Actualización en diabetes 2016

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III Curso de Actualización en Medicina de Familia DIABETES Jose Luis Torres Baile Centro de Salud Rodríguez Paterna Vocal Junta directiva Sociedad Española Diabetes Miembro de la redGDPS

Transcript of Actualización en diabetes 2016

III Curso de Actualización

en Medicina de Familia

DIABETES

Jose Luis Torres BaileCentro de Salud Rodríguez Paterna

Vocal Junta directiva Sociedad Española Diabetes

Miembro de la redGDPS

Mecanismos implicados en la DM2Mecanismos implicados en la DM2

Lipólisis Aumentada

Captación de Glucosa Disminuida

Células αααα

Aumento secreción Glucagón

Células ββββ de los islotes

Efecto Disminuido de las Incretinas

PHGAumentada

Aumento Reabsorción Glucosa

Secreción de Insulina Alterada

Cronología de la introducción de fármacos

para la diabetes

Kahn SE. Lancet 2014;383:1068-83

Metformina, dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors, glucagon-like peptide 1 (GLP-1)

agonist, sulfonylureas, glinides, thiazolidinediones, α1-glucosidase inhibitors and insulin.

El número de combinaciones posibles de los fármacos excluye la posibilidad de algoritmos terapéuticos basados en la evidencia

Rodbard D. Diabetologia 2010

Fármaco de primera elección:

- No aumento de peso ni hipoglucemias

- Reduce la mortalidad CV (UKPDS)

Mejora el riesgo CV:

- Reduce TG,LDL-c, VLDL-c, aumenta HDL-c.

- Reduce agregación plaquetaria y factor VII

- Reduce estrés oxidativo y disminuye la presión arterial

Metformina

- Efectos secundarios GI

- Contraindicada en I. renal ( FG <30 ml/min), I. cardíaca

grado III-IV (en Europa) o en I. hepática

- Mínimo riesgo de acidosis láctica

Algoritmo ADA/EASD 2015

Efectividad comparada antidiabéticosRevisión Sistemática de Phung, JAMA 2010

Diferencias en HbA1c vs placebo en pacientes tratados con

metformina

Phung OJ et al. JAMA 2010; 303:1410-18

Pioglitazona

� Favorece la captación de glucosa por el músculo (disminuye la R. a la insulina)

� Reduce la HbA1c entre 1-1,5%.Efecto más mantenido que otros ADOs

� No produce hipoglucemia. No ajuste de dosis en I. renal.

� Util en combinación con otros antidiabéticos y/o insulina. El máximo efecto es a

las 6-10 semanas

�Mejora perfil lipídico y otros marcadores de riesgo cardiovascular

� Efectos 2º: Retención hidrosalina: edemas, aumento de peso, insuficiencia

cardíaca. Fracturas huesos largos.

� Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca (grado I-IV) o historia de insuficiencia

cardiaca ,hepatopatía, cáncer de vejiga o Hª de cáncer de vejiga, hematuria

macroscópica no investigada.

Pioglitazona y ECV: estudio PROactive(PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular eVEnts)

N= 5238 DM2 con ECV (Prev Secundaria), 3 años

La adición de Pio 45 mg (vs placebo) redujo:10% Cualquier evento CV (p=0.095) 16% IAM+AVC+Muerte (p=0.027) NNT 48

Dormandy JA et al. Lancet 2005;366:1279-89; Wilcox R, et al. Stroke 2007; Erdmann E, et al. JACC 2007

↓↓↓↓47% AVCNNT 21 ↓↓↓↓28% IAM

NNT 50

Placebo

Pioglitazona

Placebo

Pioglitazona

Análisis de subgrupos: pacientes con IAM o AVC

ActividadGLP-1 y GIP

Secreción de incretinas

Intestino

Comida

Páncreas

Célula BetaCélula Alfa

Reducción de la glucemia

Reducción de la glucemia

����Captación de glucosa por músculo y tejido adiposo

����Captación de glucosa por músculo y tejido adiposo

���� Insulina Célula beta

(GLP-1 y GIP) glucosa dependiente

� GlucagonCélula alfa

(GLP-1)glucosa

dependiente

Producción hepáticade glucosa

Producción hepáticade glucosa

GLP-: Glucagon like-peptide GIP: Glucose-dependent insulinotropic polypeptideDPP-4: Dipeptidil Peptidasa 4

metabolitos

GLP-1 y GIP

XInhibidor DPP-4Inhibidor DPP-4

Incretin miméticosIncretin miméticos

El GLP-1 está disminuido en la DM2El GIP no está disminuido pero es menos eficaz en la DM2

