ΠώςΠώςδιαγιγνώσκωδιαγιγνώσκωτα ηλεκτρικάτα ηλεκτρικάνοσήματα;νοσήματα;

Ι.Ι. ΣκιαδάςΣκιαδάςΙπποκράτειο ΑθήνωνΙπποκράτειο Αθήνων

• Sudden cardiac death (SCD) is predominantly related tocoronary artery disease and its sequelae, cardiomyopathy,and congenital or valvular heart disease.

• No structural abnormalitiesare detectable in 5–8% of SCDs.

• Identified ion channelopathiessuch as Brugada syndrome,long-QT syndrome(LQTS),and catecholaminergicpolymorphic ventriculartachycardia (CPVT)contribute to this incidence.

McGorrian C, et al. Europace 2013;15:1050-1058.

Σημαντικές θεωρίες με αποδείξεις…Σημαντικές θεωρίες με αποδείξεις…

ΆτομοDNA

Σύναψη (δίαυλοι)

Jean-Pierre Changeux: , L’homme neuronal,1998

Δημόκριτος

1998, MacKinnon: Πρώτη απεικόνηση

… αλλιώς διαυλοπάθειες …

Deciphering the mystery….

progress continues

Signals are received and sent…

… for us to interpret

• The diagnosis of an inheritable arrhythmogenicdisorder is established in up to 50% of familieswith a SADS victim, especially channelopathies[e.g. LQTS, Brugada syndrome andcatecholaminergic polymorphic ventriculartachycardia (CPVT)] and occasionally subtleforms of cardiomyopathy [HCM andarrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy(ARVC) in particular] or familialhypercholesterolaemia.

Recommendationswith low level of evidence

• The most obvious differenceen countered forinherited diseases is that randomized and/orblinded studies do not exist in this field.Therefore most of the available data derivefrom registries that have followed patientsand recorded outcome information.

• As a consequence, all consensusrecommendations are level of evidence (LOE)C (i.e.,based on experts’ opinions).

• Long QT Syndrome (LQTS)• Brugada Syndrome (BrS)• Catecholaminergic Polymorphic Ventricular

Tachycardia (CPVT)• Short QT Syndrome (SQTS)• Early Repolarization (ER)• Progressive Cardiac Conduction Disease (PCCD)• Unexplained Cardiac Arrest: Idiopathic VF• Unexplained Cardiac Arrest: Sudden Unexplained Death Syndrome (SUDS) and

Sudden Unexplained Death in Infancy (SUDI)

Ομάδες νοσημάτων

LQT 1 / 2.500

Brugada 1 / 1.-10.000

CPVT 1 / 10.000

Επιπολασμόςστο γενικό πληθυσμό

Στις οικογένειες

4 / 12.000

ΗΚΓ στο γενικό πληθυσμό

fighting new wars with old weapons

Definitions of special terms• Syncope (exlusion of vasovagal)

• Symptomatic individuals

• Arrhythmic events

• Concealed mutation-positive patients

www.crediblemeds.org

QTdrugslist

ECG in LGTs

Προτεινόμενος αλγόριθμος διερεύνησης LQT Syndrome

Obeyesekere M N et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:958-964

Δοκιμασίες πρόκλησης ηλεκτρικών νοσημάτων

Obeyesekere M N et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:958-964

Exercise testing in LQTS

• Exercise stress testing has also been used for differentiatingLQT1, LQT2, and unaffected individuals.

• End-of-recovery QTc may have clinical use in distinguishing patients withLQTS from healthy individuals — a QTc >445 ms at the end of recovery (4minutes after cessation of exercise) had a sensitivity of 92% and specificity of88% at identifying LQT1 and LQT2 individuals.

• Furthermore, early-recoveryQTc may be used to distinguishLQT1 from LQT2 patients: earlyrecovery QTc > 460 ms had asensitivity of 79% and specificityof 92% at identifying LQT2patients (from LQT1).

Chattha IS, et al. Heart Rhythm. 2010Sy RW, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010

• The diagnosis of BrS requires the signaturetype 1 Brugada ECG pattern.

• Genetic testing is not involved in thediagnosis, but the identification of acausative mutation may help confirm aclinically uncertain diagnosis.

• The involvement of loss-of-functionsodium channel mutations, thepredominant genetic cause of BrS,may be recognized by moreor less discrete conduction disordersat different levels of the heart. Fever, exces-sive alcohol intake and large meals are triggers that unmask a type IECG pattern and predispose to VF

Brugada Syndrome (BrS)

Σύνδρομο Brugada

• Symptoms associated with BrS include:• 1. VF or aborted SCD (more often at night

than during the day)• 2. Syncope• 3. Nocturnal agonal respiration• 4. Palpitations• 5. Chest discomfort

Επιδημιολογικάσύνδρομου Brugada

• VF occurs at a mean age of 41±15 years but itmay manifest at any age, usually during restor sleep

• incidence of arrhythmic events– 13.5% per year in patients with a history of

sudden cardiac arrest,– 3.2% per year in patients with syncope– 1% per year in asymptomatic patients

Υποστηρικτικά σημεία

•1st-2nd decade of life

•Low heart rate

•Holter monitoring, exercisestress test or implantable looprecorders

•Drug challenge withepinephr-ine or isoproterenolmay elicit arrhythmias(sensitivity not defined)

CPVT• an exercise stress test that elicits atrial

arrhythmias and VA (bidirectional or polymorphicVT) is recommended to establish the diagnosis

Obeyesekere M N et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:958-964

• Five genes have been linked to SQTS (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2,CACNA1C and CACNB2b), but the yield of genetic screeningremains low (20% overall).

• highly lethal in all age groups,including children in their firstmonths of life

• the probability of a first cardiacarrest by the age of 40 years is>40%.

• Given the small size of thepopulations reported so far, thehigh lethality may partially reflecta reporting bias related to theunderdetection of SQTS inasymptomatic patients

SQT syndrome

Early Repolarization Syndrome

1%–13% of the general population15%–70% of idiopathic VF cases

Συνοψίζοντας• Η διαγνωση των ηλεκτρικών νοσημάτων θέλει πρώτα απ’όλα υψηλή

κλινική υποψία και εγρήγορση από μέρους του κλινικού ιατρού, καθώς τοΗΚΓ ηρεμίας μπορεί να είναι φυσιολογικό , μεθοριακό ή μη ειδικό!!!

• Ιδιαίτερη προσοχή και αντιμετώπιση χρήζουν οι ψυχικές κι κοινωνικέςεπιπτώσεις της ανακοίνωσης ενός τέτοιου απειλητικού νοσήματος.

• Στο LQTs το όριο είναι 480msec, και ο γενετικός έλεγχος έχει σημασία, στοBrugada το ΗΚΓ τύπου 1 είναι από μόνο του αρκετό για την διάγνωση, ενώστην CPVT η παρουσία της αρρυθμίας ή ο γενετικός έλεγχος (δύο θέσειςγονιδίων) θέτει διάγνωση.

• Συχνά δοκιμασίες πρόκλησης φαρμακολογικές ή με άσκηση μπορεί ναχρειαστούν για να αποκαλυφθεί η λανθάνουσα παθολογία.

• Η πολύπλευρη από ειδικότητες και δοκιμασίες προσέγγιση καιδιαστρωμάτωση είναι η δέουσα προσέγγιση.