Receivet on 14th Jan., 2013. Accepted on 22nd April, 2013.1 MSc, Contemporary English teacher, database coordinator2 Assistant Professor3 Dentist, University of J.W. Goethe, Germany4 Student Dentist AUTH

Στάλθηκε στις 14.1.2013. Εγκρίθηκε στις 22.4.2013.1 MSc, καθηγήτρια σύγχρονης αγγλικής φιλολογίας. Δια-

χειρίστρια βάσης δεδομένων 2 Αναπλ. Καθηγητής3 Οδοντίατρος, απόφοιτος Οδοντιατρικής, J.W. Goethe,

Γερμανίας4 Φοιτήτρια Οδοντιατρικής Α.Π.Θ.

Περίληψη

Ο παιδικός υποσιτισμός του τρίτου κόσμου είναιμία γνωστή κατάσταση στην ιατρική κοινότητα. Σκοπόςαυτής της εργασίας είναι να επανεξετάσει ορισμένεςπτυχές της διατροφικής παραμέλησης στα παιδιά πουσυχνά υφίστανται παραμέληση, όπως η σκόπιμη απο-στέρηση της ποσότητας και ποιότητας της τροφής πουπροέρχεται αφενός μεν από «στοργικούς» γονείς καιαφετέρου από τη «φροντίδα» του ιατρικού προσωπι-κού. Μια άλλη πτυχή είναι οι υπέρβαροι ενήλικες πουήταν διατροφικά παραμελημένοι στην παιδική τους ηλι-κία, όπως επίσης τα παιδιά που έγιναν παχύσαρκα λόγωδιατροφικής παραμέλησης από τους γονείς τους.Περαιτέρω η έντονη παιδική παχυσαρκία συνίσταται σειατρική παραμέληση και τίθεται ζήτημα προστασίας τουπαιδιού. Θα εξεταστεί επίσης κατά πόσον γονείς μεχρόνια χρήση αλκοόλης και χρήση ναρκωτικών ουσιών,επηρεάζουν τη διατροφή των παιδιών. Εν τέλει θα ανα-φερθούν και οι κοινωνικές πτυχές που προκύπτουν απότο θάνατο των παιδιών εξαιτίας διατροφικής παραμέλη-σης.

Summary

Child malnutrition of the third world is a well-known situ-ation in the medical community. The purpose of this reportis to review some aspects of nutritional neglect in childrenthat are often put aside, such as: child nutritional neglectfrom loving parents and caring medical staff, obese adultswho have been nutritionally neglected in their childhood,children that becomes obese due to nutritional neglect fromtheir parents, when severe childhood obesity becomesmedical neglect and a child protection issue, alcoholic par-ents and if their addiction affects the nutrition of their chil-dren and social aspects of children’s deaths due to nutrition-al negligence.

Διατροφική παιδική παραμέλησηΠ. ΣΤΑΥΡΙΑΝΟΥ1, Λ. ΒΑΣΙΛΕΙΑΔΗΣ2, Χ. ΤΟΛΛΙΛΗ3, Μ. ΒΑΡΔΑΚΤΣΟΓΛΟΥ4

Εργαστήριο Ενδοδοντολογίας (Οδοντιατροδικαστική), Οδοντιατρική Σχολή Α.Π.Θ.

Nutritional neglect in children

P. STAVRIANOU1, L. VASILIADIS2, Ch. TOLLILI3, M. VARTHAKTSOGLOU4

Department of Endodontology, (Forensic Dentistry) School of Dentistry, Aristotle University of Thessaloniki. Greece

ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: παραμέληση, κακοποίηση, υποσιτι-σμός, παιδική παχυσαρκία

KEY WORDS: Child neglect, nutritional neglect, risk factors,medical/dental neglect, social aspects

ΣTOMA 2014; 42 : 117 - 126 ....... Βιβλιογραφική ανασκόπηση

Οδοντιατροδικαστικήσελ. 10 για 3ο 2-13ΓΙΑ ΤΕΛΙΚΗ ΣΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡ. 20/6ου

Π

Λ

ΕΟ

τικώ περι ξηρα ζετα χει δ διατ προκ τις π καχε υποσ κινήσ στα μάθη ύψος κή η ενήλ τητα μπορ

Κ τα, ο υποσ Τα σ για τ όλων ένα άλλε τισμέ δηλα σουν είνα όλη μόνο ου, χ διά α χειας

Η από υγιε αδια έχει τικά ζουν της παιδ διά κ Τρίτο

Σ Unice όριο κής είνα λαχα χών μία ι φτωχ

Εισαγωγή

Ο υποσιτισμός, δηλαδή η ανεπαρκής πρόσληψηθρεπτικών συστατικών, είναι αποτέλεσμα της φτώ-χειας ή της σιτοδείας που υπάρχει σε περιόδουςοικονομικής κρίσης, (λαθρο) μετανάστευσης, πολέ-μου, ξηρασίας, κτλ. Το φαινόμενο του υποσιτισμούείναι πιθανό να εμφανίζεται σε πολλές περιπτώσειςκαι σε χώρες αναπτυγμένες, όπου υπάρχει διαθεσι-μότητα τροφής. Βέβαια, αυτό οφείλεται είτε λόγωκακών διατροφικών συνηθειών είτε λόγω διαιτητι-κών προγραμμάτων που προκαλούν εξάντληση. Γενι-κά, τα συμπτώματα του υποσιτισμού είναι, τις περισ-σότερες φορές, οι διαταραχές στο πεπτικό σύστημακαι η καχεξία στο σώμα. Περαιτέρω συμπτώματα,που σχετίζονται με τον υποσιτισμό, είναι: αναιμία(έλλειψη σιδήρου), κατατονία, ραθυμία στις κινή-σεις, χλωμό πρόσωπο, ευπαθές και ξηρό δέρμα,ζαλάδες, εύθραυστα νύχια, έντονη τριχόπτωση,θαμπό χρώμα μαλλιών, ανικανότητα μάθησης,συγκέντρωσης και απόδοσης, μειωμένο σωματικόβάρος και ύψος κτλ. Επίσης, τα άτομα που υποσιτίζο-νται στην παιδική και εφηβική ηλικία, εμφανίζουνσυνήθως οστεοπόρωση σε κάποια στιγμή της ενήλι-κης ζωής τους. Γενικά το φαινόμενο οδηγεί σε μείω-ση της ποιότητας ζωής του ατόμου και, εάν το πρό-βλημα συνεχιστεί για πολύ, μπορεί να επιφέρει καιθάνατο 1-3.

Καθόσον ο υποσιτισμός και η φτώχεια είναι φαι-νόμενα αλληλένδετα, οι προσπάθειες που γίνονταιπροκειμένου να μειωθεί ο παιδικός υποσιτισμόςστον κόσμο, καταπολεμούν παράλληλα και τη φτώ-χεια. Τα στοιχεία της Unicef, είναι αδιάψευστα: Ουποσιτισμός είναι υπαίτιος για το θάνατο των παι-διών σε ποσοστό μεγαλύτερο από το ένα τρίτο όλωντων θανάτων των παιδιών κάτω των πέντε ετών.Πάνω από το ένα τρίτο των παιδιών που πεθαίνουναπό πνευμονία, διάρροια και άλλες ασθένειες θαμπορούσαν να είχαν επιβιώσει αν δεν ήταν υποσιτι-σμένα. Περίπου το 40% των παιδιών στον αναπτυσ-σόμενο κόσμο – δηλαδή πάνω από μισό δισεκατομ-μύριο παιδιά - αγωνίζονται να επιβιώσουν με λιγότε-ρο από 1 δολάριο την ημέρα. Τα παιδιά που επιζούνείναι άρρωστα λόγω υποσιτισμού και της κακής δια-τροφής, συχνά σε όλη τη ζωή τους, έχουν συχνάμειωμένες νοητικές ικανότητες και μόνο τα μισάδιασχίζουν με ελλιπή εκπαίδευση την πόρτα τουσχολείου, χωρίς να μετέχουν στα αγαθά της παιδεί-ας. Κατά συνέπεια, τα παιδιά αυτά παγιδεύονται σεένα φαύλο κύκλο ασθενικής υγείας και φτώχειαςαπό γενιά σε γενιά4,5.