Efectos de los fármacos basados en las incretinas

Enzima DPP-4

• Mínimo riesgo de hipoglucemias. Efecto neutro sobre el peso.

• Bien tolerados. En 2014 la FDA y EMA concluyen que en este momento no aumentan el riesgo de pancreatitis ni de cáncer de páncreas

• Vildagliptina contraindicada insuficiencia hepática. Monitorizar f. hepática

• Se debe reducir la dosis en la insuficiencia renal moderada-severa, excepto con Linagliptina que no es necesario (eliminación bilio-intestinal).

• SAVOR (Saxa): neutro en ECV. Aumento hospitalización por I. cardíaca

• TECOS (Sita): neutro en ECV. No aumento pancreatitis/Ca. páncreas

• Aumentan el GLP-1: favorece la liberación de insulina dependiente de glucosa y frena la producción de glucagón• Reducen la glucemia basal y posprandial

• Disminuyen la HbA1c: 0,6-1,1% • Vía oral. 1 dosis diaria (Vilda 2/día). Sin relación con la ingesta• Útiles en monoterapia, biterapia, triple terapia e insulina (ver ficha técnica)

INHIBIDORES DPP4Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina, Alogliptina

Vildagliptin does not have an ongoing CV outcomes trial

Linagliptin CARMELINA (N=8,300)4

Pre-existing CVD + albuminuria or impaired renal functionEnd Jan 2018

Risk Factors Stable CAD-CVD-PAD Post ACS patients

Sitagliptin TECOS (N=~14,000)3

Pre-existing CVD End Dec 2014

Alogliptin EXAMINE (N=5,380)1

ACS within 15–90 days

Presented

Sept 2013

Saxagliptin SAVOR-TIMI (N=16,492)2

Pre-existing CVD or multiple risk factors for CVD

Presented

Sept 2013

CV = cardiovascular; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; CAD = coronary artery disease; CVD = cardiovascular disease; PAD = peripheral artery

disease; ACS = acute coronary syndrome; ACS = acute coronary syndrome; EXAMINE = Examination of Cardiovascular Outcomes: Alogliptin vs

Standard of Care in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome; SAVOR-TIMI = Saxagliptin Assessment of Vascular

Outcomes Recorded in Patients With Diabetes Mellitus Trial-Thrombolysis in Myocardial Infarction; TECOS = Trial Evaluating Cardiovascular

Outcomes With Sitagliptin; CARMELINA = Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus at High Vascular Risk.

1. White W et al. N Engl J Med. 2013;369:1327–1335. 2. Scirica BM et al. N Engl J Med. 2013;369:1317–1326. 3. Green JB et al. Am Heart J 2013;166:983–989.e7. 4. CARMELINA:

Cardiovascular and renal microvascular outcome study with linagliptin in patients with type 2 diabetes mellitus at high vascular risk. ClinicalTrials.gov web site. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01703298. Accessed September 12, 2014.

Baseline Risk of Patient Populations Enrolled in CV Outcome

Trials of DPP-4 Inhibitors

iDPP4 en ensayos sobre eventos cardiovasculares

1,2,3 Estudios finalizados a los 18, 24 y 36 meses, respectivamente, al llegar al número de

eventos predefinidos. Reducciones de HbA1c de 0,36, 0,2% y 0,29%, respectivamente.

