Es una enfermedad

hereditaria, autosómico

recesiva

Constituye la forma más

frecuente y mejor conocida de

hemoglobinopatía estructural.

Hemoglobina F …………… α2 - ɣ2…..4sg y 3sv

Hemoglobina A …………… α2 - β2

Hemoglobina S ……………. α2 - β26glu-val

Cadena β → sg9 a sg28

Alteración en la secuencia de aminoácidos de una de las

cadenas β

AS AS

A

A

AS AS SS

CristalizaciónFormación de finos y

resistentes filamentos

(llamados Tactoides)

Desoxigenación Polimerización(agregación de monómeros

formando inicialmente tetrámeros

polimerización critica formada

de +/- 30 monómeros

Responsables de la

deformidad e

irreversibilidad de estas

células “Células

drepanocíticas

irreversibles”Siclaje-DesciclajeSiclaje

Irreversible

Siclaje se efectúa en

medios, ácidos y

Lechos vasculares

lentos

Los GR con formade hoz interrumpenel flujo sanguíneo enlos vasos pequeños.

La enfermedad genética

más común

Mas frecuente en raza

negra

1 de 400 Afroamericanos en

los EUA

Rasgo falciforme: 1 de 10

Afro americanos

Normal

Forma de disco

Suave (como cojín

de gelatina)

Fluye fácil a través

de vasos pequeños

Vive 120 dias

Falciforme

Forma de hoz

Duro (como madera)

Generalmente se

enclava en vasos

pequeños

Vive 20 días ó menos

El siclaje por lo general se lleva a cabo en

lechos vasculares de flujo lento muy

especialmente en el Bazo donde el medio

además es Acido e Hipóxico (medio mas

adecuado para el siclaje)

“Tiempo de

Paso”

Tiempo de paso < al tiempo Crítico Evolución normal

Tiempo de paso > al tiempo Crítico Siclaje

Cristalización

Crisis drepanocítica“Cualquier síndrome nuevo que sedesarrolla rápidamente en pacientescon enfermedad de célulasfalciformes debido aanormalidades heredadas”

Crisis Vaso – Oclusiva

Crisis aplásica

Crisis Hiperhemolítica

Infecciones

Afectación crónica de otros órganos

Crisis Vaso – Oclusiva

Episodio autolimitado de dolor

reversible, difuso debido al siclaje

intravascular e infarto de los tejidos

Baja mortalidad

Predispone a complicaciones

Factores precipitantes

(infecciones, grandes

alturas, deshidratación, desoxigenación

o frío)

Crisis Vaso – Oclusiva

Generalmente ocurre en:

- Huesos → Sx mano – pie

- Pulmones → Sx dolor torácico agudo

- Sx de dolor abdominal

- Hígado,

- Vasos Mesentericos,

- Bazo → secuestro esplenico agudo

- Cerebro → Enfermedad cerebrovascular

- Pene → priapismo

Aumento súbito y masivo del bazo con atrapamiento de GR.

Cualquier edad, gral/ < 2 años (aun no autoesplenectomía).

hay dolor, súbita debilidad, disnea, vómitos y en casos Shock.

Inminente colapso circulatorio.

El paciente presenta:

- Hipotensión,

- Gran hepatomegalia dolorosa,

- Signos de descompensación cardiaca,

Laboratorios:

- Hematocrito reducido en un 50%

- Trombocitopenia

- Reticulocitosis

¿¿¿ESPLENECTOMÍA

ELECTIVA???

Inicio rápido de anemia severa

causada por ausencia transitoria de

producción de GR.

el parvovirus B19 que ataca a los

precursores de la línea eritroide.

La diferencia de una crisis de

secuestro es el descenso de los

reticulocitos, la línea granulocítica y

megacariocítica puede o no estar

alterada.

Se pueden deber a diversos fármacos o a procesos infecciosos.

