SAMR-CA Actualización sobre Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR-CA)...
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SAMR-CA Actualización sobre Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR-CA)
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SAMR-CAActualización sobre
Staphylococcus aureus meticilino resistente de la
comunidad (SAMR-CA)
SAMR-CAActualización sobre
Staphylococcus aureus meticilino resistente de la
comunidad (SAMR-CA)
Meticilino ResistenciaMeticilino Resistencia
Ramírez MS
Gen mecAGen mecA
PBP2aPBP2a
R a TODOS los βlactamicosR a TODOS los βlactamicos
Generalmente ligada a R acompañante a aminoglucosidos, macrolidos, quinolonas,
cloranfenicol, tetraciclina, TMS.
Bases MolecularesBases Moleculares
Localizado en el cassette cromosómico de Staphylococcus
(SCC)
Región regulatoria para la expresión del gen mecA
mecI mecR1 mecA
(-)
Homólogos a genes PBP
mecI: represor de mecA
mecRI: Transductor de señal
Meticilino ResistenciaMeticilino ResistenciaBases MolecularesBases Moleculares
SAMRSAMR
Ramírez MS
Reseña Histórica
Primer uso clínico de la Meticilina
1959
Primera descripción de SAMR1961
Aumento del numero de reportes de casos por SAMR
1967-1979
Emergencia y diseminación del clon Europeo en el Reino Unido
1980
En Argentina
Hacia fines de los 90, se evidencio la coexistencia en los hospitales de dos clones: Brasilero y Cordobés
1990 Diseminación de los 5 clones de SAMR mayoritarios: Ibérico, Brasilero, Húngaro, New York/Japan, y pediátrico
Ramírez MS
SAMRSAMR
Vigilancia CEM/NET (1995) >3000 SAMRClones pandémicos hospitalarios: 1. Ibérico 4. Nueva York/Japonés 2. Brasilero/Sudamericano 5. EMRSA-16 York/Japonés 3. Húngaro 6. Pediátrico
Clones pandémicos hospitalarios
En ArgentinaClones de SAMR predominantes
Variación clonal en el tiempo:
1998 2001
Clon Brasileropredominante
Desplazamiento progresivo por el Clon Cordobés
Clon Cordobés predominante
En ArgentinaClones de SAMR predominantes
CLON BRASILERO1998
CLON CORDOBÉS2000-2001
CLON PEDIÁTRICO
(Sola C, 2006 y 2007; Tokumoto M, 2007)
Evolución clonal de SAMR en Argentina
Relación con aislamientos comunitarios
Aislamientos Hospitalarios
C1
46
30
39
31
6
35
0
8
0,10
10
20
30
40
50
WHONET 2006, Argentina
Ramírez MS
Perfiles de Resistencia en aislamientos hospitalarios de S. aureus
SAMRSAMR
Ramírez MS
SAMR-CASAMR-CA
1993, pacientes de comunidades remotas del oeste de Australia
1999 reporte de 4 muertes pediátricas debidas a SAMR-CA
Emergencia a mediados de los años 90
Ramírez MS
SAMRSAMR
Ramírez MS
En Argentina
Fines de los 90: Surgimiento de cepas sin resistencia acompañante
Vigilancia Red Whonet (n = 32)
80% de infección de piel y partes blandas50% se confirma origen comunitario81% clon predominante>80% PVL+Todos SCCmec IVc
Ramírez MS
SAMR-CASAMR-CASAMR-HSAMR-H
SAMRSAMR
Relación hospital-comunidad
SAMR (IV)
SAMR (IV)
SAMR (IV)
SAMR (IV)
SAMR (I, II, III)
Ramírez MS
Ramírez MS
SAMR-CASAMR-CASAMR-HSAMR-HSAMRSAMR
La mayoría sensible a ATB no -lactamicos
Múltiples genotipos
Possen los SCC IV, V, VI
Pacientes sin Factores de Riesgo
Leucocidina de Panton Valentine presente (50 %)
Multirresistentes (resistencia acompañante)
Pocos genotipos
Poseen SCC I, II, III
Pacientes con Factores de Riesgo
En la mayoría ausencia de la Leucocidina de Panton Valentine (PVL)
Ramírez MS, 2008
El gen mecA se localiza en el cassette cromosómico SCCmec
El gen mecA se localiza en el cassette cromosómico SCCmec
SAMRSAMR
SCC: Cassette cromosómico de Staphylococcus
Ramírez MS, 2008
(Kondo Y et al, 2007)
SAMRSAMREsquema de la estructura
genética de los diferentes SCCmec
descriptos.