1,2,3 Los 3 estudios han conseguido el objetivo de “no incremento de ECV” definido por la FDA

(HR <1,3)

Ensayo Pacientes Comparador Resultados

ALOGLIPTINA EXAMINE 1 5.380 Placebo HR 0,96

SAXAGLIPTINA SAVOR-TIMI 53 2 16.492 Placebo HR 1,0

SITAGLIPTINA TECOS 3 14.000 Placebo HR 0,98

LINAGLIPTINA CAROLINA 6.000 GlimepiridaSeptiembre

2018

Saxagliptina y resultados cardiovasculares en pacientes con DM tipo 2

Estudio SAVOR-TIMI

Scirica BM for SAVOR-TIMI 53. N Engl J M 2013; 369:1317-26

Inhibidores de la DPP4

• Bajo riesgo hipoglucemias

• Muy bien tolerados

• Escasas interacciones farmacológicas

• Efecto neutro sobre el peso

• Bajo riesgo hipoglucemias

• Muy bien tolerados

• Escasas interacciones farmacológicas

• Efecto neutro sobre el peso

A FAVOR

• Precio• Precio

EN CONTRA

AGONISTAS DEL RECEPTOR DEL GLP-1Exenatida diario y semanal, Liraglutida, Lixisenatida, Albiglutida, Dulaglutida.

• Bajo riesgo de hipoglucemias (excepto en asociación con SU o insulina)

• Náuseas inicialmente (12-25%), que mejoran con el paso de las semanas

• Riesgo de pancreatitis y de cáncer de páncreas. En 2014 la FDA y EMA concluyen que en este momento no aumentan el riesgo de pancreatitis ni de cáncer de páncreas.

• No recomendadas con FG< 30ml/min

•ELIXA: Lixisenatida no aumenta ECV, ni cáncer de páncreas ni pancreatitis

• Acción del GLP-1: aumenta la liberación de insulina dependiente de glucosa y frena la producción de glucagón. Enlentece vaciado gástrico y reduce apetito (hipotálamo). Reduce glucemia basal y posprandial

• Descenso de HbA1c: 0,7-1,2%. Reducción de peso y de presión arterial.• Vía subcutánea:Exenatida 2v/d, Liraglutida y Lixisenatida 1v/d, Exenatida, Albiglutida y Dulaglutida 1v/semana.• Pacientes obesos (IMC>30 kg/m2) en monoterapia o en asociación con ADOs e insulina (ver ficha técnica)

-1,29-1,51

-0,88

-2,0

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

1c(%)

Liraglutida1,2 mg

Liraglutida1,8 mg

Sitagliptina100 mg

Liraglutida vs Sitagliptina en pacientes tratados con Metformina, 52 semanas

Cam

bio

peso (kg

)

-2,78

-3,68

-1,16

-4

-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

Ambas p<0,0001

Basal: 93,7 kg 94,6 kg 93,1 kg

Pratley et al. Lancet 2010:375;1447–56; Pratley et al. Int J Clin Pract 2011;65:397-407

p<0,0001

p<0,0001

p=0,0179

Basal: 8,4% 8,4% 8,5%

Cam

bio

en

la H

bA

1c

Liraglutida1,2 mg

Liraglutida1,8 mg

Sitagliptina100 mg

Exenatida semanal vs sitagliptina vs pioglitazonaDURATION-2: pacientes tratados con metformina, 52 semanas

Significant HbA1c reductions with Exenatide LAR were sustained over 1 year, regardless of initial therapy

Wysham C, et al. Diabet Med. 2011;28:705-14.

Exenatide LAR, BL= 8.6%

Sitagliptin � Exenatide LAR, BL= 8.5%

Pioglitazone � Exenatide LAR, BL= 8.5%

Graph showing data for the evaluable population. *p < 0.05 versus Week 26. BL, baseline.

