120509 © OTE A.E.

ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗ από τη σύμβαση παροχής υπηρεσιών με την εταιρεία ΟΤΕ Α.Ε.

Παρακαλούμε συμπληρώσατε τα παρακάτω στοιχεία όπως αναγράφονται στην “Αίτηση-Σύμβαση conn-x” που σας στάλθηκε από την ΟΤΕ Α.Ε.

Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Π Ε Λ Α Τ Η

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΕΠΩΝΥΜΙΑ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ή ΣΥΖΥΓΟΥ :

ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (κινητό): |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Α.Δ.Τ/ ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤ: Α.Φ.Μ.: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|

ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘ.: Τ.Κ.: |___|___|___|___|___| ΠΟΛΗ:

Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Π Ρ Ο Σ Β Α Σ Η Σ

ΑΡΙΘΜΟΣ Τ/Φ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΕΙΧΑ ΑΙΤΗΘΕΙ ADSL : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Όνομα Πρόσβασης (Username): |___|___|___|___|___|___|___|___|@otenet.gr

Δ Η ΛΩ Σ Η Υ Π Α Ν Α Χ Ω Ρ Η Σ Η Σ

Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/η, με τα παραπάνω στοιχεία Πελάτη, που αιτήθηκα εκτός εμπορικού καταστήματος/ εξ

αποστάσεως, την ενεργοποίηση/ παροχή conn-x από την εταιρεία ΟΤΕ Α.Ε., δυνάμει της αιτήσεώς μου με ημερομηνία υπογραφής

|___|___|—|___|___|—|___|___| (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕ) στην ………………………………………… (ΤΟΠΟΣ) σας γνωστοποιώ ότι αποστέλλω την

παρούσα σε εσάς εντός της νομίμου προθεσμίας των 14 ημερολογιακών ημερών από την υπογραφή της αιτήσεώς μου,

ασκώντας το δικαίωμα υπαναχώρησής μου από την προαναφερόμενη αίτηση-σύμβαση και σας καλώ όπως προβείτε στις

απαραίτητες ενέργειες, μόλις παραλάβετε την παρούσα, για τη μη ενεργοποίηση ή την απενεργοποίηση των υπηρεσιών σας προς

εμένα και την αποχρέωση του τηλεφωνικού μου λογαριασμού για πιθανό αντίτιμο που έχει προκύψει από την ενεργοποίησή τους.

Επιπλέον, δεσμεύομαι να σας αποστείλω εντός 5 ημερολογιακών ημερών με δική μου χρέωση τον Τερματικό Εξοπλισμό στη

συσκευασία του, στην ίδια άριστη κατάσταση που τον παρέλαβα και με όλα τα παρελκόμενά του (καλώδια, τροφοδοτικό, φίλτρα

κλπ), ευθυνόμενος για πιθανές ζημιές ή φθορές σε αυτόν ή την καταστροφή ή κλοπή/απώλειά του, μέχρι την παραλαβή του από

εσάς στην ως άνω διεύθυνσή σας. Διαφορετικά θα επιβαρυνθώ με το κόστος του, σύμφωνα με τον ισχύοντα τιμοκατάλογο κατά την

ημερομηνία της αίτησής μου.

Τ Ρ Ο ΠΟ Σ Α ΠΟ Σ Τ Ο Λ Η Σ

Η παρούσα δήλωση αποστέλλεται συμπληρωμένη και υπογεγραμμένη με fax ή ταχυδρομικά. Σε περίπτωση υπογραφής της παρούσας από Νόμιμο Εκπρόσωπο, πρέπει να συνοδεύεται και από έγγραφο που πιστοποιεί την αρμοδιότητά του.

Ο Τερματικός Εξοπλισμός αποστέλλεται ταχυδρομικά ή με προσέλευση του πελάτη στην παρακάτω διεύθυνση.

Η ταχυδρομική αποστολή των παραπάνω μπορεί να γίνει με ΕΛΤΑ (όχι συστημένο) ή με κούριερ. Τελευταία ημέρα άσκησης του δικαιώματος υπαναχώρησης θεωρείται η ημερομηνία που αναγράφεται στο fax ή η σφραγίδα του ταχυδρομείου ή το αποδεικτικό του κούριερ.

Σ Τ Ο Ι Χ Ε Ι Α Α ΠΟ Σ Τ Ο Λ Η Σ

ΠΡΟΣ:

ΥΠΟΨΗ:

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:

FAX:

ΟΤΕ Α.Ε.

ΣΥΓΚΡΟΤΗΜΑ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗΣ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ ΚΑΙ ΠΩΛΗΣΕΩΝ ΠΑΤΡΩΝ

Κανακάρη 201 & Γούναρη, 262 22 ΠΑΤΡΑ

2610313212

Τόπος & Ημερομηνία: .............................................................., ............../ ............../ ..............

Υπογραφή του Υπαναχωρούντος Πελάτη ή του Νόμιμου Εκπροσώπου του:

Σφραγίδα Εταιρείας: