dr. Budi Darma SiahaanBagian Farmakologi Universitas MalahayatiBandarlampung

DM tipe 1 ( kerusakan sel pankreas, yang akan menyebabkan defisiensi insulin absolut)immune mediatedidiopatikDM tipe 2 ( gangguan fungsi sel pankreas, resistensi insulin)Tipe spesifik lainnyaDM gestasional / Gestational diabetes mellitus (GDM)

GLUCOSEIntestineAbsorbedBlood Glucose cell pancreasGlucoseInsulin(+)GlycogenNon Sugar (-)Glucose Glycogen(+)Adipose TissueAntilipolisisTrigliseridaNORMAL /PHYSIOLOGIC CARBOHYDRATE METABOLISM H A T I O T O TInsulinL.P.L+Asam LemakGlp-1Glp-1

insulin dengan jumlah yang fisiologik normal tidak mampu bekerja secara optimal pada reseptor-reseptornya di organ-organ sasarannya yaitu hati,otot,dan jaringan lemak. sel-sel akan mengkompensasi keadaan ini dengan meningkatkan produksi insulin sehingga kadar insulin dalam darah akan meninggi (hiperinsulinemia).DM tipe-2 akan terjadi jika kemampuan sel beta meningkatkan produksi dan sekresi insulin dalam rangka mengatasi resistensi insulin sudah menurun

RESISTENSI INSULIN

SCREENINGTes GDP ( Gula Darah Puasa)

TTG ( Tes Toleransi Glukosa ) Oral- Usia > 45 tahun- Berat badan lebih : BBR > 110% BBI atau IMT > 23 kg/m2 - Hipertensi ( 140/90 mmHg)- Riwayat DM dalam garis keturunan- Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi > 4.000 gr- Kolesterol HDL < 35 mg/dl atau TGA > 250 mg/dl

Kriteria diagnostik DM* dan gangguan toleransi glukosa :

Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) > 200 mg/dlatau

Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) > 126 mg/dlatau

Kadar glukosa plasma > 200 mg/dl pada 2 jam sesudah TTGO

*Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik berat, seperti ketoasidosis, gejala klasik : poliuri, polidipsi, polifagi& BB menurun cepat

Tes Normal GDPT TGT Diabetes GDP < 110 110-125

a. Penyuluhan

b. Terapi nutrisi / diet

c. Aktivitas fisik / olahraga teratur

d. Terapi farmakologik / obat penormal KGD

PENYULUHANPenjelasan tentang :

Penyakit DMResiko komplikasiLifestyleDietOlah ragaPenggunaan obatCOMPLIANCE

DIETTimbang berat badan dan ukur tinggi badanBBR = [BB(kg) / TB (cm) 100] x 100%

UW < 90%; NW = 90-110%; OW = 110% sd 120%; OBESE 120% BBI = (TB-100) 10% BBI = (TB-100) untuk TB < 160 () atau TB

FAKTOR KOREKSI KEBUTUHAN KALORI / HARI

Obese - 20% KKBOverweight - 10% KKBUnderweight + 20% KKB

Stress Metabolik + (10-30)% KKBHamil Triwulan I & II + 300 kkal Hamil Triwulan III & Laktasi + 500 kkal

Umur > 40 tahun - 5% KKB Aktifitas ringan (Bedrest) + 10% KKB Aktifitas sedang + 20% KKB Aktifitas berat + 30% KKB

Sarapan pagi : 20% Kalori / hariJam 09-10.00 :Buah / Snack 10% Kalori / hariMakan Siang 25% Kalori /hariJam 16-17.00: Buah / Snack 10% Kalori /hariMakan Malam 25% Kalori /hariJam 21-22.00: Buah / Snack 10% Kalori /hari

45-65% KH, 20-35% LEMAK, 10-35% PROTEIN

PRINSIP: continuous - berkesinambunganrhythm - berirama interval - ada periode selang antara gerakan cepat dan gerakan lambatprogressive - intensitasnya bertambah hingga batas tertentu endurance - secara santaiMin.3x seminggu. Max.5x sehari (sblm mandi pagi, mandi sore, setelah sarapan, makan siang & malam) selama 30-45 menit