– 0.31% (–0.50, –0.13)*

Change from Week 26 to Week 52:

+ 0.06% (–0.13, 0.25)

– 0.10% (–0.29, 0.09)

60 52464034302622181410

–2.0

–0.5

0.0

Time (weeks)

Ch

an

ge

in

Hb

A1

c(%

)

4

–1.5

–1.0

–20

–15

–10

–5

0

Ch

an

ge

in H

bA

1c

from

ba

selin

e

(mm

ol/m

ol)

-2 -2

1,5

-0,8

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2Exenatidasemanal

Metformina Sitagliptina

Exenatida semanal vs Pioglitazona vs Sitagliptina Duration-4: Monoterapia, 26 semanas

Cam

bio

peso (k

g)

Russell-Jones D et al. Diabetes Care. 2012;35:252-8

Cam

bio

en la H

bA1c

-1,53 -1,48 -1,15

HbA1c basal: 8,4% a 8,6%

-1,63

Pioglitazona

Efectos adversosExe Met Pio Sita

Hipos 5,2 4,1 3,7 3,1Náuseas 11,3 6,9 4,3 3,7Diarrea 10,9 12,6 3,7 5,5Edemas 0 0,4 7,4 0,6

HbA1c

Peso

Diamant M et a. Diabetes Care. 2012; 35(4):683-9.

ExeSem Glargina*

Hipos** 12% 40%Hipos*** 36% 56%Diarrea 12% 6%Náuseas 15% 1%* Dosis media: 35 UI/día

** Sintomáticas en pacientes con Met

*** Sintomáticas en Pacientes con SU+Met

N=415, 84 semanas

HbA1c

Peso

Exe -2,1

Gla +2,4

Exe -1,2

Gla -1,0

Exenatida semanal vs glargina (DURATION 3) pacientes tratados con M o M+SU

Exenatida LAR

Ins Glargina

We

igh

t c

ha

ng

e f

rom

ba

se

lin

e (

kg

)

HbA1c (%) change from baseline

16

12

8

4

0

−4

−8

−12

−16

−6 −4 −2 0 2 4 6

79%

31%

0%

5%

4%

1%

16%

63%

Modified ITT population, N=448.Diamant M, et al. Lancet. 2010;375:2234-2243.

Exenatida semanal vs glargina (DURATION 3) pacientes tratados con M o M+SU, 26 semanas

Russell-Jones D et al. Diabetologia 2009; 52:2046-55.

Lira Glar*

Hipos 27.4% 28.9%Hipo Mayor 3 0Diarrea 10.0% 1.3%Nausea 13.9% 1.3%* dosis diaria media: 24 UI/día

N=581, 26 semanas

HbA1c

Peso

Lira -1,8

Gla +1,6

Lira -1,3

Gla -1,1

Liraglutida vs Insulina Glargina (LEAD 5)pacientes tratados con SU+M (triple terapia)

Lixisenatida añadida a Glargina (GetGoal Duo 1) (inicio y titulada durante 26 semanas) vs placebo. N=446

Riddle M et al. Diabetes Care. 2013;36:2497-503

Lixi Pbo Dif

HbA1c -0,7 -0,4 -0,3

Peso +0,3 +1,2 -0,9

Dosis I +3 +5 -2,2

Hipos 20,2 11,7 +8,5

Dosis insulina inicial: 44 UIFinal: Lixi: 47 y Pbo: 50 UI

Glar sola

Glar + Lixi o Pbo-1%

Análogos de GLP-1 vs insulina rápidaen pacientes tratados con insulina basal

–1.6

–1.2

–0.8

–0.4

1. Diamant M, et al, . Diabetes Care. 2014 Jul 10. pii: DC_140876. [Epub ahead of print].

2. Rosenstock J et al. Diabetes Care 2014; 37(8):2317-25

3. Mathieu C et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16(7):636-44

0

0.4

-1.1

EXE 2/d

Δ Peso (kg): -2.5 2.1 -0.7 0.8 -2.8 0.9 Hipos graves: 2.1 5.2 1.0 2.1 1.0 8.2

Δm

ed

ia H

bA

1c d

esd

e i

nic

io

(%) Exenatida

vs Lispro1

Lispro 3/d

-1.1

LIRA 1/d

-0.74

Liraglutida vs Aspart3

Aspart1/d

-0.39

Albiglutida vs Lispro2

-0.82

-0.66

ALBI 1/sem

Lispro 3/d

1/7 días381 – 50,7 – 1,1ALBIGLUTIDA

↓ HbA1c (%)

↓ Peso (Kg) Náuseas (%)

