Πρόληʘη αγγειακʚν εγκεφαλικʚν ... -...

Πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στημη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή.

Δεδομένα κλινικών μελετών και εξατομίκευση της θεραπείας με Apixaban

Μιχάλης ΕφραιμίδηςΚαρδιολογική Κλινική

Εργαστήριο ΗλεκτροφυσιολογίαςΝοσοκομείο ΄΄Ευαγγελισμός΄΄

1. Συνέχιση VKA;

2. Έναρξη ΝΟΑC;

1η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

• Άντρας 60 χρονών, με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή και βιοπροσθετική αορτική βαλβίδα.

• Λαμβάνει VKA με θεραπευτικά επίπεδα ΙΝR.

Σημείωση: Οι ακόλουθες περιπτώσεις ασθενών είναι υποθετικές

Avezum A et al. Presented at ESC August 2013; Amsterdam, Netherlands. Abstract 4384. Webcast with slides available at http://congress365.escardio.org/ VHD, valvular heart disease.

Results

0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0 5 10 15 20 25 30

Ασ

θενείς

με σ

υμ

βά

μα

τα(%

)

Μήνες

ΑΕΕ ή συστηματική εμβολή n=18,197 (4,808 με VHD)

No VHD, Apixaban

No VHD, Warfarin

VHD, Apixaban

VHD, Warfarin

Avezum A et al. Presented at ESC August 2013; Amsterdam, Netherlands. Abstract 4384. http://congress365.escardio.org/

Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation and Valve Heart Disease (VHD): Findings from the ARISTOTLE trial

http://congress365.escardio.org/


Avezum A et al. Presented at ESC August 2013; Amsterdam, Netherlands. Abstract 4384. Webcast with slides available at http://congress365.escardio.org/VHD, valvular heart disease.

Results

0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

0,07

0,08

0 5 10 15 20 25 30

Ασ

θενείς

με σ

υμ

βά

μα

τα(%

)

Μήνες

Μείζονες Αιμορραγίες

No VHD, Apixaban

No VHD, Warfarin

VHD, Apixaban

VHD, Warfarin

Avezum A et al. Presented at ESC August 2013; Amsterdam, Netherlands. Abstract 4384. http://congress365.escardio.org/

Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation and Valve Heart Disease (VHD): Findings from the ARISTOTLE trial



.

1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία

2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη

3. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη + VKA

4. NOAC

• Άνδρας 63 ετών με παροξυσμική KM, ΣΔ και ΑΥ[CHA2DS2-VASc=2]

• Λαμβάνει ΑΜΕΑ, μετφορμίνη και αμιωδαρόνη• Νεφρική και ηπατική λειτουργία φυσιολογικήΠοια η πλέον κατάλληλη αντιθρομβωτικήαγωγή;


ESC 2012 focused update: antithrombotic therapygeneral recommendations

*Pending approval; INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation; VKA = vitamin K antagonist

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719–47

Recommendation Class Level

In patients with CHA2DS2-VASc score ≥2, OAC therapy with:

• a dose-adjusted VKA (INR 2–3); or

• a direct thrombin inhibitor (dabigatran etexilate); or

• an oral Factor Xa inhibitor (e.g. rivaroxaban, apixaban*)

… is recommended unless contraindicated

I A

In patients with CHA2DS2-VASc score 1, OAC therapy with:

• a dose-adjusted VKA (INR 2–3); or

• a direct thrombin inhibitor (dabigatran); or


… should be considered, based upon an assessment of the risk of bleeding complications and patient preferences

IIa A

ESC 2012 focused update: choice of oral anticoagulant

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719–47

Recommendation Class Level

When adjusted-dose VKA (INR 2–3) cannot be used in a patient with AF where an OAC is recommended, due to difficulties in keeping within therapeutic anticoagulation, experiencing side effects of VKAs, or inability to attend/undertake INR monitoring, one of the NOACs, either:



… is recommended

I B

When OAC is recommended, one of the NOACs, either: in:



… should be considered rather than adjusted-dose VKA (INR 2–3) for most patients with nonvalvular AF, based on their net clinical benefit