Η Λατινική Αμερική, η Ασία και, κυρίως, η Αφρικήπεριτριγυρίζεται από ένα πλήθος από φοβερούςεχθρούς: τον υποσιτισμό, την απουσία υγιεινής, τηνυποτυπώδη ιατρική περίθαλψη και, πάνω από όλα,την αδιαφορία των γονιών, που η ισόβια, χωρίς ελπί-

Σταυριανού και συν118

δα εξαθλίωση, τους έχει εξαναγκάσει να αδιαφο-ρούν και για τον ίδιο τον εαυτό τους. Σχετικά πρό-σφατες στατιστικές από διεθνείς οργανισμούς υπο-γραμμίζουν, για παράδειγμα, ότι 40.000 παιδιά τηςΑιθιοπίας, της Κένυας και της Σομαλίας απειλούνταιάμεσα με θάνατο από πείνα και ότι 18.000 παιδιάστον κόσμο πεθαίνουν κάθε μέρα από πείνα και ότι500.000 παιδιά κάτω των δεκαπέντε ετών πεθαίνουνκάθε χρόνο, κυρίως στον Τρίτο Κόσμο από αρρώ-στιες6.

Στην Ελλάδα, πρόσφατη έκθεση της ΕλληνικήςΕπιτροπής της Unicef, έδειξε ότι περισσότερα από439.000 παιδιά ζουν κάτω από το όριο της φτώχειαςκαι ο αριθμός αυτός αυξάνεται λόγω της οικονομι-κής κρίσης. Μεταξύ των φτωχών νοικοκυριών μεπαιδιά, το 21,6% είναι οικονομικά αδύναμα για δια-τροφή με κοτόπουλο, κρέας, ψάρι ή λαχανικά ίσηςθρεπτικής αξίας. Επίσης το 37,1% και το 18,4% τωνφτωχών παιδιών, διαβιούν σε νοικοκυριά που δηλώ-νουν αντίστοιχα αδυναμία ικανοποιητικής θέρμαν-σης και ελλείψεις βασικών ανέσεων5. Στα φτωχάπαιδιά οι πιθανότητες να εκδηλωθούν προβλήματαυγείας είναι περισσότερες και συγκριτικά προς τα μηφτωχά είναι δυνατό να έχουν μειωμένες νοητικέςικανότητες και διαταραχές στην κοινωνικο-συναι-σθηματική ανάπτυξη, ιδιαίτερα όταν η φτώχεια είναιμακροχρόνια7.

Η Παγκόσμια Ημέρα Επισιτισμού (16 Οκτωβρίου)και η Διεθνής Ημέρα για την Εξάλειψη της Φτώχειας(17 Οκτωβρίου), δίνουν την ευκαιρία στο να αναδει-χθούν τα σημαντικά αυτά προβλήματα, που επηρεά-ζουν τη ζωή και την ευημερία των παιδιών. Οι ρίζεςτου υποσιτισμού βρίσκονται στη φτώχεια, την έλλει-ψη εκπαίδευσης και τις ανισότητες, προβλήματα πουχρειάζονται κάτι περισσότερο από την απλή παροχήτροφίμων για να καταπολεμηθούν. Η αναζήτησηλύσεων και η επίλυση των προβλημάτων, που αφο-ρούν τα παραμελημένα παιδιά, είναι ένα θέμα πουαπασχολεί όχι μόνο κυβερνητικές, θρησκευτικές καιφιλανθρωπικές οργανώσεις, αλλά και ομάδες ευαι-σθητοποιημένων πολιτών8.

Η παιδική παραμέληση είναι η αποτυχία παρο-χής, στην κάλυψη των βασικών αναγκών του παιδιούκαι τη συμμετοχή του στην γενική ευημερία (στέγη,διατροφή, επίβλεψη στη διατροφή, ασφάλεια, συναι-σθηματική υποστήριξη, ιατρική και οδοντιατρικήφροντίδα). Η παραμέληση και, ως εκ τούτου, η δια-τροφική παραμέληση, θεωρείται μια καταχρηστικήπράξη παράλειψης παρά μία πράξη επιτροπείας.Αυτή η επικαλυπτόμενη κατηγορία παιδικής κακοποί-ησης έχει μοναδικά χαρακτηριστικά και απαιτεί ατο-μικές προσεγγίσεις στη διάγνωση και στη διαχεί-ριση1.

Το 2003, το Αμερικάνικο Τμήμα Υγείας καιΑνθρώπινων Υπηρεσιών (Department of Health andHuman Services) ανέφερε ότι υπήρχαν περισσότερα

119Διατροφική παιδική παραμέληση

ουσίες3. Η εκ προθέσεως υποθρεψία αποτελεί πρώι-μο δείκτη παραμέλησης του παιδιού. Ενδείξεις, απόσκόπιμη στέρηση υγρών ή τροφής είναι οι πόνοι στοστομάχι, ωχρότητα στο πρόσωπο, αφυδάτωση, απί-σχνανση, κατατονία, ραθυμία στις κινήσεις, ότανβέβαια λείπει η οργανική αιτιολογία. Από τη στοματι-κή κοιλότητα αναδίδεται συχνά δυσώδης αναπνοήκαι η γλώσσα καλύπτεται από ένα γλοιώδες επίχρι-σμα3, 9-11,16,18.

Στη σύγχρονη εποχή, η παιδική διατροφικήπαραμέληση μπορεί να οδηγήσει είτε σε υποσιτισμέ-να παιδιά, ειδικά στις αναπτυσσόμενες χώρες, είτεσε υπέρβαρα παιδιά στις ανεπτυγμένες χώρες. Δεί-κτες συμπεριφοράς3,9 διατροφικής παραμέλησηςείναι :� Επαιτεία, κλοπή τροφίμων� Συχνά πεινασμένος� Ψάξιμο στους κάδους σκουπιδιών για φαγητό� Καταβροχθίζει το φαγητό, τρώει μεγάλες μπου-

κιές� Συσσώρευση φαγητού� Επιβράδυνση της ανάπτυξης ή παχυσαρκία� Υπερβολική κατανάλωση πρόχειρου ή ακατάλ-

ληλου φαγητού.

Ο ρόλος της φροντίδας στη διατροφή

Ο ρόλος της φροντίδας στην παιδική διατροφήσυχνά παραμελείται. Η φροντίδα αποτελείται απόαπαραίτητες ενέργειες για την προώθηση της επι-βίωσης, της αύξησης και της ανάπτυξης, που εμπλέ-κουν την ασφάλεια του σπιτικού φαγητού και προω-θούν μια υγιή συμπεριφορά. Πηγές για τη βελτίωσητης φροντίδας αποτελούν σε «οικογενειακό» επίπε-δο: το εισόδημα, το φαγητό, ο χρόνος, οι συμπερι-φορές, οι σχέσεις και η γνώση. Η φροντίδα απόάποψη στοργής, συναισθηματικής υποστήριξης καιαποτελεσματικής κατανομής των πηγών με σταθε-ρότητα, επηρεάζει άμεσα την παιδική επιβίωση,αύξηση και ανάπτυξη. Η ανάγκη για φροντίδα τουμικρού παιδιού είναι συχνά πολύ σημαντική σε περι-πτώσεις υποσιτισμού, εξαιτίας σοβαρής έλλειψηςστην πρόσληψη πρωτεΐνης. Η φροντίδα παιδιών στηνηλικία του σχολείου, τα οποία δεν ανταπεξέρχονταιστα σχολικά τους καθήκοντα εξαιτίας υποσιτισμού,απαιτεί μια κατάλληλη αντιμετώπιση, ιδιαίτερα γιαπαιδιά που δεν παίρνουν πρωινό ή έχουν έλλειψηιχνοστοιχείων. Τόσο στις ανεπτυγμένες όσο και στιςαναπτυσσόμενες χώρες, το 7% των παιδιών έχουνμια μορφή χρόνιας αναπηρίας, με αποτέλεσμα αδύ-ναμο ανοσοποιητικό σύστημα, ανικανότητα μάθη-σης, συγκέντρωσης και απόδοσης, καταστάσεις πουσυχνά οδηγούν και στη σωματική κακοποίηση. Ταπαιδιά των πόλεων, από την ηλικία των 6 χρονών καιπάνω, είναι ευάλωτα σε σοκ, εξαιτίας έλλειψης δια-τροφής και επίβλεψης. Ως εκ τούτου, η φροντίδα

από 900.000 κακοποιημένα παιδιά στις ΗΠΑ. Το ποσο-στό δε των παιδιών που έχουν βιώσει την παραμέλη-ση ανέρχονταν σε 61%. Επίσης εκτιμάται ότι 1.500παιδιά πέθαναν από σωματικά τραύματα, συνδεδεμέ-να με την παιδική κακοποίηση, εκ των οποίων το 36%οφείλονταν στην παραμέληση1.