Nº pinchazos

EXENATIDA 0,8 - 1,5 2 - 3 35 2 /24h

LIXISENATIDA 0,7 - 1 1 - 2 25 1 /24h

LIRAGLUTIDA 1,1 - 1,8 2 - 4 20 1 /24h

EXENATIDA LAR 1,3 - 1,9 2 - 4 10 1 /7 días

DULAGLUTIDA 0,7 -1,4 1 - 3 20 1 /7 días

Meier JJ. Nat Rev Endocrinol. 2012;8:728-42

Características de los ar-GLP1

Agonistas GLP 1

Si a los seis meses de tratamiento la HbA1c no ha disminuido un 1% y la pérdida de peso no es de al menos un 3% debe reconsiderarse la indicación.

NICE clinical guideline. Type 2 diabetes:The management of type 2

diabetes

Summary of CV outcomes trials with GLP1 receptor agonists

30

*Once weekly.

1. NCT01147250. 2. Bentley-Lewis et al. Am Heart J 2015;0:1-8.e7. 3. Marso et al. Am Heart J 2013;166:823–30.e5. 4. NCT01720446.

5. NCT01144338. 6. NCT01394952. 7. NCT02465515

InterventionMain

inclusion criteria

No. of patients

Primary outcome

Key 2°outcome

Target no.of events

Estimated follow-up

Estimated completion

ELIXA1,2 Lixisenatide/

placebo

History of

ACS6068 4P-MACE

Expanded

MACE844

2.1 years

medianCompleted

LEADER®3 Liraglutide/

placebo

Vascular

disease, or

risk factors, or CRF, or

CHF

9340 3P-MACEExpanded

MACE> 611

Up to ~5

yearsNov-15

SUSTAIN-6™4 Semaglutide/

placebo

Evidence of

CV disease3297 3P-MACE

Expanded

MACENot specified

Up to ~3

yearsJan-16

EXSCEL5 Exenatide

ER*/ placebo

No CV criteria

specified14,000 3P-MACE

All-cause

mortality;

HHF

Not specifiedUp to ~7.5

yearsApr-18

REWIND6 Dulaglutide/ placebo

Pre-existing

vascular

disease or

≥2 CV risk

factors

9622 3P-MACEMicrovascular

compositeNot specified

Up to ~6.5 years

Apr-19

HARMONY OUTCOMES7

Albiglutide/

placebo

Established

CVD9400 3P-MACE

Expanded

MACENot specified 3–5 years May-19

Link to study +

baseline data

Link to study

design + data

Análogos del GLP1

• Bajo riesgo hipoglucemias

• Pérdida de peso

• No titulación dosis

• Bajo riesgo hipoglucemias

• Pérdida de peso

• No titulación dosis

A FAVOR

• Efectos secundarios: naúseas, diarrea, dispepsia

• Vía parenteral

• Poca experiencia

• Seguridad a largo plazo

• Precio

• Efectos secundarios: naúseas, diarrea, dispepsia

• Vía parenteral

• Poca experiencia

• Seguridad a largo plazo

• Precio

EN CONTRA

Inhibidor

SGLT-2

Los inhibidores del

SGLT-2 reducen la

reabsorción de

glucosa en el

túbulo proximal,

produciendo

glucosuria, diuresis

osmótica y pérdida

calórica

Inhibidores SGLT-2: mecanismo de acción

Glucosuria ≈ 78 g/día

Pérdida de ≈ 312 kcal/día

Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136-42.

SGLT-1

INH. DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (iSGLT2)

Dapagliflozina, Empagliflozina, Canagliflozina…

• Bajo riesgo de hipoglucemias (excepto en asociación con SU o insulina)

• Diuresis osmótica (200-300 cc/día) y riesgo de depleción de volumen (precaución con diuréticos de asa), aumento de infecciones genitales (↑5%), sobre todo en mujeres y al inicio del tratamiento

• Casos de cetoacidosis diabética euglucémica y fracturas óseas (cana). Ligero aumento del riesgo de cáncer de vejiga con dapa (no asociar a pioglitazona)

• No eficaces en insuficiencia renal moderada-severa

• Acción: Aumentan la excreción de glucosa por la orina. • Mecanismo independiente de la resistencia o secreción de insulina

• Reducción de HbA1c: 0,5-0,7%. • Reducción de peso (4%), de presión arterial (3-5 mmHg) y grasa visceral• Vía oral • Autorizada en monoterapia y asociadas a ADOS o insulina

Vasilakou D, et al. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-74.