IIa A

Αθ

ρο

ιστι

κός

Κίν

δυ

νος

Μήνες

Ασθενείς σε κίνδυνο

Apixaban 2808 2758 2566 2125 1522 615

ASA 2791 2716 2530 2112 1543 628

Apixaban

ASA

0.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0 3 6 9 12 18

55% RRR

HR 0.45 (95% CI: 0.32-0.62) p<0.001 για ανωτερότητα

*Πρωτεύουσα έκβαση

αποτελεσματικότητας

AVERROES: Το Apixaban ήταν ανώτερο του ASAστην πρόληψη ΑΕΕ ή συστηματικής εμβολής*

N Engl J Med 2011;364:806-17

N Engl J Med 2011;364:806-17


Apixaban 2808 2759 2566 2120 1521 622

ASA 2791 2738 2557 2140 1571 642

0 3 6 9 12 18

0.000

0.005

0.010

0.015

0.020Α

θρ

οισ

τικό

ς Κ

ίνδ

υνο

ς

Μήνες

Apixaban ASA

HR 1.13 (95% CI: 0.74-1.75); p=0.57

*Πρωτεύουσα έκβαση

ασφαλείας

AVERROES: Δεν υπήρχε διαφορά στον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας* μεταξύ apixaban και ASA

Ασ

θεν

είς

με

συ

μβ

άμ

ατα

(%)

N Engl J Med 2011;365:981-92

Μήνες

Apixaban

Βαρφαρίνη


Apixaban 9,120 8,726 8,440 6,051 3,464 1,754

Βαρφαρίνη 9,081 8,620 8,301 5,972 3,405 1,768

0 6 12 18 24 30

0

1

2

3

4

HR 0.79 (95% CI: 0.66-0.95) p<0.001 για μη κατωτερότηταp=0.01 για ανωτερότητα

21% RRR

ARISTOTLE: To Apixaban ήταν ανώτερο της βαρφαρίνης στην πρόληψη ΑΕΕ ή ΣΕ

N Engl J Med 2011;365:981-92


Apixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515

Βαρφαρίνη 9052 7910 7335 5196 2956 1491

Ασ

θεν

είς

με

συ

μβ

άμ

ατα

(%

)

Μήνες

0 6 12 18 24 30

0

2

4

6

8

Apixaban

Βαρφαρίνη

* Η μείζων αιμορραγία καθορίστηκε σύμφωνα με τα κριτήρια ISTH

31% RRR

HR 0.69 (95% CI: 0.60-0.80); p<0.001

ARISTOTLE: Το Apixaban μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας* συγκριτικά με τη βαρφαρίνη

ARISTOTLE:

N Engl J Med 2011;365:981-92.

Θνησιμότητα από κάθε αίτιο*

3.94%669/9081 3.52%

603/9120

11% RRR HR: 0.89 95% CI: 0.80-0.998; p=0.047

Βαρφαρίνη Apixaban

Πο

σο

στό

Συ

μβ

αμ

άτω

ν

(% /

έτο

ς)

*Κύριο δευτερεύον τελικό σημείο αποτελεσματικότητας

ARISTOTLE: Το Apixaban υπερείχε της βαρφαρίνης στη μείωση της θνησιμότητας από κάθε αίτιο

.



3. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη + VKA

4. NOAC

• Άνδρας 63 ετών με παροξυσμική KM, ΣΔ και ΑΥ[CHA2DS2-VASc=2]

• Λαμβάνει ΑΜΕΑ, μετφορμίνη και αμιωδαρόνη• Νεφρική και ηπατική λειτουργία φυσιολογικήΠοια η πλέον κατάλληλη αντιθρομβωτικήαγωγή;


Συστάσεις στην ΠΧΠ του Apixaban για ασθενείς με συγχορηγούμενες θεραπείες

Δεν συνιστώνται

Ισχυροί αναστολείς τόσο του CYP3A4 όσο και της P-gp, όπως:

Αντιμυκητιασικά της ομάδας των αζολών (π.χ., κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη και ποσακοναζόλη)

αναστολείς της πρωτεάσης του HIV (π.χ., ριτοναβίρη)

Παράγοντες που σχετίζονται με σοβαρές αιμορραγίες, όπως:

