Diabetes Mellitus Tipe IDiabetes mellitus adalah penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia kronik yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Hal ini mengakibatkan terjadinya gangguan metabolism karbohidrat, lemak dan protein. Diabetes tipe I terjadi akibat kerusakan sel -pankreas sehingga terjadi defisiensi insulin secara absolute. Proses kerusakan sel -pankreas dapat terjadi akibat proses autoimun maupun penyebab lain yang tidak diketahui (idiopatik). Hal ini tidak termasuk kerusakan -pankreas yang disebabkan oleh keadaan khusus seperti cystic fibrosis dan defek mitokondria.1Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. WHO sebelumnya telah merumuskan bahwa DM merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tetapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin absolute atau relative dan gangguan fungsi insulin.2

EpidemiologiSecara global DMT1 ditemukan pada 90% dari seluruh diabetes pada anak dan remaja. Di indonesia insidens tercatat semakin meningkat dari tahun ke tahun, terutama dalam 5 tahun terakhir. Jumlah penderita baru meningkat dari 23 orang per tahun di tahun 2005 menjadi 48 orang per tahun di tahun 2009. 1Dari penelitian Zimmetr (1978) dapat dilihat bahwa beberapa golongan etnik mempunyai semacam proteksi terhadap efek buruk pengaruh Barat, antara lain bangsa Melanesia dan Eskimo. Di samudera Pasifik, diabetes melitus sangat jarang terdapat pada orang Polinesia yang masih melakukan gaya hidup tradisional, beda dengan daerah urban seperti Mikronesia, Guam, Nauru, dan negara-negara Polinesia seperti Tonga, Hawai, Tahiti, di mana jumlah pasien diabetes sangat tinggi.Menurut hasil survey WHO, Indonesia menduduki ranking ke 4 terbesar di dunia. Masih ada badan atau organisasi lain yang juga melakukan survey tentang jumlah penderita diabetes di suatu negara yaitu International Diabetes Federation (IDF)yang disponsori oleh World Diabetes Foundation, dalam buku ATLAS DIABETES, Executive Summary, second edition, diterbitkan tahun 2005, Indonesia dinyatakan menduduki ranking ke 3 terbesar di dunia. Pada tahun 2003 Indonesia masih menduduki ranking ke 5 dibawah Amerika, tapi pada tahun 2005 Indonesia menyodok keatas menjadi ranking ke 3 dengan penduduk penderita diabetes terbesar, bahkan mengeser Rusia yang sebelumnya pada tahun 2003 menduduki ranking ke 3. Ranking Rusia yang pada tahun 2003 di ranking ke 3, pada tahun 2005 turun ke ranking 4.3

EtiologiDikenal dua bentuk yaitu otoimun dan idiopatik, di mana ditemukan kerusakan sel beta dan mengakibatkan terjadinya defisiensi insulin yang absolut. Pada bentuk otoimun dapat ditemukan beberapa petanda imun (immune markers) yang menunjukkan pengrusakan sel beta pankreas untuk mendeteksi kerusakan sel beta, seperti "Islet Cell Autoantibodies (ICAs), Autoantibodies to Insulin (IAAs), Autoantibodies to Glutamic Acid Decarboxylase (GAD65)", dan Antibodies to Tyrosine Phosphatase IA-2 and IA-2. Sebagian kecil penderita diabetes tipe-1 penyebabnya tidak jelas (idiopatik), pada mereka ini jelas ditemukan insulinopeni tanpa petanda imun, dan mudah sekali mengalami ketoasidosis.3