Beneficios Reducción IC95%

HbA1c 0.66% -0.73 to -0.58%

Peso -1.8 kg -3.5 to -0.11

Presión Arterial Sistólica -4.45 mmHg -5.73 to -3.18

Efectos adversos OR (IC 95%)

Infecciones urinarias 1.42 (1.06 to 1.9)

Infecciones Genitales 5.6 (3.44 to 7.45)

Hipoglucemia 1.01 (0.77 to 1.32)

Eventos Cardiovaculares/Muerte 0.73 (0.46 to 1.16)

Cancer Desequilibrio en Vejiga (Dapa)

iSGLT2Glucosúricos

45 ECA vs placebo (N=11.232) y 13 ECA vs otros ADOs (N=5.175)

Del Prato S. ADA Meeting, Chicago, June 21–25, 2013. 62-LB

Dapaglifozina vs Glipizida en pacientes tratados con metformina, 4 años

- 4,38 kg

Hipoglucemias

A las 104 semanas

4.2 vs. 45.8%

- 0,3%

Empagliflozina vs Glimepiridapacientes tratados con metformina, 2 años

HbA1c Peso Hipoglucemias

Ridderstråle M et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(9):691-700.

N= 154956 añosIMC 30

104 meses

-4,5 kg x10-0,11%

-0.66

-1.03

HbA1c (%)

+0.3

-2.3

Peso (Kg)

iSGLT2 vs iDPP4N=755

52 semanas

Schernthaner et al. Diabetes Care 2013; 36:2508–15

Canagliflozina vs Sitagliptinaen pacientes tratados con M+SU, 1 año

Cana Sita Hipos 43,2% 40,7%I.Urinarias 4,0% 5,6%

I.Genitales ♀ 15,3% 4,3%

EMPA-REG OUTCOME®1 CANVAS2 CANVAS-R3 CREDENCE4 DECLARE-

TIMI 585

Ertugliflozin CVOT6

Interventions Empagliflozin/

placebo

Canagliflozin/

placebo

Canagliflozin/

placebo

Canagliflozin/

placebo

Dapagliflozin/

placebo

Ertugliflozin/

placebo

Main inclusion

criteria

Est. vascular

complications

Est. vascular

complications or ≥ 2 CV risk

factors

Est. vascular

complications or ≥ 2 CV risk

factors

Stage 2 or 3 CKD

+ macroalbuminuria

High risk for CV

events

Est. vascular

complications

No. of patients 7034 4339 5700 3627 17,150 3900

Primary outcome

3P-MACE 3P-MACE Progression of albuminuria

ESKD, S-creatinine

doubling,

renal/CV death

3P-MACE 3P-MACE

Key secondary

outcome

4P-MACE Fasting insulin secretion,

progression of albuminuria

Regression of albuminuria, change in

eGFR

4P-MACE + HHF

4P-MACE + HHF +

revascularisation

4P-MACE

Target no.

of events

691 ≥ 420 TBD TBD 1390 TBD

Estimated

median FU

~3 years 6–7 years 3 years ~4 years 4–5 years 5–7 years

Estimated

completion

2015 Apr 2017 2017 2019 2019 2021

Summary of CV outcome trials with SGLT2 inhibitors

38 Adapted from Inzucchi et al. Diabetes Vasc Dis Res 2015;12:90‒100. 1. Zinman et al. Cardiovasc Diabetol 2014;13:102.

2. NCT01032629. 3. NCT01989754. 4. NCT02065791. 5. NCT01730534. 6. NCT01986881.

Link to study

design

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design

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design

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design

Link to study

design

EASD 2015

Muerte Cardiovascular

40

HR 0,62(95%, IC 0,49 - 0,77)