Θρομβολυτικοί παράγοντες, ανταγωνιστές GPIIb/IIIa υποδοχέων, θειενοπυριδίνες (π.χ., κλοπιδογρέλη), διπυριδαμόλη, δεξτράνη και σουλφινπυραζόνη

Χωρίς τροποποίηση δόσης* Προσοχή

Λιγότερο ισχυροί αναστολείς του CYP3A4 και/ή του P-gp, όπως:

Διλτιαζέμη, ναπροξένη, αμιοδαρόνη, βεραπαμίλη, κινιδίνη

Επαγωγείς του CYP3A4 και P-gp

Ισχυροί επαγωγείς τόσο του CYP3A4 όσο και του P-gp, όπως

Ριφαμπικίνη, φαινυτοΐνη, καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη ή St. John’s Wort

NSAIDs συμπεριλαμβανομένης της ασπιρίνης

*Εκτός αν παρεμβάλλονται άλλοι παράγοντες



3. Εnoxaparin + VKA

4. NOAC


• Γυναίκα 67 ετών με οξεία εν τω βάθει φλεβική θρομβοεμβολή και παροξυσμική ΚΜ[CHA2DS2-VASc=3]• Καπνίστρια - GFR: 30ml/min

Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει;

European Heart Journal (2012) 33, 2821–2830Stefan H. Hohnloser

Stroke / Systemic Embolism

Mortality

Major Bleeding

Δοσολογία Apixabanγια την πρόληψη ΑΕΕ σε ΜΒ-ΚΜ

Η συνιστώμενη δόση του apixaban είναι

5 mg από του στόματος δύο φορές την ημέρα (BD),

μασώμενο με νερό, με ή χωρίς τροφή.

Σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία μόνο (CrCl: 15-29 mL/min)

Κρεατινίνη ορού ≥1.5 mg/dL (133 µmol/L)

Σωματικό βάρος ≤60 kg

Ηλικία ≥80 έτη

Τουλάχιστον 2 χαρακτηριστικά

Προσαρμογή δόσης σε 2.5mg BD

Πριν την έναρξη θεραπείας με apixaban, πρέπει να πραγματοποιείται έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας

Εάν παραλειφθεί μία δόση, ο ασθενής πρέπει να λάβει το apixaban αμέσως και έπειτα να συνεχίσει με λήψη του φαρμάκου δύο φορές ημερησίως όπως πριν

Apixaban

2.5mg BD

1. Διακοπή αντιθρομβωτικής αγωγής

2. Συνέχιση VKA

3. NOAC


• Γυναίκα 77 ετών• ΑΥ, ΣΔ, GFR: 55ml/min, ηπατική λειτουργία κφ. • Μόνιμη ΚΜ [CHA2DS2-VASc=5] υπό VKA (θεραπευτικά

επίπεδα ΙΝR) και ατενολόλη (ρύθμιση καρδιακής συχνότητας)

• Ιστορικό εκτεταμένου ισχαιμικού ΑΕΕ με αιμορραγική μετατροπή πριν 14 ημέρες.

Θα πρέπει να λάβει αντιθρομβωτική αγωγή και αν ναι, ποιά;

CHA2DS2-VASc Score

CHA2DS2-VASc criteria Score

CHF/LV dysfunction 1

Hypertension 1

Age 75 yrs 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/TIA/TE 2

Vascular disease 1

Age 65–74 yrs 1

Sex category (i.e. female gender) 1

Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010;41:2731–8 Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67

Total score

Patients (n=7329)

Adjusted stroke rate (%/year)*

0 1 0.0

1 422 1.3

2 1230 2.2

3 1730 3.2

4 1718 4.0

5 1159 6.7

6 679 9.8

7 294 9.6

8 82 6.7

9 14 15.2

Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial

Eur Heart J. Jul 21, 2014; 35(28): 1864–1872.