PatofisiologiPada pulau Langerhans kelenjar pankreasterdapat beberapa tipe sel, yaitu sel , sel dan sel . Sel-sel memproduksiinsulin, sel-sel memproduksi glukagon, sedangkan sel-sel memproduksi hormon somatostatin.Pada DM tipe-1 umumnya terjadi karena kerusakan sel-sel pulau Langerhans yang disebabkan oleh penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik dengan gejala-gejala yang pada akhirnya pada akhirnya menuju proses bertahap perusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin. Individu yang peka secara genetik tampaknya memberi respon terhadaap kejadian-kejadian pemicu yang diduga berupa infeksi virus, dengan memproduksi autoantibodi terhadap sel-sel beta, yang mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh glukosa. Pada diabetes melitus dalam bentuk yang lebih berat, sel-sel beta telah dirusak semuanya, sehingga terjadi insulinopenia dan semua kegiatan yang berkaitan dengan defisiensi insulin. Bukti untuk determinan tipe-1 adalah adanya kaitan dengan tipe-tipe histokompatibilitas (Human Leukocyte antigen [HLA]) spesifik. Tipe dari gen histokompabilitas yang berkaitan dengan diabetes melitus tipe 1 (DW3 dan DW4) adalah memberi kode kepada protein-protein yang berperanan penting dalam interaksi monosit-limfosit. Protein ini mengatur respons sel T yang merupakan bagian normal dari respons imun. Jika terjadi kelainan, fungsi limfosit T yang terganggu akan berperan penting dalam patogenesis perusakan sel-sel pulau Langerhans yang ditujukan terhadap komponen antigenik tertentu dari sel beta.4

Manifestasi KlinisUntuk penderita baru DMT1 terdapat 3 pola gambaran klinis saat awitan : klasik, silent diabetes, dan ketoasidosis diabetik (KAD). Di Negara-negara dengan kewaspadaan tinggi terhadap DM, bentuk klasik paling sering dijumpai di klinik dibandingkan bentuk yang lain. Di Indonesia 33,3% penderita baru DMT1 didiagnosis dalam bentuk KAD, sedangkan bentuk silent diabetes jarang dijumpai; biasanya diketahui karena skrining/penelitian atau pemeriksaan khusus karena salah seorang keluarga pernah menderita DMT1 sebelumnya. 1Gejala awalnya berhubungan dengan efek langsung dari kadar gula darah yang tinggi. Jika kadar gula darah sampai diatas 160-180 mg/dL, maka glukosa akan sampai ke air kemih. Jika kadarnya lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Karena ginjal menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita sering berkemih dalam jumlah yang banyak (poliuri). Akibat poliuri maka penderita merasakan haus yang berlebihan sehingga banyak minum (polidipsi). Sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih, penderita mengalami penurunan berat badan. Untuk mengkompensasikan hal ini penderita seringkali merasakan lapar yang luar biasa sehingga banyak makan (polifagi). Gejala lainnya adalah pandangan kabur, pusing, mual dan berkurangnya ketahanan selama melakukan olah raga. Penderita diabetes yang kurang terkontrol lebih peka terhadap infeksi. Karena kekurangan insulin yang berat, maka sebelum menjalani pengobatan penderita diabetes tipe I hampir selalu mengalami penurunan berat badan. Pada penderita diabetes tipe I, gejalanya timbul secara tiba-tiba dan bisa berkembang dengan cepat ke dalam suatu keadaan yang disebut dengan ketoasidosis diabetikum. Kadar gula di dalam darah adalah tinggi tetapi karena sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa insulin, maka sel-sel ini mengambil energi dari sumber yang lain. Sel lemak dipecah dan menghasilkan keton, yang merupakan senyawa kimia beracun yang bisa menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis).Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum adalah rasa haus dan berkemih yang berlebihan, mual, muntah, lelah dan nyeri perut (terutama pada anak-anak). Pernafasan menjadi dalam dan cepat karena tubuh berusaha untuk memperbaiki keasaman darah. Bau nafas penderita tercium seperti bau aseton. Tanpa pengobatan, ketoasidosis diabetikum bisa berkembang menjadi koma, kadang dalam waktu hanya beberapa jam. Bahkan setelah mulai menjalani terapi insulin, penderita diabetes tipe I bisa mengalami ketoasidosis jika mereka melewatkan satu kali penyuntikan insulin atau mengalami stres akibat infeksi, kecelakan atau penyakit yang serius. 4Gejala tipikal yang sering dirasakan penderita diabetes antara lain : poliuria (sering buang air kecil) polidipsia (sering haus) polifagia (banyak makan/mudahlapar) berat badan menurun tanpa sebab yang jelas. penglihatan kabur koordinasi gerak anggota tubuh terganggu kesemutan pada tangan atau kaki timbul gatal-gatal yang seringkali sangat mengganggu (pruritus).4

DiagnosisAnamnesis Bentuk klasik : Polidipsi, poliuri, polifagi. Poliuri biasanya tidak diutarakan secara langsung oleh orangtua kepada dokter, yang sering dikeluhkan adalah anak sering mengompol. Mengganti popok terlalu sering, disertai infeksi jamur berulang disekitar daerah tertutup popok, dan anak terlihat dehidrasi. Penurunan berat badan yang nyata dalam waktu 2-6 minggu disertai keluhan lain yang tidak spesifik. Mudah lelah.