p=0,0001

Función de incidencias acumuladas. HR: cociente de riesgos

Mortalidad por todas las causas

41

HR 0,68(95%, IC 0,57 - 0,82)

p=0,0001

Estimación de Kaplan-Meier. HR: cociente de riesgos

Pacientes con acontecimiento/analizados

Empagliflozina Placebo HR IC 95% p-valor

Mortalidad por todas las causas

269/4687 194/2333 0,68 (0,57 - 0,82) <0,0001

Muerte CV 172/4687 137/2333 0,62 (0,49 - 0,77) <0,0001

Muerte no CV 97/4687 57/2333 0,84 (0,60 - 1,16) 0,2852

Mortalidad por todas las causas, muerte CV y muerte no CV

42

A favor de empagliflozina

A favor del placebo

Análisis de regresión de Cox. CV: cardiovascular; HR: cociente de riesgos

Hospitalización por insuficiencia cardíaca

43

HR 0,65(95%, IC 0,50 - 0,85)

p=0,0017*

Función de incidencias acumuladas. HR: cociente de riesgos

���� SNS activity (?)

SGLT2 inhibitors modulate a range

of factors related to CV riskBased on clinical and mechanistic studies

44Inzucchi et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:90‒100.

���� Weight���� Visceral adiposity

���� Weight���� Visceral adiposity

���� Blood pressure���� Arterial stiffness

���� Blood pressure���� Arterial stiffness

���� Glucose���� Insulin

���� Glucose���� Insulin

���� Albuminuria���� Albuminuria

���� Uric Acid���� Uric Acid

Novel Pathways (?)

� LDL-C� HDL-C

���� Triglycerides

� LDL-C� HDL-C

���� Triglycerides

���� Oxidative stress

���� Oxidative stress

���� SNS activity (?)

Número necesario a tratar (NNT) para prevenir una

muerte en importantes ensayos con pacientes de alto RCV

45

1. 4S investigator. Lancet 1994; 344: 1383-89, http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm;

2. HOPE investigator N Engl J Med 2000;342:145-53, http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm

Simvastatin1

for 5.4 years

High CV risk 5% diabetes, 26% hypertension

1994 2000 2015

Pre-statin era

High CV risk38% diabetes, 46% hypertension

Ramipril2

for 5 years

Pre-ACEi/ARB era

<29% statin

Empagliflozin for 3 years

T2DM with high CV risk 92% hypertension

>80% ACEi/ARB

>75% statin

iSGLT2

• Bajo riesgo hipoglucemias

• No titulación de dosis

• Pérdida de peso

• Descenso presión arterial

• Empagliflocina disminución mortalidad en pacientes con ECV

• Bajo riesgo hipoglucemias

• No titulación de dosis

• Pérdida de peso

• Descenso presión arterial

• Empagliflocina disminución mortalidad en pacientes con ECV

A FAVOR

• Ef. Secundarios: riesgo depleción volumen...

• Pérdida eficacia en I. Renal ( no si Fge < 60ml/mn )

• Poca experiencia

• Precio

• Ef. Secundarios: riesgo depleción volumen...

• Pérdida eficacia en I. Renal ( no si Fge < 60ml/mn )