Apixaban vs Warfarin According to Age

(Effect on Bleeding and Net Clinical Events)

No. of Patients

No. of Events (%/yr)HR (95% CI) P interaction*Apixaban Warfarin

Major Bleeding 0.63

Age <65 yrs† 5455 56 (1.17) 72 (1.51) 0.78 (0.55–1.11)

Age 65–74 yrs‡ 7030 120 (1.99) 166 (2.82) 0.71 (0.56–0.89)

Age ≥75 yrs§ 5655 151 (3.33) 224 (5.19) 0.64 (0.52–0.79)

All Bleeding 0.94

Age <65 yrs† 5455 570 (13.6) 746 (19.1) 0.73 (0.65–0.81)

Age 65–74 yrs‡ 7030 926 (17.9) 1196 (25.9) 0.70 (0.65–0.77)

Age ≥75 yrs§ 5655 860 (23.5) 1118 (33.7) 0.71 (0.65–0.78)

Intracranial Haemorrhage 0.20

Age <65 yrs† 5455 15 (0.31) 17 (0.35) 0.87 (0.43–1.74)

Age 65–74 yrs‡ 7030 17 (0.28) 48 (0.81) 0.35 (0.20–0.60)

Age ≥75 yrs§ 5655 20 (0.43) 57 (1.29) 0.34 (0.20–0.57)

Net Clinical Events 0.18

Age <65 yrs† 5455 228 (4.51) 218 (4.29) 1.05 (0.87–1.26)

Age 65–74 yrs‡ 7030 340 (5.27) 426 (6.71) 0.79 (0.68–0.91)

Age ≥75 yrs§ 5655 441 (8.91) 524 (10.9) 0.82 (0.72–0.93)

*Cox proportional hazards model. †n=5455 (n=5471 for Net Clinical Events).‡n=7030 (n=7052 for Net Clinical Events).§n=5655 (n=5678 for Net Clinical Events).P-values are based on continuous age

Apixaban Better Warfarin Better

0.125 0.25 0.5 1 2

Eur Heart J. Jul 21, 2014; 35(28): 1864–1872.

1. Διακοπή αντιθρομβωτικής αγωγής

2. Συνέχιση VKA

3. NOAC


• Γυναίκα 77 ετών• ΑΥ, ΣΔ, GFR: 55ml/min, ηπατική λειτουργία κφ. • Μόνιμη ΚΜ [CHA2DS2-VASc=5] υπό VKA (θεραπευτικά

επίπεδα ΙΝR) και ατενολόλη (ρύθμιση καρδιακής συχνότητας)

• Ιστορικό εκτεταμένου ισχαιμικού ΑΕΕ με αιμορραγική μετατροπή πριν 14 ημέρες

Θα πρέπει να λάβει αντιθρομβωτική αγωγή και αν ναι, ποιά;

1. Χωρίς διακοπή

2. Διακοπή 24h πριν την επέμβαση


• Η ίδια ασθενής 6 μήνες μετά, εμφάνισε συμπτω-ματική βραδυαρρυθμία και προγραμματίσθηκε για εμφύτευση μόνιμου ενδοκαρδιακού βηματοδότη (VVIR)

Πως θα διαχειρισθούμε την αντιθρομβωτική της αγωγή;

4η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ (συνέχεια)

Ασθενείς με προγραμματισμένη Χειρουργική Επέμβαση

Τελευταία Δόση πριν την Επέμβαση

Έναρξη NOAC μετά την Επέμβαση

•Στην περίπτωση πλήρους αιμόστασης, μπορεί να ξεκινήσει NOAC 6-8 h μετάτην επέμβαση.

•Εάν δεν έχει επιτευχθεί πλήρης αιμόσταση θα πρέπει να καθυστερήσει ηέναρξη NOAC 48-72 h μετά την επέμβαση.

1. Χωρίς διακοπή



• Η ίδια ασθενής 6 μήνες μετά, εμφάνισε συμπτω-ματική βραδυαρρυθμία και προγραμματίσθηκε για εμφύτευση μόνιμου ενδοκαρδιακού βηματοδότη (VVIR)

Πως θα διαχειρισθούμε την αντιθρομβωτική της αγωγή;

4η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ (συνέχεια)

1. Διακοπή NOAC, διατήρηση ή έναρξη ασπιρίνης καικλοπιδογρέλης + έναρξη UFH ή bivalirudin ή κατά προτίμησηenoxaparin. Aκολουθεί PCI. Tριπλή αντιθρομβωτική για 6 μήνεςκαι διπλή με NOAC + clopidogrel από τον 6ο έως τον 12ο μήνα.