Los SCCmec tipo IV, V, VI son los mas pequeños en tamaño y son los vinculados a los aislamientos comunitarios
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS
Publicidad dirigida a la comunidad para prevención de la diseminación de SAMR
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS
Publicidad dirigida a la comunidad para prevención de la diseminación de SAMR
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS
Definición
CDCCDC::
-Diagnóstico de SAMR fuera de las instalaciones del hospital o dentro de los 2 días de haber sido admitido al Hospital.
-Paciente no presente historia médica de infección o colonización por SAMR.
-Paciente no presente historia médica en el pasado año de : hospitalización, admisión a geriátrico u hospicio, diálisis, cirugía.
-No presente catéter permanente, o artefactos que pasen a través de la piel al cuerpo.
SAMR-CASAMR-CA
Miller, 2009/ Miller 2008
Epidemiología
- Portación nasal en la población general (2-8%)- Transmisión persona-persona, diseminación entre miembros de una misma familia- Mascotas y otros animales pueden portar SAMR-CA- Documentada la transmisión a través de fomites (toallas, lavatorios, etc)- Aguas tropicales y subtropicales
Ramírez MS
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS
Asociación y factores de riesgo
Asociada a :
Uso reciente de ATB
Compartir elementos contaminados
Enfermedades de piel recurrentes
Hacinamiento
Factores de riesgo : ( foco de SAMR en piel y partes blandas)
Drogadictos IV
aborígenes de Canadá, Nueva Zelanda, Australia y USA
Prisioneros- militares
Jugadores de deportes de contacto
Homosexuales
Características del CA-MRSA
Expresión Heterogénea de la Meticilino Resistencia y de bajo nivel
No Multi-Resistentes, a veces Resistentes a eritromicina, ciprofloxacina, gentamicina
Asociados particularmente con infecciones de piel y partes blandas
La mayoría de los aislamientos son PVL positivos.
No hay evidencias claras de desplazamientos del SAMS por el SAMR de la comunidad en las fosas nasales de individuos sanos.
Pacientes con eczema serian un posible reservorio para los SAMR-CA
SAMR-CASAMR-CA
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS
Orígenes y dispersión
El cromosoma de S. sciuri posee una región homologa a el gen mec. Postulándose como posible origen del gen mecA.
La producción de β-lactamicos por algunos Dermatofitos ( en los espacios interdigitales) favorece la selección de la meticilino-resistencia.
Se ve heterogeneidad fenotípica y genotípica en SAMR-CA, indicando que el SCC encontrado en los aislamientos de tipo Comunitario seria mas móvil que los otros SCC.
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS
Rol de la piel en la generación de CA-MRSA A través del sudor se secretan cantidades variables de ATB β-lactamico, favoreciendo la selección de cepas Meticilino resistentes.
La axila y otras áreas ricas en glándulas sudoríparas, proveen zonas fértiles para el intercambio genético. Nicho primario de SCN y S. sciuri y secundario de S. aureus.
Algunos SCN de la piel de personas sanas poseen el SCCmec tipo IV, los cuales serian donores de dicho elemento para los S.aureus.
Que es el PVL???
PVL : Panton-Valentine Leucocidin Factor
Factor de Virulencia
(citotoxina que lisa Glóbulos blancos y median la necrosis
tisular)
Asociado a: - Neumonías severas ( especialmente en niños)
- Infección en piel y partes blandas en adultos
(Absceso cutáneo, celulitis, furunculosis)
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS, 2008
PVL
Codificado por dos genes ( lukS-PV y lukF-PV), presentes en un segmento profagico integrado el cromosoma.
Encontrado en linajes clónales distintos de S. aureus, principalmente los MRSA que portan el SCC-mec tipo IV.