• Poca experiencia

• Precio

EN CONTRA

Insulinas Rápidas y Ultrarápidas: Presentaciones

Tipo Insulina Nombre Comercial Presentación

Análogo Insulina Rápida Lispro Humalog Viales Viales

Análogo Insulina Rápida Lispro Humalog KwikPen Pluma 300U

Análogo Insulina Rápida Lispro Humalog KwikPen200 Pluma 600 U

Análogo Insulina Rápida Aspart Novorapid Flexpen Pluma 300 U

Análogo Insulina Rápida Aspart Novopen Echo: 0,5u, memo,

cartuchos

Análogo Insulina Rápida Glulisina Apidra Solostar Pluma 300 U

Análogo Insulina Rápida Glulisina Apidra Solostar Junior: 0,5 u

Insulina Rápida Rápida Actrapid Viales Viales

Insulina Rápida Rápida Actrapid Innolet Reloj

Insulina Rápida Rápida Humulina Regular Viales

New

New

New

Insulinas Ultra-Retardadas: Presentaciones

Tipo Insulina Nombre Comercial Presentación

Análogo acción prolongada Glargina Lantus Viales Viales

Análogo acción prolongada Glargina Lantus Solostar Pen

Análogo acción prolongada Glargina 1/300 Toujeo Solostar Pen

Biosimilar de glargina Glargina Abasaglar Pen

Análogo acción prolongada Degludec Tresiva Pen

Análogo acción prolongada Detemir Levemir FlexPen Pen

Análogo acción prolongada Detemir Levemir Innolet Reloj

New

New

New

Nuevas Insulinas: Glargina U300. Toujeo®

• Perfil más constante y prolongado, menor variabilidad glucémica y

control de la glucemia estable durante más de 24 horas.

• Reducción de la HbA1c comparable en ensayos aleatorizados .

• Menor riesgo de hipoglucemias confirmadas, en DM2.

• Flexibilidad para adaptar el horario de la inyección por la mañana o

la tarde/noche, y con un intervalo de 24 ± 3 horas cuando sea

necesario.

• Aumento de peso ligeramente inferior o similar.

• Seguridad y tolerabilidad similares en general.

Nuevas Insulinas: Degludec (Tresiva ®)

• Análogo de insulina Ultra-retardado.

• Más lenta que análogos actuales, estable sin picos

• Más de 24 horas, hasta 42 horas.

• Permite flexibilidad en el horario de dosis 8-40 horas.

• Control glucémico similar. Menos hipoglucemias

• Pacientes tratados con otras I. y no se alcance el

objetivo de tratamiento debido a hipoglucemias repetidas

(precisa visado)

• Se comercializará en mezcla con Liraglutide: Xultophy ®

Actualización 2015 del algoritmo ADA/EASD de tratamiento de la hiperglucemia

Recomendaciones para la utilización de los ADO

en ERC

ADO FGe 45-59 FGe 30 - 44 FGe < 30

Metformina Sí ( FT no ) Sí ( FT no ) No

SU Sí Sí No

Repaglinida Sí Sí Sí

Pioglitazona Sí Sí Sí

iDPP4 Sí Sí Sí

Acarbosa Sí Sí No

Dapagliflozina No No No

Recomendaciones

• La metformina aunque sea el tratamiento de

elección en la DM2, está contraindicada en I. renal

con FG < 30 ml/min/1,73 m².

• Los inhibidores de la DPP-4 se recomiendan como

primera opción.

• Repaglinida y pioglitazona podrían utilizarse

como fármacos orales de segunda línea.

• Como tercer fármaco es preferible la insulina.

Persona frágil

Es alguien dependiente o que siendo

independiente, tiene alto riesgo de volverse

dependiente debido al envejecimiento biológico, a

enfermedades crónicas invalidantes, a deficiencias

económicas o de apoyo social o a un proceso

intercurrente desencadenante

( hospitalizacion, fármacos, caídas etc ).

PREGUNTA

Recomendaciones

• Evitar las hipoglucemias es un objetivo prioritario.

• La metformina constituye el tratamiento de elección, es

importante monitorizar la función renal.

• Los inhibidores de la DPP-4, por su buen perfil se

recomiendan como agentes de segunda línea.

• Si precisa tercer fármaco individualizar

Obesidad

• Exceso de tejido adiposo que origina un aumento de

peso corporal con respecto al que corresponde

según talla, sexo y edad.

• El grado de obesidad se calcula mediante el índice de

masa corporal:

IMC: peso en kg / altura en m².

- Obesidad simple (grado 1): 30-34 Kg/m²

- Obesidad (grado 2) : 35-39 Kg/m²

- Obesidad mórbida (grado 3): ≥ 40 Kg/m²

Recomendaciones

• La metformina constituye el tratamiento de

elección.

• Los arGLP1 y los iSGLT2 son eficaces para el

control glucémico y se asocian a pérdida de peso

por lo que se consideran fármacos de segunda

elección.

• No debemos olvidar la posibilidad de cirugía

bariátrica.