο χρόνο ζωής προτείνεται μόνο σε εκείνα τα πρόωρα με ΧΠΝΠ που

εξακολουθούν να έχουν ανάγκες σε οξυγόνο, διουρητικά και κορτικοστεροειδή. Για

τις υπόλοιπες ομάδες κινδύνου οι συστάσεις δε διαφέρουν από τις ελληνικές. Οι

ανωτέρω οδηγίες έχουν προκύψει από μελέτες κόστους όφελους μετά την ευρεία

χορήγηση του μονοκλωνικού αντισώματος. Σε διάφορες Ευρωπαϊκές χώρες, στο

Ηνωμένο Βασίλειο και στον Καναδά οι οδηγίες είναι παρόμοιες με τις ελληνικές [30,

31].

Συμπεράσματα

Λόγω της ανοσολογικής ανωριμότητας των νεογνών και των βρεφών,

χρειάζονται στρατηγικές πρόληψης των λοιμωδών νοσημάτων πριν την έναρξη των

τακτικών παιδιατρικών εμβολιασμών. Ο εμβολιασμός των εγκύων είναι μία

ανοσογόνος, αποτελεσματική και ασφαλής στρατηγική. Είναι επιτακτική η ανάγκη

10

αύξησης της εμβολιαστικής κάλυψης του πληθυσμού των εγκύων και αναμένονται με

ενδιαφέρον νέα εμβόλια στο χώρο αυτό. Επιπροσθέτως, τα πρόωρα βρέφη έχουν

υψηλό κίνδυνο νόσησης από λοιμώδη νοσήματα και πρέπει να εμβολιάζονται

σύμφωνα με το πρόγραμμα εμβολιασμών των τελειόμηνων εκτός ελαχίστων

εξαιρέσεων. Η ασφάλεια, ανοσογονικότητα και αποτελεσματικότητα των εμβολίων

είναι παρόμοια με αυτή των τελειόμηνων.

Βιβλιογραφία

1. Global Health Observatory (GHO) data, Immunization. 2016; Available from: http://www.who.int/entity/gho/immunization/en/index.html.

2. Thwaites, C.L., N.J. Beeching, and C.R. Newton, Maternal and neonatal tetanus. Lancet, 2015. 385(9965): p. 362-70.

3. Beigi, R.H., et al., Maternal immunization: opportunities for scientific advancement. Clin Infect Dis, 2014. 59 Suppl 7: p. S408-14.

4. Brydak, L.B. and A. Nitsch-Osuch, Vaccination against influenza in pregnant women. Acta Biochim Pol, 2014. 61(3): p. 589-91.

5. Meijer, W.J., et al., Influenza virus infection in pregnancy: a review. Acta Obstet Gynecol Scand, 2015. 94(8): p. 797-819.

6. Heikkinen, T., M. Tsolia, and A. Finn, Vaccination of healthy children against seasonal influenza: a European perspective. Pediatr Infect Dis J, 2013. 32(8): p. 881-8.

7. Forsyth, K., et al., Strategies to decrease pertussis transmission to infants. Pediatrics, 2015. 135(6): p. e1475-82.

8. Chu, H.Y. and J.A. Englund, Maternal immunization. Clin Infect Dis, 2014. 59(4): p. 560-8.

9. Bonville, C.A., et al., Vaccine attitudes and practices among obstetric providers in New York State following the recommendation for pertussis vaccination during pregnancy. Hum Vaccin Immunother, 2015. 11(3): p. 713-8.

10. Munoz, F.M., et al., Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA, 2014. 311(17): p. 1760-9.

11. Kharbanda, E.O., et al., Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes. JAMA, 2014. 312(18): p. 1897-904.

12. Donegan, K., B. King, and P. Bryan, Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ, 2014. 349: p. g4219.

13. Sukumaran, L., et al., Association of Tdap Vaccination With Acute Events and Adverse Birth Outcomes Among Pregnant Women With Prior Tetanus-Containing Immunizations. JAMA, 2015. 314(15): p. 1581-7.

14. Shakib, J.H., et al., Tetanus, diphtheria, acellular pertussis vaccine during pregnancy: pregnancy and infant health outcomes. J Pediatr, 2013. 163(5): p. 1422-6 e1-4.

11

15. Keller-Stanislawski, B., et al., Safety of immunization during pregnancy: a review of the evidence of selected inactivated and live attenuated vaccines. Vaccine, 2014. 32(52): p. 7057-64.

16. Coenders, A., et al., Adjuvanted vaccines in pregnancy: no evidence for effect of the adjuvanted H1N1/09 vaccination on occurrence of preeclampsia or intra-uterine growth restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015. 187: p. 14-9.

17. Richards, J.L., et al., Neonatal outcomes after antenatal influenza immunization during the 2009 H1N1 influenza pandemic: impact on preterm birth, birth weight, and small for gestational age birth. Clin Infect Dis, 2013. 56(9): p. 1216-22.

18. Heath, P.T., An update on vaccination against group B streptococcus. Expert Rev Vaccines, 2011. 10(5): p. 685-94.

19. Davis, R.L., et al., Immunization levels among premature and low-birth-weight infants and risk factors for delayed up-to-date immunization status. Centers for Disease Control and Prevention Vaccine Safety Datalink Group. JAMA, 1999. 282(6): p. 547-53.

20. Slack, M.H. and R.J. Thwaites, Timing of immunisation of premature infants on the neonatal unit and after discharge to the community. Commun Dis Public Health, 2000. 3(4): p. 303-4.

21. Langkamp, D.L. and J.P. Davis, Increased risk of reported pertussis and hospitalization associated with pertussis in low birth weight children. J Pediatr, 1996. 128(5 Pt 1): p. 654-9.

22. Shinefield, H., et al., Efficacy, immunogenicity and safety of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in low birth weight and preterm infants. Pediatr Infect Dis J, 2002. 21(3): p. 182-6.

23. Harper, S.A., et al., Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep, 2005. 54(RR-8): p. 1-40.

24. Gaudelus, J., et al., [Immunization of the preterm infant]. Arch Pediatr, 2007. 14 Suppl 1: p. S24-30.

25. Sen, S., et al., Adverse events following vaccination in premature infants. Acta Paediatr, 2001. 90(8): p. 916-20.

26. Constantopoulos, A.G., et al., Burden of respiratory syncytial viral infections on paediatric hospitals: a two-year prospective epidemiological study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2002. 21(2): p. 102-7.

27. Tsolia, M.N., et al., Epidemiology of respiratory syncytial virus bronchiolitis in hospitalized infants in Greece. Eur J Epidemiol, 2003. 18(1): p. 55-61.

28. Langley, G.F. and L.J. Anderson, Epidemiology and prevention of respiratory syncytial virus infections among infants and young children. Pediatr Infect Dis J, 2011. 30(6): p. 510-7.

29. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious, D. and C. American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines, Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics, 2014. 134(2): p. 415-20.

30. Robinson, J., Preventing respiratory syncytial virus infections. Paediatr Child Health, 2011. 16(8): p. 487-90.

12

31. Murray, J., S. Saxena, and M. Sharland, Preventing severe respiratory syncytial virus disease: passive, active immunisation and new antivirals. Arch Dis Child, 2014. 99(5): p. 469-73.

13