El paciente presenta:

- Debilidad,

- Palidez,

- Aumento de su grado de ictericia

Laboratorios:

- Hematocrito reducido

- Trombocitopenia

- Aumento de los reticulocitos

Diagnóstico

Clínico

Epidemiológico

Paraclínico

Diagnóstico – Paraclínicos

Evaluación mínima:

Hemograma con diferencial y plaquetas

Leucocitos: 12000 – 20000mm³, VCM: normal

Anemia ligera moderada: 5 – 9 g/dl, Plts: normales.

Reticulocitos (5-10%)

Uroanálisis

Química sanguínea incluyendoelectrolitos, BUN, creatinina, AST, bilirrubinas si el dolores demasiado severo

Saturación de oxígeno

Diagnóstico – Paraclínicos

Evaluación adicional:

Urocultivo

Amilasa

EKG

Gases arteriales

Rayos X

Prenatal : detecta la mutación del DNA por RCP

- Amniocentesis,

- Biopsia vello coriónico (8 – 10 sem)

Neonatal : hemoglobina S por electroforesis

Niños mayores:

- 6 meses : anemia (7-10g/dl) y reticulocitosis 10-20%,

- 3 años: extendido de sangre periférica (Células drepanocíticasIrreversibles, Esferocitos, Cuerpos de Howell-Jolly y eritrocitos nucleados)

• Prueba de siclaje

LA ELECTROFORESIS SIEMPRE SERÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

“Preparado Falciforme“

con Metabisulfito sódico 2%

Desde primer año de vida.

Vida media del GR se reduce a 10 – 20

días.

Anemia, reticulocitosis y reticulocitos

aumentado 3 – 4 veces.

Ictericia a expensas de bilirrubina

indirecta →

•Dolor Óseo:

Síndrome mano – pié, dactilitis:

alta incidencia entre 6 meses y 2

años.

•En niños mayores duele la cabeza,

tórax, abdomen y espalda .

•Tto con líquidos y analgésicos

•Gral/ remite en pocos días

Priapismo Puede producir infarto extenso del tejido

peneano que produce disfunción eréctil

irreversible.

Es una complicación común (42 a 89% a los

20 años de edad)

Hidratación – Analgesia

Aspiración – irrigación cuerpos cavernosos

con alfa-agonistas

Recurrencia: seudoefedrina oral

Neumonía y/o infarto pulmonar

Infiltrado nuevo en radiografía de tórax que involucra por lo

menos 1 segmento completo

Síntomas respiratorios bajos

Tratamiento

Antibiótico de amplio espectro incluyendo Macrólidos

Broncodilatadores

Hidratación 1 a 1.25 veces el mantenimiento

Transfusión o exanguinotransfusión

Ventilación mecánica temprana .

Neumococo 58% - HI 18%

• En pacientes con crisis recurrentes se recomienda el

uso de hidroxiurea

• Terapia transfusional crónica

• Transplante de médula ósea

Es una urgencia médica, ocurre

principalmente en menores de 2 años

Tratamiento

Líquidos endovenosos

Transfusión

Esplenectomía

Grave: transfusión crónica hasta los 2 a

La infección por parvovirus produce fiebre

dolor, secuestro esplénico y ACV.

Tratamiento:

El tratamiento depende del grado de anemia.

Se transfunde si la Hb desciende en un 25% y los

reticulocitos disminuyen.

- Soplo sistólico de eyección,

- Cardiomegalia,

- Alteraciones en el EKG de hipertrofia del VI (50%),

A pesar de todo, la angina de pecho y el IAM en estos

pacientes no es mayor que en la población general.

El medio bioquímico de la corteza

favorece el siclaje

infarto del parénquima

Necrosis papilar densidad urinaria

< 1010 en mayores de 6 meses

(Hipostenuria).

Hipostenuria + Hiperhidratación

Enuresis y nicturia

Otros:

Hematuria, Uremia, Proteinuria, Síndrome

Nefrótico (ocasional, con separación de la

membrana basal y de los podocitos).

Insuficiencia rara en niños

Glomerulomegalia – esclerosis focal en la

2a década.

• Puede ocurrir daño a nivel de

vasos sanguíneos.

• Oclusiones arteriales pueden

llevar a hemorragias, cicatrices,

neovascularización,

desprendimiento de retina y

ceguera

• Tratamiento temprano con láser

En 10 – 15% de niños

mayores de 12 años y

adultos.

Secundario a pobre

circulación de piel

Tratamiento:

Mecanico y antibiotico

•Engrosamiento de los huesos del cráneo y crecimiento del

maxilar superior problemas estéticos y de oclusión.

•Aplanamiento vertebral Vertebras en Bacalao

•Infartos repetidos necrosis avascular de la cabeza del

fémur ó húmero (dolor más prolongado y constante)

Crisis Dolorosas:

1. Líquidos:

- El paciente ambulatorio: se sugiere ingestiónfrecuente y abundante de agua (1 vaso cadamedia o una hora).

- El paciente Hospitalizado: 1 y ½ veces losrequerimientos hídricos diarios más lo quenormalmente ingiere el niño por VO.

Analgesicos: Acetaminofen 20mg/kg/dosis c/4-

6 horas.

AINES en casos donde predomina el

fenómeno inflamatorio (No Aspirina por riesgo

de acidosis)

Opiáceos: en caso de crisis dolorosas

intensas que no han cedido con analgésicos

comunes. Riesgo-beneficio de la Morfina.

Indicaciones de Transfusiones:- Crisis de Secuestro agudo,

- Crisis dolorosas intensas que no mejoran con tto convencional,

- Infarto del SNC,

- Crisis Aplasia (2-3mL/Kg cada ocho horas hasta tener Hb en 5-6g/dl)

- Fenómenos hipóxicos,

- Estados Preoperatorios,

- Neumonías,

- Priapismo

- Signos y síntomas de descompensación hemodinámica o riesgoinminente de la misma

Exanguinotransfusión parcial

TRATAMIENTO

Tratamiento de Mantenimiento:

Asistencia periódica a consulta

Evaluación oftalmológica Cada 6 meses

Examen de orina

- estudio Doppler transcraneal anual entre los 2 y 16 años

en pacientes con enfermedad SS por el alto riesgo de

ACVs.

- Periodos de crisis hemolíticas debe suplementar acido

fólico a dosis 1mg/día por 2 o 3 sem.

- Controlar estrechamente el crecimiento, desarrollo y el

rendimiento escolar.

• Medidas que pretenden disminuir el Siclaje:- Trasplante de Medula Ósea

- Reemplazo del gen defectuoso

- Estímulo de la producción de hemoglobina fetal:

- 5-azacitidina, hidroxiurea y eritropoyetinarecombinante y mas recientemente los Butiratos(más eficaces y menso tóxicos) aun no esconcluyente su utilización.

- Disminución de la concentración dehemoglobina HbS: mediante técnicas dedilución, se usa Vasopresina junto conreducción de la ingesta se sal.

Nuevas Terapéuticas

Ácidos Grasos Omega 3

Bloqueantes de los canales de Potasio

Terapia Antiadhesión

Precursores de la L arginina

Quelantes de Hierro

Bibliografía

Nelson Tratado de Pediatría. Richard E. Behrman, RobertM Kliegman, Hal B. Jenson. Edition: 16

Fundamentos de Pediatría. Tomo IV.Hematología, oncología, nefrología, oftalmología ygenética. José Correa, Juan Gómez, Ricardo Posada.Corporación para investigaciones biológicas.

Pereira, F.D. y Saenz, I. (1996). Hemoglobinopatias enniños. Colombia Medica

Ferri consultor clínico, 2006-2007: Claves diagnósticas ytratamiento. Fred F. Ferri. Elsevier España, 2006.

Enfermedad de Celulas falciformes. Luisa FernandaPolanía Rojas. Universidad del Valle – HUV.

Becky A. Morrison, MSN, RN, CPNP. ComprehensiveSickle Cell Disease Program. Children’s Medical Center ofDallas. Dallas, Texas.