Complicações das β-talassemias:

trombose, hiperesplenismo,

pseudoxantoma e úlcera de perna

Dr. Kleber Yotsumoto Fertrin

Médico Hematologista

Hemocentro – UNICAMP

fertrin@unicamp.br

Introdução e importância

• As talassemias causam mais do que

simplesmente anemia dependente de

transfusão;

• As complicações são responsáveis pela má

qualidade de vida e morbimortalidade dos

pacientes;

• Há diversidade na apresentação clínica entre

talassemia intermediária e maior.

Objetivos

Ao final dessa aula, você deverá ser capaz de:

• Reconhecer a associação das talassemias com

complicações não comumente lembradas;

• Diagnosticar corretamente essas complicações;

• Tratar essas complicações de modo a reduzir a

morbimortalidade nesses pacientes.

Agenda

Complicações que ocorrem nas β-talassemias

• Trombose

• Hiperesplenismo

• Pseudoxantoma elástico (PXE)

• Úlcera de perna

TROMBOSE NA

TALASSEMIA

Trombose e talassemia

• Tromboses são mais frequentes em pacientes

portadores de talassemia:

– 4% dos pacientes com TM

– 9.6% dos pacientes com TI

• 29% dos TI esplenectomizados

• A talassemia cursa com um estado de

hipercoagulabilidade.

Eventos tromboembólicos na

talassemia • Arterial

– AVC

• Venoso

– TVP

– TEP

– TVS

– Raros (Budd-Chiari, seio venoso, retina etc.)

Eventos tromboembólicos:

talassemia maior X intermediária

Adaptado de Succar et al. Mediterr J Hematol Infect Dis 2011

Eve

nto

s t

rom

bo

em

bó

lic

os (

%)

TVP TEP Tr. portal TVS Outros AVC Venoso

Tipo de evento

Fisiopatologia da hiperocoagulabilidade

na talassemia

Adaptado de Capellini MD et al. Exp Rev Hematol 2012; 5(5):505-512

Plaquetas

• Maior agregação

• Marcadores de

ativação elevadis

• Anormalidades

morfológicas

Endotélio

• Expressão de

moléculas de adesão e

fator tecidual no

endotélio

• Micropartículas

Óxido nítrico

• Redução levando a

vasoconstricção

• Típico da hemólise

Hemácias

• Formação de espécies

reativas de oxigênio

•Expressão de fosfolipídios

de carga negativa

•Aumento da coesão e

agregabilidade

Trombofilia

• Redução dos níveis

de antitrombina III,

proteína S e C

•Sem papel para

mutações

protrombóticas

Esplenectomia

• Plaquetose e

hiperatividade

•Altos níveis de

hemácias carregadas

negativamente

Outros fatores

• Disfunção cardíaca

• Disfunção hepática

• Disfunção endócrina

Hipercoagulabilidade

Fatores de risco para trombose

• Talassemia intermediária (4.38X mais)

• Sem transfusão crônica

• Esplenectomizado

• Hemoglobina abaixo de 9g/dL

• Idade mais avançada

• História pessoal ou familiar de evento

tromboembólico

• Ferritina acima de 1000mg/mL

Conduta na trombose em

talassemia • Indicações de anticoagulação são as mesmas

da população geral;

• AAS – tendência a menor recorrência;

• RNM crânio para os que tem alto risco de

evento tromboembólico;

– AVC silencioso

• Manejo a longo prazo do paciente

esplenectomizado – tromboses tardias!

Traço talassêmico e trombose

• Metanálise de 354 artigos: 8 estudos caso-

controle

• Conclusão:

– Redução do risco de trombose arterial

cardiovascular (RR 0.45) em homens

portadores de traço talassêmico

Dentali et al. J Thromb Haemost 2011;9:917-921

HIPERESPLENISMO

NA TALASSEMIA

Hiperesplenismo na talassemia

• Definição de hiperesplenismo:

Síndrome clínica causada por hiperfunção do

baço, cursando geralmente com esplenomegalia

e citopenias sem outra causa alternativa

Importância de estudar o

hiperesplenismo • Não é uma exclusividade das talassemias;

• A forma maior da β-talassemia sempre foi

caracterizada por esplenomegalia progressiva;

• Uso da esplenectomia no arsenal terapêutico

para talassemia desde os primórdios

diagnósticos.

Quando suspeitar de

hiperesplenismo na talassemia?

• Esplenomegalia sintomática

• Plaquetopenia

• Leucopenia

– Neutropenia vs. linfopenia

• Piora da anemia

• Aumento da demanda transfusional

Complicações do

hiperesplenismo • Sangramentos espontâneos

• Infecções de repetição

• Sobrecarga circulatória (cardíaca)

• Comprometimento do crescimento (alta

demanda metabólica)

• Dor abdominal

• Ruptura esplênica

Indicações de esplenectomia no

hiperesplenismo • Plaquetopenia com sangramento recorrente

• Infecções bacterianas de repetição

• Esplenomegalia sintomática

– Dor abdominal, saciedade precoce

• Risco de ruptura esplênica

• Aumento da demanda transfusional

– acima de 200-250mL/kg/ano para manter Hb

média de 10g/dL

PSEUDOXANTOMA

NA TALASSEMIA

Pseudoxantoma elástico (PXE):

o que é isso?

• PXE em sua forma clássica:

– Doença hereditária do tecido conjuntivo

(Rigal, 1881)

– Degeneração generalizada de fibras elásticas

– Mutações genéticas no gene ABCC6

(cromossomo 16p13.1)

• Síndrome “PXE-like”

Síndrome PXE-like na talassemia

• Primeira descrição em associação com

talassemia em 1989;

• Reconhecida nas doenças falciformes desde a

década de 50;

• Manifestações sistêmicas:

– Cutâneas

– Oculares

– Vasculares

Manifestações cutâneas do

pseudoxantoma elástico • Lesão cutânea tipo “pele de galinha depenada”

Manifestações oculares do

pseudoxantoma elástico • Estrias angioides

Manifestações oculares do

pseudoxantoma elástico • Estrias angioides

• Neovascularização da coroide

• Degeneração macular

• Cegueira

Manifestações vasculares do

paseudoxantoma elástico • Calcificação arterial

• Claudicação intermitente

• Sangramento TGI

• Sangramento SNC

• Isquemia coronariana

• Cardiopatia restritiva

• Compl. obstétricas

O que fazer sobre o PXE?

• Vigilância clínica

– Exame físico detalhado (pele)

• Atenção ao uso de antiagregantes plaquetários!

– Exame fundoscópico annual

• Fotocoagulação?

– Radiografia simples de membros

• Elevação dos níveis de hemoglobina para evitar

isquemia tecidual?

– Orientação obstétrica

ÚLCERA DE PERNA

NA TALASSEMIA

Úlcera de perna e talassemia

Características das úlceras na

talassemia • Semelhantes às da doença falciforme, diabetes

mellitus e hipertensão venosa

• Idade de aparecimento médio: 20 anos

• Maleolares laterais ou mediais

• Início por trauma menor ou picada de inseto

• Difícil cicatrização

Fisiopatologia das úlceras na

talassemia • Contribuem:

– Hipóxia tecidual pela anemia crônica

– Anormalidade reológica das hemácias

– Estase venosa

– Altos níveis de hemoglobina fetal

Possibilidades terapêuticas

para úlcera em talassemia • Repouso

• Transfusões

• Curativo compressivo

• Hidroxiureia

• G-CSF tópico

• Fatores derivados de plaquetas

• Oxigênio hiperbárico

Resumo

• As complicações das talassemias vão além das

secundárias à transfusão e sobrecarga de ferro;

• O paciente talassêmico vive em estado de

hiperocoagulabilidade;

• O hiperesplenismo é frequente, mas a indicação

de esplenectomia deve ser parcimoniosa;

• Complicações graves podem advir de

manifestações da síndrome PXE-like;

• A úlcera de perna permanece um desafio

terapêutico nas talassemias.

Referências bibliográficas 1. Capellini MD et al. Hypercoagulability in beta thalassemia: a

status quo. Exp Rev Hematol 2012; 5(5):505-512.

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beta-thalassemia intermedia. Blood Rev 2012; 26S:S24-

S27.

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intermedia; BJH 2011; 152:512-523.

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5. Aessopos et al. Elastic tissue abnormalities resembling

pseudoxanthoma elasticum in thalassemia and the sickling

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