WARMING UP (5)-LATIHAN (20)-COOLING (5)-PEREGANGAN

SASARAN OLAH RAGA : H.R = 75-85% D.N.M Denyut Nadi Maksimum = 220-umur

Periksa frekuensi denyut nadi sblm & sesudah pemanasan, ulangi tiap 5 latihan inti, jika D.N.M. tercapai pertahankan

NoGolonganMekanisme kerjaContohKelebihanKekuranganKontraindikasi1Insulin secretagogue insulin- SulfonylureaGenerasi 1:Chlorpropamide,Tolazamide,TolbutamideGenerasi 2:Glimepiride,Glipizide,Glyburide GDPHipoglikemia, BB,hiperinsulinemia Penyakit ginjal / liver- MeglitinideRepaglinide,NateglinideOnset of actionsingkat, KGD 2h-PPHipoglikemiaPenyakit ginjal / liver2Biguanideproduksi glukosahepar, BB, Penggunaanglukosa, resistensi insulinMetforminBB, profil lipid,tdk mybknhipoglikemiaAsidosis laktat,diarrhea, nauseaSerum creatinin>1.5 mg/dl (),>1.4mg/dl (),acidosis3-GlucosidaseinhibitorabsorpsiglukosaAcarbose,miglitolTdk mybknhipoglikemiaFlatulensi, LFTPenyakit ginjal / liver4Thiazolidinedioneresistensiinsulin, penggunaanglukosaRosiglitazone,pioglitazone kbthn insulin& sulfonylurea, TGA IdiosyncraticHepatocellularinjuryPenyakit liver,CHF5Dipeptidyl Peptidase4 (DPP-4) inhibitorsMemperlambatdegradasi GLP-1,supresi rilisglukagonVildagliptin,sitagliptinNetral trhdp brtbdnMasih dlm tahap Fase 3 uji klinis

Indikasi pemberian suntikan insulin pada penderita DM tipe II adalah :

Jika dengan obat oral pada dosis maksimum dan berbagai kombinasi tetap tidak berhasil menurunkan KGD atau kontrol glikemik tidak tercapai Jika penderita mengalami krisis hiperglikemia ketoasidosis diabetika (KDA) ataupun hiperosmolar Non ketosis (HONK)Jika penderita menjalani pembedahan, trauma ataupun infeksi sistemik beratJika penderita mengalami kehamilanPenderita DM tipe II yang terlalu kurus (underweight)Penderita DM tipe II dengan kelainan hati berat (sirosis hati) dan gagal ginjal

Insulin yang beredar di Indonesia

Macam namaBuatanEfek puncak (jam)Lama kerja (jam)CepatActrapidHumulin-RNovo Nordisk (U-40&U-100)Eli Lilly (U-100)2-46-8MenengahInsulatardMonotard HumanHumulin-NNovo Nordisk (U-40&U-100)Novo Nordisk (U-40&U-100)Eli Lilly (U-100)4-1218-24CampuranMixtard 30Humulin-30/70Novo Nordisk (U-40&U-100)Eli Lilly (U-100)1-814-15PanjangLantusAventistidak ada24

Preparat Insulin di Amerika Serikat

SediaanOnset (jam)Efek puncak (jam)Lama kerja (jam)Short actingLisproInsulin aspartRegular

KRITERIA PENGENDALIAN DM

BaikSedangBurukGDP (mg/dl)80-109110-125> 126GD 2 jam (mg/dl)110-144145-179> 180HbA1c (%)< 6.56.5- 8> 8Kolesterol total (mg/dl)< 200200-239> 240Kolesterol LDL (mg/dl)< 100100-129> 130Kolesterol HDL (mg/dl)> 45TGA (mg/dl)< 150150-199> 200IMT (kg/m2)18.5-22.923-25>25Tekanan darah (mmHg)< 130/80130-140/80-90>140/90