Μία νέα επιδημιολογική μέθοδος που αναφέρε-ται στις αναπτυσσόμενες χώρες, εκτιμά κατά πόσο ουποσιτισμός ενισχύει το ποσοστό των παιδικώνθανάτων σε περιπτώσεις μολυσματικών ασθενειών.Τα αποτελέσματα από 53 αναπτυσσόμενες χώρες, μεεθνικά αντιπροσωπευτικά δεδομένα, ως προς τονυπολογισμό του βάρους αναλογικά με την ηλικία,υποδεικνύουν, ότι το 56% των παιδικών θανάτωναποδόθηκε στις ενισχυμένες επιπτώσεις του υποσι-τισμού, εκ των οποίων το 83% αυτών, προερχόταναπό ήπιο ως μέτριο και όχι σοβαρό υποσιτισμό (Εικ.1). Τα αποτελέσματα αυτής της νέας επιδημιολογι-κής μεθόδου δείχνουν ότι ο υποσιτισμός έχει μίαπολύ ισχυρή επίδραση στον έλεγχο και τη θεραπείατων σοβαρών περιπτώσεων μολυσματικών ασθενει-ών, προσφέροντας όμως λίγα πράγματα στην αντιμε-τώπιση της επίδρασης του φαινομένου2,29.

Εικόνα 1. Οι συνέπειες της πείνας σε όλο το ανατριχιαστι-κό τους μεγαλείο, απελπισμένος αγώνας για λίγο φαγητό

(www.safe child.org).

Διατροφική παραμέληση

Ελλιπής ανάπτυξη (Failure To thrive, F.T.T.) ορίζε-ται ως η κατάσταση ενός παιδιού με βάρος μικρότε-ρο από το φυσιολογικό. Αφορά περιπτώσεις σκόπι-μης αποστέρησης της ποσότητας ή της ποιότηταςτης τροφής, μια κατάσταση που είναι ιδιαίτερασυχνή στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής, καθώς αυτήείναι η περίοδος της ραγδαίας ανάπτυξης και τηςεξάρτησης από τη φροντίδα των ενηλίκων. Επίσης, οτύπος αυτός παραμέλησης αφορά συνήθως καιάτομα με ειδικές ανάγκες, καθώς και πολλές περι-πτώσεις ανεπιθύμητων εξώγαμων τέκνων, τα οποίαείναι ανίκανα να σιτιστούν από μόνα τους και σκοπί-μως εγκαταλείπονται αβοήθητα. Οι κηδεμόνες πουπαραμελούν τα παιδιά μπορεί επίσης να δώσουν στοπαιδί ακατάλληλη τροφή, ποτό, φάρμακα ή άλλες

πρέπει να παρέχεται στις περιπτώσεις αυτές, σεκάποια μορφή μέσω άλλων κοινοτικών θεσμών1,4.

Το αίνιγμα του παιδικού υποσιτισμού από «στοργι-κούς και τρυφερούς γονείς» και ιατρικό προσωπικό

Όταν οι διατροφικές ανάγκες ενός παιδιούπαραμελούνται, τότε ο υποσιτισμός συνδέεται μετην παιδική παραμέληση, που συχνά οδηγεί σε πιοαπαίσιες μορφές κακοποίησης3. Το 35% των παιδιώνπαγκοσμίως είναι διατροφικά υπανάπτυκτα καιπολλά άλλα υποφέρουν από άλλες μορφές διατροφι-κής στέρησης.

Οι στοργικές μητέρες μπορούν να ευθύνονταιγια παιδική διατροφική παραμέληση και συνεπώς γιαπαιδικό υποσιτισμό. Μητέρες υποσιτισμένων παιδιώνπιστεύουν ότι καλύπτουν όλες τις διατροφικές ανά-γκες των παιδιών τους και εκπλήσσονται όταν μαθαί-νουν ότι κάποια ασθένεια του παιδιού τους είναιεπακόλουθο υποσιτισμού. Η μείωση της όρεξηςσυνδέεται με την έλλειψη θρεπτικών συστατικών, ηοποία εμφανίζεται όταν ένα παιδί – μετά τον απογα-λακτισμό - πεινάει και προσλαμβάνει τροφή χαμηλήςθρεπτικής αξίας. Οι μητέρες πιστεύουν ότι η διατρο-φική τους φροντίδα προς το παιδί είναι σωστή, εφό-σον παρέχουν συχνά γεύματα, αλλά το παιδί αρνεί-ται να τα φάει. Θεωρείται λάθος του παιδιού να μηδέχεται αυτό που η μητέρα θεωρεί εξαίρετο φαγη-τό. Το κλάμα είναι ένα από τα πιο σημαντικά χαρα-κτηριστικά ενός υγιούς παιδιού. Όταν ένα παιδίκλαίει, νεύει στη μητέρα ή στο φροντιστή, ότι κάτιείναι λάθος, κάτι χρειάζεται προσοχή και ερμηνεία.Τα παιδιά που δεν κλαίνε, ή δεν παραπονιούνται,θεωρούνται παθητικά. Ωστόσο είναι μικρή η σημασίαπου δίνεται στο κλάμα ενός υγιούς μωρού, που μεαυτό τον τρόπο προσπαθεί να δείξει ότι δε χρειάζε-ται περισσότερο φαγητό, αλλά καλύτερο ποιοτικά.Όταν το παιδί δεν κλαίει (παθητικό παιδί) το κρίσιμοεπακόλουθο είναι ότι η μητέρα μπορεί να θεωρήσειότι οι ανάγκες του παιδιού καλύφθηκαν και ότι ηδιατροφή του είναι σωστή. Έτσι η παθητικότηταοδηγεί σε υποσιτισμό ήπιας έως σοβαράς μορφήςκαι πιθανόν στο θάνατο. Εάν πάλι το παιδί δεν κλαίειμε τον κατάλληλο τρόπο τότε το παιδί αποτυγχάνεινα επικοινωνήσει για τις ανάγκες του και η διατροφι-κή παραμέληση είναι αναπόφευκτη12.

Εκτός από τις στοργικές μητέρες, για παιδικήδιατροφική παραμέληση – παιδικό υποσιτισμό μπορείνα κατηγορηθεί και το ιατρικό προσωπικό, όπως οινοσοκόμες, οι οποίες προσέχουν ελάχιστα τα νεο-γέννητα που δεν κλαίνε ή που γελούν. Υποθέτουνότι δεν πεινούν ή ότι δεν έχουν κάποιο άλλο διατρο-φικό πρόβλημα. Το παιδί με «ανικανότητα έκφρασηςσυναισθημάτων» («flat affect») αφήνεται μόνο τουκαι γίνεται όλο και πιο απομονωμένο και παραμελη-μένο. Το υποσιτισμένο παιδί βελτιώνεται στο νοσο-

κομείο εν μέρει, καθώς οι ειδικές δίαιτες που λαμ-βάνει αποφέρουν ένα θετικό αποτέλεσμα. Φαίνεταιέτσι ότι οι ενήλικες δεν παραμελούν το παιδί καιαυτό αποτελεί έναν από τους λόγους που ο υποσιτι-σμός είναι πολύ λιγότερο κοινός απ' ό,τι συνήθωςεκτιμάται. Η παραμέληση από τους γονείς και τοιατρικό προσωπικό δεν αποτελεί αποκλειστικά λάθοςκάποιου εκ των δύο, είναι ζήτημα παιδείας και ενη-μέρωσης. Όταν η παραμέληση συνδέεται με τον όροκακοποίηση, υπάρχει λιγότερη ελπίδα οι στοργικοίσυνοδοί ή γονείς να είναι δεκτικοί. Εν κατακλείδι, ηδιατροφική παραμέληση μπορεί να αναπαριστά μιααποτυχία στο να εκτιμηθούν οι ανάγκες του παιδιούή μια αποτυχία επικοινωνίας μεταξύ του παιδιού καιφροντιστή. Από την «ανικανότητα έκφρασης συναι-σθημάτων» του παιδιού μπορούμε να πούμε ότι αυτόδείχνει να έχει παραδοθεί στη μοίρα του, αλλά αυτόπου συχνά δεν εκτιμάται είναι ότι ο γονέας μπορείνα έχει καταλήξει ακριβώς στο ίδιο συμπέρασμα.Μια τέτοια τραγωδία πρέπει να διαφοροποιείται απότην ηθελημένη κακοποίηση9,12,30,31.

Άλλες κατηγορίες παιδιών που μπορούν ναπαραμεληθούν διατροφικά είναι: τα πρόωρα βρέφη,τα παιδιά με θανατηφόρες ασθένειες, τα παιδιά μετραυματικές εμπειρίες καθώς και τα βαριά κακοποι-ημένα παιδιά. Όλα αυτά τα παιδιά βιώνουν τα ίδιασυναισθήματα. Νιώθουν εγκαταλελειμμένα, νομί-ζουν ότι κανένας δεν τους αγαπά και αντιδρούν μεαπομόνωση. Από αυτό το στάδιο και μετά αποξενώ-νονται όλο και πιο πολύ και ο κίνδυνος να κατα-στούν διατροφικά παραμελημένα γίνεται πραγματι-κότητα3.