2. Διακοπή NOAC, διατήρηση ή έναρξη ασπιρίνης καικλοπιδογρέλης + έναρξη UFH ή κατά προτίμηση bivalirudin.Aκολουθεί PCI. Tριπλή αντιθρομβωτική για 4 εβδομάδες και στησυνέχεια διπλή με NOAC + clopidogrel έως τον 12ο μήνα.

3. Θρομβόλυση


• Άντρας ηλικίας 70 χρ, με ΑΥ, καρδιακή ανεπάρκεια• ΝΥΗΑ ΙΙ και εμμένουσα ΚΜ [CHA2DS2-VASc=4]• Λαμβάνει NOAC. GFR: 80ml/min• Προσέρχεται στα ΤΕΠ με STEMI

Ποιά η αντιμετώπιση του ασθενούς;

International Journal of Cardiology 170 (2013) 215–220Maria Cecilia Bahit

Choice of antithrombotic therapy, including combination strategies of

oral anticoagulation (O), aspirin (A) and/or clopidogrel (C).

Task Force Members et al. Eur Heart J

2014;eurheartj.ehu298

1. Διακοπή NOAC, διατήρηση ή έναρξη ασπιρίνης καικλοπιδογρέλης + έναρξη UFH ή bivalirudin ή κατά προτίμησηenoxaparin. Aκολουθεί PCI. Tριπλή αντιθρομβωτική για 6 μήνεςκαι διπλή με NOAC + clopidogrel από τον 6ο έως τον 12ο μήνα.

2. Διακοπή NOAC, διατήρηση ή έναρξη ασπιρίνης καικλοπιδογρέλης + έναρξη UFH ή κατά προτίμηση bivalirudin.Aκολουθεί PCI. Tριπλή αντιθρομβωτική για 4 εβδομάδες και στησυνέχεια διπλή με NOAC + clopidogrel έως τον 12ο μήνα.

3. Θρομβόλυση


• Άντρας ηλικίας 70 χρ, με ΑΥ, καρδιακή ανεπάρκεια• ΝΥΗΑ ΙΙ και εμμένουσα ΚΜ [CHA2DS2-VASc=4]• Λαμβάνει NOAC. GFR: 80ml/min• Προσέρχεται στα ΤΕΠ με STEMI

Ποιά η αντιμετώπιση του ασθενούς;


• Άντρας ηλικίας 70 ετών• Ιστορικό συμπτωματικής υποτροπιάζουσας ΚΜ, • ΑΥ, ΣΔ, κεντρική παχυσαρκία (BMI=40Kg/m2) • HDL<40mg/dl [CHA2DS2-VASc=3] και GFR 65ml/min. • O ασθενής ενώ λαμβάνει NOAC, εμφανίζει σοβαρού βαθμού γαστρορραγία με πτώση της Hb κατά 6 gr/dl.

Ποιά η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση;

Bleeding Academic Research Consortium (BARC) Criteria

Circulation. 2011;123:2736-2747.

Αντιμετώπιση αιμορραγίας με NOAC



3. VKA για 3-4 εβδομάδες

4. NOAC για 3-4 εβδομάδες


• Γυναίκα 67 ετών • ΑΥ, καρδιακή ανεπάρκεια ΝΥΗΑ ΙΙ και εμμένουσα ΚΜ

[CHA2DS2-VASc=4]• Καπνίστρια, GFR: 90ml/min.• Προγραμματίζεται για ηλεκτρική καρδιομετατροπή.


Greg Flaker , J Am Coll Cardiol 2014;63:1082–7

John J.V. McMurray , Circ Heart Fail.2013;6:451-460.



3. VKA για 3-4 εβδομάδες

4. NOAC για 3-4 εβδομάδες


• Γυναίκα 67 ετών • ΑΥ, καρδιακή ανεπάρκεια ΝΥΗΑ ΙΙ και εμμένουσα ΚΜ

[CHA2DS2-VASc=4]• Καπνίστρια, GFR: 90ml/min.• Προγραμματίζεται για ηλεκτρική καρδιομετατροπή.


Πρόληʘη αγγειακʚν εγκεφαλικʚν ... -...

Documents

Transcript of Πρόληʘη αγγειακʚν εγκεφαλικʚν ... -...