Pada pasien overweight

Penyuluhan Diet (D)& Olah raga (OR) : Evaluasi 2-4 minggu

Tidak terkontrol : Ulangi penyuluhan : Evaluasi 2-4 mgg

Tidak terkontrol : D + OR + Pilih: Metf./Ac./Glitazon (sd dos maks) : 2-4mgg

Tidak terkontrol : D + OR + Gabung 2 dari 3 obt diatas sd dos.maks. : 2-4mgg

Tidak terkontrol : D + OR + Gabung ke-3 obt diatas (sd dos maks): 2-4mgg Atau mulai dengan terapi kombinasi oral - insulin : 2-4mgg

Tidak terkontrol : D + OR + Gabung Metf.+ Ac + Glit.+ Secret. Sd 2-4 mggAtau mulai dengan terapi kombinasi oral - insulin : 2-4mgg

Tidak terkontrol : D + OR + Mulai dengan INSULIN !

Pada pasien underweight & normoweight

Penyuluhan Diet dan Olah raga : 2-4 minggu

Tidak terkontrol : D + OR + salah satu secretagogue : 2-4 mgg (Glucotrol XL 5 mg- 10 mg - 15 mg - 20 mg)

Tidak terkontrol : D + OR + Secr.+ salah satu M /A / T : 2-4 mgg

Tidak terkontrol : D + OR + Secr + 2 dari M / A / T : 2-4 mgg (boleh dicoba terapi kombinasi oral - insulin)

Tidak terkontrol : D + OR + Secr. + M + A + T: 2-4 mgg (atau terapi kombinasi oral - insulin)

Tidak terkontrol : D + OR + INSULIN !

KOMPLIKASI AKUT DAN KRONIS PADA D.M AKUT KRONIS Neuropati diabetik Nefropati diabetik Dislipidemia Retinopati diabetik Dll

CONTOH KASUSKU: borok pada kaki kanan

T: keluhan dialami os sejak 1 bulan yang lalu yang memberat 2 minggu ini. Keluhan diawali dengan luka kecil pada kelingking kaki kanan yang melebar sampai ibu jari kaki kanan, nanah (+), berbau (+), keluhan disertai demam. Keluhan disertai sering BAK, sering haus, & cepat lapar sejak 2 bulan ini. Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui.

RPT: DM, pernah dirawat di R.S. sejak 6 tahun lalu.

RPO: Glibenclamide, Glucophage

BB: 55 kg, TB : 164 cm

Dx sementara : gangrene diabetik dengan DM tipe 2

Pada saat pemeriksaan, dijumpai tanda-tanda patologis yaitu Temperature 38.5 0C Pada ekstremitas inferior dijumpai gangrene Hb 7 gr% Leukosit 24.000/mm3 Pada pemeriksaan urine, dijumpai protein +1 dan reduksi +1

PRINSIP:

pengobatan sesuai simptomperiksa kadar gula darah setiap haripenentuan dosis insulin yang optimalperhatikan komplikasi

9 Okt 06 Terapi:tirah baringdiet DM 2300 kkalIVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menitInjeksi cefotaxim 1 g/12 jamMetronidazole 3 x 500 mgParacetamole 3 x 500 mgRawat luka dengan NaCl 0,9 %Aspilet 1 x 80 gRegular Insulin 6-6-6 hac BBR= 55 / (164-100) x 100%= 86 % (underweight)BBI = (164-100)-10% = 58 kgKKB= 58 x 30 = 1740 kkal/hariKbthn kalori / hari = 1740 + bedrest + underweight = 1740 + 10% + 20% = 2262 kkal

9 Okt : KGD ad rand : 311 (N:

19 Nov06Terapi : tirah baring ciprofloxacin 2 x 500 mg actravid 14-14-14 hac insulatard 10 U hac (malam) metronidazole 3 x 500 mg asam folat 3 x 10 mg cuci luka dengan dext 20% 2x1 captropil 2 x 12,5 mg

Diagnosa dini DM4 prinsip utama pengobatan :- penyuluhan- diet- olahraga- terapi farmakologikCegah komplikasi dan kelanjutan penyakit

ANY QUESTIONS..?Penyakit diabetes memang tidak bisa disembuhkan.Tetapi dengan kemauan keras ..Penyakit ini mudah dikendalikan !