Pada kasus KAD: Awitan gejala klasik yang cepat dalam waktu beberapa hari Sering disertai nyeri perut, sesak napas dan letargi.

Pemeriksaan Fisis dan Tanda Klinis1. Tanpa disertai tanda gawat darurat Polidipsi, poliuri, polifagi disertai penurunan berat badan kronik Irritable dan penurunan prestasi sekolah Infeksi kulit berulang Kandidiasis vagina terutama pada anak wanita prepubertas Gagal tumbuh Berbeda dengan DMT2 yang biasanya cenderung gemuk, anak-anak DMT1 biasanya kurus.2. Disertai tanda gawat darurat (KAD) Penurunan berat badan yang nyata dalam waktu cepat Nyeri perut dan muntah berulang Dehidrasi sedang sampai berat namun anak masih poliuria Sesak napas, napas cepat dan dalam (Kussmaul) disertai bau aseton Gangguan kesadaran Renjatan 3. Kondisi yang sulit didiagnosis (Sering menyebabkan keterlambatan diagnosis KAD) Pada bayi atau anak 10 tahun) Adanya riwayat keluarga DMT2 Penanda autoantibody negatif Kadar C-peptida normal atau tinggi1

Pemeriksaan Penunjang Kadar gula darah sewaktu : 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Pada penderita asimtomatis ditemukan kadar gula darah puasa lebih tinggi dari normal dan uji toleransi glukosa terganggu pada lebih dari satu kali pemeriksaan. Kadar gula darah puasa : 126 mg/dL (puasa : tidak ada asupan kalori selama 8 jam) Kadar gula darah 2 jam pasca toleransi glukosa : 200 mg/dL (11,1 mmol/L) Kadar C-peptida : untuk melihat fungsi sel residu yaitu sel yang masih memproduksi insulin; dapat digunakan apabila sulit membedakan diabetes tipe 1 dan 2. Pemeriksaan HbA1c: dilakukan rutin setiap 3 bulan. Pemeriksaan HbA1c bermanfaat untuk mengukur kadar glukosa darah selama 120 hari yang lalu (Sesuai usia eritrosit), menilai perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya, dan menilai pengendalian penyakit DM dengan tujuan mencegah terjadinya komplikasi diabetes. Glukosuria: tidak spesifik untuk DM perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan gula darah. Penanda autoantibodi : hanya sekitar 70-80% dari penderita DMT1 memberikan hasil pemeriksaan autoantibodi (ICA, IAA) yang positif, sehingga pemeriksaan ini bukan merupakan syarat mutlak diagnosis.1

Nilai glukosa plasma puasa dan TTGO setetah beban 75 gram glukosa Glukosa plasma puasaNormal < 110 mg/dl (6,1 mmol/L)Glukosa puasa terganggu 110 mg/dl (6,1 mmol/L), dan < 126 mg/dl (7,0 mmol/L)Diabetes melitus > 126 mg/dl (7,0 mmol/L)

Hasil tes toleransi glukosa oral, glukosa plasma 2 jamNormal < 140 mg/dl (7,8 mmol/L)Toleransi glukosa terganggu > 140 mg/dl (7,8 mmol/L), dan < 200 mg/dl 11,1 mmol/L)Diabetes mellitus >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

Tabel 1. Kriteria Diagnosis DM Menurut WHO

Penatalaksanaan Terapi Non FarmakologisPengaturan DietTujuannya adalah untuk mencapai kontrol metabolik yang baik, tanpa mengabaikan kalori yang dibutuhkan untuk metabolisme basal, pertumbuhan, pubertas ataupun untuk aktivitas yang dilakukan. Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel beta terhadap stimulus glukosaJumlah kalori yang dibutuhkan : [1000 + (usia (tahun) x 100) ] kalori per hari. Komposisi kalori yang dianjurkan adalah : Karbohidrat : 60-65%, Protein : 25%, Lemak :