Ramírez MS, 2008
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS, 2008
SAMR-CASAMR-CA
Identificación de SAMR-CA
Métodos moleculares empleados
Identificación de SAMR-CA
Métodos moleculares empleados
Ramírez MS, 2008
Primera PCR Multiplex postulada para la identificación de los diferentes SCCmec
Ramírez MS, 2008
Ramírez MS, 2008
Ramírez MS, 2008
Desventaja de la primer PCR Multiplex postulada para la identificación de los diferentes SCCmec:NO identifica correctamente
todos los tipos de SCCmec tipo IV y el tipo V
Ramírez MS, 2008
Actualización de la reacción de PCR Multiplex postulada anteriormente la cual permite
identificar los nuevos SCCmec
Ramírez MS, 2008
Permite identificar todos los tipos de SCCmec tipo IV
y el tipo V
Utiliza 10 pares de primers que amplifican diferentes regiones especificas de los
diferentes SCCmec
Estructura del cassette (SCCmec)
Complejo mecJ J Complejo ccr J
Ejemplos:
Ramírez MS, 2008
Kondo Y
Ramírez MS, 2008
Listado de los 10 pares de primers
Ramírez MS, 2008
Ramírez MS, 2008
SAMR-CASAMR-CA
Estado en América del SurEstado en América del Sur
Ramírez MS, 2008
SAMR-CASAMR-CAEstado en América del SurEstado en América del Sur
1.Ribeiro A et al. J Clin Microbiol 2005;43:1985–19882.Ma XX et al. Emerging Infect Dis 2005;11:973–9763.Alvarez CA et al. Emerging Infect Dis 2006:12:2000–20014.Pagannini, H et al, Arch Argent Pediatr. 2008; 106: 397-4035. Tokimoto MB et al. IJAA. 2007
Brazil1
2 casos de infecciones en piel y uno de artritis séptica. SSCmec tipo IV y genes codifican para la PVL identificadosUruguay2
Brote causado por el clon denominado UR612 muertes – infecciones de piel y partes blandas principalmente (PyPB)Colombia3
Dos casos de SAMR-CAArgentina4
2006-2007: 281 casos de infecciones en niños por SAMR-CA.5 casos de Infecciones en PyPB causadas por SAMR-CA. SSCmec tipo IV y genes codifican para la PVL identificados
Ramírez MS, 2008
SAMR-CASAMR-CAArgentinaArgentina
CA-MRSA: 62% (281/447)
Clindamicina resistance: 10%
TMP/SMX resistance: 1%
Ramírez MS, 2008
SAMR-CASAMR-CAArgentinaArgentina
Ramírez MS, 2008
SAMR-CASAMR-CAArgentinaArgentina
Enero-Abril 2005
80 mtras (IPyPB)
30 pos
20 Sau
7/20 R oxa5 probables CA-MRSA
Ramírez MS, 2008
SAMR-CASAMR-CAArgentinaArgentina
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS, 2008
UruguayUruguay
Reporte de CA-MRSA en Uruguay (Galiana A, Pedreira W)Reporte de los 2 últimos años:
Mas de 15 casos mortales por CA-MRSA
2003: Brote en centros carcelarios masculinos: >1000 infectados
Infecciones de piel y partes blandas
Observaron R a Ery (60-70%) y 3% Clinda (ery por MLSbind)Caracterización del brote:
Mayoría PVL +, SCC IV.
Fenotipo sensible a: TMS, Cipro, Rifa, Genta, Vanco.
Clona predominante: asociada a infecciones comunitarias mayoritariamente en niños y adultos jóvenes, de piel y partes blandas y infecciones invasivas.
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS, 2008
Emergencia de SAMR-CA en el ambiente hospitalario
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS, 2008
► Aislmientos de SAMR-CA han sido introducidos en el ambiente hospitalario.
► Actualmente corresponden al 20% de las bacteriemias por SAMR
► Usualmente sensibles a la vancomicina, linezolid, daptomicina, TMP–SMX, clindamicina.Seybold U et al. Clin Infect Dis 2006:42:647–56
SAMR-CASAMR-CASAMR-HSAMR-H
???
Emergencia de SAMR-CA en el ambiente hospitalario
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS, 2008
► Números hospitales de USA documentaron la prevalencia de SAMR-CA.
► Modelos matemáticos predicen la diseminación en los hospitales SAMR-CA. Los modelos sugieren fuertemente que cepas de SAMR-CA se volverán predominantes, siendo la comunidad es reservorio para el introducción de estas cepas en el hospital.
► Estudios del CDC (2005) documentaron que entre los pacientes con factores de riesgo, el 18-28% fueron infectados con SAMR-CA .
Popovick KJ et al 2008Liu C et al 2008D Agara EMC 2009
Ramírez MS, 2008
SAMR-CASAMR-CAArgentinaArgentina
Emergencia de aislamientos hospitalarios portando el cassette SCCmec tipo IV
10 aislamientos fenotipicamente consistentes con SAMR-CA expresando resistencia heterogénea a la
oxacilina
Emergencia de SAMR-CA en el ambiente hospitalario
Ramírez MS, 2008
SAMR-CASAMR-CAArgentinaArgentina
Difusión con discos
a OXA y FOXLa detección de oxacilino resistencia en las cepas de
SAMR con SCCmec tipo IV puede ser dificultosa.
SAMR-CASAMR-CA
Ramírez MS, 2008
Las medidas de control de infecciones son diferentes
según los clones de SAMR prevalentes en cada región
geográfica.
Identificar bajos niveles de R a oxacilina en cepas de S. aureus
Ramírez MS, 2008