Συσχέτιση ανάμεσα στην παχυσαρκία, την ενήλικηζωή και την παραμέληση κατά την παιδική ηλικία

Η παχυσαρκία στα παιδιά και τους ενήλικες είναιαλληλένδετη με διάφορα χαρακτηριστικά της οικο-γενειακής ζωής. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότιυπάρχει συσχέτιση της παχυσαρκίας στην ενήλικηζωή με την παιδική παραμέληση ή ακόμα και με τηνπαιδική κακοποίηση.

Το 1974 επιλέχθηκαν τυχαία από σχολεία τηςΚοπεγχάγης 1.258 μαθητές της 3ης δημοτικού καιηλικίας 9-10 χρονών. Οι διευθυντές των σχολείωνέδωσαν πληροφορίες για 987 μαθητές, οι οποίεςαφορούσαν την οικογενειακή κατάσταση και ειδικό-τερα τις αντιλήψεις σχετικά με την υποστήριξη πουδέχονται από τους γονείς, καθώς επίσης και τις ανα-φορές των ιατρικών υπηρεσιών του σχολείου σχετι-κά με τη γενικότερη εικόνα της υγείας του παιδιού.Το 86% από τους 881 μαθητές ήταν υπό παρακολού-θηση μέχρι και 10 χρόνια αργότερα. Η επιρροή τωνοικογενειακών παραγόντων στην παιδική ηλικία,σχετικά με τον κίνδυνο παχυσαρκίας (δείκτης μάζαςσώματος > 95 th centile) στη νεαρή ενήλικη ζωή, υπο-

Σταυριανού και συν120

υπάρχοντα στοιχεία, ότι οι καταστάσεις ψυχικήςυγείας και η παχυσαρκία έχουν παρόμοιες αναπτυ-ξιακές καταβολές.

Συσχέτιση μεταξύ παιδικής παχυσαρκίας και παιδι-κής παραμέλησης

Στις Η.Π.Α, υπάρχει μια σημαντική αύξηση τουεπιπολασμού της παιδικής παχυσαρκίας, φθάνονταςσχεδόν σε επιδημικές διαστάσεις43 (Εικ. 2). Η παιδι-κή παχυσαρκία, έχει συσχετιστεί και με την κατανά-λωση χυμών φρούτων και αναψυκτικών που προ-σλαμβάνονται ημερησίως, καθώς επίσης και με τηναύξηση της τερηδόνας στα δόντια44.Τα είδη των μηαλκοολούχων ποτών που μπορούν να προκαλέσουνοδοντική διάβρωση, είναι εκείνα με εγγενώς χαμηλόpΗ και περιλαμβάνουν τα ανθρακούχα ποτά, τουςχυμούς φρούτων, τους αραιωμένους χυμούς, ταισοτονικά ποτά, κ.λπ. Τα ανθρακούχα ποτά περιέ-χουν ανθρακικό και φωσφορικό οξύ και έχουν τηδυνατότητα να προκαλέσουν άμεσα τη χημική διά-λυση της αδαμαντίνης των δοντιών, ειδικά αν ταδόντια εκτίθενται συχνά στα ανωτέρω ροφήματα,καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας44.

121

λογίστηκε ελέγχοντας την ηλικία, το δείκτη μάζαςσώματος, το φύλο και το κοινωνικό υπόβαθρο. Ηοικογενειακή δομή (βιολογικοί ή άλλοι γονείς και οαριθμός των αδελφών) δεν επηρέασαν σημαντικάτην ενήλικη παχυσαρκία. Η γονική όμως παραμέλη-ση αύξησε σε μεγάλο βαθμό τον κίνδυνο, σε σύγκρι-ση με μία αρμονική υποστηρικτική ατμόσφαιρα.Βρώμικα και παραμελημένα παιδιά είχαν πολύ μεγα-λύτερο κίνδυνο εμφάνισης παχυσαρκίας κατά τηνενήλικη ζωή, σε σύγκριση με μετρίως περιποιημέναπαιδιά. Παρά ταύτα, το να είναι κανείς μοναχοπαίδι,να δέχεται υπερπροστατευτική γονική υποστήριξη, ήνα είναι πολύ περιποιημένος δεν έδειχνε να έχειάμεση επιρροή. Η γονική παραμέληση κατά την παι-δική ηλικία προβλέπει ένα μεγάλο κίνδυνο εμφάνι-σης παχυσαρκίας στη νεαρή ενήλικη ζωή, ανεξαρτή-τως ηλικίας, δείκτη μάζας σώματος, φύλου και κοι-νωνικού υπόβαθρου13. Κατή τη διάρκεια της περιό-δου που η επιδημιολογική μελέτη έλαβε χώρα, μόνοη κοινωνικοοικονομική κατάσταση και η παχυσαρκίαστην παιδική ηλικία μετρήθηκαν. Ο βαθύτερος μηχα-νισμός, μέσω του οποίου η παιδική κακοποίηση μπο-ρεί να οδηγήσει αργότερα σε παχυσαρκία, παραμέ-νει άγνωστος. Μία επεξήγηση είναι, ότι η κακομετα-χείριση προκαλεί άγχος στα παιδιά και αντιδρούν σεαυτή, αυξάνοντας την κατανάλωση φαγητού ή/καιμειώνοντας την άσκηση14,15,34,35. Σύμφωνα με πολ-λές μελέτες, η κακοποίηση κατά την παιδική ηλικίααποτελεί καθιερωμένο παράγοντα κινδύνου γιαεμφάνιση αργότερα κατάθλιψης και αγχωδών διατα-ραχών15,36. Άλλες μελέτες έδειξαν ότι τα συμπτώμα-τα της κατάθλιψης και των αγχωδών διαταραχώνστην παιδική ηλικία σχετίζονται με ανάπτυξη αργό-τερα παχυσαρκίας, ιδιαίτερα στις γυναίκες16,37-39. Ηκατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές που προκα-λούνται από την κακοποίηση μπορεί να σχετίζονταιμε νευρο-ενδοκρινολογικές αντιδράσεις που μεταλ-λάσσουν το μεταβολισμό, τα επίπεδα άσκησης ή τηνόρεξη17,18,40-42. Ο αντίκτυπος μιας χρόνιας παιδικήςσωματικής και ψυχολογικής κακοποίησης στην παχυ-σαρκία, είναι πιθανό να μη γίνεται ορατός παρά σεμία μεγαλύτερη ηλικία.

Εκ των ανωτέρω αναδύονται όλο και περισσότε-ρα στοιχεία ότι η παιδική κακοποίηση μπορεί να σχε-τίζεται αργότερα με την εμφάνιση κατάθλιψης καιέχει ήδη καθιερωθεί ως ένας προάγγελος σοβαρώνψυχικών διαταραχών υγείας, κυρίως διαταραχώνδιάθεσης και άγχους1. Αποτέλεσμα να ενισχύεται ηκακή ψυχική κατάσταση και η παχυσαρκία, καταστά-σεις συχνές, δαπανηρές, που η μία σχετίζεται με τηνάλλη και είναι δύσκολες στη θεραπευτική τους αντι-μετώπιση19.

Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα δείχνουν ότιπαιδιά ηλικίας 3 χρονών έχουν έναν αυξημένο κίν-δυνο παχυσαρκίας, αν βίωσαν παραμέληση τηνπροηγούμενη χρονιά. Επίσης προστέθηκε, στα ήδη

Διατροφική παιδική παραμέληση

Εικόνα 2. Αποτυχία επίβλεψης των διατροφικώνσυνηθειών του παιδιού (www.healthtimes.gr).

Η πρώτη μελέτη που δείχνει τη συσχέτιση μετα-ξύ παιδικής παχυσαρκίας και παιδικής παραμέλησης,έλαβε χώρα στις Η.Π.Α., σε μια προσπάθεια μείωσηςτου κινδύνου παχυσαρκίας στα παιδιά. Οι επιστήμο-νες εστίασαν σε μια θετική γονική συμπεριφορά,αντί να βελτιώσουν τις διατροφικές συνήθειες τωνπαιδιών και να διατηρήσουν υψηλό επίπεδο σωματι-κής άσκησης. Παραδείγματα παραμέλησης συμπερι-λαμβάνουν έναν γονέα ο οποίος δε δείχνει αρκετήστοργή στο παιδί εξαιτίας της ενασχόλησης με ταδικά του προβλήματα, δεν πηγαίνει το παιδί στο για-τρό όταν αυτό το χρειάζεται και αφήνει το παιδί στοσπίτι χωρίς επίβλεψη20. Τα δεδομένα της μελέτηςσυμπεριέλαβαν παιδιά ηλικίας 2, 3, 4, 12 και τις δια-στάσεις τους (ύψος και βάρος). Οι μητέρες τους

απάντησαν σε ερωτήσεις από το εργαλείο «Parent-Child Conflict Tactics Scales» σχετικά με τρεις τύπουςπαιδικής κακοποίησης την προηγούμενη χρονιά:παραμέληση (όπως η μη παροχή κατάλληλης επίβλε-ψης για το παιδί), σωματική κακοποίηση (όπως χτυ-πώντας το παιδί στα οπίσθια με γυμνό χέρι) καισυναισθηματική (ψυχολογική) κακοποίηση (όπωςαπειλώντας ότι θα χτυπήσουν το παιδί χωρίς πραγ-ματικά να το κάνουν). Το 18% των παιδιών ήτανπαχύσαρκα και η επικράτηση οποιουδήποτε επεισο-δίου παραμέλησης, σωματικού καταναγκασμού ήσυναισθηματικής κακοποίησης ανερχόταν στο 11%αντιστοίχως20.

Η σωματική τιμωρία και ο ψυχικός καταναγκα-σμός είναι συχνές τεχνικές πειθαρχίας που απορρέ-ουν από την κακή συμπεριφορά του παιδιού και τοπαιδί μπορεί να καταλήξει να τις αναμένει ως συνέ-πεια της κακής διαγωγής του. Αντιθέτως, το παιδίμπορεί να μην κατανοήσει την αιτία της παραμέλη-σης και να αισθανθεί εσφαλμένα ότι φταίει το ίδιο.Τέτοιες εμπειρίες παραμέλησης μπορούν να μετα-φραστούν σε ένα μεγάλο βάρος άγχους για το παιδί,που μπορεί, αντιστρόφως, να επηρεάσει διάθεση,άγχος, δίαιτα και άσκηση. Είναι ένα γεγονός ότιόπως οι ενήλικες τρώνε ως αντίδραση στο άγχος, τοίδιο μπορεί να ισχύει και για τα παιδιά21,35.

Παιδική παχυσαρκία και ιατρική παραμέληση

Παχύσαρκο είναι το παιδί εκείνο που έχει υπερ-βολική άθροιση λίπους από διαταραχή του ενεργεια-κού ισοζυγίου. Το βάρος του είναι 10, 20 ή 30 kgπάνω από το κανονικό του και μερικές φορές καιπαραπάνω. Σε κάθε περίπτωση παχύσαρκου παιδιούή εφήβου θα πρέπει να γνωρίζουμε το σημαντικότε-ρο αίτιο που την προκαλεί. Δηλαδή, να ξέρουμε αναυτή οφείλεται: _ Σε γενετική προδιάθεση, δηλαδή στα γονίδια,

στην κληρονομικότητα _ Σε υπερσιτισμό ή σε λανθασμένη διατροφή _ Σε ελαττωμένη κινητικότητα _ Σε ορμονική διαταραχή (σπάνια) _ Σε ψυχολογικά προβλήματα22.

Ο αυξανόμενος αριθμός κρουσμάτων της παιδι-κής παχυσαρκίας έχει αυξηθεί δραματικά, συμπερι-λαμβάνοντας σοβαρές περιπτώσεις παχυσαρκίας καιπαχυσαρκία σχετιζόμενη με νοσηρές καταστάσεις.Το ερώτημα που εγείρεται είναι εάν η παχυσαρκίακατά την παιδική ηλικία συνιστά ιατρική αμέλεια.Σύμφωνα με κάποιους παιδίατρους, η απομάκρυνσηενός παιδιού από το σπίτι δικαιολογείται όταν και οι3 παρακάτω συνθήκες είναι παρούσες :� Μια υψηλή πιθανότητα να υπάρξει σοβαρή επι-

κείμενη βλάβη� Μια λογική πιθανότητα ότι η εξαναγκαστική

κατάσταση παρέμβασης θα επιφέρει αποτελε-

σματική θεραπεία � Η απουσία εναλλακτικών επιλογών για την αντι-

μετώπιση του προβλήματοςΔεν είναι η απλή παρουσία ή ο βαθμός της παχυ-

σαρκίας κριτικής σημασίας για τον καθορισμό μιαςσοβαρής επικείμενης βλάβης, αλλά η παρουσία συννοσηρών συνθηκών. Όλα αυτά τα κριτήρια εκπληρώ-νονται σε πολύ περιορισμένες περιπτώσεις και μιαδοκιμή επιβεβλημένης θεραπείας έξω από το οικο-γενειακό του περιβάλλον μπορεί να ενδείκνυται, γιανα προστατευτεί το παιδί από τη μη αναστρέψιμηβλάβη23,24,37,38.

Η σοβαρή παιδική παχυσαρκία και τα συσχετιζό-μενα παράγωγά της αυξάνονται σε συχνότητα.Σοβαρή παιδική παχυσαρκία μπορεί να αντιμετωπι-στεί ως αντανάκλαση μιας σοβαρής μη οργανικήςαποτυχίας για ευημερία. Η γονική παραμέληση μπο-ρεί να είναι αιτιολογικός παράγοντας και στις δύοπεριπτώσεις. Όταν εγείρεται υποψία γονικής παρα-μέλησης, οι επαγγελματίες της υγείας έχουν καιηθική υποχρέωση αλλά και νομικό καθήκον να ειδο-ποιήσουν τις υπηρεσίες προστασίας του παιδιού.Οδηγίες για το ποιο είναι το σημείο στο οποίο οι για-τροί θα πρέπει να αναζητούν κρατική βοήθεια σεπεριπτώσεις σοβαρής παιδικής παχυσαρκίας θα ήτανιδιαίτερα χρήσιμες, όχι μόνο για το ιατρικό προσωπι-κό αλλά και για τις υπηρεσίες προστασίας του παιδι-ού 3,23-25,31-33.

Επιπτώσεις διατροφικής παραμέλησηςστη στοματική υγεία των παιδιών

Η οδοντιατρική παραμέληση, όπως ορίζεται απότην Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής Οδοντιατρι-κής, είναι η «σκόπιμη αποτυχία του γονέα ή τουκηδεμόνα να αναζητήσει και να διεκπεραιώσει θερα-πεία απαραίτητη για τη διασφάλιση του επιπέδουστοματικής υγείας, που είναι ουσιώδης για επαρκήλειτουργία και εξάλειψη από πόνο και μόλυνση».Τερηδόνα, περιοδοντικές ασθένειες και άλλες στο-ματικές καταστάσεις, αν μείνουν χωρίς θεραπεία,μπορεί να οδηγήσουν σε πόνο, μόλυνση, και απώ-λεια λειτουργικότητας. Αυτά τα ανεπιθύμητα αποτε-λέσματα μπορούν να επηρεάσουν δυσμενώς τημάθηση, την επικοινωνία, τη διατροφή και άλλεςδραστηριότητες απαραίτητες για φυσιολογική αύξη-ση και ανάπτυξη3,26. Ορισμένα παιδιά, που αρχικάπαρουσιάστηκαν για οδοντιατρική φροντίδα, παρου-σιάζουν πρόωρη «τερηδόνα του μπιμπερό ή της πιπί-λας»μία μολυσματική νόσο, η οποία εμφανίζεται μεμια ή περισσότερες τερηδονικές βλάβες που προ-σβάλλουν τα πρόσθια νεογιλά δόντια της άνω γνά-θου σε παιδιά ηλικίας 3 ετών ή νεότερα. Η συχνή καιπαρατεταμένη λήψη ζαχαρούχων τροφών και γλυ-κών εδεσμάτων είτε σε μορφή ροφημάτων, πουσυνήθως καταναλώνονται με το μπιμπερό είτε σε

122 Σταυριανού και συν

στερεή μορφή, φαίνεται να είναι ο πιο σημαντικόςδιατροφικός παράγοντας που συσχετίζεται με τηντερηδόνα της βρεφικής και νηπιακής ηλικίας. Η πρό-ωρη τερηδόνα μπορεί να προληφθεί με σωστή ενη-μέρωση, εξάλειψη των παραδοσιακών αντιλήψεωνκαι έγκαιρη έναρξη στοματικής υγιεινής. Για τονκαθορισμό της ανάγκης αναφοράς τέτοιων περιπτώ-σεων σε υπηρεσίες προστασίας του παιδιού, οι κηδε-μόνες με επαρκή γνώση και σκόπιμη αποτυχία ανα-ζήτησης φροντίδας πρέπει να διαφοροποιηθούν απόαυτούς που δεν έχουν τη γνώση ή την επίγνωση τωναναγκών του παιδιού τους για οδοντιατρική φροντί-δα1,3,8,26,30.

Πολλές οικογένειες αντιμετωπίζουν δυσκολίεςστις προσπάθειές τους να αποκτήσουν πρόσβαση ήασφάλεια υγείας για τα παιδιά τους, για το λόγοαυτόν, όταν ο γιατρός εξετάζει την περίπτωση τηςπαραμέλησης από τους γονείς, πρέπει να προσδιορί-σει αν οι οδοντιατρικές υπηρεσίες είναι άμεσα δια-θέσιμες και προσβάσιμες στο παιδί. Αποτυχία αναζή-τησης ή απόκτησης κατάλληλης οδοντιατρικής φρο-ντίδας μπορεί να είναι αποτέλεσμα διαφόρων παρα-γόντων, όπως απομόνωση της οικογένειας, έλλειψηοικονομικής δυνατότητας, άγνοια των γονέων ήέλλειψη αντίληψης της αξίας της στοματικής υγεί-ας3. Πολλοί γονείς προφασίζονται ότι δεν ήταν ενή-μεροι για την αναγκαιότητα της θεραπευτικής αντι-μετώπισης των οδοντικών παθήσεων. Ωστόσο, εάνκαι μετά την ενημέρωσή τους αρνούνται την παροχήτης απαραίτητης οδοντιατρικής περίθαλψης μέσαστις οικονομικές τους δυνατότητες, η οποία με κοι-νωνικοοικονομικά κριτήρια είναι δυνατόν να τουςπαρασχεθεί και δωρεάν από δημόσιους υγειονομι-κούς φορείς, τότε πρέπει να εξετάζεται το ενδεχό-μενο της παραμέλησης1,26.

Όταν οι γονείς ή οι κηδεμόνες, με κακόβουληπαραμέληση των υποχρεώσεών τους, αγνοούν επα-νειλημμένα τις οδηγίες των λειτουργών υγείας καιγίνονται αιτία βλάβης των παιδιών, ειδικά σε περι-πτώσεις όπου υπάρχει ιάσιμη χρόνια νόσος, τότευπάρχει παραμέληση της ιατρικής φροντίδας. Ηανεύρεση ενδείξεων (ασιτίας, μη χορήγηση απαραί-τητων εμβολιασμών, αθεράπευτων ασθενειών, όπωςβρογχοπνευμονία, τραχειοβρογχίτιδα, μέση ωτίτιδα,ποικιλία νευρώσεων, κ.τ.λ.) του συνδρόμου σωματι-κής καθυστέρησης μη οργανικής αιτιολογίας, απαι-τεί τη διερεύνηση των συνθηκών διατροφής και δια-βίωσης του παιδιού μέσα στο οικογενειακό του περι-βάλλον3. Η παραμέληση της ιατρικής φροντίδας τουπαιδιού αποτελεί συχνό φαινόμενο και θέτει σε κίν-δυνο τη σωματική και ψυχική του ανάπτυξη ή ακόμησε ακραίες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει στοθάνατό του. Αρνήσεις στην ιατρική περίθαλψη (π.χ.μεταγγίσεις αίματος), που οφείλονται σε θρησκευτι-κές πεποιθήσεις, μπορεί να οδηγήσουν σε παραμέ-ληση της υγείας του παιδιού. Πρέπει να τονιστεί ότι

το δικαίωμα του παιδιού στην υγεία και τη ζωή υπε-ρέχει του συνταγματικού δικαιώματος των γονιώνστη θρησκευτική ελευθερία2,3,8,37-39.

Ο γιατρός ή ο οδοντίατρος πρέπει να είναισίγουρος ότι οι κηδεμόνες κατανοούν την εξήγησητης ασθένειας και τις επιπτώσεις της και, όταν υπάρ-χουν εμπόδια στην παροχή της απαιτούμενης βοή-θειας, να προσπαθούν να βοηθούν τις οικογένειεςβρίσκοντας οικονομική βοήθεια, μέσο μεταφοράς ήδημόσιες εγκαταστάσεις, για την παροχή των απαι-τούμενων υπηρεσιών26,30,31.

Διατροφική παραμέληση και σωματική κακοποίησηαπό γονείς ή κηδεμόνες με ιστορικό χρόνιας λήψηςαλκοόλης ή χρήση ναρκωτικών ουσιών

Οι επιστήμονες μελέτησαν τις επιπτώσεις αλκο-ολισμού των γονέων στη διατροφική παραμέλησητου παιδιού. Είναι γεγονός, ότι γονείς ή κηδεμόνεςμε ιστορικό χρόνιας λήψης αλκοόλης, όπως όλοι οιεθισμένοι, αντιμετωπίζουν το δικό τους πόνο και ταδικά τους προβλήματα και λίγος χρόνος και ενέρ-γεια διατίθεται για τη φροντίδα του παιδιού τους. Ταοικονομικά είναι επίσης ένας τομέας που πρέπει ναείναι οργανωμένος έτσι ώστε μια οικογένεια ναείναι βιώσιμη και χρήσιμη σε μια κοινότητα. Οι συνή-θειες κατανάλωσης σε αλκοόλη ή χρήση άλλωνουσιών αυξάνουν τα οικονομικά βάρη και είναι σεβάρος των βασικών διατροφικών αναγκών27,28.

Ένας καθοριστικός παράγοντας της ποιότηταςτης σχέσης αφοσίωσης, είναι ο χειρισμός των γονέ-ων μέσα από συμπεριφορές εκφοβισμού, υποτίμη-σης και απόρριψης με αποτέλεσμα την αρνητικήπαρέμβαση στη συναισθηματική ή διανοητική ισορ-ροπία του παιδιού, από τους πρώτους κιόλας μήνεςτης ζωής του. Οποιεσδήποτε απαρχαιωμένες παιδα-γωγικές ή και πειθαρχικές μεθόδους αντιμετώπισηςτων παιδιών ενέχουν επιρρέπεια συναισθηματικήςκακοποίησης και προκαλούν ρήξη στη σχέση αφο-σίωσης γονέα-παιδιού3. Η ζεστασιά και η συνοχήείναι δύο στοιχεία που δεν ανθίζουν από την πλευράτων εθισμένων ή συναισθηματικά/σωματικά διατα-ραγμένων γονέων. Ειδικά, όταν οι απαιτήσεις τουπαιδιού είναι έντονες και συχνές. Επίσης, γονείς μεχρόνια λήψη αλκοόλης και χρήση ναρκωτικώνουσιών συνδέονται με συμπεριφορές σωματικής καισυναισθηματικής κακοποίησης των παιδιών. Η συναι-σθηματική κακοποίηση μπορεί να περιλαμβάνει επί-σης λεκτική παρενόχληση και επίπληξη ή στέρησηφυσικής ή λεκτικής επαφής. Συχνά, έχει ως αποτέ-λεσμα το κλείσιμο του παιδιού στον εαυτό του, τηνάρνησή του στη λήψη τροφής, με συνέπεια το βιολο-γικό του μαρασμό3,8,27,31. Έλλειψη εποπτείας απότον αλκοολικό γονιό ή τον κηδεμόνα πάντα καταλή-γουν σε ακούσια γενικά τραύματα και πιο συχνά σετροφικές δηλητηριάσεις. Επίσης, στις περισσότερες

Διατροφική παιδική παραμέληση 123

περιπτώσεις σεξουαλικής κακοποίησης, οι δράστεςείναι τοξικομανείς ή αλκοολικοί και παρατηρείται σεγονέα με ψυχοπαθητικό υπόστρωμα (συνήθως σεθετό πατέρα ή εραστή της μητέρας)3.

Επιπλέον, ο πόνος και η απόρριψη είναι δύοσυναισθήματα που τα παραμελημένα παιδιά συχνάνιώθουν. Κατά τη χρονική περίοδο της ανάπτυξήςτους, τα παιδιά συσσωρεύουν αμυντικό υλικό έτσιώστε να αντιμετωπίσουν το μελλοντικό εξευτελισμόκατά την ενηλικίωση, την πρόκληση σωματική βλά-βης από τους άλλους, την εξαγρίωση, το φόβο καιτην αποτυχία. Όταν το περιβάλλον δεν είναι ασφα-λές και εξασφαλισμένο, όπως συμβαίνει όταν οιγονείς κάνουν χρόνια λήψη αλκοόλης και χρήσηναρκωτικών ουσιών, τα παιδιά αποτυγχάνουν ναολοκληρώσουν αυτή τη διαδικασία3.

Συμπερασματικά, η διατροφική παραμέληση καιη σωματική κακοποίηση παιδιών από γονείς ή κηδε-μόνες με ιστορικό χρόνιας λήψης αλκοόλης καιχρήση ναρκωτικών ουσιών, έχει ως αποτέλεσμα ναεπηρεάζεται ή και να αναστέλλεται η φυσιολογικήψυχική και σωματική τους ανάπτυξη, να επιδρά στηδιαμόρφωση του χαρακτήρα τους και να είναι παρά-γοντας ανάπτυξης αντικοινωνικής συμπεριφο-ράς21,24,25,29.

Παιδική θνησιμότητα ως συνέπεια της διατροφικήςπαραμέλησης: κοινωνικές πτυχές

Η παραμέληση και ο υποσιτισμός υπήρξαν τοαντικείμενο πολλών μελετών. Στατιστικές επισημάν-σεις του ΟΗΕ (1979) αναφέρουν πως η θνησιμότητατων νηπίων μέχρι 5 ετών, ενώ για την Ευρώπη είναι25 έως 30‰, για την Αφρική, τη Νότια Ασία και τηΛατινική Αμερική κυμαίνεται από 300 ως 400‰ .Ωστόσο, στον πληθυσμιακό τομέα η κατάσταση αυτήδε συνεπάγεται την εικόνα που θα περίμενε κανείς,αφού με ποσοστιαία αύξηση του πληθυσμού 1,1%στη Βόρεια Αμερική, 0,9% στην πρώην ΣοβιετικήΈνωση και 0,7% στην Ευρώπη, η Αφρική αντιπαρα-θέτει ποσοστό 2,6%, η Ασία 2,3 % και η Λατινική Αμε-ρική 2,8%.6

Ο αριθμός των μη καταγεγραμμένων περιπτώ-σεων παραμελημένων βρεφών είναι πολύ υψηλότε-ρος από των σωματικά κακοποιημένων. Όταν εντοπί-στηκε διατροφική παραμέληση, την ίδια στιγμή βρέ-θηκαν ενδείξεις σωματικής κακοποίησης, όπως ησυμπτωματική έντονη ισχνότητα καθώς και το ξηρό,αφυδατωμένο και πάρα πολύ βρώμικο δέρμα, ηέλλειψη υποδόριου λιπώδη ιστού, γερασμένο πρό-σωπο, ρουφηγμένα μάτια και έκζεμα από ούρα μεέλκη στους γλουτούς και στην περιοχή των μηρών.Οι παρατηρήσεις αυτές κάλυπταν πενήντα τέσσεριςπεριπτώσεις στις οποίες η παραμέληση και ο υποσιτι-σμός προκάλεσαν το θάνατο των παιδιών που εμπλέ-κονταν. Όλα τα παιδιά αυτά έζησαν μέσα σε ένα

γενικότερο εξαθλιωμένο περιβάλλον και σε ιδιαίτε-ρα άσχημες κοινωνικές συνθήκες. Ένας σημαντικόςπαράγοντας που λήφθηκε υπόψη, ήταν η ηλικία τηςμητέρας του παραμελημένου παιδιού. Η νεαρή ηλι-κία των μητέρων, σε συνδυασμό με την χαμηλήοικονομική κατάσταση, οδηγούν πιο συχνά στηνπαραμέληση. Αλκοολικοί πατέρες, συχνά νεαροίστην ηλικία, απρόθυμοι να δουλέψουν, είναι ιδιαίτε-ρα δύσκολο να ενδιαφερθούν και για την οικογένειάτους1,28-30.

Η παραμέληση (διατροφική και συναισθηματική),κατά τη βρεφική και νεαρή ηλικία, θέτει σε κίνδυνοόχι μόνο τη σωματική υγεία του παιδιού αλλά κατάτην ενηλικίωσή του θα παρουσιάσει κοινωνικά καιψυχιατρικά προβλήματα. Αξιοσημείωτο είναι, ότι ταπαιδιά αυτά, θα αναπαράγουν αργότερα το είδοςτους, καθώς, όπως έχει διαπιστωθεί, παιδιά χωρίςαγάπη γίνονται ενήλικοι γεμάτοι μίσος. Τα παιδιάαυτά συνήθως εγκαταλείπουν το σπίτι, περιπλανού-νται σε δημόσιους χώρους των πόλεων, εκπαιδεύο-νται πρόωρα στη βία, ασκώντας την πρώτα μεταξύτους και εκατοντάδες κάθε χρόνο γίνονται θύματατης απάνθρωπης εκμετάλλευσης και βίας, από τονεχθρικό κόσμο των ενηλίκων3,31. Ο Βίκτωρ Ουγκόχαρακτήρισε τη φτώχεια ότι δεν είναι μόνο μια «λοι-μώδης ασθένεια» αλλά ότι είναι το εκτροφείο τηςπαιδικής εγκληματικότητας, όπου το παιδί προσπα-θεί να κορέσει την πείνα του εφευρίσκοντας, μοι-ραία, τρόπους παράνομους και αντικοινωνικούς(επαιτεία, κλοπή, λεηλασία, κτλ)6.

Έχοντας κατανοήσει τη σπουδαιότητα της νεα-ρής ανάπτυξης του παιδιού για τη μετέπειτα κοινω-νική του συμπεριφορά, μητέρες με προβλήματα καιδυσκολίες, δεν πρέπει να αφήνονται μόνες τους. Τογεγονός επίσης, ότι η μητρική συμπεριφορά δενπρογραμματίζεται υποχρεωτικά με τη γέννηση ενόςπαιδιού, τα καθήκοντα της μητέρας πρέπει να μαθαί-νονται όσο γίνεται πιο νωρίς και η διαδικασία αυτήπρέπει να ξεκινάει το αργότερο κατά τη διάρκειατης εγκυμοσύνης1,28,32.

Συμπεράσματα

Η καταπολέμηση της φτώχειας είναι τουλάχι-στον στην εποχή μας ανέφικτος, με τη σημερινήπολιτική, οικονομική και κοινωνική συγκρότησηόλων των κρατών του κόσμου. Επίσης, η βασικήαιτία για τη φθίνουσα ευημερία των παιδιών είναι ηκατάρρευση της οικογένειας, ιδιαίτερα η διάλυσητης παραδοσιακής οικογενειακής μονάδας. Η αυξα-νόμενη συχνότητα παραμέλησης αποδίδεται στιςολοένα αυξανόμενες οικογενειακές κρίσεις. Αυτέςμε τη σειρά τους, οφείλονται σε οικονομικά προβλή-ματα, στα υψηλά ποσοστά διαζυγίων, την αύξησητης ανεργίας, την αυξανόμενη συχνότητα εγκυμο-σύνης σε εφήβους, τη χρήση ναρκωτικών ουσιών

124 Σταυριανού και συν

και χρόνια λήψη αλκοόλης2,3. Το φαινόμενο τουυποσιτισμού είναι καταγεγραμμένο και στις ανα-πτυσσόμενες χώρες και είναι αποδεκτό ως μίαπράξη διατροφικής παραμέλησης. Στον 21ο αιώνα, ηδιατροφική παραμέληση που οδηγεί στον υποσιτισμόσυμβαίνει ακόμα και σε οικογένειες με στοργικούςγονείς, ιδρύματα ή και σε ιατρικές μονάδες, από τοιατρικό προσωπικό. Για την αντιμετώπιση της παιδι-κής φτώχειας, η Unicef της Ελλάδος22 προτείνει:1. Συμφιλίωση οικογενειακής και επαγγελματικής

ζωής, με διευκόλυνση των εργαζόμενων μητέ-ρων από τις επιχειρήσεις, ευρύτερες υπηρεσίεςφύλαξης των παιδιών, ελαστικότητα ωραρίουκ.α.

2. Ένταξη των «Δικαιωμάτων του Παιδιού» στιςδημόσιες πολιτικές (mainstreaming)

3. Συσχέτιση της παιδικής φτώχειας με τα Δικαιώ-ματα του Παιδιού

4. Παροχές σε είδος (δωρεάν γεύματα στα σχο-λεία, είδη πρώτης ανάγκης, κτλ.)

5. Μετάβαση από την ιδρυματική φροντίδα στοθεσμό της αναδοχής

6. Στοχευμένες πολιτικές ώστε να μειωθεί η παιδι-κή φτώχεια. Εισαγωγή κωδικού στον προϋπολο-γισμό του κράτους και της Τοπικής Αυτοδιοίκη-σης για την παιδική ηλικία. Η παχυσαρκία των ενηλίκων είναι ένα άλλο φαι-

νόμενο του αιώνα μας, που συνδέεται και με τη δια-τροφική παραμέληση κατά την παιδική ηλικία. Περι-πτώσεις έντονης παιδικής παχυσαρκίας τονίζουν τηνανάγκη να κατανοηθεί πότε μία περίπτωση παχυ-σαρκίας σε ένα παιδί είναι πραγματική ιατρική παρα-μέληση και πότε μετατρέπεται σε ζήτημα προστα-σίας του παιδιού.

Παιδίατροι, γενικοί ιατροί, διατροφολόγοι, ειδι-κοί παιδαγωγοί και οδοντίατροι, πρέπει να γνωρίζουνότι η διατροφική παραμέληση μπορεί να οδηγήσει σεπαιδικό υποσιτισμό ή παχυσαρκία. Απαιτείται διερεύ-νηση των συνθηκών διατροφής και διαβίωσης τουπαιδιού μέσα στο οικογενειακό του περιβάλλον,γιατί η διατροφική παραμέληση θέτει σε κίνδυνο όχιμόνο την υγεία και τη σωματική του ακεραιότητα,αλλά και την ίδια του τη ζωή, ενώ παράλληλα ανα-στέλλει τη φυσιολογική σωματική, ψυχολογική καινοητική του ανάπτυξη και την κοινωνική του προ-σαρμογή. Η αντιμετώπιση της φτώχειας, η ανάπτυξητης δημόσιας υγείας και της κοινωνικής πολιτικής(με παράλληλη ανταλλαγή τεχνογνωσίας σε θέματαπου αφορούν το παιδί, τον έφηβο και την οικογένειακαι στήριξη των κέντρων οικογενειακής υποστήρι-ξης) κρίνονται αναγκαία3.

Βιβλιογραφία

1. Herschaft Ε, Alder M, Ord D, Rawson R, Smith E.Manual of forensic odontology, ASFO, Impress Printing

& Graphics, Inc. New York. 2006; 210-40.2. Κουτσελίνης Α.Σ. Ιατροδικαστική. Εκδ. Παρισιάνου,

Αθήνα. 1998:342.3. Σταυριανός Χ, Μέτσκα Μ.Ε. Παιδική Κακοποίηση και

Παραμέληση. Οδοντιατρική και Οδοντιατροδικαστι-κή Θεώρηση. 1η έκδ. Θεσσαλονίκη. Λιθογραφία.2002; 29-164.

4. UNICEF: 1965. L” enfant dans le Tiers monde, (PressesUniversitaires de France), Παρίσι.

5. http://www.unicef.gr/pdfs/poverty_and_hunger.pdf. 6. Καρζής Θ. Το παιδί στον Κόσμο των Μεγάλων. Εκδ.

Οργ. Λιβάνη ΑΒΕ, 2008, σ. 189,191.7. UNICEF: Έκθεση «Η κατάσταση των παιδιών στην

Ελλάδα 2012» Δ.Τ. 10/2012, Αθήνα, 3 /04/2012.8. Σταυριανός Χ, Θεοδωρίδης Μ, Σταυριανού Ε, Κα-

φάς Π. Η αδιαφορία εκ μέρους των γονέων/κηδε-μόνων για την στοματική υγεία ανήλικων παιδιώνστα πλαίσια της παραμέλησης/κακοποίησης. Νομικήπροσέγγιση Ιατρικής Ευθύνης. Στόμα, 2010,38:175-86.

9. Pelletier DL, Frongillo EA Jr, Schroeder DG, Habicht JR.The effects of malnutrition on child mortality in develop-ing countries. Bull World Health Organisation.1995;73(4):4438.

10. www.safechild.org.16/02/09.11. Longhurst R, Tomkins A. The role of care in nutrition-a

neglected essential ingredient. SCN News, 1995;(12):1-5.

12. Golden H M, Samuels P M, Southall PD. The conun-drum of child malnutrition with loving and caring par-ents. Archives of disease in Childhood. BMJ PublishingGroup & Royal College of Pediatrics and Child Health.2003; 88:105-7.

13. Lissau I, Sorensen TI. Parental neglect during childhoodand increased risk of obesity in young adulthood.Lancet.1994; Feb 5; 343(8893):324-7.

14. Steptoe A, Wardle J, Polland TM, Canaan L, Davies GJ.Stress, social support and health-related behavior: astudy of smoking, alcohol consumption and physicalexercise. J Psychosom Res.1996 Aug; 41(2):171-80.

15. Oakley Browne MA, Joyce PR, Wells JE, Bushnell JA,Hornblow AR. Disruptions in childhood parental care asrisk factors for major depression in adult women. AustN Z J Psychiatry.1995 Sep; 29(3):437-48.

16. Anderson SE, Cohen P, Naumova EN, Must A.Relationship of childhood behavior, disorders to weightgain from childhood into adulthood. Ambul Pediatr.2006Sep-Oct; 6(5):297-301.

17. Nemeroff CB. Neurobiological consequences of child-hood trauma. J Clin Psychiatry.2004; 65 Suppl, 1:18-28.

18. Kessler RC, Davis CG, Kendler KS. Childhood adversityand adult psychiatric disorder in the US NationalComorbidity Survey. Psychol Med.1997 Sep;27(5):1101-19.

19. Faith MS, Matz PE, Jorge MA. Obesity and depressionassociations in the population. J Psychosom Re.2002Oct; 53(4):935-42.

20. Whitacker RC, Phillips SM, Orzol SM, Buedette HL. TheAssociation between maltreatment and obesity amongpreschool children. Child Abuse Negl.2007 Nov-Dec;

Διατροφική παιδική παραμέληση 125

31(11-12): 1187-99.21. www.sciencedaily.com. Higher Risk of Obesity for

Children Neglected by Parents.16/11/2007.22. www.unicef.gr/news/2012/dt3912.php.23. Varness T, Allen BD, Carrel LA, Fost N. Childhood

Obesity and Medical Neglect. Pediatrics: 2009; Jan123(1):399-406.

24.www.news.bbc.co.uk/go/pr/fr/-/2/hi/health/ 6749037.stm.Publ.2007/06/14, 04:17:54, GTM.

25. Alexander SM, Baur LA, Magnusson R, Tobin B. Whendoes severe childhood obesity become a child protec-tion issue? Med J Aust.2009; Feb 2: 190(3): 136-9.

26. American Academy of Pediatric Dentistry: Committee onChild Abuse and Neglect. Guideline on oral and dentalaspects of child abuse and neglect. Pediatric Dentistry,2005; 27(7):64-7.

27. Rao K N, Begum Sh, Gangadharappa N. NutritionalNeglect and Physical Abuse in Children of Alchoholics.Indian J Pediatr. 2001; Sept 68(9):843-5.

28. Trube-Becker E. The death of children following negli-gence: social aspects. Forensic Sc.1977; Mar-Apr9(2):111-5.

29. www.worldhealthorganisation.org. 22/02/09.30. Cheyne VD: Dental care during the period from birth

through two years. J Dent Child, 1947; 14: 2-5.31. Taylor J, Deniel Br. Child Neglect: Practice Issue for

Health and Social Care, Jessica Kingsley Pub, 2004;pp.26-352.

32. Loochtan R Domoto N. Dental neglect in children: defini-tion, legal aspects and challenges. Pediatric dentistry,1986; 8:113.

33. California Society of Pediatric Dentists. Denial Neglect:When to report. Calif. Pediatrician, 1989; Fall: 31-2.

34. Wing RR, Greeno CG. Behavioral and psychosocialaspects of obesity and its treatment. Baillieres ClinEndocrinal Metab.1994 Jul; 8(3):689-703.

35. Greeno CG, Wing RR. Stress-induced eating. Psychol

Bull.1994 May; 115(3):444-64.36. Oakley Browne Ma, Joyce PR, Wells JE, Bushnell JA,

Hornblow AR. A troubled youth: relations with somati-sation depression and anxiety in childhood. FamPract.1996 Feb; 13(1):1-11.

37. Anderson SE, Cohen P, Naumova EN, Must A.Association of depression and anxiety disorders withweight change in a prospective community-based studyof children followed up into adulthood. Arch.PediatrAdolsc Med.2006 Mar; 160(3):285-91.

38. Goodman E, Whitacker RC. A prospective study of therole of depression in the development and persistenceof adolescent obesity.Pediatrics.2002 Sept; 110(3):497-504.

39. Hasler G, Lissek S, Ajdacic V, Milos G, Gamma A, EichD, Rossler W, Angst J. Major depression predicts anincrease in long-term body weight variability in youngadults. Obes Res.2005 Nov; 13(11):1991-8.

40. Chroussos GP. The role of stress and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the pathogenesis of the meta-bolic syndrome: neuro-endocrine and target tissue-related causes. Int J Obes Relat Metab Disord.2000Jun; 24Supp. l 2:S50-5.

41. Bjorntorp P. Do stress reactions cause abdominal obesi-ty and co morbidities. Obes Rev.2001 May; 2(2):73-86.

42. Bjorntorp P. Heart and soul: stress and metabolic syn-drome. Scan Cardiovasc J.2001 Jul; 35(3):172-7.

43. NHANES Data on the Prevalence of Overweight AmongChildren and Adolescents: United States, 2003–2004,CDC National Center for Health Statistics, Health E-Stat. [WWWdocument.] URL http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/overweight/overwght_child_03.ht.

44. Karp, WB. (2008): Oral Health, [WWWdocument.] URLht tp : / /www. faqs .o rg /nu t r i t i on /Ome-Pop/Ora l -Health.html.

126 Σταυριανού και συν